64 2 BIOQUIMICA BASICA

32 Diagnóstico y seguimiento de la diabetes mellitus

El diagnóstico de la diabetes mellitus es delicado, ya que la enfermedad con­ Tabla 32.1 Criterios para el diagnóstico de la diabetes
lleva muchas consecuencias médicas y sociales. Existen una serie de pruebas mellitus
bioquímicas que se utilizan conjuntamente con el examen clínico tanto para Glucemia en ayunas
el diagnóstico inicial como para el seguimiento a largo plazo de los pacientes. No diabético Glucemia alterada Diabetes
en ayunas
< 6 6-5,9 > 7
Glucem ia Prueba de tolerancia oral a la glucosa

El diagnóstico y el seguimiento de la diabetes siguen estando centrados En ayunas A las 2 h

en la glucosa. Hay dos determinaciones que se llevan a cabo con gran Tolerancia alterada a la glucosa <7 7,8-11

frecuencia: el análisis de la propia glucosa y el de la hem oglobina Diabetes >7 >11,1

glucosilada, una forma modificada de hemoglobina cuya concentración
es proporcional a la concentración de glucosa existente a lo largo de un
período de tiempo. Aun así, y como se ha indicado en la sección sobre el
metabofismo de la glucosa y la diabetes
m ellitus (v. unidad 31), debe quedar
claro que aunque muchas características
de la diabetes guardan relación directa
con la hiperglucemia y la hipoglucemia,
la enfermedad es mucho más compleja
desde un punto de vista metabólico.
D iagnóstico
de la diabetes m ellitus
El diagnóstico formal de la diabetes melU-
tus requiere como mínimo analizar una
muestra de sangre. Es preferíble que es­
ta muestra se obtenga en estado de ayuno,
pero si esto no es posible una muestra
recogida al azar puede servir también.
Si el diagnóstico no queda claro tras el
anáfisis de una muestra en aynnas y/o al
azar, puede ser preciso llevar a cabo una
prueba de sobrecarga de glucosa [prueba
de tolerancia oral a la glucosa].
Criterios para el diagnóstico
En la tabla 32.1 se muestran los criterios fi­
jados en la actualidad por la Organización
Mundial de la Salud para el diagnóstico
de la diabetes mellitus. Las cifras que se
muestran están referidas a concentracio­
nes en plasma venoso; existen también ci-
fi'as ligeramente distintas [no mostradas]
para sangre total o capilar. La glucosa se
suele determinar en muestras de sangre
recogidas en tubos con fluoruro, un inhi­
bidor de la glucólisis. Dada la necesidad
que existe en algunas ocasiones de obtener
resultados rápidamente, y debido también
al cada vez más frecuente autocontrol de
los propios pacientes diabéticos, la gluco­
sa se puede medir también fuera del labo­
ratorio mediante dispositivos como el que
se muestra en la figura 32.1. Los críteríos
para las determinaciones en ayunas y a las
2 h definen cifras de glucemia por encima
de las cuales el riesgo de complicaciones
diabéticas aumenta considerablemente.
Todas las afras indican concentraciones de glucosa (mmoI/V
en plasma de sangre venosa.
Cal menos 10 h]. Si el resultado está com­ sigue el protocolo correcto. Hoy en día está
prendido entre 6 y 6,9 mmol/1, se dice que desprestigiada como método para diagnos­
el paciente presenta una «glucemia alterada ticar la diabetes. Pese a todo, y para que los
en ayunas» [v. más adelante]. La interpre­ datos sean completos, en la tabla 32.1 se
tación de los resultados de la glucemia en recogen los criterios para la prueba de to­
a30inas se muestra en la tabla 32.1. lerancia oral a la glucosa, así como los de la
tolerancia alterada a la glucosa.
Otras pruebas de glucosa
Hay otras dos determinaciones de glucosa Tolerancia alterada a la glucosa
que aún se siguen utilizando, aunque su y glucem ia alterada en ayunas
utilidad para el diagnóstico es cada vez La glucemia alterada en a30inas [GAA] y la
menor La primera es la determinación de tolerancia alterada a la glucosa [TAG] son
glucemia al azar, que se suele realizar por categorias intermedias de la glucemia que
necesidad ante un paciente que presente no indican la presencia de diabetes, pero
síntomas de hiperglucemia [osmóticos], sí de un riesgo aumentado de padecerla.
com o sed, polaquiuria y poliuria. Si el La TAC solamente se puede diagnosticar
resultado es > 11,1 mmol/1, es precisa una mediante una prueba de tolerancia oral
confirmación con el paciente en ayunas. a la glucosa. Los riesgos que conUeva la
La otra es la prueba de tolerancia oral a la TAG [p. ej., desarrollo de diabetes] son
glucosa (fig. 32.2]. Esta prueba se realizaba bien conocidos y han sido estudiados a lo
habitualmente cuando los resultados de largo de mucho tiempo. Por el contrario,
repetidas determinaciones de glucosa no la GAA se diagnostica a partir de una úni­
eran su ficien tem en te claro s, co m o , ca muestra en ayunas. Su existencia como
por ejemplo, cuando existían discrepan­ categoria diagnóstica proviene de las reco­
cias entre los resultados de una muestra mendaciones de la American Diabetes As­
en a30inas y una extraída al azar Como su sociation de 1997, en donde se aconseja no
nombre indica, el paciente ingiere una utilizar pruebas de tolerancia oral a la glu­
cierta cantidad de glucosa, y se determina cosa sino solamente muestras en a30inas.
la glucemia antes [en ayunas] del inicio de Sin embargo, esta recomendación no fue
la prueba y 2 h después. La prueba adoptada por la Organización Mundial
de tolerancia oral a la glucosa no es fácü de de la Salud cuando actualizó en 1999 sus
estandarizar, por lo que muchas veces no se criterios diagnósticos del año 1985. Los

Glucemia en ayunas
Una glucemia en ayunas > 70 mmol/1 es
considerada diagnóstica de diabetes, haya o
no síntomas de hiperglucemia. El paciente
debe permanecer en a3mnas toda la noche Fíg. 32.1 Analizador portátil de glucemia.

2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Concentración plasmática
de glucosa (mmol/l)
Fíg. 32.2 Concentración plasmática de
glucosa tras una sobrecarga oral de la
misma en Individuos sanos y diabéticos.
criterios para la GAA son arbitrarios, y
los riesgos asociados no están tan bien
definidos como en el caso de la TAG.
Seguimiento de la diabetes
Hem oglobina glucosilada
La hiperglucemia origina la unión no
enzim ática de la glucosa con diversas
proteínas Cglucación], un proceso prác­
ticamente irreversible bajo condiciones
fisiológicas. La concentración de proteí­
na glucosilada es, en consecuencia, un
reflejo de la glucemia media durante el
tiempo de vida de esa proteína.
La hemoglobina glucosilada CHbAiJ re­
fleja, por tanto, la glucemia media durante
los 2 meses anteriores a la determinación,
que es el tiempo de semivida de la hemo­
globina. La concentración de HbAic se ex­
presa como milimoles de hemoglobina
glucosilada por mol de hemoglobina total
Cmmol/mol]. Aunque existe desacuerdo
en cuanto a cuál deberia ser la concentra­
ción óptima, probablemente esta se halle
alrededor de los 50 mmol/mol. La HbAic
se utiliza mucho en atención primaria y
en las consultas de diabetes para com ­
plementar la información que proporcio­
nan las determinaciones individuales o
seriadas de la glucemia. En pacientes con
hemoglobinas anómalas estructuralmente
Chemoglobinopatías hereditarias] los re­
sultados pueden ser engañosos.
-d
tí
tí
1/3
OJ
tí
0 Nota clínica
'O ^ ^ El registro que realizan en
^ su domicilio los pacientes
con diabetes de tipo 1 sometidos a
autocontrol puede, a primera vista,
indicar que su glucemia está bien
controlada. Esto no siempre es
8 cierto. El médico debe asegurarse
de que el control no está falseado
mediante el interrogatorio al
paciente y la utilización de pruebas
objetivas como la HbAie-
32 Diagnóstico y seguimiento de la diabetes mellitus 65
Caso clínico 25
Un hom bre de 52 años acudió a su médico de atención primaria con objeto de ser
som etido a un análisis de sangre para la evaluación de su grado de riesgo cardiovascular.
Se le había indicado que acudiese en ayunas. La glucem ia fue de 7,1 mmol/l.
• ¿Qué paso hay que dar a continuación?
Comentario en la página 166.
Tabla 32.2 Ventajas e inconvenientes de la utilización de la hemoglobina glucosilada (HbAiJ
para el diagnóstico de la diabetes mellitus
Ventajas Inconvenientes
No es necesario que el paciente esté Comparativamente, la HbA,c es poco sensible para el diagnóstico
en ayunas de la diabetes
La HbAic está más relacionada con La HbAic no está tan relacionada con las enfermedades cardiovasculares
las complicaciones crónicas de la como la determinación de la glucosa posprandial (p. ej., 2 h después
diabetes que la glucosa en ayunas de la administración de glucosa)
La estabilidad preanalítica de la HbA,c La HbAic no es fiable en situaciones en que la formación y la destrucción
es mayor que la de la glucosa de eritrocitos es más rápida de lo normal (p. ej., anemia crónica, hemólisis,
Es más «natural» utilizar el mismo hemoglobinopatías)
marcador para el diagnóstico y el La estandarización de la determinación de HbA,c no es tan buena como
seguimiento la de la glucosa
[temprana]. Si es preciso un control más
Debates actuales sobre el riguroso, se puede proporcionar a los
diagnóstico de la diabetes pacientes un medidor portátfl de glucosa
Cada vez hay más partidarios de utilizar [v. fig. 32.1]. Funcionan con muestras de
las determ inaciones de hem oglobina sangre entera obtenidas mediante pun­
glucosilada para el diagnóstico de la ción de la yema del dedo [una gota suele
diabetes, además de para su seguimiento. ser suficiente]; se suele pedir al paciente
Una de las razones esgrimidas es que no que se controle a distintas horas, con
es necesario que los pacientes estén en objeto de obtener una visión global de
ayunas en el momento de llevar a cabo la su estado de control glucémico.
determinación, mientras que en cualquie­
ra de las pruebas de glucemia [excepto en Glucosuria
la obtenida al azar] sí deben estarlo. Sin La presencia o ausencia de glucosuria no
embargo, esta propuesta ha dado lugar a sirve para el cribado ni el diagnóstico de
una gran polémica; algunas de las criticas la diabetes. Por razones históricas, muchas
están relacionadas con la sensibilidad y revisiones de los servicios de salud laboral
la fiabilidad de la HbAu. Hoy en día, m u­ y de otros tipos recogen la glucosuria co­
chas organizaciones de diabetes de todo mo una de las determinaciones que deben
el mundo recomiendan que la HbAu sea realizarse con objeto de identificar a dia­
al menos considerada como una posible béticos no diagnosticados. Sin embargo,
herramienta para el diagnóstico de la dia­ el elevado número de falsos negativos a
betes. En la tabla 32.2 se muestran algunas que da lugar esta prueba hace que su uso
de las ventajas y de los inconvenientes del con este fin no sea aconsejable.
uso de la hemoglobina glucosilada para el
diagnóstico de la diabetes. Cuerpos cetónicos en orina o sangre
El térm ino cuerpos cetónicos engloba
a la acetona y a los cetoácidos acetoace-
Otras cuestiones tato y p-hidroxibutirato. Aparecen con
frecuencia en la diabetes mal controlada
Autocontrol
[cetoacidosis diabética, o CAD; v unidad 33].
A la mayoria de los pacientes diabéticos
También son detectables en individuos
se les explica cómo controlar por sí mis­
mos su diabetes. El análisis de orina en el normales como consecuencia del ayuno
propio domicilio es la forma más senci­ o de la inanición, así com o en algunos
lla de seguimiento y puede ser aceptable pacien tes alcoh ólicos y d esnu trid os
para pacientes con diabetes de tipo 2 leve [cetoacidosis alcohólica].
Diagnóstico y seguimiento de la diabetes mellitus
I El diagnóstico de la diabetes mellitus se basa en la glucemia.
I En la actualidad la determinación de la glucemia en ayunas sigue siendo la prueba
diagnóstica de elección.
I La hemoglobina glucosilada se usa mucho para constatar el grado de control de la glucemia.
I Recientemente, se ha propuesto la utilización de la hemoglobina glucosilada como
marcador para el diagnóstico de la diabetes, en lugar de la glucosa en ayunas; esta cuestión
está generando una considerable polémica.