Tema 6.

Fisioterapia en procesos especiales

TEMA 6. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

CONCEPTO

Conjunto de medios terapéuticos que tienen como objetivo restablecer el uso, lo más rápido posible, de
la función respiratoria, principalmente para adaptarla a los esfuerzos de la vida cotidiana según el grado
de déficit de la función, ya sea a partir de las propias posibilidades del enfermo o bien, si no es posible,
con la ayuda de técnicas auxiliares (oxigenoterapia en reposo y en ejercicio, entrenamiento, asistencia
ventilatoria intermitente, etc.)

OBJETIVOS

o Higiene Bronquial (mejorar el aclaramiento mucociliar)

o Mejorar la Ventilación (reexpandir)
o Reentrenamiento al esfuerzo Rh Pulmonar
o ¿Mejorar el patrón ventilatorio?
No es un objetivo como tal, en casos agudos se puede orientar como tiene que ventilar, pero en
casos crónicos puede ser contraproducente.
o ¿Reducir el broncoespasmo?
No es un objetivo, pero se puede tratar a los pacientes con broncoespasmo. Hay educación
sanitaria de como los enfermos crónicos con tendencia al broncoespasmo deben monitorizarse
para el cierre de esa vía aérea y controlar como utilizar su medicación y la maquinaria.
Aumento del flujo espiratorio para reducir el broncoespasmo

El cuadro rosa sería un ejercicio de como respirar con el flujo o velocidad y el volumen.
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LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO

Todos los pacientes tienen que hacer ejercicio porque al meter y sacar aire, conseguimos sacar más
moco. El ejercicio es un drenaje de mucosidad o secreciones y porque en pacientes crónicos el ejercicio
es muy importante. En pacientes crónicos la evolución y pronóstico, es más importante tu capacidad
funcional que tus pruebas funcionales respiratorias (como la espirometría). (EXAMEN)

Para que un entrenamiento sea efectivo es muy importante la sobrecarga y la intensidad. Es bueno
andar, pero es más saludable correr, y meter más intensidad. (IMPORTANTE)

ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

1) Vías aéreas superiores o extratorácicas:

Boca-nariz, faringe y laringe. Es muy importante en los bebes, ya que tienen mucha
cabeza y poco tórax. Va hasta el esternón.

2) Vías aéreas inferiores o intratorácica:

Tráquea, bronquios y bronquiolos. Los bronquios se van dividiendo en

bronquiolos, bronquiolos primarios, secundarios… hasta formar el árbol
bronquial acabando en los sacos alveolares, que son grupos de alveolos
que se hinchan y se deshinchan. El aire que se encuentra en estas vías es
espacio, ya que el aire que se utiliza es el que está en los alveolos.

Los pulmones son globos elásticos, tienden a cerrarse. Ya que si no se cierra se

colapsa, tienen retracción elástica (vuelve a su estado original). El pulmón
derecho se divide en 3 partes y el izquierdo en 2.

APARATO MUCOCILIAR

La velocidad de transporte en:

o Tráquea: 5mm/min
o Vía aérea distal: 1mm/min.

Existen distintos filtros en la ventilación. El primero son los pelos de la

nariz, peros i entra por la boca se depositan en la fase gel, que es una
especie de mocos que tenemos en las vías aéreas. Todos producimos mocos y si todo está bien se traga
y va hacia el interior. Pero si existe algún déficit se acumula. Los cilios siempre expulsan los mocos hacia
fuera.

El moco no sale solo por el musculo mucociliar, sino que la ventilación ayuda, ya que si hay más
ventilación sale más moco.
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VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

Ventilación espontánea: Es la respiración celular que se produce en la mitocondria.

O2+glucosa=ATP. Ventilar es renovar el aire de los pulmones.

La musculatura inspiratoria es la responsable de meter el aire en los pulmones, contrayéndose,

fundamentalmente el diafragma, al contraerse aumenta el volumen total de la caja torácica, si se
aumenta el volumen de algo la presión disminuye, y la presión exterior es mayor por lo que por
diferencia de presiones el aire entra. Cuando empieza la espiración, se relajan los músculos inspiratorios
y disminuye el volumen total, aumentando la presión intratorácica y por gradiente de presión, la
intratorácica es mayor que la exterior, por lo que el aire sale.

FASES DE LA VENTILACION ESPONTANEA

La ventilación normal tiene 3 fases:

FASE 1

Cuando inspiro el diafragma baja craneocaudal y aumenta el volumen del tórax.

FASE 2

El diafragma baja pero como no puede bajar más porque se encuentra con las vísceras, se empieza a
abrir transversalmente, izq-dcha.

FASE 3

El esternón se va hacia arriba y hacia delante (antero-posterior) debido a la musculatura accesoria:

intercostales, escalenos, pectoral menor (es el que hace más fuerza), pectoral mayor (actúa en
inspiración sobre todo al elevar los brazos).

 (EXAMEN). La musculatura espiratoria forzada son los abdominales y el transverso del

abdomen.
 (EXAMEN). Para los pacientes respiratorios es importante trabajar los abdominales y el
transverso.

La inspiración es activa y la espiración no es pasiva, como se suele decir. Cuando la musculatura

inspiratoria se contrae en concéntrico y agranda la caja torácica; y al espirar la musculatura va en
excéntrico, va soltando el aire poco a poco, no del tirón. Si suelta el aire del tirón es que hay debilidad o
fatiga.

Es muy importante la postura, sobre todo la mejor forma de respirar es de pie, ya que actúa la fuerza de
gravedad, y las vísceras abdominales pesan. En espiración normal no se activa la musculatura
espiratoria, pero en espiración forzada si se activa la musculatura.
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ESPIROMETRIA

2200 es la línea de equilibrio en la

ventilación. Un cadáver se encuentra ahí.
Si queremos distender sube y si queremos
comprimir baja.

La postura de reposo para un paciente respiratorio: apoyando los brazos donde sea (piernas, mesa)
para cerrar la cadena y que otros músculos ayuden a la inspiración.

PROPIEDADES DE LA VENTILACION ESPONTANEA

Son propiedades contrarias pero necesarias para la ventilación pulmonar:

o Distensibilidad/complianza: capacidad de una estructura para dejarse distender (fase

inspiratoria). Fibrosis y/o ausencia de surfactante.
o Elasticidad: capacidad de una estructura para volver a su estado inicial. Retracción (fase
espiratoria). Enfisema.

Una disminución de las fuerzas elásticas implica un incremento de la distensibilidad del pulmón. Sería un
problema que no hubiese distensibilidad y elasticidad.

 La ventilación mecánica ayuda en la respiración al paciente, ya que mete aire en el paciente y

ayuda parcialmente o totalmente dependiendo de la programación.
 Ventilación paradójica: cuando no es normal, ya que el diafragma sube hacia arriba en lugar de
bajar, ya que el diafragma está fatigado y no tiene fuerza. Cuando para la succión de aire, hay
un rebote elástico brusco. Cuando la musculatura del cuello tira mucho se llama tiraje.

El centro respiratorio se encuentra en el bulbo raquídeo.

Atelectasia: enfermedad pulmonar en la que en la respiración el pulmón va inflándose y tiene pequeños

huecos que no se rellenan. Cuando utilizamos una maquina va metiendo aire y se van inflando o
activando reclutándose fibras. Una ventilación normal se va inflando progresivamente en bloque.

PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS MÁS HABITUALES EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

1. EPOC. En el 92% de los casos aparece por fumar. Es una enfermedad pulmonar y sistémica, ya
que es el resultado de una reacción inflamatoria. EXAMEN.
2. F.Q.: fibrosis quística. Es de nacimiento.
3. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. Examen.
4. Bronquiectasia. Cuando los bronquios están deformados y con mucha producción de mocos.
Predispone a tener más infecciones y mocos. No existe una buena perfusión (oxigenación de la
sangre, es decir, paso del O2 a la sangre e intercambio de CO2).
5. Atelectasia. Zona del pulmón que se colapsa.
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6. Broncoespasmo.
7. Derrame pleural. Aparición de líquido entre las dos pleuras.
8. Neumotórax. Aparición de aire entre las dos pleuras (parietal y visceral), en condiciones
normales están pegadas.
9. Deficiencias torácicas. Cualquier deformidad, como por ejemplo pectum escabatum.
10. Espondilitis anquilosante.

TÉCNICAS NO INSTRUMENTALES (SOLO SABERSE NOMBRES)

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA NO INSTRUMENTALES

TÉCNICAS ACTUALES

o Ventilación dirigida. Dirigir el paso del aire o respiración. Es una técnica antigua que se sigue
usando. Consiste en llevar el aire con una velocidad y volumen determinado, y se espira de una
forma determinada y en diferentes posturas.
o Ciclo activo ventilatorio. Combinación de ventilación dirigida con espiración forzada.
o Eltgol.
o Edic.
o Afe / Tef. Espiraciones forzadas a distintas velocidades.
o Tos / Tos provocada / Tos asistida.
o Elpr. Espiración lenta prolongada, se usa mucho en bebes o pacientes poco colaboradores.
Consiste en deshinchar mucho al paciente, comprimiéndolo de forma bilateral, se basa en bajar
el volumen pulmonar a volumen de reserva espiratorio para que se cierre la vía aérea y
aumente al flujo, para que este flujo limpie mucosidad de la vía aérea media.
o DRR (niños).
o Drenaje autógeno.
o PEP. Presión espiratoria positiva, pidiéndole al paciente que eche el aire con los labios casi
cerrados o que cierre la boca y eche el aire por la nariz.

TÉCNICA EN DESUSO

o Vibraciones manuales.
o Clapping.
o Drenaje postural.

V.A.: Vía aérea.

Este esquema lo pregunta en el examen, cual es la

clasificación de las técnicas y cuáles son las que actúan en las
secreciones de vía aérea media o proximal.

Las técnicas de alto flujo consiste en coger mucho aire y

acelerar el flujo espiratorio sin comprimir (diferenciación de
la tos) tienden a cerrar la vía aérea, y en algunos pacientes
no estaría indicado porque pueden sufrir un colapso, por
ejemplo en EPOC crónicos, bronquiectasias, fibrosis
quísticas, asmático en su peor fase, bebes…
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TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

TÉCNICAS VENTILATORIAS PRETENDEN:

o Mejorar mecánica ventilatoria

o Reexpandir, reclutar alvéolos

TÉCNICAS DE DRENAJE DE SECRECIONE:

o Eliminar moco de distintos niveles de la V.A.

VENTILACIÓN DIRIGIDA

o Baja Frecuencia y Alto Volumen Corriente

o Reducción del espacio muerto serie
o Reducción del volumen de cierre alveolar
o Reducción del asincronismo alveolar
o Aumento de la ventilación colateral

VD DIAFRAGMÁTICA

- EPOC severo + hiperinflación + baja movilidad Diafrag o respiración paradójica. NO es

CANDIDATO
- EPOC + FR elevada + bajo Vt + gasometría alterada + movilidad Diafragmática. SI es
CANDIDATO

EDIC

- Ejercicio a débito inspiratorio controlado.

- Puede aplicarse a partir de los 6-8 años de
edad.
- Inspiración lenta hasta CPT.
- Apnea tele-inspiratoria 3- 5 seg
(tolerancia)
- Espiración hasta CRF

¿Por qué inspiración lenta + apnea?

Para resolver desigualdades temporales y espaciales

• Para igualar las constantes de tiempo (entre las

unidades) ASINCRONISMO
• Edic utiliza la ventilación colateral.
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TÉCNICAS MANUALES DE DRENAJE DE SECRECIONES

TÉNICAS ESPIRATORIAS LENTAS.

• ELTGOL = Espiración Lenta Total con Glotis abierta en infralateral

• DA = Drenaje Autógeno
• ELPr = Espiración Lenta Prolongada

TÉCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS

• TEF =Técnica de espiración forzada (FET)

• TOS

TÉCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS

Surgen como respuesta a

• Descubrimiento del movimiento antigravitatorio de las secreciones bronquiales

• La detección de efectos adversos asociados a las técnicas de F.R. convencional (cPT=DP,
clapping y vibraciones)
• La poca eficacia clínica de las mismas

Las respiraciones lentas previenen el cierre de vía aérea.

ELTGOL. ESPIRACIÓN LENTA TOTAL GLOTIS ABIERTA EN INFRALATERAL.

• Crujidos MF.
• Ruidos en la boca
• Puede aplicarse a partir de los 6-8 años de edad
• Una maniobra selectiva para drenar los pequeños bronquios

ELPR Adultos:

• Observar si tiene respiración costal o abdóminodiafragmática.

• Adaptarse a la frecuencia respiratoria del paciente.
• Compresión en fase espiratoria.
• Colocar tubo en boca para que no se les cierre.
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Se consigue un alargamiento de la fase espiratoria y una aproximación de las secreciones de las vías
medias- distales a las vías proximales.

TÉCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS

Tb conocidas como técnicas de alto flujo espiratorio

Son complementarias a las técnicas espiratorias lentas para completar el drenaje de secreciones del
árbol bronquial

Limpian vías aéreas proximales

Se basan en el EPP, así que cuidado con vías de pequeño calibre (menos cartílago) y con pacientes con
vía aérea inestables (riesgo de colapso y broncoespasmo, retención de aire)

Auscultar a los pacientes siempre después de un ciclo de TEF o TOS para descartar BRONCOESPASMO

TOS /TOS PROVOCADA/ TOS ASISTIDA

La tos suele ser una inspiración, luego una compresión y expulsión de

moco.

• El mecanismo de la TOS se basa en una inspiración profunda,

apnea al final de la inspiración y, a continuación, una espiración forzada con golpe de tos.
• La TOS limpia desde la 5ª generación bronquial.
• La Tos es más brusca que el TEF. El cambio de presión es más brusco ya que la apnea aumenta
mucho la presión en las VA.

Esquema que refleja como esta cada técnica respecto a la localización de la vía aérea.

DISPOSITIVOS ELECTROMECÁNICOS
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• Pueden usarse de forma aislada o en conjunto con técnicas manuales de Fisioterapia

Respiratoria.
• Algunos necesitan la colaboración del paciente, otros no.
• Cada vez aparecen más y mejores aparatos en el mercado, la tendencia es sumar varios efectos
físicos en un solo aparato.
• Bien usados (indicación conforme a una buena exploración) pueden ser un gran aliado del
fisioterapeuta
• Fundamentalmente drenaje de secreciones aunque tb reclutamiento en algunos casos.

Los dispositivos son muy útiles para pacientes poco colaboradores.

MECANISMO FÍSICO

• PRESIÓN POSITIVA
• PRESIÓN POSITIVA + OSCILACIÓN
• VIBRACIÓN INTRAPULMONAR PERCUSIVA
• VIBRACIÓN EXTRATORÁCICA
• IN-EXUFLACIÓN (TOS MECÁNICA)
• IN-EXUFLACIÓN + IPV

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

• Barotrauma reciente o posibilidad de sufrirlo (bullas, neumotórax sin drenar, enfisema

subcutáneo, etc…)
• Fracturas costales, traumatismos o cirugía reciente en el tórax o sus alrededores, hemoptisis,
etc…

En aquellos que utilizan altas presiones o vibraciones o ambas a la vez.

VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación mecánica no es respiración. Patrón paradójico que puede tener distintas etiologías.

Es la sustitución parcial o total de la musculatura inspiratoria para asegurar una correcta ventilación
alveolar y un buen intercambio gaseoso.

*El conocimiento y manejo de la Ventilación Mecánica (VM) es imprescindible para los fisioterapeutas
que tratan pacientes críticos, neuromusculares, enfermos respiratorios crónicos, personas ventiladas en
su domicilio, etc...

Es esencial que los pacientes ventilados (estén donde estén) sean tratados por equipos
transdisciplinares.

Los fisioterapeutas deben ser una parte fundamental de estos equipos.

¿QUÉ HACER? PRE-POSTCIRUGÍA.

PRE: Información + Educación + Fisioterapia

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Intervención quirúrgica.

Post: Información + Educación + Fisioterapia

2º PRÁCTICA NO SE SI ENTRA EN EXAMEN .

AUSCULTACIÓN

Fundamental en fisioterapia. El fisioterapeuta debe realizar las técnicas siempre con fonendo, gracias a
la auscultación, detectamos donde actuar y cuando debe cambiarse de técnica. Para el fisioterapeuta el
fonendo es la mejor forma de evaluar lo que se está haciendo. Es un medio objetivo para medir
resultados, se puede usar para el diagnóstico, valoración y evaluación. . El estetoscopio fue creado por
Laennec.

La auscultación debe ser simple, precisa, sistemática y objetiva. Parámetros de la distinción de ruidos:

 Frecuencia (alta/baja según número de vibraciones/segundo)

 Timbre (sombreado / claro/ blanco)
 Duración (mseg)

COSAS A TENER EN CUENTA:

• El entorno tiene que ser tranquilo y sin ruidos ambientales.

• El fonendo es mejor si es de calidad y a ser posible propio.
• El paciente: se tiene que desvestir y el fonendo sobre la piel. La mejor posición es en
sedestación, ya que así hay una movilidad homogénea del diafragma y permite una óptima
comparación bilateral. Otra postura también es válida es en decúbito supino. Nunca hacer en
bipedestación porque puede marearse al hiperventilar.
• El patrón ventilatorio, mejor si alto volumen y alto flujo así se aumenta la génesis de ruidos y su
transmisión, para ello que lo haga por la boca intercalando pausas, si se marea que se pare y
seguirá cuando se recupere.

PREMISAS

 Auscultar mínimo un ciclo ventilatorio completo en cada punto.

 Comparar siempre bilateralmente cada punto.
 Evitar desplazamiento de la campana mientras auscultamos.
 Iniciar siempre si es posible por la parte posterior y más caudal, ya que así vamos de menos a
más, aquí la intensidad de los ruidos es menor por estar más lejos de la tráquea.
 Acabar siempre en lateral ya que así percibiremos mejor los ruidos debido al aumento de
densidad y de ventilación del pulmón infralateral.
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Ruidos respiratorios:

 Ruidos respiratorios normales. RRN

 Ruidos respiratorios bronquiales. RRB. También son benignos.

Ruidos adventicios: Son patológicos:

• Discontinuos- Crujidos (Crepitantes, Crackles, Craquements).

• Continuos- Sibilancias (Wheezes).
 La intensidad de los Ruidos Respiratorios Normales y Bronquiales varía según el débito (flujo)
total o regional, el volumen de aire que se interpone, la posición del cuerpo y el lugar de
captación.

A) RUIDO RESPIRATORIO NORMAL

• Conocido como: “Murmullo Vesicular”* *Hoy día, es preferible llamarlo RRN, ya que la teoría
que le dio ese nombre se ha demostrado que no es exacta.
• Ruido de la respiración.
• Localizado: Bases pulmonares y región subaxilar.
• Alteración: Si está disminuido se asocia a obstrucción, afectación parietal o limitación de la
expansión.
• Es grave y de baja intensidad, de tipo sombreado, oscuro (tiene ruidos añadidos).
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B) RUIDO RESPIRATORIO BRONQUIAL

• Ruido respiratorio en la tráquea.

• Es el ruido del aire que entra y sale.
• Es más intenso y agudo que el RRN.
• Localizado: Región antero- superior del tórax.
• Alteración: En zonas periféricas, densificación del parénquima. Si oímos estos ruidos fuera de
su zona de localización, es que existe patología.
• Es un ruido claro (no se ha mezclado con otros ruidos).

RUIDOS ADVENTICIOS

• Son ruidos patológicos.

• Localizados: en cualquier campo pulmonar, y en cualquier momento de la respiración.
• Hay 2 tipos: continuos y discontinuos
• Discontinuos-Crujidos (“Crepitantes”):
o Son ruidos de corta duración, menos de 30msg.
o Se dice que son impulsos acústicos.

CONTINUOS- SIBILANCIAS:

• De larga duración.
• Tasa de Sibilancia: cantidad de silbido que cubre el ruido respiratorio. Tiene buena correlación
con la obstrucción bronquial. Esta Tasa evoluciona en el mismo sentido que la obstrucción (si
Aumenta la obstrucción, aumentan las sibilancias).
• Pueden aparecer en insp y/o en esp, en insp más grave Asociado a disminución del diámetro de
la VA, generalmente por broncoespasmo y edema bronquial (suero hipersalino o
broncodilatadores y AINES)