FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MAYORY

GORDON.

DATOS PERSONALES E INSTITUCIONALES.

Fecha: 17/08/2023
Fecha de Ingreso: 17/08/2023
Nombre: Felizardo Ortega García . Género: masculino
Edad: 27 Estado Civil: soltero
Escolaridad: Licenciatura Profesionista Ocupación Actual: Maestro
Ocupaciones Anteriores: Albañil
Religión: Católica Domicilio: Priv 5 NTE No 126 Col. Centro
No. De afiliación: 11160362718 Servicio: Cama: 3
Ingreso Económico Familiar Mensual: 6,000
Motivo de la Consulta o Principal Problema:
Tratamiento Actual: administración de insulina y control de artritis

Antecedentes: artritis reumatoide

Historia Familiar de Enfermedad:

Diabetes Mellitus

Historia de la Enfermedad Actual: reumatismo, fiebre reumática y diabetes

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

I. PATRÓN Interés de la persona por el cuidado de su

PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO salud (no) en caso negativo, especificar ¿Por
DE LA SALUD. qué?
Porque fuma
Servicios públicos con los que cuenta la
comunidad: todos los de primera necesidad Asistencia periódica al médico (si) en caso
negativo, especificar ¿Por qué?___________
servicios con los que cuenta la casa- ____________________________________
Habitación: los de primera necesidad
Características higiénicas de la vivienda: Tratamiento médico (si) en caso negativo,
ordenado especificar ¿Porqué? ___________________
____________________________________
Hábitos higiénicos que práctica el paciente en
el hogar: bañarse, lavarse las manos Seguimiento del tratamiento médico (si) en
caso negativo, especificar ¿Cuál? _________
____________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos
(no)EN caso afirmativo, especifica_________

1
Contacto con animales domésticos (si) en Existencia de automedicación (no) en caso
caso afirmativo especificar ¿Cuáles? Perro. afirmativo ¿Cuál y a qué? Solo tratamiento
indicado
Existencia de Hacinamiento en el hogar (no)
Existencia de toxicomanías (no) en caso
Existencia de factores de riesgo en la afirmativo, especificar ¿Cuáles?,
comunidad, hogar y laboral (no) en caso ¿Frecuencia? Y ¿Cantidad?_____solo tabaco
afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________ diario de 3 a 4 cigarros diarios

Existencia de alteraciones físicas o mentales

en la persona que puedan desencadenar un II. PATRÓN DE
accidente (no) en caso afirmativo, especificar NUTRICIÓN/METABÓLICO.
¿Cuáles?___________________
____________________________________ Peso: 54kilos. Talla:1.67 IMC: 19.4
Temperatura Corporal:37° Glucemia:si
Percepción de la persona sobre el estado de Características de:
salud habitual: El referia a familiar. (Esposa), Piel: reseco
inflamación de las articulaciones y ligeros Cabello: brillante
dolores Uñas: un poco oscuras
Mucosa Oral: tono amarillo
Encías: oscuras
Lengua: un poco blanca
Labios oscuros
Faringe con instrucción
Dentadura: amarilla
Anorexia (no)
Náuseas (no)
Vómito (no) Especificar_____________
Pirosis (no)
Polifagia (si)
Polidipsia (si)
Regurgitaciones (no) III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
Disfagia (no)
Edema (no) Características de:
Dolor Gastrointestinal (no) Especificar____ Orina: muy amarillas
____________________________________ Heces: normal
Sudor: moderado
Crecimiento ganglionar (no) Especificar____ Peristaltismo intestinal:
____________________________________ Presencia de:
Halitosis (si) Poliuria. (si)
Dificultad para regular temperatura corporal
( no ) Especificar__ Flatulencia (no) Hematuria. (no)
Herida(no) Especificar:
Infusiones (si) Especificar Masa rectal (no) Coluria. (no)
Drenajes(no)Especificar: palpable.
Otros (no) Especificar: Proteinuria (no)
Resultados de estudios de laboratorio y Esfuerzo al (no)
gabinete (registrar fecha)17/08/21 defecar Glucosuria (si)
____________________________________
2
Existencia de cambios recientes en el peso Constipación. (no) Polaquiuria (si)
(no) en caso afirmativo especificar: si
distención abdominal Hemorroides. (no) Nicturia. (si)
Alimentación acostumbrada en el hogar,
especificar: frutas, verduras y carnes. Dolor al (no) Tenesmo (no)
Restricciones dietéticas(si) en caso afirmativo, evacuar. urinario.
especificar ¿Cuáles?: azucares, calorías,
grasas, sodio lácteos Urgencia para (no) Incontinenci (no)
Ingesta habitual de líquidos, especificar defecar. a urinaria.
cantidad: 500 mililitros diarios.
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en Distención (no) Retención (no)
la unidad hospitalaria (si) en caso negativo abdominal. urinaria.
especificar ¿Porqué?___________________
____________________________________ Fisuras. (si) Urgencia (si)
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la para orinar.
hospitalización, especificar ¿Cantidad? Incontinencia (no)
1500 mililitros fecal. Sonda de (no)
Existencia de problemas con las defensas del drenaje
organismo (no) en caso afirmativo, especificar Goteo y salida (no) urinario.
¿Cuáles? no de orina.
____________________________________ Diálisis (no)
Existencia de alergias o intolerancias Disuria. (no) peritoneal.
alimentarias (no) en caso afirmativo
especificar__________________________ Oliguria. (no)
____________________________________

Ostomias especificar: no
Otros especificar_______________________
Resultados de estudios de laboratorio y
gabinete (registrar fecha). 17/08/21
____________________________________
Eliminación intestinal habitual, especificar
características y frecuencia_ fosfenos (no) Cianosis (no)
_3 veces diarias
Evacuaciones en 24 horas durante la venas (si) Estertores (si)
hospitalización, especificar: varicosas
Eliminación urinaria habitual, especificar Tos (si)
características y frecuencia: Malestar y (no)
Micciones en 24 horas durante la debilidad con el Disfonía (no)
hospitalización especificar: anuria. ejercicio
Empleo de auxiliares o medicamentos para la Tiraje (no)
defecación (no) en caso afirmativo especificar Inflamación de (si)
¿Cuáles?___________________ articulaciones Sibilancias (no)
____________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción Contracturas (no) Epistaxis (no)
(no) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? musculares
Lasix. Ortopnea (no)
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( )
( no) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ()
3
 Limitaciones Tubos no
IV. PATRÓN DE para el respiratorios
ACTIVIDAD/EJERCICIO. movimiento

Frecuencia cardiaca:65 PVC: Respiratoria:

Presión arterial: 70/80 Apoyo Ventilatorio especificar modalidad.
Características de: no
Pulso: es débil. No
Llenado capilar: ________________ Resultados de estudios de laboratorio y
Ritmo cardiaco: sinusal. gabinete (registrar fecha)
Respiración: normal.
Secreciones broncopulmonares: no presenta
Fuerza muscular__débil Actividades que puede realizar la persona
Tórax: no presenta para el autocuidado (alimentación, higiene,
Presencia de: funciones de eliminación y
Soplos (si) Diaforesis (si) vestido/acicalamiento) especificar:
alimentarse _______
Distención (no) Palpitacione (no) Dispositivos auxiliares para la deambulación
venosa s (no) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
____________________________________
Piel ( ) Lipotimia (no)
Actividades de recreación habituales,
Vértigo (no) Disnea (si) especificar ¿Cuáles?: ____caminar

Acufenos (no) Aleteo nasal (si) Actividades de recreativas durante la

hospitalización, especificar ¿Cuáles?:
_________________________

Realización de prácticas deportivas,

especificar ¿Cuáles?: _solo caminar
________________
Capacidad de la persona para mantener su Problemas con:
entorno en orden y confortable (no) en caso
Negativo, especificar ¿De quién recibe Memoria (no)
ayuda?: sus hijas y familiares Concentración (no)
Razonamiento (no)
En caso afirmativo especificar: ____________
V. PATRÓN DE SUEÑO/REPOSO. ____________________________________
____________________________________
Presencia Actual de:
Bostezos (si) Cansancio (si) Percepción que tiene la persona sobre sí.
Horas de sueño habituales en 24 horas___ Alteraciones:
Periodos habituales de descanso al día, Vista. (si)
especificar: 13 hrs_______ Gusto. (si)
Prácticas habituales para conciliar el sueño, Audición. (si)
especificar ¿Cuáles? Salir a caminar Olfato. (si)
________________ Equilibrio. (si)

4
Horas de sueño en 24 horas durante la En caso afirmativo, especificar: se siente
estancia hospitalaria: orientado sin dificultades
____________________ Presencia de reflejos, especificar si actúa
Existencia de dificultades para conciliar el ante sus reflejos
sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en
caso afirmativo especificar ¿Por qué? Características del tono muscular, especificar
________________ Falta de masa muscular
Calidad del sueño, especificar: regular
Características de la información que tiene la
familia del paciente sobre la enfermedad y sus
VI. PATRÓN cuidados: la familia sabe perfectamente la
COGNITIVO/PERCEPTUAL. información
Existencia de capacidad de la persona para la
Orientación (persona, tiempo y espacio) toma de decisiones (no) en caso negativo
Especificar: buena especificar ¿Por qué? Y ¿Personas que
Escala de Glasgow: buena toman las decisiones por él?_____________
Presencia de: ____________________________________
Crisis (no) Afasia. (no)
convulsivas
Hiperestesi (no) VII. PATRÓN DE
Midriasis. (no) a AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO
(no)
Miosis. (no) Hipoestesia Nerviosismo. (si) Sentimientos (no)
(si) de culpa
Anisocoria (no) Parestesia Suspiros. (no)
(no) Mal contacto (no)
Irritabilidad. (no) Parálisis Temblores. (no) ocular.
(si)
Ataxia (no) Dolor Apatía. (no)

VIII. PATRÓN ROL/RELACIONES.

Dificultad (no) Conducta (no)
para violenta Dificultad para (no) Aislamiento. (no)
relajarse. concentrarse
Rememora- (no)
Otros. (no) Cambios en el (si) ciones.
estado de
ánimo. Introversión. (no)
Aceptación del proceso de envejecimiento
_ ________si__________ Tristeza. (si) Extroversió (no)
___________________________ n
Satisfacción en el cumplimiento de su Llanto. (no) (no)
cometido: ____________no______________ Dificultades
Incapacidad (no) en la
Cometidos pendientes por realizar: __no____ para llorar. comunica-
ción.
Existencia de algún temor: ____no__ Cólera. (no) (no)
____________________________________ Otros
(especificar)
5
Estado de animo de la persona: buena ___ Dificultades en (no)
Cooperación en sus cuidados (no) en caso la
negativo especificar: participación.
porque fuma mucho
Vive con su familia (si) en caso negativo
Existencia de interés por parte de los especificar ¿Con Quién?
familiares hacia la persona, si Personas que conforman su familia:
En caso negativo, especificar ¿Por qué?: si__ Hijos, nietos, esposa
____________________________________ Características de la relación con su
compañero (a)/ cónyuge: buena
Existencia de trastornos con la identidad
personal: _____no____________________ Trato que recibe la persona por parte de su
familia: Buena.
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle: Personas más allegadas a la persona:
de cuidado y atención Esposa e hijas
_________________________________ Aportación de ingresos económicos a la
Apoyo confort. familia por parte de la persona (no) en caso
negativo, especificar ¿de quién depende
económicamente? _sus hijos
____________________________________
____________

Personas que dependen económicamente de Resultados de estudios de laboratorio

la persona: esposa gabinete (registrar fecha) ________________
____________________________________
Dificultades para el cumplimiento del rol:
____________________________________ Realización de prácticas sexuales (no)
__________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el
Existencia de dificultades con su familia (no) sexo (no) en caso afirmativo, especificar
en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ____ ¿Cuáles? ____________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________
Existencia de sentimientos de pérdida (no)
Existencia de amistades (si)
Existencia de abandono en la persona (no)
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle:
ayuda a controlar sus nervios
____________________________________
___________________________
____________________________________ X. PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS.

Inquietud (no) Hipersensibilid (no)

ad a la critica
Tensión (si)
muscular Conducta (no)
manipuladora.

6
 IX. PATRÓN Postura
SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN. rígida (si) Autocompasión (si)
MUJER.
Número de embarazos ( ) Manos
Fecha de la última menstruación__________ húmedas (no) Conducta (no)
Fecha de la última citología cervicovaginal autodestructiva
____________________________________ Boca seca .
(si) (no)
Fecha de la última exploración de mamas Cambios en el
____________________________________ Negación del estilo de vida.
problema (no) ()
Existencia de flujo/hemorragia transvaginal ( Otros
) en caso afirmativo, especificar Especificar.
¿Características?
___________________________________ Respuesta personal de la persona ante el
proceso de envejecimiento_______________
HOMBRE. ____________________________________
Número de hijos. (11) ____________________________________
Fecha del último examen de próstata:
3 años. Opciones elegidas por la persona para
Existencia de búsqueda y aceptación de afrontar el estrés_
cuidados para la conservación y/o salir a caminar
recuperación de la salud () ____________________________________
Fecha del último examen testicular 3 meses ____________________________________
Existencia de problemas con la próstata (no) ___________________________________R
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ____ espuesta familiar ante la enfermedad y
____________________________________ cuidados de la persona especificar________
____________________________________ les brinda ayuda su familia
____________________________________
____________________________________
_____________________________
Existencia de dificultades familiares para
afrontar el cuidado de la persona (no) en caso
afirmativo, especificar______________
____________________________________
____________________________________

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle

para afrontar el estrés y lograr la adaptación_
______brindar ayuda para la
comodidad_________________________

X. PATRÓN VALORES/CREENCIAS.

Actitud religiosa de la persona, especificar__

Tiene mucha creencia a su religión católica

7
Existencia de conflictos internos sobre
creencias (no)

Existencia de incapacidad para realizar

prácticas religiosas habituales (no)

Demanda de servicios religiosos (no) en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles? ______
____________________________________

Mitos y creencias de la persona/familia

relacionados con la vejez y el cuidado de la
salud
solo piensa en que no tiene la misma
capacidad de movilidad que antes
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle:
____cuidados de traslado ya que en
ocasiones necesita ayuda para el de sus
articulaciones en especial de la
(rodilla)_____________________________
_______
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
________________________

8
 Valoración Céfalo Caudal.

Región a Explorar. Datos Encontrados.

Cabeza y cuello. La cabeza y el cuello no presenta anomalías solo los labios se nota de un color oscuro por que
es fumador

Tórax. Se escucha una ligera obstrucción en las vías respiratorias

Abdomen. Se escuchan ligeros sonidos de l intestino y en el abdomen se nota mucho las marcas de las
inyecciones de insulina

Genitales. No presenta anomalías

Columna Vertebral. Se encuentra en buen estado sin daños y sin molestias

Miembros Las articulaciones de la rodilla se encuentran inflamadas y presenta dolor y se ve la presencia

Superiores e de varices
Inferiores.

9
 OBSERVACIONES.

Tiene la apariencia de un fumador por la boca y aliento

Fuente: Rodríguez, S. B. (1999) Proceso Enfermero. Editorial Cuellar, México; 155-166.

Realizo la Valoración.

_______________________________

Nombre y firma.

10