Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
No. Identidad:
Fecha de nacimiento: _____ / ______ / ______ Edad:
Día Mes Año
1. REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una X en la casilla si la respuesta del
paciente es afirmativa.
Cardiovascular Génito Urinario Enfermedades
infectocontagiosas
Infarto al miocardio Insuficiencia renal
Fiebre reumática Infecciones urinarias Hepatitis A , B, C,
Valvulopatias Cálculos VIH
Hipertensión arterial Cistitis Tuberculosis
Hipotensión arterial Síndrome nefrótico ETS
Angina de pecho Prostatitis Toxoplasmosis
Otros__________ Uretritis Otros__________
Otros__________
Neurológico
Otros
Cáncer
Especifique___________
2. ANTECEDENTES MÉDICOS
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. EXAMEN PERIODONTAL
a. Descripción de las características de la encía
Color:
Forma:
Posición:
Tamaño:
Consistencia y superficie:
Alteraciones muco-gingivales Si No
Describa:
6. EXAMEN OCLUSÁL
Dolor en la A.T..M: No Sí
Derecho Izquierdo Provocado Espontáneo
Clasificación de Angle
Relación canina derecha __________ Relación canina izquierda __________
Relación molar derecha __________ Relación molar izquierda __________
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuración
Sangrado
Movilidad
Furca: V
Niv. Inserción
Sondeo
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Sondeo
Niv. Inserción
Furca: V
Movilidad
Sangrado
Supuración
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Supuración
Sangrado
Furca: MP
Furca: DP
Niv. Inserción
Sondeo
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Sondeo
Niv. Inserción
Furca: L
Sangrado
Supuración
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
MESIAL
PALATINO
DISTAL
Índice Grupo I: Índice Grupo II: Índice Grupo III:
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR
MESIAL
LINGUAL
DISTAL
Índice Grupo IV: Índice Grupo V: Índice Grupo VI:
1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8
4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8
1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8
4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8
1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8
4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8
1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8
4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8
1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8
4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 4,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8
10. DIAGNÓSTICO
Trauma oclusal: Si No
Piezas involucradas:
Diagnóstico Periodontal:
11. PRONÓSTICO
General:
FASE DE
DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO No. CITAS COSTO
TRATAMIENTO
___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre de docente Firma docente I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre de docente Firma docente I.D.
CONTROL DE PAGOS
No.
Fecha Nombre del paciente Abono Saldo Firma paciente Firma estudiante
recibo
1. Por aplicación del anestésico local: úlceras en la mucosa, dolor, hematoma y en algunas ocasiones limitaciones
en el movimiento de apertura de la boca, hipotensión, mareos, alteraciones de la sensibilidad, manifestaciones
alérgicas y en casos extremos shock anafiláctico.
2. Por medicamentos: reacciones alérgicas provocando inflamación y enrojecimiento de los tejidos, dolor,
picazón, vomito y/o shock anafiláctico.
3. Es frecuente después del tratamiento se advierta un aumento de la sensibilidad dentaria y movilidad de los
dientes.
4. Dolor, edema, inflamación y/o hemorragia.
Habiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre el tratamiento, riesgos, posibles complicaciones;
habiéndose dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario, estoy satisfecho con la información
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:
1. Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia señalada previamente.
2. Doy mi consentimiento para que en la ejecución del tratamiento participen estudiantes en periodo de formación
acompañados por el docente responsable.
3. Doy mi autorización para que se realicen los procedimientos diagnósticos que se consideren necesarios (toma
de modelos de estudio, radiografías periapicales y panorámica, fotografías) para la obtención de un correcto
diagnóstico.
4. Estoy consciente que en caso de abandonar el tratamiento, el estudiante no se hará responsable de los daños
que esta pueda producir.
5. Manifiesto que he sido informado de los riesgos y complicaciones, además me los explicaron y los entiendo
perfectamente, comprendo que el estudiante no puede garantizar el resultado del tratamiento.
6. El pago del tratamiento se efectuará dando el _____% del monto total antes de comenzar el tratamiento y
_____% durante la realización del mismo.
7. Por tanto y en pleno conocimiento de lo antes expuesto, doy mi total consentimiento para realizarme los
respectivos procedimientos periodontales.
AUTORIZACION
Certifico que he leído o que se me ha leído, y he comprendido este documento en su totalidad antes de firmarlo y
autoriza al doctor(a) _________________________________ y a los estudiantes asignados quienes estarán bajo
su responsabilidad y supervisión directa, para que me realicen el procedimiento propuesto.
______________________________ ______________________________
Nombre del paciente Firma del paciente I.D.
______________________________ ______________________________
Nombre del testigo Firma del testigo I.D.
______________________________ ______________________________
Nombre del docente Firma del docente I.D.
______________________________ ______________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.
______________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma del paciente I.D.
______________________________ __________________________________________
Nombre del testigo Firma del testigo I.D.
______________________________ __________________________________________
Nombre del docente Firma del docente I.D.
______________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.
El odontólogo respetará la voluntad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando este tenga
capacidad de manifestar libremente su voluntad.