ESE Hospital Local Arjona

Identificación Interna: 806007923

Cód. Habilitación: 130520003001
Dirección: Arjona barrio san jose de turbaquito Teléfono: 6284516
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 11/04/2022 11:20 Fecha de Atención: 04/04/2022 11:41 Impreso por: fcontreras
Centro de atención: 001 - ESE Hospital Local Arjona Admisión: AD822188
Paciente: CC 30763357 - LUZ MARY BELTRAN CABALLERO Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 17/11/1957 Edad: 64 año(s), 4 mes(es) 18 dia(s) Estado Civil: Soltero
Religión: Creencia:
Régimen: 2 - Subsidiado Nivel: 1 Carnet: 1305200003050
Dirección: BR LA ESTACION
Teléfono: 3017275350 Lugar: Arjona Bolívar
Ocupación: 9999: PERSONA QUE NO HA DECLARADO OCUPACIÓN
Acompañante:
Teléfono Acomp.: Parentesco Acomp.:
Dirección Acomp.:
Responsable:
Teléfono Resp.: 3017275350 Parentesco Resp.:
Dirección Resp.:
Médico Tratante: YENIFER TORRADO Especialidad: MEDICINA GENERAL
Administradora: MUTUALSER Tipo Vinculación:
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
DATOS DE LA CONSULTA
Tipo de Consulta: Consulta de Control
Plan / Administradora: MUTUALSER / ESS207 RECUPERACIÓN DE LA SALUD (C-EXTERNA) SUB PLENO
Motivo de Consulta:
ME DUELEN LOS DEDOS Y SE ME HINCHAN
Enfermedad Actual:
PACIENTE QUE CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE APROXIAMDMANETE 3 MESES DE EVOLUCION COCNSINSTENTE EN ARTRALGIAS, DOLOR EN
DEDOS DE LA MANO DERECHA ASOCIADO A EDEMA, REIFERE MADRE TIENE ANTECEDENTE DE ARTRITIS REUMATOIDE, NIEGA OTRA SINTOAMTOLOGIA
ASOCIADA, POR LO QUE CONSULTA
Sistema respiratorio:
ANTECEDENTES
Personales:
NIEGA
Familiares:
ARTRITIS REUMATOIDE-HTA
Alérgicos:
NIEGA
Quirúrgicos:
HISTERECTOMIA
Alergia-toxicidad a medicamentos: No
VARIABLES 4505
Variables 4505
Edad Gestacional al Nacer No aplica
Control Recién Nacido No aplica
Consulta Nutrición No aplica
Fecha Toma Biopsia Seno por BACAF No se tiene el dato
Fecha Resultado Biopsia Seno No aplica
Resultado Biopsia Seno No tiene el dato
Código de habilitación IPS donde se toma Biopsia Seno No tiene el dato
Fecha Toma de Hemoglobina 01/01/1845
Hemoglobina 0
Fecha de la Toma de Glicemia Basal 01/01/1845
Tratamiento para Hipotiroidismo Congénito Sin dato
Tratamiento para Sífilis gestacional No aplica
Tratamiento para Sífilis Congénita 0
Riesgos
Sintomático Respiratorio No
Tuberculosis Multidrogoresistente No
Obesidad o Desnutrición Proteico Calórica No
Cáncer de Cérvix No

REVISIÓN POR SISTEMA

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Fecha de Impresión: 11/04/2022 11:20:04 a. m. Fecha de Atención: 04/04/2022 11:41 Admisión: AD822188
Administradora: MUTUALSER Paciente: LUZ MARY BELTRAN CABALLERO
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Sistema Estado Observación
Estado de Conciencia: Normal
Piel y Mucosa: Normal
Cabeza,Cara y Cuero Cabelludo: Normal
Cuello: Normal
Órganos de los Sentidos: Normal
Tórax: Normal
Respiratorio: Normal
Cardíaco: Normal
Vascular Periféricos: Normal
Abdomen: Normal
Perianal: Normal
Región Inguinal: Normal
Genitales: Normal
Extremedidades: Normal
Sist. Nerv. Central: Normal
Sist. Nerv. Periférico: Normal
Sistema Linfático: Normal
Sist. Osteo - Articular: Anormal ARTRALGIA, DOLOR EN MANO DERECHA
SIGNOS VITALES
F.Cardíaca: 79 min F.Respiratoria: 19 min Temperatura: 36.2 °C
Presión: 140/90 mmHg Talla: 1.54 m Peso: 60 Kg
Índice de masa corporal: 25.3 Kg/m2 Superficie de masa corporal: 1.58 m2
EXAMEN FÍSICO
Apariencia: EN BUEN ESTADO GENERAL
Craneo, Cara y Cuello: NORMCOEFLAO, PUPILAS ISOCORICAS NORMROEACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS HUMEDAS ANICTERCIAS,
CUELLO MOVIL NO DOLOROSO
Tórax: NORMOEPXNAISBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMCIOS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLO, MURMULLO VESICUALR
UNIVERSAL PRESENTE SIN SOBREGAREAGDOS
Abdomen: BLANDO DEPREISBLE NO DOLOROSO A LA PALAPCION SIN SIGNOS DE IRIRTACION PERITONEAL
Piel y faneras: SIN AÑLTERACIONES
Génito - urinario: NO EVALUADO
Extremidades: SE OBSERVA NODULOS Y DESVIACION CUBITAL EN LAS METAFALANGES, DEFORMIDAD EN CUELLO DE
CISNEA EN MANO DERECHA, MIEMBROS INFERIORES EUTROFICOS, NO DOLOROSO
Sistema Nervioso Central: CONEINTE, ROEINTADA
Conciliación medicamentosa: LO DECSRITO

Análisis: PAICNETE ACTUALEMNTE CLINICAMENTE ETSABLE ESTABLE, SIN SIGOS DE IESNTABILIDA

DHEMODINAMICA, CON ANTECEDENTE FAMILAIR DE ARTRITIS REUMATOIDE, CURSANDO CON DOLOR Y
DEFORMIDADES EN MANO DERECHA POR LO QUE ORDENO EXAMENES PARA DEIFNIR CONDUCTA, SE DAN
REOCEMNDACIONES MEDICAS Y SIGNOSD E ALARMA
OBSERVACIONES Y RESULTADOS DE PARACLÍNICOS
LO DECSRITO
PREGUNTAS RED DE BUEN TRATO
¿Ha sufrido algún tipo de violencia en su casa?: No Físico: No Sexual: No
Emocional: No ¿Usted se siente en riesgo?: No ¿Quiere hablar del tema?: No
RIPS
Finalidad Consulta: 07-Detección de alteraciones del Adulto
Causa Externa: Enfermedad general
Tipo Diagnóstico Principal: Impresión diagnóstica

Diagnóstico Principal: M200 - DEFORMIDAD DE DEDO(S) DE LA MANO

Diagnóstico Relacionado 1: Z719 - CONSULTA, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico Relacionado 2: -
Diagnóstico Relacionado 3: -
Plan de Tratamiento: 1 S SHEMOGRAMA, GLICEMIA, VSG, PCR, CREATININA, FACTRO REUMATOIDE, ANTI ANA ANTI CCP 2. SS RX
DE MANO DERECHA

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Fecha de Impresión: 11/04/2022 11:20:04 a. m. Fecha de Atención: 04/04/2022 11:41 Admisión: AD822188
Administradora: MUTUALSER Paciente: LUZ MARY BELTRAN CABALLERO
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

YENIFER TORRADO
MEDICINA GENERAL
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