EXPEDIENTE

No: ___________
Fecha: _________________

DATOS GENERALES

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________________________
Edad: _____ Fecha de nacimiento: ________________________________
Lugar de nacimiento: __________________Religión: __________________
Estado Civil: __________Ocupación: ____________Horario: ____________
¿Con quién vive? ____________________Escolaridad: ________________ Hobbies:
_________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________
Teléfono: _______________________ Email: ___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

¿Con que frecuencia lo hace? Tipo, duración y tiempo

Hábitos de higiene (baño,
lavado de manos,
cepillado dental)
Toxicomanias
(alcohol, Tabaco, drogas)

Hábitos de sueño
Inmunizaciones

Actividad física

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que ha
padecido
Enfermedades que padece,
tiempo y evolución
Cirugías
Traumatismos
Transfusiones
Alergias
Otros

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Patología Materna Paterna
Diabetes Mellitus
HTA
Obesidad
Dislipidemias
Alcoholismo
Cáncer (Tipo)
Cardiopatías
Padecimientos mentales
neurológicos
Alergias

Aparato gastrointestinal
Trastornos de la deglución: ________ Anodoncia parcial: ( ) total: ( )

Dolor abdominal ( ) Intestinal ( ) Reflujo ( )

Inflamación gástrica ( ) Disfagia ( ) Meteorismo ( )

Acidez Estomacal ( ) Melena ( ) Parásitos ( )

Ictericia ( ) Aerofagia ( )

Estreñimiento: __________ Tiempo : _____________No de evacuaciones al día:

_________________
Diarrea: _______________ Tiempo: ______________No de evacuaciones al día:
_________________ Flatulencias: ___________Vómito: ___________
Especificar:
___________________________________________________________________

Sistema endocrino
Hipotiroidismo ________________ Hipertiroidismo ____________________

Suprarrenales _________________ Paratiroides _____________________

Páncreas ________________ Astenia o adinamia __________________

No de gestaciones ______ Partos _________ Abortos ___________

Cesáreas ________ Embarazo actual: Si ___ No ___ SDG: ______

FUM: ________ Menarca _________ Ritmo menstrual (F/D/C)_____________

Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual: ___________ Dosis: ______

Climaterio: _________ SI____ No_____ Fecha: ________________________

Terapia de Remplazo hormonal: Si_____ No______

Vacuna del VPH: _________________________________________________

¿Sabe que es la disfunción eréctil? Si____ No____ No está seguro_____
¿Padece de disfunción eréctil? Si____ No____ No está seguro________
¿Desde cuándo? _________________________________________________

¿Cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes después de
haber orinado? ____ Ninguna ___Menos de una 1 vez ____Menos de la mitad
de las veces _____Aprox la mitad de las veces _____Más de la mitad de las
veces ____Casi siempre

¿Cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? ____
Ninguna ___Menos de una 1 vez ____Menos de la mitad de las veces
_____Aprox la mitad de las veces _____Más de la mitad de las veces
____Casi siempre

¿Cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por
la noche hasta que se levanta por la mañana?
____ Ninguna ___Menos de una 1 vez ____Menos de la mitad de las veces
_____Aprox la mitad de las veces _____Más de la mitad de las veces
____Casi siempre

Aparato sensorial
Visión ( ) Agudeza ( ) Dolor ocular ( )
Disfonía ( ) Expectoración ( ) Dolor torácico ( )

Aparato respiratorio
Disnea: Si ( ) No ( ) Duración: aguda ( ) crónica ( ) progresiva ( )

Pasajera ( ) Intensidad: ____________________________________

Expectoración ( ) Intensidad: _________________________________

Dolor torácico ( ) Epistaxis ( ) Asma ( )

Tos ( ) Tipo: Seca ___ Húmeda ___ Intensidad _________________

Obstrucción nasal ( ) Hemoptisis ( )

Vacuna COVID: Si ( ) No ( ) Refuerzos: 1 ___ 2 ____ 3 ____

Vacuna Influenza: Si ( ) No ( )

Aparato urinario
Color de orina: _____________ Dolor o ardor en la micción: ________

Dolor en área renal: __________ Litos: __________ Diuresis ( )

Incontinencia ( ) Oliguria ( ) Coluría ( ) Piuria ( )

Uretrorragia ( ) Nicturia ( ) Polaquiruria ( )

Tenesmo ( ) Control de esfínteres ___________ Edema ( )

Infecciones recurrentes: Si ( ) No ( ) Insuficiencia renal:___________

Especificar: _________________________________________________________

Sistema cardiovascular
Entumecimiento: _____________ Edema MI ( ) MS ( )

Venas varicosas: __________ Taquicardia: ( ) Desmayos ( )

Palpitaciones ( ) Dolor precordial ( ) Síncope ( )

Lipotimia ( ) Cianosis ( )

Claudicación intermitente (Dolor calambre al caminar):

_________________________________________________________________

Otros: ___________________________________________________________
Especificar:
_________________________________________________________________

Sistema nervioso
Ansiedad _____________ Depresión ____________Estrés _____________
Otros: ______________

Relación con compulsión a los alimentos ( ) Anorexia ( )

Cefalea ___________ Temblores _________ Convulsiones __________

Epilepsia ___________ Parestesias ___________ Parálisis ___________

Esfínteres ___________ visión _________ dolor ocular ____________

Mareos ___________ Debilidad muscular _____________

Historia dietética
Vasos de agua al día: ________ vasos Consumo de sal A ( ) M ( ) B ( )

Bebidas alcohólicas (tipo): _________________ Frecuencia: _______________

Preferencias alimentarias

Aversiones o intolerancias alimenticias:

Rapidez con la que come: LENTO (30 min o más) MEDIA (20 min) RÁPIDA (10 min)

1. ¿Cuántas comidas realiza al día? __________________________________

2. ¿Acostumbra a saltarse comidas? Sí ( ) No ( )

3. ¿Acostumbra a comer entre comidas? Sí ( ) No ( )

4. ¿Realiza ayunos prolongados? Sí ( ) No ( ) A veces ( )

 5. Horario de alimentación: _____________________________________

6. ¿Cómo fuera de casa? Sí____ No____ ¿Cuantas veces por semana?

______________
7. Su apetito es: bueno ( ) moderado ( ) bajo ( )

8. ¿A que hora siente mas hambre? ____________________________

9. ¿Quién prepara los alimentos? ______________________________

10. ¿Cómo prepara normalmente los alimentos (una o varias opciones)

Asados ( ) Al vapor ( ) A la plancha ( ) Fritos ( ) Empanizados ( ) Guisados

( )

11. ¿Qué grasa utiliza normalmente para preparar su comida? (una o varias
opciones)

Aceite ( ) Mantequilla ( ) Margarina ( ) Manteca ( ) Otra ( )

FRECUENCIA DE CONSUMO
Alimento No. De veces por ¿Qué alimentos?
semana
Verduras

Frutas

Cereales sin
grasa

Res

Puerco

Pollo

Pescado
 Huevo

Leche

Leguminosas

Oleaginosas

Grasas con proteína

Grasas sin proteína

Azucares

Recordatorio de 24 horas
Hora Platillo Ingredientes Cantidad Equivalente Pt Lip HC

D
E
S
A
Y
U
N
O

C
O
L
A
C
I
Ó
N
C
O
M
I
D
A

C
O
L
A
C
I
Ó
N

C
E
N
A

% Kcal Gramos
Proteínas
Lipidos
HCO
Total

Diagnóstico Antropométrico
Peso mínimo: _______ máximo: ________ habitual: ________
Ideal: ____________
PARAMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Fecha

Peso actual
Talla
IMC
Circunferencia de brazo
Circunferencia de cintura
Circunferencia de cintura
Pliegue bicipital (mm)
Pliegue tricipital (mm)
Pliegue subescapular (mm)
Pliegue suprailíaco (mm)
% de adiposidad

CÁLCULOS Y DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICOS

Harris Benedict
 GEB (F): 655+(9.6 x peso) + (1.8 x altura) – (4.7 x edad)
 GEB (M): 66+ (13.7 x peso) + (5 x altura) – (6.8 x edad)

Mifflins
Hombres
 GEB: 5 + (10 x P) + (6.25 x A) – (5 x E)
Mujeres
 GEB: (10 x P) + (6.25 x A) – (5 x E) – 161

PARAMETROS BIOQUIMICOS
Fecha

Hemoglobina
Hematocrito
CMHG
Leucocitos
Glucosa
Triglicéridos
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Índice aterogénico
Urea
Creatinina
Ácido úrico
EGO:
Eritrocitos
Proteínas
Leucocitos
Glucosa

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO DIETÉTICO

Completa:

Adecuada:

Suficiente:

Equilibrada:

Variada:

Inocua:

+ DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

PLAN NUTRICIONAL
TIPO DE DIETA

PLAN DE CUIDADO NUTRICIO

 CÁLCULO DE REQUERIEMIENTO ENERGÉTICO

CUADRO DIETOSINTÉTICO
% Kcal gramos
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono
Total

DISTRIBUCIÓN DE EQUIVALENTES GENERAL DISTRIBUCIÓN DE EQUIVALENTESPOR TIEMPO DE COMIDA

Grupo Eq Pt Lip HC Energía
Grupo Desayuno Colación Comida Colación Cena
Verduras 1 2
Frutas Verduras
Frutas
Cereales y T
s/g
Cereales y T
c/g
Leguminosas
AOA a)
Cereales y T s/g
Cereales y T c/g
Leguminosas
AOA a)
AOA b)
AOA c)
AOA d)
Leche a)
Leche b)
Leche c)
Leche d)
Aceites y G s/p
Aceites y G c/p
Azúcares s/g
Azúcares c/g
Suma
Meta
% Adecuación

MENÚ
RECOMENDACIONES (recomendaciones al paciente, educación nutricional, plan de
actividad física).

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________

Consentimiento informado en antropometría

Yo ___________________________________________________________________________________

Con CURP________________________________________________ Fecha de nacimiento

______________________________________ Domiciliado ____________ en la calle __________Col
_________________________________ Ciudad ______________________________________________

Correo electrónico _____________________________________________________________________

Expone:

Doy mi consentimiento tras la información previa recibida tanto oral como escrito de forma objetiva, veraz,
completa y asequible, para que me realicen un estudio antropométrico, consistente en la toma de una serie de
medidas antropométricas estandarizadas según los criterios ISAK, que serían: el peso y talla, pliegues
cutáneos, circunferencias, diámetros y alturas, todas ellas inocuas e indoloras, cuyo objetivo es el estudio de
mi cuerpo humano, con el fin de entender el proceso de mi estado de nutrición como índice de salud,
siguiendo las instrucciones del nutriólogo.

Fecha:

_____________________________________________

Nombre y apellidos: Firma