CECYTE GUANAJUATO

PLANTEL PURÍSIMA I

Plan de cuidados
de Enfermería

Nombre del place:

NOMBRE DEL ALUMNO:

GRADO Y GRUPO:
MATERIA:
DOCENTE:
FECHA:
 PROCESO ENFERMERO

Índice

Contenido Página

Introducción…………………………………………………………………………………….
Justificación……………………………………………………………………………………..
Objetivos…………………………………..…………………………………………………….
Historia natural de la enfermedad……………………….…………………………………...
Caso clínico ………..…………………………………………………………………………..
Guía de valoración por dominios y clases……………………..……………………………
Cuadro de razonamiento diagnóstico para datos significativos.………………………….
Cuadro de razonamiento para diagnósticos de enfermería……………………………….
Plan de cuidados de enfermería…………………………...…………...……………………
Plan de alta…………………………………………………………..…………………………
Conclusiones………………………………………………………...…………………………
Bibliografía…………………………………………………………...………………………….

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 PROCESO ENFERMERO

Introducción

3
 PROCESO ENFERMERO

Justificación

Objetivos

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 PROCESO ENFERMERO

Historia natural de la enfermedad:

1. Definición

2. Etiología

3. Epidemiología

4. Clasificación (si la hay)

5. Fisiopatología

6. Signos y síntomas

7. Diagnóstico

8. Complicaciones

9. Tratamiento

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 PROCESO ENFERMERO

Caso clínico

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 PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN POR DOMINIOS

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:

Nombre: Sexo Edad:
Lugar de procedencia: Escolaridad:
Fecha de ingreso: Servicio: Cama:
Diagnostico de ingreso:
Razones para el ingreso:
Tratamiento antes del ingreso
Inicio del padecimiento actual:
¿El enfermo conoce su diagnóstico?
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento:
Diagnostico actual:
Tratamiento actual:

DOMINIO 1 Promoción de la salud

Clases: 1. Toma de conciencia de la salud / 2. Gestión de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Aspecto externo: Bueno Aceptable Malo
Baño: Diario Cada 3er día veces/semana veces/mes
Expresión adecuada para su edad: Bueno Aceptable Malo
Dieta: Bueno Aceptable Malo
Nivel económico: Bueno Aceptable Malo
La casa donde vive es: Propia Renta Prestada Junta
Trabaja: No Si En:
Aporta a familia: Si No
Estudia: No Si Especifique:
Indicios de trastorno mental: No Si Especifique:
Habilidades motoras para el autocuidado: No Si Especifique:
Visita regularmente a profesional de salud: No Si Especifique
Identifica su estado de salud: No Si Especifique:

FECHA INICIO / FRECUENCIA FECHA INICIO / FRECUENCIA FECHA INICIO / FRECUENCIA

Consume: Alcohol Cigarro Droga

Especifique:

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 PROCESO ENFERMERO

Es consciente del daño que genera en su salud: No Si Especifique:

Conoce sobre el examen de: Próstata Mama Glucosa Pulmón
Lo realiza: Si No
Convivencia con animales: No Si Especifique:
Realiza algún tipo de ejercicio: No Si Especifique:

Algún familiar padece enfermedades de importancia:

Madre: Abuelos:

Padre: Tíos:

Hermanos: Primos:
Alergias:
Enfermedad crónica: No Si Especifique:
Fecha de inicio:
Tratamiento:
Ingesta de fármacos sin prescripción:
Hospitalizaciones previas:
Cirugías previas:
Transfusiones previas:
Esquema de inmunización: Completo Incompleto Especifique:

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: 1.Ingestión/2.Digestión/3.Absorción/4.Metabolismo/5.Hhidratación
Número de comidas al día: 1 2 3 Más de tres Colación
Grupo alimenticio: CARNES LÁCTEOS HUEVO FRUTAS VERDURAS CEREALES LEGUMINOSAS

Cantidad por semana:

Seno materno: No Si Tiempo: Ablactación:
Tipo de dieta: Dieta especial:
Refiere: Buen apetito Apetito aceptable Apetito deficiente
Estado de la mucosa oral: Estado dental:
Encías: Lengua:
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 PROCESO ENFERMERO

Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas Polifagia Disfagia Polidipsia Dolor gástrico
Edema Heridas Apósitos Drenajes Vías intravenosas
Cantidad de líquidos que toma al día:
Alimentación por: Vía Oral SNG Gastrostomía Otros
Peso: Talla:
HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 3 Eliminación e intercambio

Clase 1 Función Urinaria

Frecuencia para orinar: Uso de sanitario Veces/día Cantidad aproximada
Cambio de pañal Veces/día Cantidad aproximada
Índice urinario:
Características de la orina: Color: Olor:
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo Anuria
Oliguria Proteinuria

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 2 Función Gastrointestinal

Frecuencia para defecar: Uso de sanitario Veces/día Cantidad aproximada
Uso de pañal Veces/día Cantidad aproximada
Código de evacuación:
Características: Peristalsis Flatulencias Hemorroides Distensión abdominal
Fisuras Estomas Incontinencia Dolor al evacuar
Medios para facilitar la evacuación:

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

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 PROCESO ENFERMERO

Clase 3 Función Tegumentaria

Integridad cutánea: Si No Describa:
Temperatura Pérdidas insensibles

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 4 Función Respiratoria

Frecuencia
ia Respiratoria: Características:
Presencia de: Aleteo nasal Tiraje intercostal Retracción Xifoidea Quejido
Características:
Secreciones: Ausentes Moderadas Abundantes
Ubicación:
Apoyo de oxigeno: No Si Modo:
Características:
HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 4 Actividad/Reposo

Clase 1 Reposo/sueño
Horas de sueño al día: Tarda en conciliar el sueño: Si No
Método que utiliza para conciliar el sueño:
Despierta durante el sueño: Si No Frecuencia:
Factores que interrumpen el reposo o sueño:
Presenta: Insomnio Alucinaciones Ojeras Pesadillas
Sonambulismo Ronquidos Hipersomnia Bostezos

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

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 PROCESO ENFERMERO

Clase 2 Actividad/ejercicio
Deambulación: Si Características:
No Tipo de apoyo:
Deporte: Si Especifique:
No Causas:
Apto para realizar Si Solo Con apoyo Tipo:
AVD No Causas:
Actividades Si Especifique:
Recreativas No Motivo:
El paciente es conciente de sus limitaciones: Si No
Tiene tratamiento para disminuirlas:

Presencia de reflejos: Si No Cuales:

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de: Ansiedad Temor Dolor Estrés Fatiga Nerviosismo
Con que periodo lo padece: Rara vez Frecuentemente Muy frecuentemente
Que hace para controlarlo:
Hábitat: Frío Caluroso Templado Iluminado Oscuro Confortable
Espacioso Justo Amontonado Poco ruido Demasiado ruido
Individual Compartido con una persona Compartido con más de una persona

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 4 Respuesta Cardiovascular/Respiratorias

Disnea: Causa:
Cianosis: Causa:
Apnea: Causa:
Taquipnea: Causa:
Espasmos Causa:
Arritmias Causa:
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 PROCESO ENFERMERO

Soplos Causa:
Llenado capilar:
Cifra Características
FR
FC
PA
Pulsos Presentes Especifique:
Periféricos Débiles Especifique:
Ausentes Especifique:

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 5 Autocuidado
Paciente con habilidades para el autocuidado de:
Vestido Baño Alimentación Uso de inodoro
Expresión Pensamiento Relaciones con el entrono

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Desarrolla coherentemente una plática: Si No
Su vista enfoca a las personas con las que desarrolla plática Si No Vista ausente Vista en el entorno
Al menor estímulo se desconcentra Si No Pierde interés
Muestra interés por entender lo que se le habla Si No
Distraído, no muestra el menor interés Si No
Identifique: Falta de interés Problema mental Enfermedad neurológica
HALLAZGOS ENCONTRADOS:

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 PROCESO ENFERMERO

Clase 2 Orientación
Existe: Alteración del lenguaje Movimientos coordinados Vértigo Dolor Cefalea
Orientado en: Tiempo Espacio Persona
Interpretación del entorno:
Desorientación en ambientes: Conocidos Desconocidos
HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 3 Sensación/percepción
Estímulo Presente Aceptable Ausente Problema detectado Medio de ayuda
Visual/Ojos
Auditivo/Oídos
Olfato/Nariz
Gustativo/Boca
Tacto/piel
Entumecimiento

Presenta: Falta de concentración Agitación Cambios en el patrón de conductas

Irritabilidad Alteración de los patrones de comunicación

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

Clase 4 Cognición
Capacidad para: Aprender Buena Regular Mala
Recordar Buena Regular Mala
Retener Buena Regular Mala
Sigue indicaciones: Con precisión Como lo recuerda Ninguno de los dos
Se distrae: Fácilmente Difícilmente Nunca
Se confunde: Fácilmente Difícilmente Nunca
Memoria: Buena Corto plazo Mediano plazo Largo plazo
Regular Corto plazo Mediano plazo Largo plazo
Existe: Confusión aguda Cambios transitorios Actitud psicomotora
Valoración de Glasgow

HALLAZGOS ENCONTRADOS:
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 PROCESO ENFERMERO

Clase 5 Comunicación
Atención a mensaje verbal: Buena Regular Mala
Percepción del mensaje verbal: Buena Regular Mala
Respuesta al mensaje verbal: Buena Regular Mala
Su expresión verbal es: Buena Regular Mala
No emite palabra, se expresa por: Señas Escritura Dibujos Otros:
No se comunica. Razón:
HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 6 Auto percepción

Define su ocupación como: Importante y necesaria para sí y la comunidad

Importante para sí, pero inútil para la comunidad
No tiene opinión definida y/o le es indiferente
Su relación familiar es: Cordial y armoniosa Desintegrada y conflictiva
Existen algunos miembros con los que no hay buena relación

Sus relaciones sociales son: Concurridas y frecuentes Programadas y espaciadas Prefiere no salir
Es conciente de: Defectos Cualidades
Cree que su físico le impide desarrollarse en algún área:
Su físico es:
Su autoestima es:
Como se siente en el ambiente hospitalario:
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado:
Habilidad emocional: Llanto Tristeza Emoción
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo:

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

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 PROCESO ENFERMERO

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Convive diariamente con: Padre Lo suple: La relación con el es:

Madre Lo suple: La relación con ella es:
Cónyuge La relación es
Otros La relación es:
Hermanos: Número: Lugar que ocupa: Su relación es:
Descripción del ambiente familiar:
Ayuda que la enfermera puede darle:
Ocupación (rol)
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad: Si No Escolaridad Si No
Sexo: Si No Comportamiento Si No
Peso: Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 8 Sexualidad

Genitales definidos: Si No Especifique:

Coherencia mental y física del sexo: Si No Especifique
Identificación mental y física del sexo: Si No Especifique:
Preferencia sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual
Conocimiento de ETS: Si No Hay interés Si No

Datos de abuso sexual: Si No Especifique:

Mujer
Pubarquía Menarquía Telarquía Edad ginecológica
Días por ciclo Frecuencia Número de toallas promedio/Día
Dismenorrea: No Si Tratamiento:
IVSA: Parejas sexuales: MPF Último Papanicolaou
Embarazos Partos Cesáreas Abortos FUM SDG
No. de hijos Autoexploración de mama: Si No Motivo:
Prácticas sexuales:
Problemas de identidad sexual:
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Hombre
Desarrollo de los genitales externos: Si No Especifique:
Pubarquia: IVSA: Parejas sexuales: MPF:
Prácticas sexuales:
Problemas de identidad sexual:

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Actitud tras un trauma físico o psicológico:
Temor Falta de atención Hipervigilancia Agresión
Alteración del estado de humor Culpa Negatividad Vergüenza
Desesperanza Deterioro funcional Cambio de rol social Cansancio
Trastornos del sueño Dermatitis Colitis Gastritis
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento: Efectivo Inefectivo Defensivo Negación
Inadaptación Duelo Ansiedad
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de: Contracciones/ Movimientos Temblores Irritabilidad
Movimientos exagerados Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea Color pálido
Cianosis Moteado Enrojecimiento Cefalea
Escalofríos Sabor metálico en la boca

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 10 Principios vitales

Clases: 1. Valores / 2. Creencias/3 valores-creencia Congruencia de las acciones

Religión:
Percepción de su estado de salud desde la práctica religiosa

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 PROCESO ENFERMERO

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con:

Enfermedad: No Si Como:
Tratamiento: No Si Como:
Es conciente del impacto que tiene su creencia o religión en:
Enfermedad: Si No Tratamiento: Si No
Después de orientar, afronta su enfermedad, vista desde su creencia o religión con:
Indiferencia Resignación Reto

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

DOMINIO 11 Seguridad/Protección

Clases: 1. Infección / 2. Lesión física/3. Violencia/4. Peligros del entrono/ 5. Proceso defensivo/6. Termorregulación
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral: No Si Causa
Integridad cutánea: No Si Causa
Dentición: No Si Causa
Integridad tisular: No Si Causa
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: No Si Causa
Limpieza de vías aéreas: No Si Causa
Caída: No Si Causa
Traumatismo: No Si Causa
Protección: Efectiva Inefectiva

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

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 PROCESO ENFERMERO

DOMINIO 12 Confort

Clase 1. Confort físico

Nivel del dolor Causa, localización y características

Tipo: Agudo Crónico

Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort del entorno
Ventilación: Adecuado Nula Extrema Especifique
Iluminación: Adecuado Nula Extrema Especifique
Amplitud: Adecuado Nula Extrema Especifique
Ruido: Adecuado Nula Extrema Especifique
Privacidad: Adecuado Nula Extrema Especifique
Clase 3 Confort social
Tipo de relación con personas significativas:
Familia: Bueno Regular Malo
Escuela/Trabajo: Bueno Regular Malo
Amigos/Calle: Bueno Regular Malo
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso Talla Edad IMC
Congruencia entre edad, peso y talla: Si No Prematuridad Si No
Aumento/pérdida de peso: Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos: Si No Anorexia Si No
Enfermedades crónicas Si No
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 PROCESO ENFERMERO

Estado nutricional de acuerdo a IMC: Desnutrición Normal Sobrepeso Obesidad

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si No

HALLAZGOS ENCONTRADOS:

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 PROCESO ENFERMERO

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Datos significativos Análisis deductivo Identificación del problema

(Dominios involucrados)

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 PROCESO ENFERMERO

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Datos significativos Análisis deductivo Identificación del problema

(Dominios involucrados)

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 PROCESO ENFERMERO

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

ENFOCADO EN EL PROBLEMA DE RIESGO PROMOCIÓN A LA SALUD

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

REALES DE RIESGO

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 PROCESO ENFERMERO

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

ENFOCADO EN EL PROBLEMA DE RIESGO PROMOCIÓN A LA SALUD

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

REALES DE RIESGO

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 PROCESO ENFERMERO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Dominio:
Clase:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

(NANDA) (NOC) DIANA

Etiqueta diagnóstica

Factores relacionados

Características definitorias

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 PROCESO ENFERMERO

INTERVENCIÓN :
ACTIVIDADES RAZONAMIENTO LÓGICO

INTERVENCIÓN:
ACTIVIDADES RAZONAMIENTO LÓGICO

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 PROCESO ENFERMERO

INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE :
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

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 PROCESO ENFERMERO

PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA

UNIDAD: SERVICIO: FECHA

NO. SEGURIDAD SOCIAL: TELÉFONO:

VIVE: SOLO FAMILIAR AMIGO OTROS

EGRESA: SOLO FAMILIAR AMIGO OTROS

SISTEMA DE APOYO: PAREJA PADRES HIJOS AMIGOS

PRIMARIO

SECUNDARIO PAREJA PADRES HIJOS AMIGOS

DESTINO PREVISTO TRAS EL ALTA: DOMICILIO MÉDICO FAMILIAR OTROS: (ESPECIFICAR)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NECESIDADES Y/O PROBLEMAS AL EGRESO

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 PROCESO ENFERMERO

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES AL EGRESO

INDICACIONES PARA EL AUTOCUIDADO

PRESCRIPCIÓN ACTUAL DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO VÍA DOSIS FRECUENCIA INDICACIÓN DE USO

UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE ENLACE

ACTIVACIÓN FÍSICA EDUCACIÓN PARA LA SALUD ORIENTACIÓN NUTRICIONAL ACTIVIDADES CULTURALES

CARGO, NOMBRE Y FIRMA.

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 PROCESO ENFERMERO

Conclusión

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 PROCESO ENFERMERO

Bibliografía

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