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PLAN DE CUIDADO:

FECHA: 28/09/22

CASO CLINICO

 NOMBRE DEL PACIENTE: Ernesto Joyo Huamán

 FECHA DE NACIMIENTO: 18/07/1997
 LUGAR DE NACIMIENTO: Maternidad / Ramos Larrea
 EDAD: 25 años
 SEXO: Masculino
 ESTADO CIVIL: Soltero
 OCUPACIÓN: Soldador
 RELIGION: Católico
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
 SERVICIO: Medicina
 NUMERO DE CAMA: 01
 DIAGNOSTICO MEDICO: Síndrome doloroso Abdominal

1.1. VALORACIÓN

1.1.1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente joven de 25 años de edad con iniciales J. H. E. se encuentra

hospitalizado en el HOSPITAL REZOLA CAÑETE ingreso al servicio de Medicina
en la cama 01 con Dx: Síndrome doloroso abdominal, náuseas, vómitos, ansiedad.
Se le observa al paciente con ojos amarillos, pálido, así misma resequedad en la
piel, se le observa ojeras, dolor EVA 7/10, LOTEP (Lúcido, orientado en tiempo
espacio y persona) Glasgow 15/15, estando en buen estado de higiene (cabello
corto, uñas de las manos cortas), con vía intravenosa periférica en el lado
izquierdo.
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El paciente nos dio a conocer que: “Tiene dolor intenso hace 3 días”, “Me duele el
abdomen”, “Tengo ganas de vomitar”, “Tengo diarrea constantemente desde que
me comenzó el dolor”, “Mi alimentación solo es comida rápida”, “No puedo dormir”.

SIGNOS VITALES:

P/A: 90/40

F/C: 80 x min.

T: 36.3

F.R: 19 x min.

Spo2: 98%

EXPLORACIÓN FÍSICA:

PESO: 89 Kg

TALLA: 1.74

IMC: 13.6 Kg (Sobrepeso)

Ojos amarillos.

Piel pálida.

Resequedad en la piel.

RECOLECCIÓN DE DATOS:

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

 “Tiene dolor intenso hace 3 días”  EVA 7/10

 “Me duele el abdomen”  Glasgow 15/15
 “Tengo ganas de vomitar” Signos Vitales:
 “Tengo diarrea constantemente desde que  P/A: 90/40
me comenzó el dolor”  F/C: 80 x min.
 “Mi alimentación solo es comida rápida”  T: 36.3
 “No puedo dormir”  F.R: 19 x min.
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 Spo2: 98%
 IMC : 13.6 Kg (Sobrepeso)
 Dolor abdominal, ansiedad, náuseas, vómitos,
ojos amarillos, pálido, se le observa con ojeras.

CAPÍTULO I: ANÁLISIS
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Diagnóstico 1:

Datos Dominio / Base Teórica Problema / Factor Relacionado

Relevantes Clase Código

Datos DOMINIO 2: SOBREPESO Código 00233  Patrones

subjetivos: Nutrición Condición en la anormales de
“Mi alimentación que un individuo SOBREPESO conducta
solo es comida CLASE 1: acumula grasa alimentaria.
rápida” Ingestión excesiva o de  La actividad
manera anormal física diaria
Datos SOBREPESO para su edad y promedio es
objetivos: sexo. menor a la
PESO: 89 Kg recomendada
TALLA: 1.74 por sexo y edad.
IMC : 13.6 Kg
(Sobrepeso)

Diagnóstico 2:

Datos Dominio / Base Teórica Problema / Factor Relacionado

Relevantes Clase Código
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Datos DOMINIO 3: DIARREA Código 00013  Malnutrición.

subjetivos: Eliminación e Evacuación de  Ansiedad.
“Tengo diarrea intercambio tres o más DIARREA
constantemente deposiciones
desde que me CLASE 2: blandas o
comenzó el Función liquidas por día.
dolor” gastrointestinal
Datos
objetivos: DIARREA
Dolor abdominal
Nausea

Diagnóstico 3:

Datos Dominio / Base Teórica Problema / Factor

Relevantes Clase Código Relacionado

Datos DOMINIO 4: INSOMNIO Código 00095  Ansiedad.

subjetivos: Actividad / Incapacidad para  Higiene del
“No puedo reposo iniciar o INSOMNIO sueño
dormir” mantener el inadecuado.
CLASE 1: sueño, lo que  La actividad
Datos Sueño / reposo afecta el física diaria
objetivos: funcionamiento. promedio es
Ansiedad INSOMNIO menor a lo
Se le observa recomendada
ojeras. por sexo y
edad.

Diagnóstico 4:

Datos Dominio / Base Teórica Problema / Factor Relacionado

Relevantes Clase Código
 6

Datos DOMINIO 12: NAUSEA Código 00134  Ansiedad.

subjetivos: Confort Sensación  Estímulos
“Tengo ganas subjetiva y NAUSEA sensoriales
de vomitar” CLASE 1: desagradable en desagradables.
Confort físico la parte posterior
Datos de la garganta y
objetivos: NAÚSEA el estómago que
Vómitos puede o no dar
lugar a vómitos.

Diagnóstico 5:

Datos Dominio / Base Teórica Problema / Factor

Relevantes Clase Código Relacionado

Datos DOMINIO 2: DÉFICIT DE VOLUMEN Código  Malnutrición.

subjetivos: Nutrición DE LÍQUIDOS 00027  Acceso
“Tengo diarrea Disminución de líquido inadecuado
constantemente CLASE 5: extravascular, intersticial DÉFICIT DE a líquidos.
desde que me Hidratación o intracelular. Se refiere VOLUMEN
comenzó el a la deshidratación o DE
dolor” DÉFICIT DE perdida solo de agua, sin LÍQUIDOS
VOLUMEN cambio en el nivel de
Datos objetivos: DE sodio.
Piel pálida, LÍQUIDOS
vómitos.

Diagnóstico 6:

Datos Dominio / Clase Base Teórica Problema / Factor

Relevantes Código Relacionado
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Datos DOMINIO 2: DESEQUILIBRIO Código 00002  Suministro

subjetivos: Nutrición NUTRICIONAL: inadecuado
“Tiene dolor INGESTA DESEQUILIBRIO de
intenso hace 3 CLASE 1: INFERIOR A NUTRICIONAL: alimentos.
días” Ingestión LAS INGESTA  Percepción
“Me duele el NECESIDADES INFERIOR A errónea
abdomen” DESEQUILIBRIO Ingesta LAS sobre la
NUTRICIONAL: insuficiente de NECESIDADES capacidad
Datos objetivos: INGESTA nutrientes para para ingerir
Dolor abdominal INFERIOR A satisfacer las alimentos.
LAS necesidades
NECESIDADES metabólicas.

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

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Diagnóstico de Enfermería 1:

Datos Dominio / Problema Factor Relacionado

Relevantes Clase Real Potencial Determinante Condicional

Datos DOMINIO 2:  Patrones  La actividad

subjetivos: Nutrición anormales física diaria
“Mi alimentación de promedio es
solo es comida CLASE 1: conducta menor a la
rápida” Ingestión alimentaria. recomendad
a por sexo y
Datos objetivos: SOBREPESO edad.
PESO: 89 Kg
TALLA: 1.74
IMC : 13.6 Kg
(Sobrepeso)

Diagnóstico de Enfermería 2:

Datos Relevantes Dominio / Problema Factor Relacionado

Clase
Real Potencial Determinante Condicional
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Datos subjetivos: DOMINIO 3:  Ansiedad  Malnutrición.

“Tengo diarrea Eliminación e
constantemente intercambio
desde que me
comenzó el dolor” CLASE 2:
Función
Datos objetivos: gastrointestinal
Dolor abdominal
Nausea DIARREA

Diagnóstico de Enfermería 3:

Datos Dominio / Problema Factor Relacionado

Relevantes Clase
Real Potencial Determinante Condicional

Datos DOMINIO 4:  Ansiedad.  La actividad

subjetivos: Actividad /  Higiene del física diaria
“No puedo reposo sueño promedio es
dormir” inadecuado. menor a lo
CLASE 1: recomendada
Datos Sueño / por sexo y
objetivos: reposo edad.
Ansiedad
Se le observa INSOMNIO
ojeras.

Diagnóstico de Enfermería 4:

Datos Dominio / Problema Factor Relacionado

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Relevantes Clase Real Potencial Determinante Condicional

Datos DOMINIO  Ansiedad  Estímulos

subjetivos: 12: Confort . sensoriales
“Tengo ganas desagradables.
de vomitar” CLASE 1:
Confort
Datos físico
objetivos:
Vómitos NAÚSEA

Diagnóstico de Enfermería 5:

Datos Relevantes Dominio / Problema Factor Relacionado

Clase
Real Potencial Determinante Condicional

Datos subjetivos: DOMINIO 2:  Acceso  Malnutrición.

“Tengo diarrea Nutrición inadecuado
constantemente a líquidos.
desde que me CLASE 5:
comenzó el dolor” Hidratación

Datos objetivos: DÉFICIT DE

Piel pálida, VOLUMEN
vómitos. DE LÍQUIDOS

Diagnóstico de Enfermería 6:

Datos Dominio / Clase Problema Factor Relacionado

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Relevantes Real Potencial Determinante Condicional

Datos DOMINIO 2:  Suministro  Percepció

subjetivos: Nutrición inadecuado n errónea
“Tiene dolor de sobre la
intenso hace 3 CLASE 1: alimentos. capacidad
días” Ingestión para
“Me duele el ingerir
abdomen” DESEQUILIBRIO alimentos.
NUTRICIONAL:
Datos INGESTA
objetivos: INFERIOR A
Dolor abdominal. LAS
NECESIDADES

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN

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Plan de Atención Didáctico 1:

Diagnostico Objetivos Intervención de Fundamentos Resultado

Enfermero Enfermería Inter. Enf. esperado Eval.

Sobrepeso R/C Hacerle entender 1. Seguimiento 1- Reconocer la El resultado

Patrones anormales de al paciente los de sus signos intervención esperado del
conducta alimentaria y riesgos que vitales. que existen paciente logra
la actividad física diaria conlleva al tener 2. Cambio en entre los controlar su
promedio es menor a un IMC alto, esto estilo de vida. signos vitales. alimentación con
la recomendada por le va a llevar a 3. Brindarle 2- Motivarle para ayuda de la
sexo y edad E/P que las consejería en una mejora. enfermera.
PESO: 89 Kg - TALLA: enfermedades se nutrición de 3- Para que así
1.74 - IMC: 13.6 Kg hagan más dieta no tenga
(Sobrepeso) M/P “Mi susceptibles. hipograsa. alteraciones
alimentación solo es tempranas.
comida rápida”

Plan de Atención Didáctico 2:

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Diagnostico Objetivos Intervención de Fundamentos Inter. Resultado

Enfermero Enfermería Enf. esperado Eval.

Diarrea R/C El paciente 1- Mantener al 1- Dando a conocer Se logra que el

Ansiedad y disminuye la paciente el procedimiento, paciente no muestre
malnutrición M/P frecuencia de hidratado, explicarlo al deshidratación y no
“Tengo diarrea enfermedades reemplazando paciente lo que cuenta con diarrea.
constantemente diarreicas las pérdidas de se realiza y por
desde que me evitando solución. qué.
comenzó el dolor” complicaciones 2- Rehidratar al 2- Para poder
como la paciente por vía satisfacer su
deshidratación. intravenosa. mejora.

Plan de Atención Didáctico 3:

Diagnostico Objetivos Intervención de Fundamentos Inter. Enf. Resultado

Enfermero Enfermería esperado Eval.

Insomnio R/C El paciente ya 1- Motivar al 1- Impulsar a cumplir El paciente nos da a

Ansiedad, higiene no padecerá de paciente que ciertas acciones para conocer que logro
del sueño insomnio con el pueda realizar poder obtener los vencer el insomnio
inadecuado y la fin de lograr su actividad física. objetivos planteados. que ha estado
actividad física diaria bienestar físico 2- Brindar apoyo de 2- Ayudar al paciente a presentando.
promedio es menor a y mental con el manera manejar la ansiedad.
lo recomendada por apoyo del emocional. 3- Brindar al cerebro la
sexo y edad E/P personal de 3- Monitorear las posibilidad de
Observación de salud. horas del sueño resolver las cosas.
ojeras M/P “No del paciente.
puedo dormir”

Plan de Atención Didáctico 4:

 14

Diagnostico Objetivos Intervención de Fundamentos Inter. Resultado esperado

Enfermero Enfermería Enf. Eval.

Nauseas R/C El paciente lograra 1- Recomenda 1- Ingerir pequeñas El paciente logro

Estímulos controlar las náuseas r de ingesta porciones que disminuir un poco el
sensoriales y vómitos durante la solidas o sean comida dolor.
desagradables hospitalización liquidas. blandas y
y ansiedad E/P mediante las acciones 2- Educar para simples de
Vómitos M/P de enfermería. la higiene en digerir, evitar
“Tengo ganas el hogar. comidas rápidas.
de vomitar” 2- Beber líquido,
pero evitar café,
té, etc.

Plan de Atención Didáctico 5:

Diagnostico Objetivos Intervención de Fundamentos Inter. Resultado

Enfermero Enfermería Enf. esperado Eval.

Déficit de Volumen El paciente lograra 1- Monitorizar los 1- Vamos dar a El paciente logro
de Líquidos R/C recuperar los líquidos conocer la la recuperación
Acceso valores normales eliminados cantidad de de líquidos.
inadecuado de del líquido en el controlando la líquidos,
líquidos y organismo con la diuresis. administrado
malnutrición E/P ayuda de la 2- Controlar los por vía
Piel pálida M/P enfermera de signos vitales y intravenosa.
“Tengo diarrea turno. mantener al 2- Según ello
constantemente paciente obtendremos la
desde que hidratado. muestra para
comenzó el dolor” laboratorio.

Plan de Atención Didáctico 6:

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Diagnostico Objetivos Intervención de Fundamentos Inter. Enf. Resultado esperado

Enfermero Enfermería Eval.

Desequilibrio El paciente ya no 1- Controlar el 1- Asegurar el El paciente nos

Nutricional: padecerá de dolor consumo de crecimiento, agradece ya que su
Ingesta Inferior a abdominal ya que calorías y los mantenimiento de mejora ha sido de gran
las Necesidades con ayuda de la niveles de los tejidos y energía éxito.
R/C Suministro enfermera nutrientes. disponible para un
inadecuado de lograremos un buen 2- Enseñar y buen
alimentos E/P estado de salud. forzar funcionamiento.
Dolor abdominal concepto de 2- Dando a conocer
M/P “Tiene dolor buena los tres niveles de
intenso hace 3 nutrición. alimentación para
días” una buena mejora.
“Me duele el
abdomen”

CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN

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Priorización de los diagnostico del enfermero:

Diagnóstico del Enfermero Orden de Fundamentos de intervención

prioridad
Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a En este diagnóstico es prioridad 1 porque el
las Necesidades R/C Suministro 1 dolor agudo intenso el paciente no tiene
inadecuado de alimentos E/P Dolor hambre, no come, no toma agua y se va
abdominal M/P “Tiene dolor intenso hace 3 alterando sus necesidades de nutrición, como
días” que puede bajar de peso.
“Me duele el abdomen”
Déficit de Volumen de Líquidos R/C En este diagnóstico es prioridad 2 porque
Acceso inadecuado de líquidos y 2 debido a que hace 3 día por el dolor no come

malnutrición E/P Piel pálida M/P “Tengo nada, no bebe nada y por eso es el motivo de
hidratar al paciente para que no se
diarrea constantemente desde que
descompense.
comenzó el dolor”
Sobrepeso R/C Patrones anormales de En este diagnóstico es prioridad 3 porque
conducta alimentaria y la actividad 3 debido a su alimentación de comida rápida, es

física diaria promedio es menor a la uno de los factores que se lleva al sobrepeso y
por ende el dolor agudo intenso, más adelante
recomendada por sexo y edad E/P
es posible presentar enfermedades
PESO: 89 Kg - TALLA: 1.74 - IMC: 13.6
 17

Kg (Sobrepeso) M/P “Mi alimentación desencadenantes como hipertensión arterial,

solo es comida rápida” diabetes, enfermedades coronarias o al
corazón.
Diarrea R/C Ansiedad y malnutrición En este diagnóstico es prioridad 4 porque
M/P “Tengo diarrea constantemente 4 puede causar que el paciente se sienta débil y

desde que me comenzó el dolor” cansado, esto es debido a la perdida de

líquidos.
Nauseas R/C Estímulos sensoriales En este diagnóstico es prioridad 5 porque es

desagradables y ansiedad E/P Vómitos 5 uno de los síntomas que el paciente refiere,
además es un síntoma clínico que se presenta
M/P “Tengo ganas de vomitar”
en Dx: Síndrome doloroso.
Insomnio R/C Ansiedad, higiene del sueño En este diagnóstico es prioridad 6 porque
inadecuado y la actividad física diaria 6 debido al dolor se sabe que es la dificultad
promedio es menor a lo recomendada por para conciliar el sueño dentro de los
sexo y edad E/P Observación de ojeras parámetros normales que debería ser de 7 a 8
M/P “No puedo dormir” horas.

SOAPIE 1:

S “Mi alimentación solo es comida rápida”

O PESO: 89 Kg - TALLA: 1.74 - IMC : 13.6 Kg (Sobrepeso)

Sobrepeso R/C Patrones anormales de conducta alimentaria y la

A actividad física diaria promedio es menor a la recomendada por sexo y
edad E/P PESO: 89 Kg - TALLA: 1.74 - IMC: 13.6 Kg (Sobrepeso)
M/P “Mi alimentación solo es comida rápida”
Hacerle entender al paciente los riesgos que conlleva al tener un IMC
P alto, esto le va a llevar a que las enfermedades se hagan más
susceptibles.
1. Seguimiento de sus signos vitales.
I 2. Cambio en estilo de vida.
 18

3. Brindarle consejería en nutrición de dieta hipograsa.

E El resultado esperado del paciente logra controlar su alimentación con

ayuda de la enfermera.

SOAPIE 2:

S “Tengo diarrea constantemente desde que me comenzó el dolor”

O Dolor abdominal – Nausea.

A Diarrea R/C Ansiedad y malnutrición M/P “Tengo diarrea

constantemente desde que me comenzó el dolor”

P El paciente disminuye la frecuencia de enfermedades diarreicas

evitando complicaciones como la deshidratación.

I 1. Mantener al paciente hidratado, reemplazando las pérdidas de

 19

solución.
2. Rehidratar al paciente por vía intravenosa.

E Se logra que el paciente no muestre deshidratación y no cuenta con

diarrea.

SOAPIE 3:

S “No puedo dormir”

O Ansiedad - Se le observa ojeras.

A Insomnio R/C Ansiedad, higiene del sueño inadecuado y la actividad

física diaria promedio es menor a lo recomendada por sexo y edad E/P
Observación de ojeras M/P “No puedo dormir”

P El paciente ya no padecerá de insomnio con el fin de lograr su bienestar

físico y mental con el apoyo del personal de salud.

I 1- Motivar al paciente que pueda realizar actividad física.

2- Brindar apoyo de manera emocional.
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3- Monitorear las horas del sueño del paciente.

E El paciente nos da a conocer que logro vencer el insomnio que ha

estado presentando.

SOAPIE 4:

S “Tengo ganas de vomitar”

O Vómitos

A Nauseas R/C Estímulos sensoriales desagradables y ansiedad E/P

Vómitos M/P “Tengo ganas de vomitar”

P El paciente lograra controlar las náuseas y vómitos durante la

hospitalización mediante las acciones de enfermería.

I 1- Recomendar de ingesta solidas o liquidas.

2- Educar para la higiene en el hogar.
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E El paciente logro disminuir un poco el dolor.

SOAPIE 5:

S “Tengo diarrea constantemente desde que me comenzó el dolor”

O Piel pálida - vómitos.

A Déficit de Volumen de Líquidos R/C Acceso inadecuado de líquidos y

malnutrición E/P Piel pálida M/P “Tengo diarrea constantemente desde
que comenzó el dolor”

P El paciente lograra recuperar los valores normales del líquido en el

organismo con la ayuda de la enfermera de turno.

I 1- Monitorizar los líquidos eliminados controlando la diuresis.

 22

2- Controlar los signos vitales y mantener al paciente hidratado.

E El paciente logro la recuperación de líquidos.

SOAPIE 6:

S “Tiene dolor intenso hace 3 días”

“Me duele el abdomen”

O Dolor abdominal

A Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las Necesidades R/C

Suministro inadecuado de alimentos E/P Dolor abdominal M/P “Tiene
dolor intenso hace 3 días”
“Me duele el abdomen”

P El paciente ya no padecerá de dolor abdominal ya que con ayuda de la

enfermera lograremos un buen estado de salud.
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I 1- Controlar el consumo de calorías y los niveles de nutrientes.

2- Enseñar y forzar concepto de buena nutrición.

E El paciente nos agradece ya que su mejora ha sido de gran éxito.

PLAN FUNCIONAL DIDACTICO

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MEDICAMENTOS:
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