N° 00198

HISTORIA CLINICA MINISTERIO DE SALUD PERU

FECHA Y HORA 13/04/22 - 2:34pm

NOMBRE COMPLETO Judid Blas Salazar

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 75703739

EDAD 21

GENERO F

ASEGURADORA Sis

RAZA Mestizo

ESTADO CIVIL Soltera

RELIGION Católica

ESCOLARIDAD Universitario

OCUPACION Estudiante

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO San Jerónimo - 01/11/2000

LUGAR DE PROCEDENCIA San Jerónimo - Hyo

DOMICILIO ACTUAL Calle Huancavelica – 262

IDIOMA Castellano

TELEFONO 920212996

INFORMANTE/ACOMPAÑANTE Sola

MOTIVO DE CONSULTA

● Dolor de cabeza
● Fatiga
● Mareos

ENFERMEDAD ACTUAL

REVISIÓN POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SISTEMA GASTROINTESTINAL O DIGESTIVO

SISTEMA ENDOCRINO

N° 0
 ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS

QUIRÚRGICO

ALÉRGICOS

TRAUMATOLÓGICOS

GINECOBSTETRICIAS

NÚMERO DE EMBARAZOS

HIJOS

PARTO NATURAL

PARTO POR CESARÍA

ANTICONCEPTIVOS

TÓXICOS

FARMACOLÓGICOS

TIPO DE ALIMENTACIÓN

CAMBIOS DE ALIMENTACIÓN

ACTIVIDAD FÍSICA

PATRÓN DE SUEÑO

MICCIÓN Y DEFECACIÓN

ACTIVIDAD FÍSICA 5

QUIRÚRGICO

ANTECEDENTES FAMILIARES

LOS QUE TENGAN HERENCIA

HTA, DIABETES, INFARTOS, OBESIDAD, CÁNCER

NO ALERGIAS, FRACTURAS, ETC

EXAMEN FÍSICO
Aspecto general
Signos vitales
 ● TEMPERATURA PULSO RESPIRACIÓN PRESIÓN
ARTERIAL
Examen físico de la cabeza y el cuero cabelludo
● Tamaño y forma: El tamaño es Normacefalia – Mesocefalia ya que
esta normal, no presenta ninguna deformidad en su cabeza.

● Macrocefalia: No presenta

● Micerocefalia: No presenta

● Heridas: No tiene ninguna herida en su cabeza

● Fractura: No presenta ninguna

● El cuero cabelludo se observa calvicie y caspa: En su cuero cabelludo

de la paciente no se observa calvicie, pero si podemos observar
que hay caspa.

● Color del cabello: negro Tamaño: largo

Examen físico del ojo
● Lentes: No utiliza lentes
Lentes de contacto: no tienes lentes de contacto
Prótesis: no usa
● Visión borrosa: No tiene visión borrosa ya que la paciente puede ver
muy bien 20/20 en la cartilla de Slim
presentación de cataratas:
Pupilas:
● Reflejo foto motor: En reflejo foto motor se ve sus pupilas dilatadas

● Exotropia: No presenta

● Isotropía: No presenta
 ● Dipodia: No presenta
Examen físico de la nariz
● Simetría: La paciente tiene la simetría convexo
Deformaciones: No presenta Tabique: La paciente
tiene el tabique normal.
● Hemorragia: La paciente refiere que no le sale hemorragia
sensibilidad: No presenta
● Secreciones: No presenta

● Dolor nasal: la paciente refiere que no siente dolor.

● Fractura: No tiene ninguna fractura

Examen físico del oído

● Presencia de secreción: No presenta secreción alguna

● Sordera: A la paciente se le hizo unas pruebas de sonidos cuando

cierra sus ojo y no presenta sordera. Escucha muy bien

● Ausencia de uno de ellos: Están completos los oídos

Examen físico de la boca

● Dolor: No presenta ningún dolor
Mucosas: La mucosa todo normal
● Lengua: La lengua esta normal no presenta ninguna deformidad
color: Rosado

dentadura: La paciente le falta las dentaduras, que es la molar y los

dientes están sanos no tiene caries.
 ● Mastica: Normal

Examen físico del cuello

● Presencia del dolor: Al hacer la palpación la paciente refiere que no
siente ningún dolor, presión venosa yugular normal, en el cuello no
venos ninguna deformidad todo normal.
● Venas del cuello dilatado: No presenta
● Volumen del cuello: Normal

Examen físico respiratorio

● Forma del tórax: La paciente tiene el tórax normal, ninguna deformidad

● Mamas: En las mamas no se encuentra ningún tipo de bultos todo

normal mamas pequeñas

● Forma de respiración: La respiración de la paciente es normal.

● Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones x 1min. Está en el rango

normal.

● Observación de la piel y el tcs: Al hacer la inspección en la espalda de

la paciente se observa que tiene granitos en la piel y pigmentación y
piel grasosa.

● Signos de dificultad respiratorio. Al hacer la auscultación la paciente

respira con normalidad, no presenta dificultad para respirar.
Tampoco tiene soplo.

● Dolor de la columna vertebral: La paciente no presenta ningún dolor

● Dolor en las Costillas: No presenta ningún dolor al hacer la palpación.

Examen físico del Sistema Cardiovascular.

 ⮚ Inspección y palpación: Percusión:

⮚ Auscultación:

⮚ Dolor torácico:

⮚ Presencia de disnea ó fatiga: