APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO PARA EXAMEN FINAL PRÁCTICA V

Nombre del estudiante:

María José Aguilera
Anita Castillo
Hellen Guerrero
Polania Mansilla
Angelica Ortiz
Docente:
Verónica Gramajo

Fecha de entrega:09-01-2022

Práctica V
INTRODUCCIÓN

El traumatismo encéfalo-craneano (TEC) es el resultado de una lesión cerebral no

degenerativa, o congénita, producida por una fuerza mecánica externa, que puede
dar lugar a un deterioro permanente o temporal de las funciones cognitivas, físicas
y psicosociales, asociadas a un estado de conciencia disminuido o alterado. El
daño puede ser focal, limitado a una sola área del cerebro y/o involucrar a más de
un área.

Existen dos tipos de traumatismo cerebral; el cerrado ocurre cuando la cabeza se

golpea fuerte y repentinamente contra un objeto, por consiguiente, no penetra en
el cráneo. TEC abierto es aquel en que la duramadre se rompe y en ocasiones
puede resultar de una lesión penetrante, que ocurre cuando un objeto perfora el
cráneo y penetra el tejido cerebral.

El traumatismo encéfalo craneano representa uno de los mayores problemas de

salud pública, ya que es considerada la primera causa de muerte y discapacidad
en la población menor de 45 años. La principal causa son las caídas, sobre todo
en edades extremas de la vida y la mayor causa de muerte por TEC son los
accidentes de tránsito, relacionados con automóviles, motocicletas, bicicletas y
peatones.

Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (glasgow 14 o 15), moderado

(GCS 9 a 13) y graves (GCS 3 a 8). Se estima que alrededor de un 70% de los
casos es leve, un 20% es moderado y un 10% es grave. Un 8% a 22% de los
pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneales en el TAC,
pero solo un 0,3 % a 4% va a requerir intervención quirúrgica.
1.- CASO CLÍNICO

Sexo: Mujer MAFT, Edad: 52 años Profesión: SECRETARIA 

Motivo de consulta: 
Paciente ingresa a UEH, a la anamnesis refiere que sufrió golpe por caída de
portón en zona cabeza en su casa, con herida en zona frontal de la cabeza, La
hija comenta que desde hace varios días episodios de caídas y que la nota algo
más nerviosa de lo habitual, no durmiendo bien por la noche con cefaleas
recurrentes desde el accidente.
No alergias medicamentosas. AP, fumadora de aprox 5 cigarrillos/día, obesidad.
Sedentarismo.
Vive con su hija desde el fallecimiento de su marido hace 1 año
Se encuentra en observación durante 2 horas, previo al alta, paciente presenta
vómitos explosivos y mareos

Al examen físico
Glasgow 14
P/A 180/70 mmHg
FC 88 lxm
FR 20 rxm
Tª 36,8 C
2.- VALORACIÓN

ANTECEDENTES O INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del paciente: M.A.F. T
Grupo etario: Adultez
Edad cronológica: 52 años
Fecha de nacimiento: Sin antecedentes.
Fecha de ingreso 09/01/2022
Sexo: Femenino
Estado civil : Viuda
Domicilio: Sin antecedentes
Previsión: Sin antecedentes
Escolaridad Técnica completa
Ocupación Secretaria
Religión: Sin antecedentes

TIPO DE FAMILIA: Monoparental

3.- DATOS REMOTOS FAMILIARES O ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR

Sin antecedentes

- ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES DIRECTOS:

Sin antecedentes

4.- ANTECEDENTES GENERALES

Paciente ingresa a unidad de emergencia traída por su hija con antecedentes

mórbidos presentando contusión en la zona frontal de la cabeza en regulares
condiciones.
5.- DATOS REMOTOS PERSONALES O ANAMNESIS REMOTA PERSONAL

➢ ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES:

1. Enfermedades anteriores: Obesidad

2. Alergias: No presenta antecedentes de alergias anteriores.

3. Vacunas: Sin antecedentes

➢ Hábitos: Fumadora 5 cigarrillos al día

➢ Antecedentes Socioeconómicos del cuidador principal/ Madre/ Tutor

legal:

No requiere de cuidador debido a que es una persona autovalente, activa

laboralmente

➢ Antecedentes Psicológicos:

Esperando evaluación de neurólogo, debido presentar insomnio y se encuentra

nerviosa actualmente.

6.- DATOS ACTUALES O ANAMNESIS PRÓXIMA

Motivo de ingreso a la unidad: Paciente femenina de 52 años antecedentes de

obesidad y fumadora, presenta un golpe que recibió por caída de portón en su
cabeza zona frontal presentando una lesión, por ende, su acompañante refiere
que a presentado varias caídas e insomnio por las noches, cefaleas recurrentes.

Diagnóstico(s) presuntivo de ingreso:

Traumatismo encéfalo-craneano leve.

7.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente consciente, orientada, colabora, sigue indicaciones.

Glasgow 14
P/A 180/70 mmHg
FC 88 latidos por minuto (normocardico)
FR 20 respiración por minuto (eupneico)
T° 36,8 °C (afebril)

8.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA: lesión en la zona frontal

OJOS: sin antecedentes.
ESCLERA: sin antecedentes.
PUPILAS: sin antecedentes.
PÁRPADO: sin antecedentes.
CONJUNTIVAS: sin antecedentes.
LAGRIMAL: sin antecedentes.
NARIZ: sin antecedentes.
BOCA: sin antecedentes.
CAVIDAD BUCAL: sin antecedentes.
MUCOSA BUCOFARÍNGEA: sin antecedentes.
ENCÍAS: sin antecedentes.
DIENTES: sin antecedentes.
PALADAR: sin antecedentes.
LENGUA: sin antecedentes.
OÍDOS: sin antecedentes.
PABELLONES: sin antecedentes.
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: sin antecedentes.
CUELLO: sin antecedentes.
TRÁQUEA: sin antecedentes.
TÓRAX ANTERIOR: sin antecedentes.
TÓRAX POSTERIOR: sin antecedentes.
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR: sin antecedentes.
COLUMNA: sin antecedentes.
EXTREMIDADES SUPERIORES: sin antecedentes.
ABDOMEN: sin antecedentes.
 GENIALES: sin antecedentes.
EXTREMIDADES INFERIORES: sin antecedentes.
PIEL Y FANÉREOS: sin antecedentes.

9.- ORGANIZACIÓN DE DATOS VALORACIÓN CON MODELO DE VIRGINIA

HENDERSON

Necesidad Alterada No alterada

Respirar con normalidad No, alterada
Alimentación, hidratación, beber, Presenta náuseas y vómito Si, alterada
comer normalmente

Eliminación adecuada de desechos y Sin

secreciones humanas antecedentes

Movilización, moverse y mantener Presenta mareos Si, alterada

buena postura
Reposo, sueño, dormir, descansar Presenta cefalea el cual no Si, alterada
normalmente puede dormir

Vestirse y desvestirse con normalidad Sin

antecedentes

Mantener temperatura corporal en No, alterada

límites normales

Mantener la higiene corporal Sin

antecedentes
Seguridad, detectar y evitar peligros Con riesgo de caída Si, alterada

Comunicarse y expresarse con otros No, alterada

Religión, creencias comunicarse con Sin

los semejantes antecedentes

Trabajar y sentirse realizado No, alterada

Realizar actividades lúdicas, Sin
entretenerse y recrearse antecedentes

Aprender, descubrir y satisfacer la Sin

curiosidad antecedentes

10.- PLANIFICACIÓN:
REALICE 1 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PRIORIZANDO SEGÚN
NECESIDAD ALTERADA

DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS Nª 1
Perfusión tisular ineficaz a nivel cerebral relacionado con traumatismo
encefalocraneano manifestado por Glasgow 14, cefalea y vómitos.

OBJETIVO
▪ Restablecer volumen circulatorio y perfusión tisular a corto plazo con
médico, enfermera y técnico enfermería nivel superior

INDICADORES
▪ Evaluar nivel de conciencia a través de escala de Glasgow
▪ Tac de cerebro (sí corresponde y médico lo amerita)
▪ Radiografía de cerebro

INTERVENCIONES / FUNDAMENTACION DE INTERVENCIONES

Evaluar y manejo del ABC, por médico, enfermera y TENS
Observación y vigilancia estricta
➢ de 2 a 4 horas en urgencia por personal de enfermería
➢ se puede prolongar según evolución hasta 24 hrs
Ex. neurológico:
➢ nivel de conciencia a través de escala Glasgow realizado por
médico/enfermera/paramédico cada 15 minutos por una hora, luego cada 6
hrs.
➢ insuficiencia circulatoria cerebral (disminución de visión, mareos, vómitos,
cefaleas)
 ➢ déficit funcional cerebral (disminución de memoria o atención)
➢ evidencia de lesiones al examen físico por enfermera
Monitorización de signos vitales
➢ control de signos vitales con énfasis en p/a, fc, saturación
Instalación vía venosa, 2 de alto calibre
➢ administración de analgésicos por enfermería
➢ administración de antieméticos enfermería
➢ administración de suero según estado de hidratación de ser indicado por
médico, por enfermera o tens
➢ Exámenes de sangre: glicemia, hemograma, prueba de coagulación, ELP
(sodio), PCR, uremia, creatinina, GSA/GSV, plaquetas, realizado por
enfermera
➢ electrolitos (énfasis en sodio) y batería completa, por enfermera.
➢ Controlar la PIC de la paciente ya que se encuentra hipertensa, mediante
la presión arterial y PAM, por enfermera y tens.
HGT al momento del ingreso y cada hora, por enfermera y cada 2 horas.
Régimen cero
➢ régimen según evolución coordinada con nutricionista
➢ SNG si corresponde
Minimizar estímulos
➢ reposo
➢ sala con menor ruido, sin artículos electrónicos, ni luces fuertes
cabecera de cama con leve elevación
➢ Mantener la cabeza neutra y elevada en 30°para favorecer drenaje venoso
cerebral, por tens.
➢ Otorgar al paciente periodos de descanso entre los procedimientos, por
enfermera y tens.
➢ Mantener un ambiente tranquilo para evitar ansiedad del paciente.
Coordinar control de tac cerebral para confirmación diagnóstica, por enfermera,
en el menor tiempo posible, 1 horas.
Coordinar interconsulta con neurólogo y/o neurocirujano, según disponibilidad de
centro hospitalario, para que el paciente sea evaluado por un especialista, por
enfermera, con resultado de TAC, en el tiempo menor a 2 horas.

EVALUACIÓN / RESULTADOS ESPERADOS

▪ Se mantiene con valoración de estado neurológico, según su requerimiento
mediante la aplicación de la escala de Glasgow.
▪ Manejo efectivo del dolor durante un periodo de 8 horas.
▪ Paciente con signos vitales dentro de los parámetros normales.
 ▪ Sin signos de aumento de PIC.
▪ Recuperación neurológica completa a corto plazo.

CONCLUSIÓN

Es muy importante poder reconocer los signos y síntomas de las enfermedades

cardiovasculares, para poder actuar de forma efectiva, así de este modo poder
minimizar las complicaciones que pueden presentar los pacientes. En este caso
clínico es importante el rol de la enfermera, en donde su actuar de forma eficiente
y eficaz puede lograr ayudar a un buen manejo en la atención de un paciente que
está cursando un traumatismo encéfalo craneano leve, lo cual implica una
anamnesis completa, en donde se debe preguntar por el mecanismo de lesión,
energía involucrada, pérdida de conciencia y su duración, presencia o no de
convulsiones, vómitos, alguna manifestación neurológica como la que presenta la
paciente (dificultad para dormir, cefalea y más nerviosa) , logrando así minimizar
las posibles secuelas y un bienestar del paciente.

A todos los pacientes se les debe aplicar la escala de como de glasgow, con
énfasis en la respuesta motora, esta nos da el estado neurológico del pacientes y
en este caso es útil para evaluar un deterioro en el estado neurológico, bajando la
ECG. También se debe evaluar el tamaño y reactividad pupilar, nos brinda un
estimación del estado neurológico, hay que tomar en cuenta las habilidades
motoras y sensoriales, el habla y audición, coordinación y movimiento, estado
mental y observar cambios de humor o comportamiento

Optimizar la perfusión cerebral controlando la PAM para especular una

mejor perfusion

BIBLIOGRAFÍA
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Traumatismo-
Cr%C3%A1neoencefalico.pdf