Dental Odontolandia

Av. Revolución No.10 Barrio La Asunción Ixtlán de Juárez C.P 68725

FECHA:

Nombre del Paciente: ________________________________________Sexo (M) (F) Religión__________

Domicilio:____________________________________________________Teléfono_____________________

Edad_________ Escolaridad_________________ Ocupación: ________________ Edo. Civil______________

Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________ Alergias: ____________________

Lugar de Residencia____________________ Medico Particular_____________ Correo electrónico_________

Motivo de Consulta:

INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO INFORMANTE

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Algún familiar (conyugue, padre, madre, hermano, abuelos maternos, abuelos paternos, hijos) ha padecido alguna de las
siguientes enfermedades;
ENFERMEDADES SI NO ¿QUIEN?
DIABETES
CARDIOPATIAS
HIPERTENSION ARTERIAL
SIFILIS
ANOMALIAS CONGENITAS
TRASTORNOS HEMATICOS
TUBERCULOSIS
ENFERMEDADES VENÉREAS
CÁNCER
ATAQUES DE EPILEPSIA
ANEMIA
ASMA
CONVULSIONES
OTRAS ENFERMEDADES
ECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTE PERSONALES PATOLOGICOS:

¿Es usted diabético? Si( ) no( )

¿Qué enfermedades ha padecido durante su infancia? ___________________________________________
¿Ha tenido algún accidente? (si) (no) Cuál? __________________ a que edad___________
Alguna vez le han puesto sangre (si) (no) Lo han operado alguna vez (si) (no)
De qué? _________________________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otra causa? (si) (no) A cuál?__________________________
¿Movimientos anormales? (si) (no) Cuáles ? _______________________________
Está bajo algún tratamiento médico (si) (no) Cuáles ? _______________________________
Antecedentes gineco -obstétricos:

¿Esta usted embarazada? si( ) no( )

Menarca a los____ años, Gestas ____, Partos __, Menopausia a los_____años.

Ha padecido :

Obesidad (si) (no) Gastritis (si) (no) Hipertiroidismo (si) (no)

Hepatitis (si) (no) Fiebre reumática (si) (no) Parásitos (si) (no)
Tosferina (si) (no) Paludismo (si) (no) Sarampión (si) (no)
Hemorragias (si) (no) Diabetes (si) (no) Amigdalitis (si) (no)
Cardiopatías (si) (no) VIH / SIDA (si) (no) Epilepsia (si) (no)
Hipotensión (si) (no) E.T.S. (si) (no) Cual ? _____________________________
Hipertensión (si) (no) Alergias (si) (no) Cual ? _____________________________
Hipotiroidismo (si) (no) Hematopatías (si) (no)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa Habitación:

Alimentación:

Hábitos Higiénicos:

Toxicomanías:

Deportes Practicados:

PADECIMIENTO ACTUAL Urgencia: ( ) Revisión Primera Vez: ( ) Asistir a cita: ( )

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________-

Semiología de síntomas dolor ardor purito (Sitio, tipo, intensidad, duración, frecuencia, causas que lo provocan, causas que lo aumentan, causas que lo
disminuyen, casusas que o eliminan. signos de: inflamación (sitio y frecuencia), Cambio de color del tejido, secreción (purulenta o sanguinolenta), olor particular,
sabor particular, fiebre, movilidad dentaria).
 INTERROGTORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: __________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio: _______________________________________________________________________

Sistema Circulatorio_________________________________________________________________________

Sistema Genitourinario______________________________________________________________________

Sistema Nervioso. __________________________________________________________________________

Sistema Locomotor: ________________________________________________________________________

Sistema Endocrino: ________________________________________________________________________

Síntomas Generales: _______________________________________________________________________

INSPECCIÓN GENERAL
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Exámenes de Laboratorio y Gabinete Realizados:

EXPLORACIÓN FISICA
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS:

T. A.: / mm Hg Pulso: por min Frecuencia Respiratoria:___ por min

Temperatura: C Peso: ___________ Talla: m Índice de Masa Corporal_______

EXPLORACIÓN DE CABEZA, CARA, Y CUELLO

Cabeza:__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Examen del cuero cabelludo: _______________________________________________________________
Exploración de la Cara: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ojos:.____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Nariz:____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Oídos: ___________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN DE CAVIDAD ORAL

Labios: ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Mucosa Labial_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Paladar Duro: _____________________________________________________________________________
Paladar Blando_____________________________________________________________________________
Amígdala__________________________________________________________________________________
Lengua: __________________________________________________________________________________
_______________________________-__________________________________________________________
Frenillo Lingual _____________________________________________________________________________
Encía:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Órgano Dentario
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hemiarcada Superior Derecha:

Hemiarcada Superior Izquierda:

Hemiarcada Inferior Derecha:

Hemiarcada Inferior Izquierda:

Exploración de la atm:

Exploración de Cuello:
 EXAMEN SI NO OBSERVACIONES
OCLUSION NORMAL
MALOCLUSION
ATRICIONES
APIÑAMIENTO
MORDIDA CRUZADA
MALPOSICIONES
INDIVIDUALES
DIASTEMAS
LINEA MEDIA

Diagnóstico como hallazgos de Exploración: _____________________________________________________

Diagnóstico integral: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Pronóstico________________________________________________________________________________
Plan de Tratamiento ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

El Paciente que suscribe:

Doy fé de que los datos que aquí se asientan son verídicos, asumo la responsabilidad de las
consecuencias que se originen de su uso correcto.

Doy mi autorización para que se me practique u ordene, cuanto examen, intervención quirúrgica o
curación sea necesaria en atención a mi padecimiento odontológico y expreso que no ignoro ninguno
de los riesgos que éstas implican y he sido informado (a) de manera clara todos y cada uno de los
conceptos aquí expuestos.

________________________________ _________________________

El paciente C.D Marisol Mendoza Velasco

Nombre y Firma
 ODONTOGRAMA

S (DIENTE SANO) SIN O (OBTURADO) AMARILLO R (RESTO RADICULAR) CAFÉ E (ENDODONCIA)

COLOREAR
C (LESIÓN CARIOSA) NEGRO RF (RESTAURACIÓN FRACTURADA) PF (PRÓTESIS FIJA) AZUL A (AUSENTES)
VERDE MARCAR CON UNA X