UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN

ANEXO Nº 1

HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL

FECHA: ______/_______/_______ N° HISTORIA CLÍNICA/DNI:

_____________

1. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos: _______________________________________ Edad: _______ Sexo:

____ Fecha de Nacimiento: ____________ Lugar de Nacimiento:
___________________________________
Grado de instrucción: ___________ Ocupación: ________________ Religión:
______________ Teléfono__________ Otros(email): ______________________ Dirección:
_______________________

2. ANAMNESIS (marcar y llenar)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DE SALUD Ó ENFERMEDAD ACTUAL:

PATOLOGÍA MARCAR ESPECIFICAR PATOLOGÍA MARCAR ESPECIFICAR

Anemia     Enf. Respiratorias

Cáncer Enf. del Riñón 
Enf. del Sistema
Diabetes   Cardiovascular
Enf. del Sistema
Dislipidemias Linfático
Alteración de la presión Enf. del Sistema
Arterial Nervioso
Enf. de la Boca Enf. del Sistema óseo
Enf. del Sistema
Enf. del Corazón Reproductor
Enf. del Esófago ó Otros
Estómago
Enf. del Intestino CESÁREA
Enf. Del Hígado, Bazo y
Páncreas CIRUGÍA

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3. EVALUACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS (marcar)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Acné Aftas en la boca Eritema palmar: Palmas rojizas

Ardor y dolor en la boca del estómago que

Manchas en la cara Hinchazón en piernas
cambia con algùn alimento.

Sensación de pesadez como si la comida se

Alergias Ictericia: Color amarillo en ojos y piel
retuviera., saciedad prematura.

Uñas quebradizas Acidez ,vinagrera ó regurgitación. Ascitis: Hinchazón generalizada

Queratosis pilar: Brazos como lija Gases, cólicos e hinchazón de vientre. Moretones y rasguños en la piel

Mejías coloridas y como lija Naúseas Xantelasmas: Puntos blancos en el párpado

Esteatorrea: Heces grasosas, en forma de

Palmas desacueradas Vómitos
diarrea pastosas y espumosas

Acantosis nigricans: Piel oscura alrededor del Coluria: Coloración oscura de la orina por
Eructos
cuello elementos de la bilis

Dsifagia Dsipepsia Acolia: Decoloración de las heces

Malgenio, indecisión Reflujo y/o pirosis Fatiga

CARACTERÍSTICAS ODONTOLÓGICAS
Dentadura:  Completa  Edéntulo parcial  Edéntulo total
Piezas faltantes
Alteración odontológica ____
DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL:

4. HÁBITOS GENERALES (marcar y llenar)

Tipo de Actividad Física Frecuencia y Duración

Act. Física:  Muy li-  Ligera  Modera-  Pesada
gera da
CONSUMO  Alcohol  Cigarros  Café  Otros:________
Frecuencia:

 Consistencia  Color  Frecuencia  Dolor

Deposiciones:

 Volumen  Color  Frecuencia  Dolor

Orina:

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Sueño:  Contínuo  Discontínuo Duración:

5. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS (Llenar)

MEDICIÓN (unidad) MEDIDA

Peso actual (kg)
Peso usual (kg)
Talla (m)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailíaco (mm)
Circunferencia de muñeca (cm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
EVALUACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN
Complexión 11.8 / 12 pequeña
Peso ideal (kg) 43
Peso ideal corregido (kg)
Índice de masa corporal (kg/m2) 18.9 delgades
Peso mínimo y máximo recomendado por IMC(kg) 19,3 /47.2
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg) 47
Masa muscular total (kg) Normal
%Pliegue Cutáneo Tricipital (%PCT) 36.4 Desnutrición severa
-Reserva Energética grasa
%Circunferencia Muscular del Brazo (%CMB) 66.9 Reservas proteicas
-Reserva proteica muscular
Índice cintura-cadera (cm) 0.8
Circunferencia abdominal (cm)
% Cambio de peso 42.9 Severo
28 Bajo

VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. SIGNOS FÍSICOS (marcar y llenar)

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SIGNOS VITALES: FRECUENCIA RESPIRATORIA resp/min

PRESIÓN ARTERIAL mmHg TEMPERATURA CORPORAL °C

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VALORACIÓN NUTRICIONAL POR SIGNOS FÍSICOS Y CLÍNICOS:

SIGNOS FÍSICOS Y CLÍNICOS: POSIBLE IMPLICANCIA NUTRICIONAL

7. INDICADORES BIOQUÍMICOS (Llenar)

VALOR DE
EXAMEN FECHA VALOR INTERPRETACIÓN
REFERENCIA

EVALUACIONES BIOQUÍMICAS DE IMPLICANCIA NUTRICIONAL

EVALUACIÓN RESULTADO INTERPRETACIÓN
Creatinina Urinaria (%)
Albúmina sérica (g/dL)
Prealbúmina (mg/dL)
Recuento total de
Linfocitos
Hemoglobina (mg/dL)
PL Retinol (mg/dL)
Catabolismo según
Nitrógeno Ureico Urinario
Balance Nitrogenado

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8. MEDICAMENTOS Y/O SUPLEMENTOS (marcar y llenar)

 Antiácidos  Analgésicos  Diuréticos  Laxantes

INTERACCIÓN FÁRMACO
MEDICAMENTOS HORARIO
NUTRIENTE

INTERACCIÓN FÁRMACO
SUPLEMENTOS HORARIO
NUTRIENTE

9. INDICADORES DIETÉTICOS (marcar y llenar)

a) Apetito: Bueno: __________ Malo: _________ Regular: __________

b) Su estado emocional influye sobre su consumo de alimentos: SI -NO
c) ¿Cuántas comidas consume al día?: __________________________________________
¿Come entre comidas? SI- NO
¿Qué alimentos? _________________________________
d) Omite alguna comida: SI- NO
¿Cuál? _____________________________________________
e) ¿Ha modificado su alimentación en los últimos meses? SI- NO
¿Por qué? _______________________________________________________________
f) Alimentos preferidos: ______________________________________________________
g) Alimentos que no le agradan: ________________________________________________
h) Alimentos que le causan malestar (especificar): _________________________________
_________________________________________________________________
i) ¿Es alérgico a algún alimento: SI-NO
¿A Cuáles? ______________________________________________________________
j) ¿Es intolerante a algún alimento: SI-NO
¿A Cuáles? ______________________________________________________________
k) ¿Toma Agua pura a diario: SI-NO
¿Cuántos vasos al día? ________________________________
Si la respuesta es NO, ¿Por qué? _______________________________________
k) ¿Agrega sal a la comida ya preparada? SI- NO
l) ¿Qué tipo de grasa ó aceite utilizan en casa para preparar su comida? _____________
m) ¿Quién prepara los alimentos en casa? Parentesco_________________________
n) Consume alimentos fuera del hogar: SI-NO
Cuál de las comidas__________________________
o) Las comidas del fin de semana son iguales que durante la semana, SI – NO
¿Porqué? _____________________________________________________________

CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE CONSUMO:

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GRUPO DE ALIMENTOS FRECUENCIA

        Diario Semanal Mensual Ocasional Nunca
      LECHE          
LACTEOS     YOGURT          
      QUESO          
DE CODORNIZ          
HUEVOS
DE GALLINA          
CARNES ROJAS            
  AVES            
  PESCADOS            
  MARISCOS            
         
EMBUTIDOS          
         
ARROZ BLANCO          
ARROZ INTEGRAL          
FIDEOS          
CEREALES QUINUA          
AVENA          
PAN          
OTRO:          
LENTEJAS          
PALLARES          
MENESTRAS
SOYA          
OTRO:          
VEGETAL          
SACHAINCHI          
ACEITE
OLIVA          
OTRO:          
           
VERDURAS            
           
           
FRUTAS            
           
         
TUBERCULOS          
         
AZUCAR          
POSTRES          
GASEOSA          
CHOCOLATES          
SNACKS (chizitos, doritos, cuates, galletas dulces)          
BEBIDAS ALCOHOLICAS          
CAFÉ          

RECORDATORIO DE 24 HORAS

Tiempo de HORA MEDIDA REGISTRO

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alimentación CASERA
Desayuno

Adicional 1

Almuerzo

Adicional 2

Cena

Otro
ANÁLISIS DE RECORDATORIO DE 24 HORAS.

Consumo actual:
Kilocalorías _______________ Hidratos de carbono _________________gr.
Proteínas _______________gr. Lípidos ___________________________gr.
Distribución energética del consumo actual:
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL CONSUMO
ENERGÉTICO REAL
Hidratos de carbono
Lípidos
Proteínas
RESULTADO INTERPRETACIÓN
Kcal no Prot./g de N2

VALORACIÓN NUTRICIONAL DIETÉTICA: ____________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

10.DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

11. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

a) PARA PESO IDEAL:

GET = TMB______ x FL _____ x FA______ x FT _______ = TOTAL _____________

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NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Lípidos
Proteínas
RESULTADO INTERPRETACIÓN
Kcal no Prot./g de N2

b) PARA EL PESO ACTUAL.

GET = TMB______ x FL _____ x FA______ x FT _______ = TOTAL _____________

% DEL GET
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS
Hidratos de carbono
Lípidos
Proteínas
RESULTADO INTERPRETACIÓN
Kcal no Prot./g de N2

1. PROCESO DE ANÁLISIS DEL CASO

PROBLEMAS OBJETIVO ACTIVIDADES-ESTRATEGIAS DE
NUTRICIONALES ¿PORQUÉ? LA ATENCIÓN NUTRICIONAL
¿QUÉ? ¿CÓMO?
1. ALIMENTACIÓN

 INGESTIÓN

 DIGESTIÓN

 ABSORCIÓN

 TRÁNSITO

2. METABÓLICO

 UTILIZACIÓN

3. EXCRECIÓN RENAL
4. VALORACIÓN
NUTRICIONAL

2. COMPARACIONES:

DESCRIPCIÓN ESTIMACIÓN DE VALORACIÓN SE- INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN SE- GÚN GASTO ENER-
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GÚN ANÁLISIS DE GÉTICO TOTAL
24 HORAS CON PESO ACTUAL
Energía (Kcal.)
Proteínas (gr)
Grasas (gr.)
Carbohidratos (gr.)
REQUERIMIENTOS SEGÚN VALORACIÓN (marcar y/o llenar)
 PESO IDEAL
 PESO IDEAL MODIFICANDO: __________________________________________
 PESO ACTUAL
 PESO ACTUAL MODIFICANDO: _________________________________________

3. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICA

DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS
Prescripción
Dietoterapeútica
Modificación
Energía (Kcal.)
Proteínas (gr)
Grasas (gr.)
Carbohidratos (gr.)
Agua Pura (mL)
Volumen(mL)
Consistencia
Temperatura de los
alimentos
Fraccionamiento
Residuo
Osmolaridad (mOsm)
Purinas
Kcal No Proteicas/g. de N2
Densidad Calórica
Sabor
Aroma
Presentación
No combinación de
alimentos

4. PLAN DE ALIMENTACIÓN: (esquema de alimentación)

VOLUMEN
MEDIDA CANTIDAD
COMIDA HORARIO ALIMENTO POR
CASERA
PREPARACIÓN

DESAYUNO

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ADICIONAL

ALMUERZO

ADICIONAL

CENA

REQUERIMIENTOS SEGÚN VALORACIÓN FINAL

ENERGÍA PROTEÍNA GRASAS CARBOHIDRATO AGUA PURA
(Kcal) S (g) S (mL)
(g) (g)

APORTE DE ENERGÍA Y NUTRIENTES DE LA DIETA

% DE ADECUACIÓN DE LA DIETA (COBERTURA DE LA DIETA)

5. MONITOREO: Diario, semanal, quincenal, mensual

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________

FIRMA Y SELLO DEL NUTRICIONISTA:

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