“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA

NACIONAL"

UNIVERSIDAD NACIONAL
DE BARRANCA
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÌA

"CASO CLÍNICO COLECISTITIS"

DOCENTE: ROMAN PAREDES, NELLY OLINDA

INTEGRANTES: 1. ANCHANTE SOLORZANO GIANELLA

2. SIPAN BARDALES, LADY
3. ARIZA CORNELIO, HÉCTOR (NO TRABAJO)
4. LUCANO ESPINOZA JUDITH (NO TRABAJO)
5. SÁNCHEZ ROJAS NEIDA(NO TRABAJO)
6. VASQUEZ GARCÍA ROSA (NO TRABAJO)

CURSO: FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA II

CICLO: IV

2022-2
CASO CLÍNICO

Paciente D.A.B.R de 50 años, ingresa el día 15 de octubre a las 7 am por emergencia al

presentar aparición súbita de dolor abdominal, con náuseas y vómitos, la paciente refiere:
“me duele desde hace 30 minutos después de comer una hamburguesa de desayuno”
señalando su abdomen medio superior y que también le duele la espalda (escápula),
asegurando que “esto nunca antes me había pasado”; además comenta que ha vomitado 3
veces antes de llegar al hospital Santa Rosa, durante la exploración física se detecta
sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen, presenta color
amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos, además fiebre y escalofríos, mide 1.60
cm y pesa 68kg, sus signos vitales son Tº : 39ºC FR:24 por minuto FC:115 por minuto
P/A: 135/78 mmhg SPO2: 97%. Se le observa muy cansada, triste y desanimada, mencionó
que sus hijos se encuentran viviendo en otro país y que es divorciada ya que su esposo se
alejó de ella cuando empezó a subir de peso pero prefiere no hablar del tema. Actualmente
presenta incontinencia urinaria por lo que es portadora de una sonda vesical. La paciente
afirma que tiene buen apetito pero es consciente que en estos últimos meses ha tenido un
desorden alimenticio acompañado con insomnio ya que refiere “que le cuesta conciliar el
sueño y por ello toma clonazepam para poder dormir por las noches”. Comenta que no realiza
ejercicios refiriendo que “lo único que camino son 30 minutos al día”, sin embargo presenta
deseos de realizarlos refiriendo “después de esto, entrare a una escuela de danza”, presenta
dificultad para expulsar materia fecal hasta por una semana y que toma muy poca agua sin
embargo toma 1 gaseosa al día. Es cristiana, se le diagnostica colecistitis aguda y se le brinda
un tratamiento.

I. Datos generales

1.1 Nombre y apellido: D. A. B. R.

1.2 Diagnóstico médico: Colecistitis

1.3 Servicio: Emergencia

1.4 Fecha de Ingreso: 15/10/22

1.5 Hora: 7am

1.6 Edad: 50 años

1.7 DNI: 72970238

1.8 Nº cama: 13

1.9 SIS: 452

1.10 H.C: 131808

a) Valoración

Observación: Se le observa muy cansada, triste, desanimada con escalofríos, presenta color
amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos.
Entrevista: A través de la entrevista se pudo obtener que sus hijos se encuentran viviendo en otro
país y que es divorciada ya que su esposo se alejó de ella cuando empezó a subir de peso pero
prefiere no hablar del tema. Además comenta que presenta incontinencia urinaria por lo que
es portadora de una sonda vesical, la paciente afirma que tiene buen apetito pero lleva una
alimentación llena de grasas saturadas y bebidas altas en azúcar, presenta dificultad para
expulsar materia fecal hasta por una semana y que toma muy poca agua sin embargo toma 1
gaseosa al día., sumándole a este que no ha podido dormir bien por lo que toma pastillas para
ello, refiriendo que “que le cuesta conciliar el sueño y por ello toma clonazepam para poder
dormir por las noches”, además comenta que no realiza ejercicios refiriendo que “lo único
que camino son 30 minutos al día”, sin embargo presenta deseos de realizarlos. Por último
que es cristiana.

Examen físico: Durante el examen físico se detectó sensibilidad a la palpación en el cuadrante

superior derecho del abdomen, mide 1.60 cm y pesa 68kg, sus signos vitales son Tº : 39ºC
FR:24 por minuto FC:115 por minuto P/A: 135/78 mmhg SPO2: 97%. Además se le
detectó una sonda vesical.

Resultados de laboratorio: Colecistitis

Examen clínico: Ecografía endoscópica

II. Patrones funcionales

Patrón funcional Diagnóstico

La paciente es consciente que no lleva una vida

P. de percepción- gestión de la salud: saludable.

Mal hábito alimenticio (ingesta de comida

P. nutricional- metabólico: chatarra y una gaseosa al día); bebe poca agua;
Tº: 39ºC; mide 1.60 cm; pesa 68 kg; IMC: 26.5
(sobrepeso); presenta presenta color amarillento
en la piel y en la parte blanca de los ojos.

Vómitos continuos, presenta incontinencia

P. Eliminación: urinaria (portadora de sonda vesical); dificultad
para expulsar materia fecal.

Vida sedentaria (escaso ejercicio y caminatas

P. Ejercicio- actividad: menores de 30 min). P/A: 135/78 mmhg

Dificultad para conciliar el sueño (insomnio);

P. sueño- descanso: administración de clonazepam.

Presenta dolor abdominal, la espalda y escápula;

P. cognitivo- perceptivo: sensibilidad a la palpación en el cuadrante
superior derecho del abdomen.
 Divorciada, no cumple el rol de madre (hijos en
P. rol- relaciones: otro país); alejamiento del cónyuge por aumento
de peso.

Problemas con la imagen corporal (sobrepeso)

P. autopercepción- autoconcepto

Presenta cansancio, tristeza y se encuentra

P. tolerancia al estrés: desanimada.

No presenta alteraciones.
P. sexual- reproductivo:

Es cristiana.
P. valores- creencias:

III. Diagnóstico de enfermería

3.1 Dx Enfocado en el Problema

Datos Característica Factor Factor

No Datos subjetivos Diagnóstico s definitorias
objetivos relacionado de riesgo

“me duele desde hace r/c Frecuencia

e/p Adulto:
0023 30 minutos después de alta de ingesta
Sobrepeso Índice de masa
IMC: 26.5 de comida de
3 comer una hamburguesa corporal >
restaurante o
de desayuno” 25kg/m2
frita

3.2 Dx de Riesgo

Característi Factor
o Datos cas
N Datos subjetivos Diagnóstico relaciona Factor de riesgo
objetivos definitorias
do

La actividad física
Paciente refiere que
diaria promedio es
toma muy poca
menor a la
agua, “no realizo Riesgo de
recomendada por
00236 ejercicios” y “lo estreñimiento
sexo y edad y
único que camino
Ingesta
son 30 minutos al
insuficiente de
día”
líquidos
 3.3 Dx Promoción de la Salud

Datos Datos Factor Factor de

No Diagnóstico Características definitorias
objetivos subjetivos relacionado riesgo

Expresa su deseo de mejorar

“después de Disposición el conocimiento sobre los
esto, entrare para entornos físicos para la
0037 a una mejorar el participación en la actividad
escuela de compromiso física y Expresa deseos de
danza” de ejercicio mantener el bienestar físico
mediante la actividad física.

3.4 Dx de Síndrome

Datos Datos Características Factor Factor

No Diagnóstico definitorias
objetivos subjetivos relacionado de riesgo

Paciente
refiere que Conductas de evitación y Apoyo
Síndrome
00141 prefiere no alteración de estado Social
postraumático
hablar del anímico. inadecuado.
tema.

IV. Plan de cuidados

Dominio: Nutrición Criterios de

clase 1: Ingestión Intervenciones de Evaluació
Evaluación
Nº Diagnóstico de Enfermería FUNDAMENTO n de Logro
Enfermería Inicial
NIC NOC
NANDA NOC

1 00233 Sobrepeso r/c INDICADORES: 1100 Manejo de la Porque la paciente 100903

Frecuencia alta de 100903 nutrición refiere que en este Ingesta de
ingesta de comida de Ingesta de Actividades: último mes ha grasas (4)
restaurante o frita e/p grasas (1) G -Proporcionar la estado comiendo Puntuación
Índice de masa Aumentar a : selección de alimentos mucha comida cambio +3
corporal > 25kg/m2 5 con una orientación frita y además 100405
100405 hacia acciones más bebidas altas en Relación
Relación saludables, si es azúcar, además ha Peso/Talla
Peso/Talla (2) necesario. presentado (4)
S - Asegurarse de que la dificultades para Puntuación
Aumentar a : dieta incluya alimentos la expulsión de cambio +2
5 ricos en fibra para evitar sus desechos
el estreñimiento. fecales.
 Dominio: Eliminación
/Intercambio Criterios de
Intervenciones de Evaluación
clase 2: Función Evaluación
Nº Gastrointestinal
Enfermería FUNDAMENTO de Logro
Inicial
Diagnóstico de NIC NOC
NOC
Enfermería NANDA

1 00236 Riesgo de INDICADORES: 0450 Manejo del Porque la paciente 050003

estreñimiento f/r La 050003 estreñimiento/ refiere que tiene Evacuación
actividad física diaria Evacuación impactación fecal problemas para normal de
promedio es menor a normal de Actividades: poder la expulsión heces, al
la recomendada por heces, al -Explicar al paciente la de sus desechos menos 3
sexo y edad y Ingesta menos 3 días etiología del problema fecales, además días (5)
insuficiente de (2) y las razones de las que no ingiere Puntuación
líquidos. Aumentar a : actuaciones. mucha agua cambio +3
5 - Fomentar el aumento realmente es muy 050013
050013 de la ingesta de poca agua que Ingiere una
Ingiere una líquidos, a menos que toma y en vez de cantidad de
cantidad de esté contraindicado. eso toma 1 líquidos
líquidos -Instruir al paciente/ gaseosa al día, a adecuada (4)
adecuada (2) familia sobre la esto le añadimos Puntuación
Aumentar a : relación entre dieta, la poca actividad cambio +2
5 ejercicio y la ingesta física que realiza
de líquidos para el el paciente al día.
estreñimiento/impactac
ión fecal.

Dominio: Promoción
de la Salud Criterios de
Intervenciones de Evaluación
clase 2: Gestión de la Evaluación
Nº Salud
Enfermería FUNDAMENTO de Logro
Inicial
Diagnóstico de NIC NOC
NOC
Enfermería NANDA

1 00307 Disposición para INDICADORES: 0200 Fomento del Porque la paciente 163327 Se
mejorar el compromiso 163327 Se ejercicio refiere que no adhiere al
de ejercicio r/c Expresa adhiere al Actividades: realiza ejercicios y programa de
su deseo de mejorar programa de -Determinar la “lo único que ejercicio (4).
el conocimiento sobre ejercicio (1). motivación del camino son 30 Puntuación
los entornos físicos Aumentar a : 5 individuo para minutos al día” sin cambio +3
para la participación 163328 empezar/ continuar embargo tiene 163328
en la actividad física Optimiza con el programa de deseos de poder Optimiza
y Expresa deseos de oportunidades ejercicios. realizarlo luego oportunidades
mantener el bienestar para hacer - Ayuda al individuo “después de esto, para hacer
físico mediante la ejercicio (1). a desarrollar un entrare a una ejercicio (5).
actividad física. Aumentar a : 5 programa de escuela de danza” Puntuación
cambio +4
 ejercicios adecuado a
sus necesidades.
-Controlar el
cumplimiento del
programa/actividad
de ejercicio por parte
del individuo.

Dominio:
Afrontamiento/tolera Criterios de
ncia al estrés Intervenciones de Evaluación
Evaluación
Nº clase 1: Respuestas Enfermería FUNDAMENTO de Logro
postraumáticas Inicial
NIC NOC
Diagnóstico de NOC
Enfermería NANDA

1 00141 Síndrome INDICADORES: 5230 Mejorar el La paciente al 130207

postraumático r/c 130207 afrontamiento. ingresar sola a Modifica el
Apoyo Social Modifica el Actividades: urgencias se estilo de vida
inadecuado e/p estilo de vida -Ayudar al paciente a mostró muy para reducir
Conductas de para reducir el identificar los desanimada y el estrés (4)
evitación y estrés (2) objetivos apropiados cansada, Aumentar a:
alteración de estado Aumentar a: 5 a corto y largo plazo. mencionó que sus 5.
anímico. 130212 -Ayudar al paciente a hijos estaban lejos Puntuación
Utiliza evaluar los recursos y que se había cambio +2
estrategias de disponibles para divorciado porque 130212
superación lograr los objetivos. comenzó a subir Utiliza
efectivas (1) -Valorar el impacto de de peso sin estrategias de
Aumentar a : la situación vital del embargo no quería superación
5 paciente en los roles y abundar en el efectivas (5)
relaciones. tema, por lo que Puntuación
posteriormente dio cambio +4
referencia a que se
suscribiría a una
escuela de danza.