CASOS CLINICOS

DIPLOMADO DE EMERGENCIAS MÉDICAS Y URGENCIAS

MEDICAS
MODULO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS GASTROENTEROLOGICAS

INTEGRANTES:
Pablo Pacheco Arancibia
Juana Mamani Llampa
Pablo Villarroel Ventura
Albert Cola Terceros
Cinthia García Zurita
Simion Flores Layme
 CASO CLINICO

ESTRETRATIFICA EL TIPO DE RIESGO

SCORE BLATCHFORD - GLASGOW

PARAMETROS DE INGRESO PUNTOS
UREA (mmol/l)
< 18.2 0
18.2 o < 22.4 2
22.4 0 < 28.0 3
28.0 0 < 70.0 4
>/= 70.0 6
HEMOGLOBINA gr/dl
>/= 13.0 hombres; >/= 12.0 mujeres 0
12.0 o < 13.0 hombres; 10.0 o < 12.0 mujeres 1
10.0 o < 12.0 mujeres 3
< 10.0 hombres y mujeres 6
TENSION ARTERIAL SISTOLICA (mmHg)
>/= 110 0
100 – 109 1
90 – 99 2
< 90 3
CORAZON Latidos por minuto
< 100 0
</= 100 1
OTRAS VARIABLES
Melena 1
Sincope 2
Enfermedad hepática de cuerdo a la historia 2
clínica y a la
evidencia de laboratorio

Falla cardiaca de acuerdo a la historia Clínica de 2

EKG clínico o la evidencia clínica de EKG

ÍNDICE DE ROCKALL
VARIABLE PUNTUACION
EDAD
< 60 0
60 a 79 1
< 80 2
ESTADO CIRCULATORIO
Sin shock (PAS > 100, FC < 100) 0
Taquicardia (FC > 100, TAS > 100) 1
Hipotensión (TAS < 100) 2
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Ninguna 1
Cardiopatía, EPOC, DBT 2
IRC, NEO, Cirrosis 3
DIAGNOSTICO
Mallory – Weiss, sin lesión 0
Todos los otros diagnósticos (ulcera) 1
Neoplasia 2
SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIENTE
Sin estigmas, hemática 0
Sangre fresco en estómago, forrest I, IIa Y IIb 2

RIESGO BAJO: 0 a 2 puntos

RIESGO INTERMEDIO: 3 y 4 puntos
RIESGO BAJO: 5 a 10 puntos

RECIDIVA: 5% MORTALIDAD: 0,1%

RECIDIVA: 25% MORTALIDAD: 17%

CASO CLINICO
 Varón de 75 años, sin alergias conocidas, con hipertensión arterial
(HTA), miocardiopatía dilatada, bloqueo de rama izquierda portador
de desfibrilador automático interno. El paciente padece IRC de
etiología no filiada, con niveles de creatinina plasmática en torno a
2,5 mg/dl en las últimas analíticas, acompañado de anemia crónica.
Su tratamiento habitual es dabigatrán 110 mg/12h, carvedilol 25
mg/12h, furosemida 40 mg/12h, eplerenona 25 mg/24h, amlodipino
10 mg/24h, alopurinol 100 mg/24h, omeprazol 40 mg/24h, bromuro
de ipatropio 2 inhalaciones/8h, fenofibrato 160 mg/24h, metamizol
575 mg/8h.
 En su historia clínica presenta tres ingresos por HDA en los últimos
tres años. El cardiólogo decide no reiniciar con su anticoagulante
habitual (acenocumarol) que lleva pautado desde hace 3 años,
debido a sus antecedentes hemorrágicos y a la inestabilidad de los
valores del International Normalized Ratio (INR).
  El paciente tenía valores de aclaramiento de creatinina (ClCr)
estimados de 43 ml/min y niveles de creatinina plasmática de 1,80
mg/dl.
 El paciente acudió ocho meses después del inicio de tratamiento
con dabigatrán (inhibidor directo de la trombina) a Urgencias por
un cuadro de hematoquesia de 24 horas de evolución acompañado
de dolor abdominal. Ingresó presentando tensión arterial (TA) de
80/40 mmHg, valores de ClCr de 35 ml/min/m2, urea 136 mg/ml,
hemoglobina 8,1 g/dl, hematocrito de 23,6% y recuento de
plaquetas 199×103/μL. Con respecto a los valores de la coagulación
presentaba actividad protombínica 51%, INR de 1,7, tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPA) 56,2 s y fibrinógeno de 258
mg/dl.
 Tras dos horas en Urgencias se evidencia un nuevo episodio de
hematoquesia. Ante el empeoramiento progresivo y tras
administrarle fluidoterapia, 5 litros de suero salino, se intentó el
rescate con dos concentrados de hematíes y posteriormente con
dos unidades de plasma fresco.
 El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos
donde se le realizó una Endoscopia alta urgente observando un
punto de sangrado activo en bulbo duodenal que se intentó
esclerosar con adrenalina. A pesar de todas estas medidas el
paciente continuó sangrando entrando en parada cardio
respiratoria por asistolia sobre las 21.30 horas.
COMO HUBIERA ACCIONADO PARA EVITAR LA DEFUNCIÓN
MANEJO INICIAL. –
 NPO, Para preparar para endoscopia
 Vía aérea , es lo primero que se debe estabilizar al ingreso del paciente
 Monitorización de signos vitales, es una medida que se aplica para
conocer la estabilidad del paciente.
 Canalizar vía periférica con una solución fisiológico 1000cc a chorro
máximo 2000 cc, sino responde inicio de vasoactivos. se debe canalizar
dos vías periféricas con branula calibre #14 - #16 en caso de que pueda
requerir una transfusión sanguínea.
 Laboratorios: hemograma completo, urea creatinina, perfil hepático,
glicemia, grupo factor RH, prueba de VIH, gasometría, amonio sérico.
Na, k, cl, tiempo de protrombina TP INR
 Colocar SNG a caída
 Colocar sonda Foley, para monitorizar la diuresis
 RX, EKG
 Valoración por gastroenterología, para endoscopia previa estabilización
del paciente.
 Preparación para colonoscopia
MEDICAMENTOS. -
 Omeprazol 80mg. IV STAT, luego 40mg. Cada 12/hrs
 Ampicilina 1gr EV C/8hrs. (0)
 Vitamina K 20mg. IV STAT
 DC fenofibrato
 DC dabigatran porq es un anticoagulante
 DC amolodipino se hipotensara si sigue tomando
 DC furosemida disminuirá la volemia
 Bromuro de ipratropio 2 puff C/8 hrs.
 Continuar con carvedilol

CONDUCTA.-
 Plasma fresco congelado un paquete pasar en media hora
 Transfusión de un paquete globular, pasar en media hora
 Valoración por nefrologia

QUE PREVENCIÓN IMPLEMENTARÍA EN ESTE TIPO DE PACIENTE

El manejo adecuado de líquidos en paciente cardiópata, trasfusión precoz de
hemoderivados hubieran estabilizado al paciente para poder evitar el
fallecimiento

CASO CLINICO 2
 Varón de 39 años, con antecedente de obesidad (IMC: 23,5) y 6
episodios de PA, de los cuales 2 se manejaron en forma
ambulatoria. Primer a episodio a los 36 años. En relación a los 3
primeros episodios de PA, se inició estudio etiológico en que
destacó: ultrasonografía (US) abdominal con vesícula sin litiasis,
vía biliar intra y extrahepática no dilatadas, colangiopancreatografia
por resonancia magnética (CPRM) sin hallazgos patológicos, un
estudio de bilis por sondeo duodenal negativo para cristales de
colesterol o microlitiasis de colesterol, pero que mostró gránulos
de bilirrubina de calcio que podrían asociarse a cálculos
pigmentarios en la vía biliar.
 Estando asintomático, se inició el 4º episodio de Pancreatitis
Aguda con un cuadro de una semana de evolución de dolor
abdominal periumbilical, tipo cólico, asociado a vómitos, sin fiebre
y con deposiciones normales. Se solicitaron exámenes: lipasa
sérica de 7.548 U/l, amilasa sérica de 5.760 U/l, GB 20,000, glicemia
102 mg/dl, GOT 230, GPT 219, Hto 40, BUN 4, LDH 150 creatinina
1.2; PO2 55, Placa de Tórax normal, decidiéndose su
 hospitalización. Al ingreso el paciente se encontraba de buen
aspecto general, bien hidratado y perfundido, sin tinte ictérico en
piel y mucosas, hemodinámicamente estable, con abdomen blando,
depresible y levemente doloroso en epigastrio y región
periumbilical.
 Entre los exámenes de laboratorio destacaron a las 48 horas:
Proteína C Reactiva 4, hematocrito 35,7%, recuento de leucocitos
19.800/mm3, con 76% de segmentados, velocidad de sedimentación
de 6 mm/hr, calcio 8,8 mg/dl, nitrógeno ureico 13 mg/dl, glicemia
107 mg/dl, proteínas 7,1 mg/dl y colesterol de 116 mg/dl, gasometría
arterial PO2 60, EB 5, Secuestro de líquidos de 2000 cc.
 Una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis mostró
aumento de tamaño difuso del páncreas asociado a aumento de la
densidad del tejido adiposo peri pancreático y presencia de
múltiples colecciones líquidas, sin límites claros y sin zonas de
necrosis.
 Por buenas condiciones generales del paciente, se decidió manejo
médico y se inició nutrición parenteral, con buena tolerancia,
controlando nueva TC de abdomen al tercer día de hospitalización,
que mostró menor inflamación pancreática y disminución del
tamaño de las colecciones
 Evolucionó en forma satisfactoria, con disminución progresiva del
dolor abdominal, sin embargo, al 7º día de hospitalización presentó
fiebre hasta 40 ºC, con calofríos, vómitos y dolor abdominal
periumbilical, por lo que se inició tratamiento antibiótico con
metronidazol y ciprofloxacino.
 Se solicitó nueva TC abdominal que no mostró colecciones líquidas
sugerentes de abscesos u otra anormalidad estructural.
 Se demostró infección del catéter percutáneo por Staphylococcus
aureus multisensible. Se retiró el catéter y se añadió cloxacilina al
esquema antibiótico inicial, que posteriormente fue cambiado por
vancomicina con una respuesta favorable.
 Evolucionó hemodinámicamente estable, afebril, con desaparición
del dolor abdominal y realimentándose por vía oral en forma
progresiva a partir del 10º día de hospitalización. Los niveles de
lipasa sérica fueron en disminución hasta normalizarse.

1. La etiología de la pancreatitis aguda del presente caso es biliar, debido a

la presencia de gránulos de bilirrubinato de calcio, el cual es
componente de los cálculos biliares, y siendo la microlitiasis una de las
causas de la pancreatitis aguda.
 2. Manejo de la Vía aérea, manteniendo una saturación de oxigeno > 90%.
Monitorización continúa de Signos Vitales.
Canalizar vía periférica con Sol Ringer Lactato 2000 cc c/ 12 hrs.
Nutrición parenteral, y considerar iniciar nutrición enteral por sonda
nasoyeyunal al 3er día.
Control del dolor desde el ingreso con meperidina 50 mg EV c/ 4hrs o
una combinación de Ketorolaco EV 30 mg c/8 horas + Metamizol 2 g EV
c/8 horas.
El uso del antibiótico debe realizarse en caso de existencia de un
absceso pancreático, necrosis pancreática confirmada. Ceftriaxona 1g
ev c/ 24hrs, o carbapenem; no realizando el uso de quinolonas.
Interconsulta con cirugía, para la realización de Colecistectomía,
debiendo ser este el procedimiento a realizarse desde los anteriores
episodios de pancreatitis.

3. CRITERIOS TOMOGRÁFICOS DE BALTAZAR

Corresponde a un grado E; Aumento de tamaño difuso del páncreas
asociado a aumento de la densidad del tejido adiposo peri pancreático y
presencia de múltiples colecciones líquidas, sin límites claros. (4pts)
Sin zonas de necrosis (0 pts.)
Por lo tanto, presenta una severidad moderada.

CRITERIOS DE RAMSON
Al Ingreso: GB 20.000
A las 48 hrs: BUN 13 mg/dl Puntuación de 2

APACHE
Creatinina 1,2 0
Pa O2 60 +3 Puntuación de
+5
Hto 35.7 0
GB 20000 +2
Caso Clínico HDANV
1. Acciones inmediatas a realizarse:
 Riesgo del paciente grave:
o Rockall 7 Pts, mortalidad de 28%
o Blatchford 10 Pts
o Forrest I: Hemorragia activa; riesgo de recidiva hemorrágica 60
– 90%
 NPO
 Manejo de Vía Aérea para estabilización del paciente.
 Monitorización de signos vitales
 Sonda nasogástrica
 Canalizar 2 Vías periféricas con Sol. Fisiológica 1000cc a chorro, realizar
la fluidoterapia de forma controlada, usando los hemoderivados de
manera temprana.
 Solicitud de laboratorios: hemograma completo, urea, creatinina,
glicemia, coagulograma, grupo y factor, gasometría arterial, amilasa,
lipasa, fosfatasa alcalina y perfil hepático
 Solicitar concentrado de glóbulos rojos, plasma fresco congelado,
plaquetas e iniciar la transfusión de CGR previa tipificación.
 Electrocardiograma
 Sonda Foley para control de diuresis
 Omeprazol 80 mg EV STAT, luego 40 mg c/12hrs
 Vitamina K 20 mg STAT
 Eritromicina 3 mg/kg 30 min antes de la realización de Endoscopia.
 Realización de Endoscopia digestiva alta, diagnostico, terapéutico,
previa estabilización hemodinámica del paciente.
 Valoración por UTI

2. Acciones Preventivas
Realización de un buen control de la anticoagulación.
Endoscopia precoz
Vitamina K 20 mg

3. Qué acciones cambiarias para no tener la defunción del paciente.

Estabilizar al paciente usando hemoderivados desde un principio junto
con la fluidoterapia, ya que, por la severidad del cuadro, la analítica y las
comorbilidades del paciente su uso está indicado. Evitando así el uso
excesivo de líquidos que agrava el sangrado por la hemodilución.
La realización de un Endoscopia Digestiva Alta de forma más temprana,
para su diagnóstico específico, tratamiento y establecer el pronóstico;
debiendo realizarse un tratamiento endoscópico doble, inyección de
adrenalina + método térmico o clips o método esclerosante; siendo está
más efectiva que la monoterapia.
Uso de Inhibidores de la Bomba de Protones en bolo e infusión continua,
para reducir el riesgo de recidiva de la hemorragia y disminuir la
morbimortalidad.