N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

72 años, 8 meses, 22
MORASPUNGO MELIDA ANACIRA AROCA ZURITA Mujer 1201649082
días

B. MOTIVO DE CONSULTA / SERVICIO AMBULATORIO INTENSIVO SI NO

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

CONTROL MAS VALORACION DE HIPERTENSION

D. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

ANTIDIABETICOS METFORMINA MAS GLIMEPIRIDA

CONTROLES DE SALUD PREFIERE REALIZARSE CONTROLES DE MANERA PARTICULAR

ANTIHIPERTENSIVOS AMLODIPINO MAS VALSARTAN MAS HIDROCLOROTIAZIDA

ACTIVIADAD FÍSICA 30 MINUTOS DIARIOS CAMINAR

F. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

NO EXISTEN ANTECEDENTES FAMILIARES REGISTRADOS PARA ESTA ATENCIÓN.

C. ENFERMEDAD ACTUAL / DEMANDA ACTUAL / EMBARAZO SI NO

TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO PACIENTE FEMENINA DE 72 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION Y DIABETES MELLITUS, SE REALIZA
VISITA DOMICILIARIA PARA VALORACION DE PRESION ARTERIAL, AL MOMENTO ASINTOMATICA. PACIENTE REFIERE TOS DE 10 DIAS DE EVOLUCION A LO QUE
ACUDE A MEDICO PARTICULAR QUIEN LE INDICA N-ACETILCISTEINA A DOSIS QUE NO RECUERDA CON LO QUE TOS HA DISMINUIDO EN INTENSIDAD SIN
EMBARGO SE MANTIENE. AL MOMENTO PACIENTE VIGIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADO CON BUENA APARIENCIA.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

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 ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2024-01-16 13:39:05 PROFESIONAL: CRISTOPHER JOHAN TOBAR ARCOS ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 76 Peso 65.2

FR 19 Pr. Med. 100

SAT 02 95 Pr. Diast. 80

I.M.C 27.49 Pr. Sist. 140

Talla/estatura 154 Temp. 36.4

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

CURVATURAS NORMALES, NO SE EVIDENCIAN LESIONES, NI ASIMETRÍAS, NO DOLOROSO A LA

Columna Vertebral Sin Patología
PALPACIÓN.

PACIENTE CON ADECUADA APARIENCIA GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE

Examen general Sin Patología
ESTABLE

PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA REFLEJOS PRESENTES

Examen neurológico Sin Patología
SENSIBILIDAD CONSERVADA FUERZA Y TONO MUSCULAR CONSERVADO

Extremidades Superiores Sin Patología SIMÉTRICAS, MÓVILES

BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO,

Abdomen Sin Patología NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS, RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS EN FRECUENCIA, TONO
E INTENSIDAD.

SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSIS CONSERVADOS. FUERZA 5/5 EN

Extremidades Inferiores Sin Patología
ESCALA DE DANIELS, SENSIBILIDAD CONSERVADA

SIMÉTRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO

Tórax Sin Patología SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS. CORAZÓN: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS Y
NORMOFONÉTICOS, SOPLO GRADO I

CABEZA: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, OREJAS BIEN

IMPLANTADAS, SE EVIDENCIA EN CANAL AUDITIVO TAPON DE CERA ADHERIDO A PARED
Cabeza Sin Patología
POSTERIOR, LABIOS SIMÉTRICOS, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA
NO SE EVIDENCIAN PLACAS NI PUS

Cuello Sin Patología SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS, TIROIDES NO PALPABLE

Pelvis/Ingle-Periné Sin Patología SIN ALTERACIÓN

I. DIAGNÓSTICOS

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 DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

DIABETES MELLITUS TIPO 2, SIN MENCION DE Definitivo

E119 Morbilidad Subsecuente
COMPLICACION Control

Definitivo
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X Morbilidad Subsecuente
Control Sindromes
Geriatricos
CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA
Z713 Prevención Subsecuente
DIETA
Sin Síndrome
EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevención Subsecuente

J. PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

INDICACIONES

Control y seguimiento
Acudir con un familiar en próxima sesión
Seguimiento subsecuente

RECOMENDACIONES

CICLO DE VIDA
CONSUMÍ DIARIAMENTE ALGÚN TIPO DE LÁCTEO (COMO LECHE PASTEURIZADA O BEBIDA, QUESO BAJO EN SAL Y YOGURT)
PREFIERA COMBINAR GRANOS SECOS (COMO LENTEJA, FREJÓL, GARBANZO Y CHOCHOS), CON CEREALES (ARROZ, MAÍZ Y QUINUA)
PREFIERA CEREALES INTEGRALES COMO ARROZ Y PAN INTEGRAL, EN LUGAR DE LOS REFINADOS
PREFIERA ALIMENTOS BLANDOS, O REQUIERA QUE SUS ALIMENTOS SEAN CORTADOS, MOLIDOS O PICADOS, EN EL CASO QUE NO
PUEDA MASTICAR Y TRAGAR
LIMITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS ALTOS EN AZÚCAR (COMO BEBIDAS AZUCARADAS, BOCADILLOS AZUCARADOS,
DULCES ENTRE OTROS)
LIMITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS ALTOS EN SAL. DISMINUIR EL CONSUMO DE EMBUTIDOS Y CARNES AHUMADAS
EVITAR CONSUMIR ALIMENTOS PROCESADOS Y COMIDA RÁPIDA (COMO SNACKS, BOCADILLOS, FRITURAS, GALLETAS, MARGARINAS,
ENTRE OTROS)
DISMINUIR EL CONSUMO DE SAL, UTILICE SAL YODADA
CONSUMIR GRASAS SALUDABLES (QUE SE ENCUENTRAN EN EL PESCADO, AGUACATE, MANÍ, NUECES, Y ACEITES VEGETALES, ENTRE
OTROS)
CONSUMIR FRUTAS DE TEMPORADA AL NATURAL Y HORTALIZAS DE COLOR VARIADO
CONSUMIR ALIMENTOS (COMO: POLLO, RES, CERDO, PESCADO O VÍSCERAS)
REALIZAR 10 MIN DIARIOS DE ACTIVIDAD FÍSICA DE INTENSIDAD MODERADA (CORTAR CÉSPED, CAMINAR, PESCA, BAILAR, ENTRE
OTROS). AUMENTAR HASTA ALCANZAR MÍNIMO 30 MIN AL DÍA Y LIMITE EL USO DE PANTALLAS
ASESORÍA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL INCLUIDO EL VIH - SIDA
ASESORÍA SOBRE EL USO CORRECTO Y CONSISTENTE DEL CONDÓN MASCULINO Y FEMENINO
CONSUMIR AGUA APTA PARA CONSUMO HUMANO
LAVAR SUS MANOS FRECUENTEMENTE
LAVAR SUS ALIMENTOS ANTES DE CONSUMIRLOS Y PREPARARLOS
BAÑARSE DIARIAMENTE
MANTENER LAS UÑAS LIMPIAS Y CORTAS
MANTENER ASEO GENITAL Y ASEO BUCAL
MANTENER ASEO BUCAL GENERAL

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 LAVADO DE PRÓTESIS DENTAL DESPUÉS DE CADA COMIDA (NO USE PASTA DENTAL)
ASESORÍA SOBRE DISFUNCIONES Y PROBLEMAS SEXUALES QUE PUEDE PRESETAR LA PERSONA ADULTA MAYOR
ASESORÍA SOBRE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA
ASESORÍA SOBRE LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN CON LA ANDROPAUSIA
ASESORÍA SOBRE FALSAS CREENCIAS O MITOS RELACIONADAS CON LA VIDA ADULTA MAYOR (MENOPAUSIA O ANDROPAUSIA COMO
EL FIN DE LA SEXUALIDAD, PERSONA ADULTA MAYOR HIPERSEXUAL, PERSONA ADULTA MAYOR QUE O PUEDE PERTENECER A LAS
DIVERSIDADES SEXUALES)

EVOLUCIÓN

PACIENTE FEMENINA DE 69 AÑOS DE EDAD QUE RECIBE ATENCIÓN POR PARTE DEL EQUIPO DE SALUD EXTRAMURAL DEL CENTRO DE SALUD TIPO B DE
MORASPUNGO EN LA COMUNIDAD PARA CONTROL MÉDICO Y DE SIGNOS VITALES. SE APLICAN ADEMÁS MEDIDAS GENERALES, MEDIDAS NUTRICIONALES Y
VIGILANCIA DE DIETA, RECOMENDACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA MÍNIMA DE 30 MINUTOS DIARIOS ACORDE A LA EDAD, TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
PACIENTE TRATADA CON ESQUEMA PARTICULAR A BASE DE AMLODIPINO DE 5 MG, VALSARTAN 160 MG E HIDROCLOROTIAZIDA DE 12.5 MG MAS
METFORMINA 1000 MG Y GLIMEPIRIDA 4 MG, LOS CUALES NO HAY EN STOCK. SE INDICA SUSPENDER N-ACETILCISTEINA DEBIDO A QUE PACIENTE YA NO
TIENE SIGNOS DE TOS.

11. PRESCRIPCIONES

NO EXISTEN REGISTROS DE PRESCRIPCIÓN PARA ESTA ATENCIÓN.

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2024-01-16 14:13 Medicina Rural CRISTOPHER JOHAN TOBAR ARCOS 1726591793

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