HISTORIAL CLÍNICA DEL ADULTO

H.C. N°: ____________________

FECHA: ____________________
I. ANMNESIS O INTERROGATORIO
FILIACIÓN
Nombre del Paciente: __________________________________________________________
Edad: ___ Sexo: ___ Domicilio: ________________________________________________
Teléfono: ____________ Otra Referencia: _________________________________________
Ocupación: __________________ Grado de Instrucción: ______________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA: ____________________________________________________
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ANTECEDENTES: Del Estado de Salud General.
Cuestionario de Salud: responda marcando con una aspa (X) la respuesta si es afirmativa a cada una de las siguientes
preguntas.
Le han indicado que Ud. Ha tenido:
Alergia ( ) Fiebre Reumática ( )

Anemia ( ) Hepatitis Infecciosa ( )

Diabetes ( ) Infección venérea ( )

Tuberculosis ( ) Enfermedad Cardiaca ( )

Epilepsia ( ) Ulcera Gastrointestinal ( )

Artritis ( ) Enfermedad de la Piel ( )

Neuralgia ( ) Trastornos Hormonales ( )

Algún tumor ( ) Enfermedad Renal ( )

La sangre "mala" ( ) Otra Enfermedad ( )

Ampliación: _________________________________________________________________
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Ha sufrido Ud. O sufre de:
Dolor de cabeza ( ) Mareos, desmayos ( )
Tos con sangre ( ) Dolor de los oídos ( )
Pérdida de peso ( ) Hinchazón de párpados ( )
Hemorragia ( ) Sudor nocturno ( )
Dolor de Pecho ( ) Dolor de articulaciones ( )
Presión alta ( ) Fiebres Frecuentes ( )
Presión baja ( ) Dolor de estómago ( )
Falta de aire ( ) Resfríos continuos ( )
Cansancio al esfuerzo ( ) Manos o Pies fríos ( )
Diarreas frecuentes ( ) Dificultad para orinar ( )
Dolor de huesos ( ) Heridas que no cierran ( )
Orinas frecuentes ( ) Operación grande ( )
Nerviosismo ( ) Otro síntoma ( )

Ampliación: _________________________________________________________________
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¿Está Ud. Recibiendo algún medicamento?
¿Cuál?_______________________ ¿Porqué?_______________________________________
¿Reacciona Ud. Anormalmente a algún medicamento? ( )
¿Cuál?_____________ ¿Porque? _______________________________________________
¿Reacciona Ud. Anormalmente a algún medicamento? ( )
 ¿Cuál? ______________________________
Para las Damas:
¿Sufre Ud. De transtornos en su periodo menstrual ? ( )
¿Está Ud. Embarazada? Mes_____________ ¿ está lactando? ( )
Sufre Ud. De transtornos por retiro de la menstruación? ( )
ANTECEDENTES: Del Estado de Salud Estomatológico ( )
¿Ha controlado su boca con visitas periódicas al dentista? ( )
¿Ha recibido tratamientos en su boca antes de ésta consulta? ( )
¿Ha sufrido de dolores intensos de dientes o "muelas"? ( )
¿Le sangran las encías cuando usa el cepillo dental? ( )
¿Usa dentadura postiza? ( )
¿Se cepilla los dientes después de las comidas? ( )
Fuma más de 20 cigarrillos diarios ( )
Consume exagerada cantidad de bebidas alcohólicas ( )
Le gusta estar masticando chicle ( )
Rechina los dientes cuando duerme ( )
Se muerde: Los labios ( ) La lengua ( ) Los carrillos ( ) ( )
Le gusta morder objetos ( )
Respira por la boca ( )
Aprieta los dientes cuando está nervioso ( )
Otros: _______________________________________________________________________
Resumen: Interpretación de los Antecedentes:_______________________________________
RIESGOS

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II. EXAMEN CLÍNICO
FÍSICO GENERAL: Ectoscopía:__________________________________________________
Tipo Constitucional: ________________ Peso: __________ Talla: ____________________
Piel y Anexos: ________________________________________________________________
Tejido Celular Subcutáneo: ______________________________________________________
Tejido Oseo: _________________________________________________________________
Funciones Vitales: P.A. Mx.: _________ Mn.: _______ Resp.: ______________________
Ampliación: __________________________________________________________________
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PSÍQUICO ELEMENTAL:
Aspecto General: Normal ( ) Deprimido ( ) Optimista ( )
Comportamiento: Receptivo ( ) Escéptico ( ) Histérico ( ) Pasivo ( )
Actitud: Miedo ( ) Simpatía ( ) Evitación ( ) Hostilidad ( )
Modo de Expresarse: Sencillo, ( ) Afectado ( ) Veliz ( ) Lento ( ) Jerga ( )
Personalidad: Introvertido ( ) Memoria: Remota ( ) Orientación: Normal ( )
Extrovertido ( ) Reciente ( ) Alterada ( )
Inteligencia: Superior ( ) Normal ( ) Promedio ( ) Baja ( )
Ampliación: __________________________________________________________________
FÍSICO REGIONAL O LOCAL: Sistema Estomatológico
EXOBUCAL.- CABEZA: _______________________________________________________
Cráneo: ________________________________________________________
Cara: ___________________________________________________________
ATM: ___________________________________________________________
Cuello: __________________________________________________________
 ENDOBUCAL.-
Labios: __________________________________________________________
Carrillos: _________________________________________________________
Paladar: Duro: ____________________________________________________
Blando: __________________________________________________
Orofaringe: _______________________________________________________
Lengua: _________________________________________________________
Piso de Boca: _____________________________________________________
Gingiva: Encías: ___________________________________________________
Rebordes Alveolares: _______________________________________________
Dientes: Generalidades: _____________________________________________
Oclusión: _______________________________________________________________________
ODONTOGRAMA

III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Plan de Trabajo para el Diagnostico.

Análisis de Sangre ( ) Control de vitalidad pulpar ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Análisis de Orina ( ) Exploración de Sonda ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Examen Histopatológico ( ) Modelos de estudio ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Examen microbiológico ( ) Fotografías ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________
Examen Radiográfico ( ) Interconsulta ( )
Especifique: ___________________ Especifique:___________________

Intrabucales
Periapicales ( ) _____________________________________
Coronal ( ) _____________________________________
Oclusales ( ) _____________________________________
Extrabucales
Panorámica ( ) _____________________________________
Cefalomátrica ( ) _____________________________________
Otras ( ) _____________________________________
Resumen: Resultados de los exámenes complementarios:________________________________
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Informe Radiográfico: _____________________________________________________________
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V°B° Profesor Rayos X: Dr. Nombre Firma

IV. DIAGNOSTICO
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
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DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
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V. TRATAMIENTO
Plan y Secuencia de Tratamientos Sugeridos y Aprobados
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________

Fecha: ______/_______/________
V°B° Profesor de Diagnóstico: Dr. ________________________________________________
Nombre Firma