“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA

NACIONAL”
Caso Clínico
EXPERIENCIA CURRICULAR

Enfermería (Ciencias de la salud)

Integrantes:

Cortez Paulini Katerini abigail

Mercedes jackeline vivas Requena

DOCENTE

Delia Zarate Infante

CURSO

Enfermeria Basica Practica

PIURA – PERÚ

2022
 ESTRUCTURA DEL PAE
I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Edad:33 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: Juventud
Lugar de Nacimiento: Las lomas
Fecha de Nacimiento: 02/03/1989
Grado De instrucción: primaria incompleta
Ocupación: ama de casa
Estado Civil: casa
Número de hijos: 6
Religión: evangélica
Domicilio: jr cuzco Sn

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

• Nauseas
• vómitos

1.3. Antecedentes Patológicos:

No refiere

1.4. Diagnóstico Médico:

Paciente refiere que durante el embarazo se ha sentido con nauseas y
vomitos muy frecuentes la cual le esta causando molestias
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
Ketorolaco
Metamizol
1.6. Examen físico general:
Se encuentra hemodinamicamente estable
 PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos objetivos
1. Percepción de Manejo de - ---
la Salud

2. Nutricional-Metabólico Dieta liquida Dieta liquida avena,

pan
3. Eliminación Disposición Paciente refiere
normal acudir 3 a 4 veces
al baño
4. Actividad-Ejercicio Incapaz de Molestias en le
realizar embarazo le
actividad impiden
física
5. Sueño-Descanso Tienen 6 horas
problemas
de sueño
6. Cognitivo-Conductual ---- -----

7. Autopercepción- ------ -----

Autoconcepto

8. Rol-Relaciones ----- -------

9. Sexualidad-Reproducción ---- ---

10. Adaptación-Tolerancia
11. Valores-Creencias No esta Esposo quiere
conforme interrumpir el
con su embarazo
esposo
 ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓ ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS N CON LA INTERPRETACIÓ ENFERMERÍA
LITERATURA N DE LOS DATOS

Dominio 10. Principios Paciente Paciente refiere Conflicto de

vitales refiere tener tener discusión decisiones R/C no
Clase 3: Congruencia entre un estado de con el esposo estar de acuerdo
valores/creencias/acciones tristeza por no estar de M/C tener diferentes
irritabilidad, acuerdo en sus creencias religiosas
preocupación creencias
religiosas

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓ ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS SIGNIFICATIVOS N CON LA INTERPRETACIÓ ENFERMERÍA
LITERATURA N DE LOS DATOS

Dominio 12. Confort Paciente Tener amenaza Dolor crónico R/C

Clase 1. Confort físico refiere tener de aborto complicaciones en el
dolor en la generando dolor embarazo M/C
zona pélvica amenazas de aborto
Acompañado
con nauseas y
vómitos
 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

ALTERADOS DIAGNOSTICO RELACIONADO
Subjetivos: Dominio 10. Principios Dolor pélvico s
Paciente refiere que
vitales
tiene dolor pélvico,
se
también vómitos y Clase 3: Congruencia encuentra
nauseas entre gestando
valores/creencias/acciones
Objetivos: Código: 00083 conflicto
• Dolor
• Nauseas
de decisiones
• 110/65
• Tº 36.6
• P 114
• S 99%

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

ALTERADOS DIAGNOSTICO RELACIONADO
Subjetivos: Dominio 12. Confort Dolor pélvico crónico Se
Paciente refiere que evidenciado con tener encuentra
tiene dolor pélvico,
Clase 1. Confort físico amenaza de alborto gestionando
también vómitos y
nauseas
Código:
Objetivos: 00133 Dolor crónico
• Dolor
• Nauseas
• 110/65
• Tº 36.6
• P 114
 PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

DIAGNOSTICO ORDEN DE FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERO PRIORIDAD

Conflicto de Reconoce el comienzo -Instruir acerca de los

decisiones R/C no
del dolor (4) signos que se pueden
notificar al momento
estar de acuerdo Describe el dolor (4)
del embarazo
M/C tener
diferentes
creencias
religiosas

III.- PLANIFICACION
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: CLASE: PATOLOGIA:

DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE LOS

DE RESULTADOS NOC
ENFERMERIA-
NANDA

Conflicto de Creencias sobe la Indicadores: Escala kert

decisiones R/C salud: percepción
de amenaza 170401 1.-Ningún
no estar de percepción de conocimiento.
acuerdo M/C amenaza para la
tener diferentes salud 2.-
creencias Conocimiento
170403 escaso.
religiosas Vulnerabilidad
percibida por 3.-
problemas de
Conocimiento
salud progresivos
moderado.
170410 Impacto
percibido sobre el
estilo de vida 4.-
actual Conocimiento
sustancial.

5.-
conocimiento
extenso.
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL ESPECIALIDA SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
: D: O:
N1: N2: CLASE: PATOLOGIA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA ACTIVIDAD FUNDAMEN
NIC ES TO
CODIFICADO

Conflicto de decisiones R/C no Cuidado por Explicar

interrupción
estar de acuerdo M/C tener de
las
diferentes creencias religiosas embarazo sensacion
es que
podría
experime
ntar la
paciente.
Instruir
acerca de
los signos
que
deben
notificars
e
(aumento
de
hemorrag
ias,
aumento
de
dolores
abdomina
les y
eliminaci
ón de
coágulos
o tejidos)
IV.EJECUCION
V.-EVALUACIÓN

EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION Subjetivos:

Paciente refiere “Dolor abdominal regular”

Objetivos:

T=36.5 C°

FR= 44 x’

FC= 77 x’

Peso= 61 kg

Talla= 1.69 cm

DIAGNOSTICO DE Conflicto de decisiones R/C no estar de

ENFERMERIA acuerdo M/C tener diferentes creencias
religiosas

PLANEAMIENTO • controlar la temperatura y otros

signos vitales
• Conducta expresiva de dolor

EJECUCION • Preguntar al paciente sobre su nivel de dolor

que permita su comodidad y tratar
apropiadamente intentando mantenerlo a un
nivel adecuado igual o inferior

EVALUACION • Dolor agudo,mantener en (2) y aumentar en

(4)