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REVISAR

La nueva era de los biomarcadores

renales: ¿SDMA resuelve todos nuestros problemas?
HJ Sargent1,*, J. Elliott* y RE Jepson*

Royal Veterinary College, North Mymms, Herts, AL9 7TA, Reino Unido

1 Correo electrónico del autor correspondiente: hsargent@rvc.ac.uk

Dentro de la práctica clínica de pequeños animales, es común el diagnóstico tanto de enfermedad renal crónica como de lesión renal

aguda. Para evaluar la función renal, la medición de la tasa de filtración glomerular se considera la regla de oro.

estándar. Actualmente, las pruebas de rutina de la función renal incluyen marcadores sustitutos de la filtración glomerular

tasa como la creatinina sérica y la urea, cada uno con sus propias limitaciones, mientras que la proteína en la orina a creati

La relación nueve da una indicación del manejo glomerular y tubular de la proteína, y la información de la gravedad específica de la

orina sobre la capacidad de concentración de la orina por parte del riñón. Estos parámetros se usan junto con los datos del historial

y del examen físico para dar un diagnóstico de enfermedad renal, luego de lo cual la creatinina, la proteinuria y la presión arterial se

usan para clasificar la enfermedad renal crónica y, junto con la diuresis, clasificar la lesión renal aguda de acuerdo con el International

p:www.sa
va.com Renal Sociedad de intereses. Sin embargo, hay

Ha habido mucha preocupación de que la creatinina es insensible cuando se usa para indicar una disminución temprana de la función renal.

y esto ha puesto de manifiesto la necesidad de métodos adicionales de diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, con el potencial

de permitir una intervención terapéutica más temprana. La dimetilarginina simétrica es un biomarcador novedoso que se ha

demostrado que actúa como marcador sustituto de la tasa de filtración glomerular en animales pequeños. Este artículo revisará la

investigación actual sobre la dimetilarginina simétrica y las formas en que se puede utilizar en la práctica de animales pequeños; la

investigación actual apoya el uso de simétrico

dimetilarginina como prueba de cribado para la detección de enfermedad renal crónica temprana según

Directrices de la Sociedad Internacional de Interés Renal, pero se requiere más investigación sobre la utilidad de

dimetilarginina simétrica como una herramienta para el seguimiento de la enfermedad y el efecto de las influencias no renales.

Revista de práctica de animales pequeños (2020), 1–

11 DOI: 10.1111/jsap.13236

Aceptado: 15 de septiembre de 2020

puede identificarse, por ejemplo , poliquistosis renal, con frecuencia el

INTRODUCCIÓN
principal hallazgo histopatológico es la nefritis tubulointersticial no específica,
particularmente en gatos (Chakrabarti et al. 2012, Reynolds & Lefebvre
La enfermedad renal abarca tanto la enfermedad renal crónica (ERC) como
2013).
la lesión renal aguda (AKI) y afecta tanto a gatos como a perros, siendo la
En medicina veterinaria, es habitual utilizar una combinación de
ERC en particular un diagnóstico común en la práctica general (Bartlett et
al. 2010, O'Neill et al . 2013, 2015). La LRA se caracteriza por una rápida concentraciones de urea y creatinina (Scr) en plasma o suero con la gravedad

disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), para la cual existe una específica de la orina y el contenido de proteínas para evaluar la función renal.

amplia variedad de posibles etiologías adquiridas tanto en la comunidad
como en el hospital, aunque en muchos casos no se identifica una etiología
subyacente (Khan & Khan 2015). Por el contrario, la ERC se define como la
presencia de anomalías funcionales o estructurales que afectan a uno o
ambos riñones durante un período de al menos 3 meses. Nuevamente,
aunque ciertas condiciones específicas
Las limitaciones de estos parámetros significan que el diagnóstico temprano
de la ERC sigue siendo un desafío. Sin embargo, esto tiene una importancia
clínica significativa ya que la intervención temprana puede ralentizar la tasa
de progresión de la enfermedad, mejorando potencialmente la calidad de
vida y prolongando la supervivencia (Grauer 2005, Tenhündfeld et al. 2009).
Además, el diagnóstico precoz posiblemente da la mejor oportunidad de identi

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ficar y tratar la causa subyacente. Esto ha llevado al advenimiento de una nueva
era de investigación con el objetivo de identificar biomarcadores de la función
renal que puedan utilizarse para diagnosticar enfermedades tempranas.
MÉTODOS ACTUALES DE EVALUACIÓN DEL RIÑÓN
FUNCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
La TFG se define como el volumen de ultrafiltrado formado en las nefronas de
ambos riñones por unidad de tiempo y se correlaciona directamente con la masa
renal funcional (Kerl & Cook 2005, DiBartola 2012). Por tanto, medir el
aclaramiento de un marcador de la filtración se considera el mejor método para
evaluar la masa funcional renal (Kerl & Cook 2005). El marcador de filtración
exógena inulina se considera el marcador estándar de oro para la determinación
de la TFG a través de la depuración urinaria (Haller et al. 1998).
Sin embargo, la determinación del aclaramiento urinario es un desafío clínico en
comparación con la obtención de muestras de sangre y, por lo tanto, el
aclaramiento plasmático de un marcador, habitualmente el iohexol, sigue siendo
la prueba de filtración más útil para la práctica clínica (Finch 2014). En la práctica
clínica, la creatinina sérica o plasmática y la concentración de urea combinadas
con la gravedad específica de la orina (USG) son los marcadores de la función
renal que se utilizan con más frecuencia y se cuantifican fácilmente a partir de
una sola muestra de sangre u orina. Una vez identificada la azotemia en una
bioquímica clínica, siempre se debe excluir la azotemia pre y posrenal antes de
atribuir la azotemia a una enfermedad renal intrínseca. Está ampliamente
informado que en perros con azotemia prerrenal, la USG debe exceder 1.030
mientras que en gatos debe exceder 1.035 (Wamsley & Alleman 2017). Sin
embargo, esto se complica por el hecho de que los gatos también pueden
mantener la capacidad de concentrar la orina a pesar de una reducción
significativa de la masa renal (Adams et al. 1993, Mathur et al. 2002). Como
anécdota, los gatos con ERC temprana aún pueden mantener cierto grado de
capacidad de concentración de orina (USG 1.030­1.045) incluso ante una
azotemia leve.
La concentración de SCR es una estimación indirecta de la filtración
glomerular. La creatinina, un subproducto del metabolismo muscular endógeno
(Linnetz y Graves 2010), se filtra en el glomérulo y se produce una secreción o
reabsorción renal insignificante en animales sanos (Finco et al. 1991 ) . Se ha
demostrado que las concentraciones plasmáticas o séricas se correlacionan
inversamente con la TFG (Finch 2014). Sin embargo, el uso de la concentración
de Scr como marcador sustituto de la TFG tiene limitaciones; dos de los más
relevantes clínicamente son las influencias no renales y la poca sensibilidad a la
enfermedad temprana.
INFLUENCIAS NO RENAL SOBRE EL SUERO
CREATININA
La creatinina circulante es un producto de descomposición del fosfato de
creatina en el músculo y, por lo tanto, la concentración de Scr dependerá de la
masa muscular y puede disminuir significativamente en animales con poca masa
muscular, como individuos geriátricos o inmaduros, o aumentar en animales muy
musculosos, como los galgos (Braun et al . otros 2003). La Scr también está
influenciada por la edad y la raza en los perros y, en menor grado, en los gatos
(p. ej., Birman) (Gunn­Moore et al. 2002), sin embargo, los intervalos de referencia
específicos de la raza no se utilizan de forma rutinaria.
2 Journal of Small Animal Practice • © 2020 Asociación Británica de Veterinarios de Pequeños Animales
(Reynolds et al. 2010, Misbach et al. 2014, Rørtveit et al. 2015).
Los datos sugieren que las concentraciones de creatinina en plasma aumentan
gradualmente durante el primer año de vida en los perros, pero luego se
mantienen estables (Braun et al. 2003), mientras que en los gatitos las
concentraciones de creatinina son relativamente altas al nacer pero son similares
o inferiores a las de los adultos a las 8 semanas de edad ( Levy et al. 2006).
Además, los estudios han demostrado que la Scr puede verse afectada por la
dieta con aumentos en la Scr después de la ingestión de carne (Watson et al.
1981). Un estudio reciente de gatos geriátricos sanos de entre 8 y 19 años reveló
que los gatos menores de 12 años tenían una mayor masa corporal magra total
determinada por absorciometría de rayos X de energía dual, Scr y GFR en
comparación con los gatos mayores de 15 años (Hall et al . 2014b ). Esto tiene
una relevancia clínica particular dado que la demografía de los gatos que se
monitorean para detectar ERC generalmente es geriátrica. Para tener en cuenta
estas limitaciones, se recomienda que Scr siempre se mida en una muestra de
sangre en ayunas y se interprete teniendo en cuenta la raza, la masa muscular y
la edad del animal. En general, se cree que las enfermedades no renales tienen
una influencia mínima en la concentración de creatinina aparte de su impacto
potencial en la condición muscular. La excepción son los trastornos de la tiroides,
donde la alteración en la producción endógena de creatinina puede tener un
impacto en la concentración de creatinina en plasma (Panciera & Lefebvre 2009).
La interpretación de Scr también puede verse influenciada por la variabilidad
analítica (Hokamp & Nabity 2016). Dentro de la medicina humana, se han
reconocido las implicaciones clínicas de las inconsistencias entre instrumentos y
laboratorios, y la estandarización de los resultados de Scr entre laboratorios es
una prioridad, con estándares de la Organización Internacional para la
Estandarización (ISO) basados en el consenso que están disponibles (Peake &
Whiting 2006) . Sin embargo, no se ha implementado una estandarización similar
en medicina veterinaria. Un estudio de laboratorios de referencia en el norte de
Europa reveló que los laboratorios tenían una buena precisión entre los
instrumentos, pero reveló una gran variación entre diferentes laboratorios (Ulle
berg et al. 2011), lo que destaca la importancia de la coherencia en el analizador
y el laboratorio utilizados al monitorear las tendencias en cre
a Atenas
SENSIBILIDAD DE LA CREATININA COMO FABRICANTE
DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
Quizás la limitación más ampliamente informada del uso de un marcador de TFG
para evaluar la función renal y el mayor desafío en el diagnóstico temprano de la
ERC es la relación curvilínea entre el marcador y la TFG, específicamente la
relación curvilínea pronunciada entre Scr y la TFG (Fig. 1). En consecuencia, se
requiere una reducción significativa en la TFG de lo normal antes de que se
observe un aumento correspondiente en la Scr (Finch 2014) mientras que en la
enfermedad avanzada, un pequeño cambio en la TFG tendrá un gran impacto en
la Scr, lo que convierte a la Scr en un marcador útil de progresión en la
enfermedad. etapas posteriores de la ERC.
Los aumentos en la creatinina se pueden identificar en las primeras etapas
de la enfermedad, pero los cambios son pequeños, a menudo aún dentro del
intervalo de referencia y potencialmente por debajo de la precisión de los
instrumentos que miden la creatinina. Sin embargo, estos cambios sutiles y la
tendencia de la creatinina dentro del intervalo de referencia pueden usarse para
determinar el cambio en la TFG con el tiempo, proporcionando la masa muscular, el volumen y e
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La nueva era de los biomarcadores renales
FIG 1. Relación curvilínea entre GFR y creatinina sérica
el estado de hidratación permanece constante (Nabity et al. 2015, Hokamp
& Nabity 2016). La creatinina se usa ampliamente en este contexto, en
particular con referencia a la lesión renal aguda en humanos [clasificación
RIFLE (Riesgo de disfunción renal, Lesión en el riñón, Insuficiencia renal,
Pérdida de la función renal y Enfermedad renal en etapa terminal) y
Enfermedad renal aguda Injury Network (AKIN)] (Lopes & Jorge 2013) y
medicina veterinaria (IRIS 2013).
USO DE CREATININA PARA LA CLASIFICACIÓN DE IRIS
LESIÓN RENAL AGUDA Y ESTADIFICACIÓN DE
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Dentro de la medicina veterinaria, IRIS recomienda el uso de la concentración SDMA y ADMA se liberan en el circulación durante la proteólisis (Kielstein
de creatinina en sangre en ayunas para clasificar la LRA y la ERC en
estadios en gatos y perros (IRIS 2019). Con frecuencia, se informa que la
presentación de los animales con LRA es diferente a la de las personas, ya
que los animales a menudo sufren una lesión adquirida en la comunidad (p.
ej., una toxina) en lugar de una LRA adquirida en el hospital. Estos pacientes
suelen presentar signos clínicos atribuibles a la uremia, y la bioquímica
clínica confirma la azotemia. En esta situación, se anticiparía que la
creatinina funcionaría bien como marcador de GFR ya que los valores de
creatinina caerán en la región empinada de la relación exponencial.
Sin embargo, la LRA de grado I de IRIS incluye animales no azotémicos con
un aumento progresivo de más de 26,5 μmol/L (0,3 mg/dL) desde la
concentración inicial de creatinina dentro de un período de 48 horas (IRIS
2013). Esto puede ayudar a la identificación temprana de AKI, por ejemplo ,
en aquellos pacientes que requieren monitoreo después de la ingestión de
nefrotoxina y significa que es probable que aumente nuestro reconocimiento
y, por lo tanto, la prevalencia de AKI adquirida en el hospital.
Tanto en perros como en gatos, se realiza un diagnóstico específico de
ERC sobre la base de información histórica, hallazgos del examen físico
junto con diagnósticos de laboratorio y diagnóstico por imágenes.
El diagnóstico de ERC debe hacerse antes de aplicar la estadificación IRIS.
En función de la creatinina, el sistema IRIS define la ERC en estadio 1 como
un animal sin azotaemia (Scr<125 μmol/L, 1,4 mg/dL en perros; Scr<140
μmol/L, 1,6 mg/dL en gatos) con alguna otra anomalía renal presente:
capacidad de concentración de orina inadecuada persistente sin causa no
renal identificable, anomalías
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palpación o imagen renal, proteinuria persistente de origen renal, resultados
anormales de biopsia renal o un aumento en la concentración de creatinina
en sangre en muestras recolectadas en serie (IRIS 2019).
Para los pacientes con ERC estable más avanzada, es más sencillo
identificar la ERC basándose únicamente en el aumento persistente de la
concentración de creatinina. Sin embargo, la identificación de animales en
estadio 1 y estadio 2 de IRIS (Scr 125­180 μmol/L, 1,4­2 mg/dL en perros;
Scr 140­250 μmol/L, 1,6­2,8 mg/dL en gatos) donde la creatinina puede
estar dentro intervalo de referencia de laboratorio, puede ser un desafío y
requiere que los médicos comprendan la importancia de documentar las
tendencias en la concentración de creatinina dentro del intervalo de
referencia, además de evaluar otras evidencias clínicas de ERC. Un
biomarcador temprano que eliminara la necesidad de monitorear las
tendencias y que tuviera una alta sensibilidad para detectar un cambio
temprano en la función renal tanto para enfermedades agudas como
crónicas, tendría una utilidad clínica considerable (Hokamp & Nabity 2016).
HISTORIA DE LA DIMETILARGININA SIMÉTRICA
En la década de 1970, los científicos investigaron aminoácidos previamente
no clasificados en la orina humana e identificaron un grupo de compuestos
que clasificaron como derivados N­metilados de la lisina y la arginina.
Este grupo incluía NG,NG­dimetilarginina (dimetilarginina asimétrica; ADMA)
y NG,NtG­dimetilarginina (dimetilarginina simétrica; SDMA) (Kakimoto &
Akazawa 1970).
Posteriormente, ha quedado claro que SDMA y ADMA se producen en todas
las células a través de la metilación de los residuos de arginina, una
modificación postraduccional en la que se agrega un grupo metilo a los
residuos de proteínas para alterar su detección o actividad, posteriormente
et al. 2006, Bedford & Clarke 2009). En los seres humanos, la ADMA se
metaboliza principalmente en los tejidos por la enzima dimetilarginina
dimetilaminohidrolasa, con un aclaramiento renal estimado en un 20%
(Schwedhelm & Böger 2011). Por el contrario, aunque se ha informado una
pequeña cantidad de eliminación hepática en personas (Siroen et al. 2005),
la eliminación renal de SDMA se estima en un 90% en personas (Schwedhelm
& Böger 2011), lo que destaca la idoneidad de SDMA como un riñón
endógeno. biomarcador Veinte años después de que se descubrieran por
primera vez SDMA y ADMA, Vallance et al. (1992) identificaron su
acumulación en pacientes humanos con insuficiencia renal y publicaron un
artículo histórico centrado en la patogenicidad de la ADMA a través de la
inhibición de la óxido nítrico (NO) sintasa, con la hipótesis de que la ADMA
puede contribuir a las complicaciones de la hipertensión, la disfunción
inmunitaria y la enfermedad cardiovascular. , asociado con la ERC humana.
En consecuencia, hasta hace poco tiempo, la investigación se ha centrado
en la ADMA, que se ha convertido en un factor de riesgo cardiovascular
(Zeller et al. 2008, Ronden et al. 2012). Por el contrario, durante muchos
años se prestó poca atención a SDMA. Sin embargo, en los últimos años,
con el creciente interés en los nuevos biomarcadores de la función renal, la
investigación se ha centrado en cómo se puede utilizar la SDMA en la
práctica clínica veterinaria.
La cuantificación de SDMA hasta hace poco tiempo ha sido objeto de
estudios de investigación debido al requisito de medición mediante
cromatografía líquida­espectrometría de masas (LC­MS).
Sin embargo, desde 2015, la cuantificación SDMA está disponible
3
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a profesionales de todo el mundo a través de IDEXX (IDEXX SDMA,
IDEXX Laboratories, Wetherby, Reino Unido), un laboratorio de
diagnóstico veterinario comercial. Por lo tanto, una ventaja notable en
comparación con la creatinina es la posibilidad de reducir la variabilidad
analítica dado que una sola empresa ofrece esta prueba. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que la reducción de la variabilidad analítica
depende de una serie de factores, incluida la variabilidad de la
metodología del inmunoensayo, las condiciones ambientales del
laboratorio y los instrumentos utilizados en los laboratorios, y se debe
realizar un control de calidad interno adecuado. Los intervalos de
referencia se generaron inicialmente a partir de muestras de suero de
una población de 120 perros adultos clínicamente sanos con edades
comprendidas entre 1 y 15 años y de diferentes razas y sexos, con
SDMA medido mediante LC­MS y los resultados analizados con un
modelo no paramétrico, utilizando un dos­ Intervalo de confianza lateral
del 95 % (Relford et al. 2016). Se utilizó la misma metodología para 86
gatos adultos clínicamente sanos, con edades comprendidas entre los 6
y los 15 años y de distintas razas (Relford et al. 2016). Ningún estudio
incluyó la medición de la TFG o la evaluación de la necropsia.
Posteriormente, IDEXX (IDEXX SDMA, IDEXX Laboratories) desarrolló
un inmunoensayo competitivo de alto rendimiento y utilizó el intervalo de
referencia derivado de LC­MS para animales clínicamente sanos en
ambas especies a ≤14 μg/dL (Relford et al. 2016 ) . Esta tecnología
patentada utiliza un anticuerpo monoclonal anti­SDMA y un conjugado
de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa (G6PDH) para cuantificar SDMA
en suero o plasma con un inmunoensayo. Se informa que el anticuerpo
anti­SDMA es específico de SDMA y no muestra reactividad cruzada
SDMA
significativa con moléculas estrechamente relacionadas con arginina, monometil
arginina y ADMAun(Patch
El analito compite con una cantidad fija de analito marcado, conjugado
SDMA­G6PDH, por una cantidad limitada de anticuerpo anti­SDMA. La
cantidad de anticuerpo unido al analito marcado es una función de la
concentración total del analito marcado y no marcado y la cuantificación
se logra midiendo la actividad del marcador (G6PDH). La precisión del
ensayo se confirmó en muestras biológicas humanas, felinas y caninas
mediante la comparación con el análisis LC­MS, que es el estándar de
oro para la medición de SDMA (Patch et al. 2015, Prusevich et al. 2015).
En el Reino Unido, la SDMA se cuantifica actualmente mediante
inmunoensayo, aunque en USA IDEXX está disponible una metodología
LC­MS para fines de investigación clínica. Hasta la fecha, los estudios
que se han publicado han utilizado ambas metodologías para la
cuantificación de SDMA. Se informó una buena concordancia entre los
métodos (gatos r = 0,97, perros r = 0,97, humanos r = 0,99) en forma de
resumen (Patch et al. 2015) y una comparación reciente de muestras
pareadas de gatos geriátricos sanos que asistieron a dos consultas de
primera opinión en el Reino Unido. prácticas (n=19) también mostró
buena concordancia entre los métodos (r=0,97, comunicación personal).
En 2018, IDEXX lanzó la opción de realizar la cuantificación de SDMA
mediante inmunoensayo en su analizador Catalyst interno (IDEXX 2018).
Este ensayo interno ha sido evaluado en términos de rendimiento en
comparación con LC­MS, precisión, especificidad analítica y el impacto
de las sustancias que interfieren y funciona bien. Puede encontrar más
información sobre la validación de este ensayo en el informe técnico de
IDEXX (IDEXX 2018). Este desarrollo convierte la medición de SDMA
en una prueba de cabecera para el médico y, por lo tanto, complementa
a la creatinina como una prueba interna de la función renal.
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Hay otros ensayos disponibles comercialmente, incluido el DLD
SDMA ELISA, que fue diseñado para detectar SDMA en suero humano
y que ha demostrado ser menos exacto y preciso que el inmunoensayo
IDEXX SDMA en suero canino y felino macroscópicamente normal, en
comparación con el método de referencia. de LC­MS (Ernst et al. 2018).
No se han publicado otras comparaciones de otros ensayos disponibles
comercialmente y, por lo tanto, según la literatura actual, la prueba
IDEXX SDMA es actualmente la más adecuada para su uso en un
entorno clínico.
INFLUENCIAS NO RENAL EN SYMMETRIC
DIMETILARGININA (ESPECIFICIDAD DE SDMA)
Como se discutió anteriormente, las influencias no renales son una
limitación significativa en la creatinina sérica, en particular, la influencia
de la masa muscular. Un estudio publicado recientemente informa que
habrá cierta variabilidad biológica e individual esperada día a día para
SDMA, al igual que para otros analitos como la creatinina y que se
requiere una diferencia crítica de 5.98 μg/dL entre muestras obtenidas
en serie en perros para ser un diferencia genuina en SDMA utilizando la
metodología de inmunoensayo de alto rendimiento (Kopke et al. 2018,
2019) Este estudio también demostró una menor variabilidad
interindividual de SDMA sérica en comparación con la creatinina que los
autores atribuyen a la influencia de la masa corporal magra y la edad en
la creatinina . Sin embargo, cabe señalar que la variación intraindividual
y analítica fue mayor para SDMA que para creatinina. En general, la
se considera
analitoetmuy estable
al. 2015 ). (4 días a temperatura
ambiente, 14 días a 4 °C o a largo plazo cuando se congela) y se puede
medir tanto en muestras de suero (preferido) como de plasma sin
interferencia en la cuantificación notificada con lipemia o ictericia. aunque
la hemólisis severa puede causar una disminución en el resultado
medido (Nabity et al. 2015). Siempre se recomienda que los pacientes
estén en ayunas antes de la evaluación bioquímica; sin embargo, existe
cierta evidencia de que la ingesta reciente de proteínas no influye en la
SDMA (Hall et al. 2014b).
Existe evidencia de que, a diferencia de la creatinina, la SDMA no
está influenciada por la masa muscular y no muestra correlación con la
masa corporal magra en perros adultos sanos o gatos geriátricos (Braff
et al. 2014, Hall et al . 2014a, 2015). Al igual que Scr, la edad puede ser
un factor influyente en SDMA, aunque no después del inicio de la
madurez. Un solo estudio en perros de 2 meses a 1 año de edad informó
que la SDMA no se correlacionó con la condición corporal, la edad o el
peso (Nabity et al. 2015). Sin embargo, los perros jóvenes sanos de este
estudio tenían concentraciones plasmáticas de SDMA de hasta 16 μg/
dL. Hay información limitada en la literatura publicada actualmente
relacionada con el efecto de la raza en perros y gatos en los valores de
SDMA. Un estudio ha sugerido que la SDMA puede ser un reflejo más
preciso de la función renal en los gatos de Birmania que la concentración
de creatinina, aunque no se realizaron imágenes renales y de TFG
directas (Paltrinieri et al. 2018). Un estudio reciente que comparó las
concentraciones séricas de SDMA en galgos clínicamente sanos con las
de otras razas concluyó que los galgos tienen concentraciones séricas
medias de SDMA significativamente más altas en comparación con los
perros de otras razas (13,1 y 10,2 μg/dL, respectivamente) (Liffman et
al . 2018 ). Se estableció un intervalo de referencia para la concentración sérica de SD
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establecido como 6.3 a 19.9 μg/dL. No se ha informado ningún efecto del sexo sobre la
SDMA. En general, los datos hasta la fecha respaldan que, para aquellos pacientes con
sarcopenia, es probable que la SDMA proporcione una representación más precisa de la
TFG que la creatinina y, según este concepto, la SDMA se incorporó al sistema de
estadificación IRIS. Demuestra una variabilidad reducida entre razas de perros nuevamente
muy probablemente relacionada con la alteración en el tamaño corporal y la masa muscular
y las limitaciones inherentes de la creatinina a este respecto.
Sin embargo, se debe tener cierta precaución al interpretar los resultados de SDMA en
animales jóvenes en la práctica cuando las concentraciones de SDMA ligeramente más
altas que el intervalo de referencia normal pueden no indicar enfermedad renal.
Es particularmente importante comprender la posible influencia no renal de la
enfermedad concurrente y la administración de fármacos en la SDMA circulante. Los
estudios han informado que la hora del día, el efecto de bata blanca y la administración a
corto plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (0,5 mg/kg de
enalapril y quinapril por vía oral una vez al día durante 7 días) no tienen influencia en la
SDMA circulante (Moesgaard et al. 2005 ) . , 2007, Pedersen et al. 2006). Un estudio en
perros no mostró ninguna correlación entre la concentración sérica de SDMA y la presencia/
ausencia de enfermedad mixomatosa de la válvula mitral o con los síntomas o la terapia
farmacológica para la insuficiencia cardíaca congestiva (Savarese et al. 2018 ) . Además,
no se ha encontrado correlación entre el biomarcador cardíaco N­terminal propéptido
natriurético cerebral o entre las enzimas hepáticas fosfatasa alcalina, alanina transaminasa
o aspartato aminotransferasa y las concentraciones de SDMA en perros, lo que proporciona
evidencia preliminar, aunque no completa, de que la enfermedad cardíaca, incluida la
hipertrófica la cardiomiopatía en gatos (Langhorn et al. 2018) y la enfermedad hepática
tienen un efecto limitado sobre la SDMA (Relford et al. 2016). Sin embargo, hay información
contradictoria sobre el efecto potencial de la enfermedad neoplásica en los valores de
SDMA, con estudios presentados solo en forma de resumen que exploran este tema.
Un estudio que revisó perros y gatos con enfermedad neoplásica que se habían sometido
a un examen post­mortem identificó que, cuando la SDMA estaba elevada por encima del
límite superior de referencia (>14 μg/dL), había evidencia histopatológica de ERC mientras
que la creatinina estaba dentro del intervalo de referencia en todos los casos. pero uno de
estos pacientes (Yerramili et al. 2017). En otro, que evaluó las concentraciones de SDMA
en perros con linfoma, algunos perros tenían concentraciones elevadas de SDMA mientras
permanecían sin azotemia y mostraron una normalización de sus concentraciones de
SDMA cuando alcanzaron la remisión clínica después de la quimioterapia (Abrams­Ogg
et al. 2017 ) . Se planteó la preocupación de que, dado que la SDMA se origina en todas
las células nucleadas, una gran carga tumoral podría resultar en una concentración
elevada de SDMA en lugar de una función renal reducida. Es necesario seguir trabajando
para establecer cualquier posible relación entre las concentraciones de SDMA y la
neoplasia.
Otras condiciones que se han sometido a una investigación preliminar incluyen
nefrolitiasis y diabetes mellitus. Existe evidencia de que las concentraciones de SDMA
pueden aumentar en gatos con nefrolitiasis, aunque es probable que esto refleje una
alteración temprana en la función renal en lugar de una influencia no renal en la SDMA
(Hall et al. 2017 ) . Sin embargo, se observaron concentraciones significativamente más
bajas de SDMA en gatos con diabetes mellitus (n=17) en comparación con los controles
(n=20) (Langhorn et al. 2018). Esto también ha
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se ha informado en humanos donde se han informado concentraciones séricas de SDMA
más bajas en humanos con diabetes tipo 2 mal controlada en comparación con el control
(Can et al. 2011, Dimitroulas et al. 2015) y justifica una mayor investigación.
Otra área de interés actual es el efecto del estado de la tiroides en las concentraciones
de SDMA. Como se discutió anteriormente, aparte de los efectos del hipertiroidismo en la
TFG, la creatinina tiene limitaciones tanto para los pacientes hipotiroideos como para los
hipertiroideos dada la alteración en la masa muscular y la posible alteración en la
producción de creatinina con estas condiciones. Un marcador que refleje con precisión la
TFG sería de particular utilidad en gatos con hipertiroidismo, donde la ERC también se
diagnostica con frecuencia. Los estudios demuestran que la creatinina puede tardar de 3
a 6 meses en reflejar con precisión la TFG después del tratamiento del hipertiroidismo, al
menos en parte debido a la atrofia muscular y, por lo tanto, la SDMA ofrece una alternativa
atractiva (Boag et al. 2007 ) . Un estudio muy pequeño, presentado solo en forma de
resumen, planteó la preocupación de que la SDMA no diferenció a los gatos hipertiroideos
con y sin ERC azotémica, pero el estudio tuvo un poder estadístico sustancialmente
insuficiente (Williams 2017). Peterson et al. (2018) informaron concentraciones de SDMA
en la mitad inferior del intervalo de referencia (≤10 μg/dL) en el 71 % de una población de
gatos con hipertiroidismo no tratados (n=262) y plantearon la hipótesis de que esto se
debía al aumento de la TFG asociado con un hipertiroidismo. estado. De interés, en
aquellos gatos que desarrollaron ERC azotémica después del tratamiento con 131I (n =
42), el 33 % tenía una concentración elevada de SDMA antes del tratamiento (>14 μg/dl),
lo que muestra poca sensibilidad para predecir la azotemia (33,3 %). pero buena
especificidad (97,7%). En el mismo estudio, la Crs en un punto de corte justo por debajo
del límite superior del intervalo de referencia (>1,9 mg/dL 167 μmol/L RI; >2,1 mg/dL 186
μmol/L), tuvo un desempeño deficiente con una sensibilidad de la prueba del 11,9 %,
especificidad fue del 84,4%. Los resultados de este estudio indican que una SDMA alta
genera preocupación por la ERC en gatos diagnosticados con hipertiroidismo, pero que de
ninguna manera es una prueba perfecta para predecir el desarrollo de azotemia después
del tratamiento del hipertiroidismo. Buresova et al. (2019) también examinaron el efecto
del tratamiento con 131I en los parámetros renales de un grupo de 47 gatos propiedad de
clientes.
De particular interés en este estudio fue un subgrupo de 10 gatos en los que la TFG se
estimó a través de la depuración de creatinina exógena entre 4 y 48 horas antes del
tratamiento con 131I (T0) y 1 mes después del tratamiento (T1). La correlación entre la
TFG y la concentración sérica de SDMA fue baja y no significativa en T0 y T1 (τb = −0,35,
P = 0,17 en TO y τb = −0,22, P = 0,41 en T1), mientras que la correlación entre TFG y sCr
fue moderada y significativa tanto en T0 como en T1 (τb =−0,52, P≤0,05 en TO y τb
=−0,53, P≤0,05 en T1). Los 47 gatos del estudio permanecieron sin azotaemia en T0 y
T1, aunque se observó un aumento significativo en las concentraciones medianas de Scr
entre antes y después del tratamiento sin diferencias significativas en las concentraciones
medianas de SDMA. Los autores concluyen que ni Scr ni SDMA funcionan bien como
biomarcadores renales en gatos con hipertiroidismo y que un aumento leve de SDMA en
suero en un gato con hipertiroidismo debe interpretarse con cuidado considerando que las
concentraciones pueden volver a la normalidad después del tratamiento, como en cuatro
de los seis gatos con hipertiroidismo. SDMA elevada en T0. En un estudio reciente que
examinó los cambios en la función tiroidea y renal después de la tiroidectomía bilateral, la
SDMA fue relativamente más alta en gatos hipertiroideos en comparación con gatos
eutiroideos o hipotiroideos en un grupo de
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H. Sargent et al.
68 gatos propiedad de clientes (Covey et al. 2019). De interés, este estudio
informó un alto número de resultados discordantes. El treinta por ciento de las
muestras tenía una creatinina dentro del rango de referencia (<177 μmol/L,
<2,0 mg/dL) con una SDMA elevada (>14 μg/dL). Cuatro de estas muestras
fueron en gatos hipertiroideos antes del tratamiento; las 26 muestras restantes
eran gatos después de una tiroidectomía bilateral. El cinco por ciento (ocho
gatos) de las muestras tenían una SDMA normal (≤14 μg/dL) con una creatinina
por encima del rango de referencia después de una tiroidectomía bilateral (en
un estado eutiroideo o hipotiroideo). Cinco de estos gatos tenían un USG
medido concurrente, todos los cuales estaban por debajo de 1,035, lo que
indica una azotemia renal. No se dispuso de datos sobre las concentraciones
plasmáticas de SDMA y creatinina antes y después de la tiroidectomía para
gatos individuales. Los autores concluyen que es probable que el estado de la
tiroides influya en las concentraciones tanto de creatinina como de SDMA, en
relación con la TFG pero también entre sí. Tenemos muchos años de
experiencia clínica interpretando las concentraciones de creatinina en pacientes
con función tiroidea alterada con estudios que exploran sus limitaciones. Estos
estudios resaltan que se requiere más investigación y experiencia para ampliar
nuestra comprensión del efecto del estado de la tiroides en la medición de
SDMA en perros y gatos y con el tratamiento de los trastornos de la tiroides.
Dentro de la medicina humana, se ha demostrado que la SDMA está
regulada al alza en pacientes en estado crítico, especialmente en condiciones
de sepsis, y que está asociada de forma independiente con la insuficiencia
orgánica y la muerte (Koch et al. 2013 ) . Un estudio preliminar de siete perros
de control sanos y 22 perros en estado crítico con enfermedades heterogéneas,
excluyendo la lesión renal aguda, no encontró diferencias en las concentraciones estado del volumen y destaca la importancia de realizar USG concurrente para
medianas de SDMA entre los perros en estado crítico y los de control (Köster
et al. 2018 ) . Sin embargo, este estudio no incluyó específicamente perros
sépticos y tiene un poder estadístico significativamente bajo y se justifican más
estudios más amplios que examinen esta relación.
Para resumir, estos estudios proporcionan evidencia preliminar de que
algunas enfermedades concurrentes pueden influir en las concentraciones de
SDMA en gatos y perros y resaltan la necesidad de más investigación.
Curiosamente, dentro de la literatura, hay informes de animales que se
considera que tienen una función renal normal con SDMA elevada (Langhorn
et al. 2018) y, de manera anecdótica, esto se ha observado en la práctica
clínica (comunicación personal de los autores).
Esto destaca la importancia de explorar los efectos de la enfermedad
concurrente y también documentar la persistencia de la elevación en SDMA
cuando se usa este parámetro para hacer un diagnóstico de ERC temprana
no azotémica.
SENSIBILIDAD DE SDMA COMO MARCADOR DE FG
En un metanálisis inicial de 18 estudios que proporcionaron un total de 2136
pacientes humanos, la SDMA mostró una fuerte correlación negativa con la
TFG medida por la depuración de inulina (r=0,85, P<0,0001)
(Kielstein et al. 2006). De manera similar, tanto en perros como en gatos, se
ha demostrado que la SDMA sérica es un marcador sustituto endógeno de la
TFG. En un estudio de 69 gatos geriátricos, las concentraciones séricas de
SDMA aumentaron significativamente en aquellos gatos con ERC azotémica
y se correlacionaron positivamente con la creatinina plasmática (r=0,741)
(Jepson et al. 2008 ) . En perros adolescentes con ligado al x
6 Journal of Small Animal Practice • © 2020 Asociación Británica de Veterinarios de Pequeños Animales
nefropatía hereditaria (XLHN), tanto la SDMA sérica como la Scr se
correlacionaron de manera fuerte e inversa con la TFG medida por el
aclaramiento de iohexol en plasma exógeno (r = −0,95, −0,98 respectivamente)
(Nabity et al. 2015), lo que sugiere que había poco para diferenciar la
creatinina y la SDMA como marcadores de GFR en esta pequeña y muy
específica población de perros. De manera similar, en un análisis retrospectivo
de 10 gatos propiedad de clientes seleccionados para dar un rango de TFG,
el recíproco de la SDMA sérica y la creatinina plasmática mostró una relación
lineal con la TFG medida por la depuración de iohexol en plasma exógeno (R2
= 0.82, 0.81 respectivamente P < 0.001 ) si los gatos eran azotémicos o no
(Braff et al. 2014). Según estos estudios, las relaciones entre SDMA y Scr y
GFR son muy similares. Ambos marcadores demuestran una relación
exponencial con la TFG y, como tales, estarán sujetos a las mismas limitaciones
en términos de detección de una disminución temprana de la TFG. Es
principalmente sobre la base de estudios clínicos longitudinales que se ha
hecho evidente la capacidad de la SDMA para detectar el deterioro temprano
de la función renal.
Hasta la fecha, no se han realizado estudios que exploren los beneficios
potenciales de la tendencia de la SDMA como se discutió para la creatinina,
pero pueden tener un mérito potencial.
Un resumen reciente examinó la concentración de SDMA en suero en un
grupo de perros deshidratados rehidratados durante 24 horas con fluidoterapia
estándar. Se observó una fuerte correlación entre las concentraciones séricas
de SDMA y creatinina en estos perros y se observó que la SDMA se
normalizaba dentro del intervalo de referencia después de la rehidratación
(Choi et al. 2017). Estos resultados indican, como se esperaría de un marcador
de TFG, que la SDMA puede verse influenciada por factores prerrenales y el
evaluar la capacidad de concentración de la orina siempre que se evalúe un
marcador de TFG como SDMA o creatinina
SENSIBILIDAD DE SIMÉTRICO
DIMETILARGININA PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
En un estudio reciente que midió la TFG, la Scr y la SDMA sérica en 21 gatos
geriátricos con ERC y 21 gatos geriátricos sanos, el intervalo de referencia
superior para la SDMA (14 μg/dL) correspondió a una TFG de 1,47 ml/min/kg,
un 24 % disminución de la TFG media de los controles sanos (Hall et al.
2014a). En un estudio similar de 19 perros con ERC y 20 controles sanos, el
límite de referencia superior para SDMA correspondió a una disminución de la
TFG del 49 % con respecto a la mediana de los controles sanos (Hall et al.
2016c ) . Una posible explicación para esta discrepancia entre especies podría
ser las poblaciones clínicamente sanas utilizadas para establecer los intervalos
de referencia. Sin las mediciones de la TFG de estas poblaciones de referencia,
no es posible saber si se incluyeron animales que tenían una función renal
reducida y, de ser así, si el número de animales con una TFG reducida difería
entre las poblaciones de perros y gatos.
Hay una serie de estudios que evalúan la sensibilidad de la SDMA sérica
como marcador para la detección de la ERC temprana y la comparan con Scr.
Es importante destacar que los estudios sugieren que la SDMA detecta una
disminución de la TFG antes de la Scr, cuando se basa en los límites de
referencia establecidos. En un estudio de ocho perros XHLN adolescentes machos
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La nueva era de los biomarcadores renales
con CKD que progresa rápidamente, la SDMA sérica aumentó por encima del intervalo de
referencia un promedio de 5 semanas antes de un aumento en Scr, según sus respectivos
límites de referencia (Nabity et al. 2015). En un estudio de perros de una colonia beagle
con ERC natural, la SDMA sérica se elevó un promedio de 9,8 meses antes de la elevación
de Scr (Hall et al. 2016c). De manera similar, en un estudio de 21 gatos geriátricos de
laboratorio con ERC natural, la SDMA se elevó un promedio de 17 meses antes de la
elevación de la creatinina por encima del intervalo de referencia superior de 186 μmol/L
(2,1 mg/dL)
(Hall et al. 2014a).
En el estudio felino, utilizando una disminución de más del 30 % de la TFG de la
mediana de los controles sanos como una disminución significativa de la TFG, la SDMA
tuvo una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 91 %, un valor predictivo negativo
del 100 % y un valor predictivo positivo del 86 % (Hall et al. 2014a). La sensibilidad
perfecta y el valor predictivo negativo indican que los gatos con SDMA dentro del intervalo
de referencia (≤14 μg/dL) tenían una TFG normal, pero que una elevación de la SDMA por
encima del intervalo de referencia (>14 μg/dL) puede detectar una disminución en la TFG
de menos de 30% en 14% de los casos. En comparación, el límite de referencia superior
para Scr utilizado en este estudio fue de 186 μmol/L (2,1 mg/dL), este tenía una
especificidad del 100 % y un valor predictivo positivo, pero la sensibilidad fue del 17 % y el
valor predictivo negativo del 70 %.
La especificidad perfecta y el valor predictivo positivo indican que los gatos con una
elevación de la Scr por encima del intervalo de referencia (>186 μmol/L, 2,1 mg/dL)
tuvieron una disminución de la TFG superior al 30 %. Sin embargo, una baja sensibilidad
significa que muchos gatos con creatinina dentro del intervalo de referencia (≤186 μmol/L,
2,1 mg/dL) también pueden tener una disminución de la TFG superior al 30 % y permanecer
sin ser detectados por este límite superior de referencia. De interés, los gatos clínicamente
sanos en este estudio tenían Scr de menos de 141 μmol/L (1,6 mg/dL) con una media de
106 μmol/L (1,2 mg/dL). La especificidad y la sensibilidad de una prueba clínica se basan
en límites de referencia, que se basan en el 95 % central de una población sana de
referencia utilizada por un laboratorio específico. Usar un límite más bajo por debajo del
intervalo de referencia de laboratorio para Scr, que reflejaba el Scr de los gatos
clínicamente sanos en el estudio, habría mejorado la sensibilidad de la creatinina, aunque
no necesariamente habría significado que Scr superó a SDMA en esta situación. De
manera similar, un estudio prospectivo reciente de 62 perros no azotémicos con sospecha
clínica de ERC observó que la elevación de la SDMA por encima del intervalo de referencia
(>14 μg/dl) era más sensible que la elevación de la creatinina por encima del intervalo de
referencia (>125 μmol/l). , 1,4 mg/dL) al detectar una disminución del 40 % en la TFG a
partir de un intervalo de referencia específico de la raza (72 y 25,6 % respectivamente).
Sin embargo, SDMA generó resultados falsos positivos en el 32 % de los casos en
comparación con el 100 % de especificidad de la creatinina (Pelligand et al. 2017).
Posteriormente, un estudio reciente de 97 perros clínicamente estables propiedad de
clientes con o sin ERC evaluó el desempeño general de la creatinina, SDMA y cistatina C
como marcadores de GFR disminuido medido por gammagrafía (mGFR) y encontró que,
aunque el desempeño diagnóstico de la cistatina C fue inferior tanto a la creatinina como
a la SDMA, el rendimiento general de la creatinina y la SDMA como marcadores de
disminución de la TFGm fue el mismo (Pelander et al. 2019). El uso de puntos de corte
predefinidos de 14 μg/dL para SDMA y 115 μmol/L para creatinina, un punto de corte
actualmente utilizado clínicamente en el hospital del estudio, dio como resultado casi
exactamente la misma sensibilidad y especificidad (90 % de especificidad).
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90% de sensibilidad y 87% de especificidad y 90% de sensibilidad respectivamente) para
la detección de una TFGm anormal (<30,8 ml/min/l). Los autores concluyeron que la
SDMA no tenía un beneficio diagnóstico general sobre la creatinina y que sería más
adecuada como un complemento de la creatinina para el diagnóstico de la TFG reducida.
Un estudio ha evaluado la utilidad diagnóstica de la SDMA para detectar la ERC en el
contexto específico de la leishmaniosis canina (Torrent et al. 2018). La nefropatía
proteinúrica, como resultado del daño glomerular de los altos niveles de inmunocomplejos
circulantes, puede manifestarse inicialmente como proteinuria, progresando a disfunción
excretora con disminución de la TFG e hipertensión, lo que resulta en la progresión de la
ERC. La gravedad de las lesiones renales en la leishmaniosis canina se clasifica
actualmente por UPC y concentraciones de creatinina. Torrente et al. (2018) tuvo como
objetivo determinar si la SDMA aumentaba en perros con leishmaniosis. Cincuenta y tres
perros con leishmaniosis, 39 de los cuales tuvieron un seguimiento de 6 meses, se
compararon con 41 controles sanos. Se encontraron concentraciones aumentadas de
UPC, SDMA y creatinina por encima de sus respectivos intervalos de referencia en el
47,1, 15,1 y 9,4 % de los perros con leishmaniosis el día del diagnóstico y se encontró
que la mediana de los tres parámetros era significativamente más alta en los perros que
pasaron a desarrollar ERC en comparación con los que no la desarrollaron. Sin embargo,
no se demostró ninguna ventaja del uso de SDMA para predecir la ERC en comparación
con el uso de UPC o concentraciones de creatinina.
Estos estudios en conjunto destacan que la SDMA tiene una relación exponencial
con la TFG similar a la de la creatinina. Sobre una base clínica, en algunos casos, parece
detectar cambios en la función renal antes de lo que podría detectar la creatinina fuera del
intervalo de referencia y, por lo tanto, puede tener utilidad como marcador temprano de
ERC.
DIMETILARGININA SIMÉTRICA E IRIS
PUESTA EN ESCENA
Las pautas de IRIS se modificaron por primera vez para incluir la concentración sérica
de SDMA en 2015 y se actualizaron de acuerdo con la investigación actual en 2019. Las
recomendaciones incluyen cómo interpretar SDMA en todas las etapas de la ERC. En
pacientes con ERC en estadio 2 y 3 según las concentraciones de creatinina en sangre,
se sugiere que las concentraciones de SDMA por encima del umbral de 25 μg/dL en gatos
o 35 μg/dL en perros y 38 μg/dL en gatos o 54 μg/dL en perros respectivamente indican
un subestimación del grado de disfunción renal y las guías aconsejan que se utilicen las
recomendaciones de tratamiento para el estadio SIRI subsiguiente (IRIS Kidney 2019).
Esto se basa en el concepto de que la masa muscular no influye en la SDMA y, por lo
tanto, proporcionará un reflejo más preciso de la TFG en pacientes con condición muscular
reducida. El uso de SDMA de esta manera proporciona información útil, especialmente
cuando los médicos se sienten menos cómodos extrapolando las implicaciones de la
sarcopenia en las concentraciones de Scr informadas.
Donde SDMA puede ser de particular valor es en la identificación de esos animales
en la ERC temprana no azotémica. Las pautas de IRIS sugieren que un aumento leve
persistente de SDMA por encima del intervalo de referencia (es decir, >14 y <18 μg/dL en
al menos dos ocasiones)
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H. Sargent et al.
sions) con una creatinina de menos de 125 μmol/L (1,4 mg/dL) en perros y 140
μmol/L (1,6 mg/dL) en gatos, puede indicar una función renal reducida (IRIS
Kidney 2019) y el paciente estadificado como IRIS estadio 1 Aquellos con un
aumento más severo en SDMA (persistentemente> 18 μg/dL) pueden
considerarse IRIS en etapa 2. Cabe señalar que las pautas especifican un
aumento 'persistente' en SDMA, enfatizando el requisito de múltiples muestras
antes de diagnosticar que un paciente tiene ERC y realización de estadificación
IRIS.
Cabe señalar que, aunque la SDMA sérica puede ayudar en el diagnóstico
temprano de la ERC, tanto la SDMA sérica como la creatinina sérica son
biomarcadores de GFR únicamente y no informan sobre el estado metabólico
de un animal. Ni la creatinina ni la SDMA por sí solas son capaces de informar
sobre la presencia de enfermedad renal crónica­trastorno mineral y óseo (CKD­
MBD) que provoca alteraciones en la hormona paratiroidea (PTH), factor de
crecimiento de fibroblastos­23 (FGF­23), 25­ dihidroxivitamina D, calcio sérico
y fosfato (Moe et al. 2006). Un estudio reciente con el objetivo de identificar un
nivel seguro de fosfato en la dieta de gatos adultos demostró aumentos
significativos desde el inicio en FGF23 después de 2 semanas con una dieta de
prueba alta en fosfato. Sin embargo, no se observó un aumento significativo en
las concentraciones de creatinina o SDMA hasta las 13 a 21 semanas de dieta,
momento en el que tres gatos habían desarrollado ERC, con concentraciones
elevadas de creatinina y SDMA por encima del intervalo de referencia (Alexander
et al. 2019 ) . Por lo tanto, se requiere más investigación para establecer los
trastornos en la homeostasis del fosfato que se pueden identificar con la ERC
en etapa 1 sobre la base de creatinina normal pero una elevación persistente
en SMDA donde se puede recomendar la intervención clínica, es decir, la
modificación de la dieta .
DIMETILARGININA SIMÉTRICA, DIETÉTICA
INTERVENCIÓN Y PROGRESIÓN DE
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
SDMA es una herramienta de detección útil para la detección temprana de la
función renal disminuida; sin embargo, su uso como herramienta de monitoreo
para la progresión de la ERC no está tan bien establecido. Hasta la fecha, no
existen estudios que hayan evaluado específicamente si la SDMA es un
marcador superior para monitorear el cambio en la función renal o la progresión
de la enfermedad en pacientes con ERC, aunque podría suponerse que este
podría ser el caso, particularmente con pérdida continua de peso y masa
muscular con avance de la enfermedad y el efecto conocido que esto tendrá en
Scr. Sin embargo, ha habido varios estudios que han comenzado a evaluar el
impacto de la intervención dietética en perros y gatos geriátricos o en estadio 1
de IRIS y el efecto nutricional en SDMA y Scr en este contexto.
La alimentación con una dieta restringida en fosfatos y proteínas es la
principal intervención en la ERC canina y felina que ha demostrado proporcionar
una ventaja de supervivencia y una progresión lenta de la enfermedad (Elliott
et al. 2000, Ross et al. 2006). Históricamente, las mediciones de creatinina en
serie se utilizan de forma rutinaria para monitorear la progresión (Sparkes et al. 2016).
En estudios de intervención dietética en perros y gatos geriátricos clínicamente
sanos, algunos de los cuales se sospechaba que tenían ERC en etapa 1 de
IRIS, las dietas de prueba de alimentación que contenían lípidos funcionales,
antioxidantes y proteínas de alta calidad demostraron que esto resultó
8 Journal of Small Animal Practice • © 2020 Asociación Británica de Veterinarios de Pequeños Animales
en disminuciones significativas en combinaciones variables de marcadores de
función renal, incluidos SDMA y creatinina, en comparación con las dietas
elegidas por los propietarios (Hall et al. 2016a, b). En estos estudios, los autores
especulan que la mejora en la función renal secundaria al efecto de la dieta de
prueba puede explicar la estabilidad o la disminución de las concentraciones
de SDMA circulante. Sin embargo, no se realizaron evaluaciones directas de
GFR en estos estudios para confirmar esto, ni se realizaron evaluaciones para
explorar la importancia de los cambios en Scr frente a la SDMA sérica estable.
Las verdaderas concentraciones de proteína de las dietas de prueba y del
propietario son difíciles de determinar a partir de estas publicaciones.
En medicina humana, generalmente se acepta que la tasa de producción de
SDMA es relativamente constante con poca variación biológica en el individuo
sano (Blackwell et al. 2007). Sin embargo, hay evidencia en humanos que
respalda que puede haber una asociación entre la síntesis de proteínas en todo
el cuerpo y el catabolismo de las concentraciones de proteínas y SDMA (Marliss
et al. 2006), de modo que el recambio de proteínas podría desempeñar un papel
importante en la regulación de los niveles plasmáticos de metilargininas y
particularmente en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (Cupisti
et al. 2009). Esto es de interés cuando se evalúa la importancia de los cambios
en las mediciones SDMA en serie de un individuo en el que el estado nutricional
o el proceso de la enfermedad pueden haber alterado la síntesis o el catabolismo
de proteínas, y cuando se compara SDMA entre grupos con diferentes estados
nutricionales. Debe recordarse que Scr estará sustancialmente influenciado por
la síntesis y el catabolismo muscular y, por lo tanto, no es un marcador ideal en
este sentido. Por lo tanto, se puede especular que, incluso si la SDMA está
influenciada en cierta medida por el recambio de proteínas, aún puede resultar
superior a Scr. Sin embargo, se requiere una mejor comprensión de las
influencias no renales en la SDMA circulante, incluida la intervención dietética
(es decir, dietas renales restringidas en proteínas y fosfatos) y los cambios en
la concentración sérica de SDMA a lo largo del tiempo en la ERC, para
determinar si la medición seriada de SDMA es una herramienta de seguimiento
superior. para la ERC canina y felina que la evaluación en serie de sCr.
DIMETILARGININA SIMÉTRICA Y AGUDA
LESIONES RENALES
Hasta la fecha, la mayor parte de la investigación sobre SDMA en medicina
veterinaria se ha centrado en SDMA en el contexto de la ERC. Sin embargo,
más recientemente se ha explorado el uso de SDMA en el diagnóstico de AKI.
En un estudio reciente, que comparó la SDMA sérica y la Scr de perros sanos
con perros en IRIS CKD estadio 2 y AKI grado II (Scr 141­220 μmol/L, 1,7­2,5
mg/dL) o superior, la concentración media de SDMA fue de 8,5 μg/dL , 35 μg/
dL y 39,5 μg/dL respectivamente (Dahlem et al. 2017). Las concentraciones
séricas de SDMA fueron significativamente más altas en perros con LRA
(P<0,0001) o ERC (P<0,0001) en comparación con perros sanos, aunque no
hubo diferencias significativas entre perros con LRA y ERC. La concentración
de scr fue significativamente mayor en perros con LRA (583 μmol/L, 6,6 mg/dL)
en comparación con perros con ERC (318 μmol/L, 3,6 mg/ dL, P = 0,0002) y en
ambos grupos en comparación con controles sanos (80 μmol /L, 0,9 mg/dL).
Este estudio indica que, como era de esperar, la SDMA es un marcador de la
TFG y, por lo tanto, aumenta
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La nueva era de los biomarcadores renales
en pacientes con LRA. Enfatiza que la diferenciación de AKI azotémica de CKD debe
hacerse sobre la base de otros parámetros, como la información histórica, en lugar de la
gravedad de la disminución de la función renal. Curiosamente, la creatinina pareció ser
capaz de diferenciar los grupos AKI y CKD; sin embargo, sin la medición directa de la TFG
es imposible decir si la variabilidad en Scr refleja verdaderas diferencias en la función renal
o podría explicarse por diferencias, por ejemplo, en la masa muscular . Este estudio no
permite sacar una conclusión definitiva en cuanto a la superioridad de ninguno de los dos
marcadores para la detección de LRA o ERC. En particular, la falta de pacientes con LRA
adquirida en el hospital significó que la evaluación de SDMA como marcador de LRA de
grado I no fue posible y justifica la exploración. Dado que los pacientes con LRA adquirida
en el hospital pueden tener una condición corporal más normal (dependiendo de su
proceso de enfermedad subyacente), entonces podría especularse que puede haber
menos diferencia entre Scr y SDMA para la detección de LRA temprana. Se justifican más
estudios para explorar este concepto y serán más factibles con la introducción de la prueba
SDMA al lado de la cama.
CONCLUSIÓN
SDMA es un marcador endógeno útil de GFR en la práctica de animales pequeños. La
aparente falta de influencia de la masa muscular hace que la SDMA sea una herramienta
útil para evaluar la función renal en pacientes con baja masa muscular donde Scr tiene
limitaciones. Sin embargo, se necesitan más estudios para explorar la influencia de otros
factores no renales. La investigación actual respalda el uso de SDMA como una prueba
de detección para la detección temprana de la ERC de acuerdo con las pautas de IRIS
que normalmente se realizan junto con Scr y análisis de orina, incluida la USG. Sin
embargo, se necesita más investigación para establecer si SDMA es una herramienta más
sensible para monitorear y predecir el resultado de la enfermedad, comprender
completamente cómo la enfermedad concurrente puede influir en las concentraciones de
SDMA y cuál es la mejor manera de manejar a los pacientes en los que SDMA permite un
diagnóstico temprano de CKD o AKI. hacerse.
Conflicto de intereses Apoyo de
HS por la subvención de Royal Canin SAS. RJ realiza consultorías para CEVA Animal
Health Ltd. y Boeringer Ingelheim Ltd. Financiamiento de subvenciones de PetPlan y
Foundation for Feline Research. JE realiza consultorías para: Elanco Ltd., CEVA Animal
Health Ltd., Boehringer Ingelheim Ltd., Bayer Animal Health, Orion Incorp., Idexx Ltd.,
Nextvet Ltd., Waltham Center for Pet Nutrition, Kindrid Biosciences Inc., Invetx Inc.
Financiamiento de subvenciones de Idexx Ltd., Elanco Ltd., Waltham Center for Pet
Nutrition Royal Canin Ltd., Zoetis Ltd. y CEVA Animal Health.
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