33 Cetoacidosis diabética 67

Diagnóstico de la CAD Características principales de las tres formas

Tabla 33.1
de descompensación metabólica en la diabetes
Características Cetoacidosis Coma iiiperosmoiar Acidosis láctica
diabética no cetósico
Establecimiento de un
buen acceso venoso Glucosa plasmática Alta Muy alta Variable

Cuerpos cetónicos Sí No Variable

Acidosis Moderada/grave No Grave

Inicio de la documentación con Deshidratación Prominente Prominente Variable
gráficas de equilibrio hídrico
Hiperventilación Sí No Sí

Rehidratación Insulina Potasio Caso clínico 26

1,5 I salina al 0,9%/h
durante 2 h
0,5 I salina al 0,9%/h
durante 4 h
0,25 I salina al 0,9%/h
6 U/h de insulina Si < 3 mmol/l, Una paciente diabética de 22 años acudió a la unidad de urgencias
soluble i.v. mediante administre 40 mmol/h por presentar vóm itos y dolor abdom inal los 2 días anteriores.
bomba de infusión, en salina i,v.
ajustando la dosis Se encontraba mareada y presentaba una respiración rápida
Si 3-5 mmol/l,
según el control
de glucosa administre 20 mmol/h y profunda. Su aliento tenía un olor característico.
Si > 5 mmol/l,
no administre potasio
• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• ¿Qué pruebas a la cabecera de la paciente podría llevar
a cabo para confirmar este diagnóstico?

i
[HM>100 nmol/l
Considere NaHCOj i,v,
• ¿Qué pruebas de laboratorio debería solicitar?
Comentario en las páginas 166-167.

(como NaHCOjal 1,26%)

Tratamiento
El tratam iento es parecido al de la CAD, con las siguientes
Glucosa < 15 mmol/l
Inicie infusión de glucosa al 5% salvedades. La rehidratación se debe hacer lentamente, para
Mantenga la insulina evitar lesiones neurológicas. Cuando la concentración sérica de
sodio se encuentra por encima de los 160 mmol/l, algunas veces
Fíg, 33,2 Régimen terapéutico para la cetoacidosis diabética. se ha recom endado la utilización de solución satina diluida
C0,45%3. Sin embargo, existen datos recientes que indican que
NaCI al 0.9%
Insulina es suficiente administrar solución salina fisiológica CO,9%3. Las
dosis de insulina necesarias suelen ser menores que en el caso
7.5-,
de la CAD. Además, existe riesgo de tromboembolia, por lo que
se aconseja administrar heparina profilácticamente.
6,5

Acidosis láctica
5.5-
Diagnóstico
4,5-
La acidosis láctica de tipo I afecta a individuos con hipoxia y es
debida a una producción excesiva de lactato por parte de los
tejidos periféricos. Por el contrario, la acidosis láctica de tipo
3,5
II cursa sin hipoxia y probablemente se deba a desajustes del
metabolismo hepático del lactato. Ambas se caracterizan por
Fíg, 33,3 Tratamiento real de un caso grave de cetoacidosis diabética. una acidosis metabólica extrema C[H^] superior a 100 nmol/l).
Hay un gran incremento del intervalo amónico, pese a las bajas
suficiente como para prevenir la cetosis, pero no la hiperglucemia concentraciones o a la ausencia total de cuerpos cetónicos, y
ni la diuresis osmótica. Entre los factores desencadenantes se la concentración de lactato en sangre se encuentra muy elevada.
encuentran las enfermedades graves, la deshidratación, los glu-
cocorticoides, los diuréticos, la nutrición parenteral, la diálisis y Tratamiento
las intervenciones quirúrgicas. Se presenta con concentraciones Puede ser necesario administrar grandes cantidades de bicarbo­
extraordinariamente elevadas de glucemia [por encima de los nato sódico por vía intravenosa para corregir la acidosis. Otra
35 mmol/l y, generalmente, de los 50 mmol/l] y con deshidrata­ modalidad de tratamiento es la diáfisis frente a una solución
T3 ción extrema, que dan lugar a una disminución de la conciencia. con bicarbonato.
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'O 0 Nota clínica
Investigue siempre Cetoacidosis diabética
^ la presencia de infecciones
en los pacientes con CAD, ya que I La cetoacidosis diabética se debe a una serie de desajustes metabólicos provocados
por un déficit de insulina.
las mismas son con mucha frecuencia
el factor desencadenante. Lo más I El tratamiento consiste en la administración de líquidos por vía intravenosa, insulina y potasio.

8 pronto que sea posible, y desde luego
antes de la instauración de cualquier
tratamiento antibiótico, se deben
solicitar cultivos de muestras de sangre,
orina, esputo y heridas, si las hubiere.
I El bicarbonato sódico solamente debe ser utilizado en los casos más graves de CAD.
Es preciso un meticuloso seguimiento clínico y bioquímico para adaptar el tratamiento
a las necesidades de cada paciente.
I Otras alteraciones graves del metabolismo de los hidratos de carbono, mucho menos
frecuentes que la CAD, son el coma hiperosmolar no cetósico y la acidosis láctica.