INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO

“SANTA ANGELA”
AUTORIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO R.M 0483-ED-94, R.D.0419-94 ED

REVALIDACIÓN:
R.D. Nº 085-2005-ED
PIURA - PERÚ

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

I. FILIACIÓN
Nombre: Sofia Gutierrez Campos DNI: 75453738
G. Instrucción: 3ro secundaria SIS: si / 4575453738235
Edad: 19 años ES CATACAOS I - 3
Lugar de Procedencia: Ayabaca Estado civil: conviviente
Esposo: Víctor Sánchez Celi Domicilio: Jr. Zepita 567 Catacaos
Ocupación: su casa Religión: católica
Fecha de ingreso: 24/9/2022 HCL: 73452890

II. ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude al servicio de Emergencia del Centro de Salud de Catacaos
refiriendo dolor en zona hipogástrica irradiada a zona lumbosacra desde hace aproximadamente unas
horas. Refiere también la presencia de dolor de cabeza de moderada intensidad. Además de hinchazón
de piernas y dolor intenso en las mismas. No refiere pérdida de líquido ni sangrado genital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: hipofagia Sueño: hiposomnia
Deposiciones: estreñimiento Sed: normal
Orina: polaquiuria Peso: ligeramente elevado

III. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Ninguno de importancia clínica
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia: varicela, IRA
Enfermedades de la adolescencia: dermatológicas (acné), asma, TBC
Hospitalizaciones previas: amenaza de aborto 15/04/2022
No traumatismos ni transfusiones sanguíneas
Niega alergias a medicamentos
Vacunas previas: Hepatitis B, VPH

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: diabética, antecedentes de embarazos gemelares, HTA, Cáncer de Cuello Uterino
Padre y hermanos referidos como sanos

ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda de material rústico, servicios básicos: agua y desagüe, no luz. Crianza de animales
domésticos: perro y gato; y de corral: aves.
Alimentación: todo tipo de alimentos de preferencia arroz, fideos, pollo, menestras.
Hábitos nocivos: no refiere
Pasatiempos: no refiere.
No violencia de género (ficha de tamizaje 15/04/2022)

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS

Menarquia: 11 años FUR: 25 /02/ 2022
RC: 3 / 32 días FPP: _____________
IRS: 13 años EG: ______________
NPS: 01 G 3 (1-0-1-1)
V. ANTITET. Previa 1, durante el embarazo 1ª dosis a los 4 meses y 2ª dosis a los 5 meses
FUP: 27/09/2020, parto vaginal EESS, peso RN 2250 g, LM hasta los 6 meses

IV. EXAMEN FÍSICO

SV:
PA: 130 / 80 mmHg P: 88 x´ R: 21 x¨ Talla: 1.59 cm
T°: 36.5 °C Peso: 71 kg GRUPO: AB (+)

SALUD DE LA MUJER Lic. KATHERINE ASUY GUTIERREZ

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Paciente en AREG, AREN, LOTEP, despierto en decúbito dorsal, afebril.

Piel: tibia, elástica, húmeda, no signos de lesiones evidenciables
TCSC: edema en MI +/+++. Signo de fóvea +
Sistema Osteo muscular: sin alteraciones aparentes
Sistema linfático: no se evidencia adenopatías

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
- Cráneo: normosómico, implantación pilosa adecuada, no se evidencian signos de lesiones.
- Ojos: se observa edema en párpados, pupilas reactivas; conjuntivas húmedas y pálidas
- Nariz: fosas nasales de características normales, sin alteraciones aparentes
- Boca: no signos de lesiones aparentes
- Orejas: de implantación normal, no lesiones
CUELLO: características normales, no hay deformaciones ni adenopatías cervicales.

TÓRAX y PULMONES: Tórax simétrico, ritmo respiratorio regular. No presencia de ruidos agregados a
la auscultación

APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos y regulares. No hay ruidos agregados.

ABDOMEN: Útero grávido AU: 30 cm LCD FCF: 144 x´ No DU

GENITALES: Tacto vaginal: cérvix intermedio, blando, dehiscente a 1 dedo

D: 0. B: 10%. AP: - 2 MO: íntegras Pelvis: adecuada.
No se evidencian signos de ginecorragia.
SISTEMA NERVIOSO: paciente lúcida, pupilas reactivas. ROT: hiperreflexia. Fuerza muscular
conservada.

EX. AUXILIARES PREVIOS: 15/04/2022

- VDRL: ( - ) PAP: no se hizo
- No ECO Colposcopía: no se hizo
- Ex. Completo de Orina: negativo Urocultivo: no se hizo
- Glucosa: 74 mg
- Hb: 12,4 g %
- Hto. 37.2

V. DIAGNÓSTICO:
1. ________________________gesta de ____________sem. x FUR
2. Amenaza de Parto Prematuro
3. Pre- eclampsia leve

VI. PLAN DE TRABAJO

Hospitalización, vigilancia y monitoreo permanente. Pasar a ARO.

VII. TRATAMIENTO
24/09/2022. Hora: 2: 30 pm.
INDICACIONES MÉDICAS

- Reposo absoluto
- Dieta blanda
- CFV y Obstétricas C / 4 horas.
- Cloruro de Sodio al 0.9 % 1000cc a XXX gts x´
- Betametasona 12 mg IM c/ 24 hrs por 2 dosis y luego 12 mg IM c/ 7 días hasta las 34 semanas.
- Metildopa 250 mg VO c/8 horas
- Adalat 10 mg SL STAT a PA mayor 150 / 100 mmHg. Luego 10 mg c/4 hrs hasta mantener la PA
estable
- Valium 10 mg / EV lento STAT a convulsiones

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- Exámenes auxiliares: proteínas en orina en 24 horas, transaminasas, bilirrubina total y fraccionada,

ácido úrico, LDL, ecografía pélvica.
- Evaluación cada hora.
- Monitorización fetal

EVOLUCIÓN
24 / 09 / 2022. Hora: 10 am
Paciente con dolor tipo contracción uterina esporádica, no refiere otras molestias
SV: PA: 130 / 70 mmHg P: 76x´ R: 18x¨ T°: 36.8°C
Pálida, lúcida, orientada. Edema en MI: + / +++
Abdomen: AU: 30 cm. LCD. FCF: 141x´
DU: 2 / 10´ Intensidad moderada.

TV: cérvix intermedio, blando. D: 2 – 3 cm. B: 90%. AP: -1.

MO: rotas. Se evidencia pérdida de líquido a través de genitales con leve mal olor.

Dx: EU de _________ sem. LPFA

Pre eclampsia leve
Parto Prematuro

PLAN: pasa a sala de dilatación. Control cada hora.

24 / 09 /2022. Hora 12:30 pm

Paciente en Sala de Dilatación. Al examen:

D: 5 cm B: 100% AP: 0
DU: 3 / 10´, Intensidad moderada.

24 / 09 /2022. Hora 2:30 pm

D: 7cm B: 100% AP: +1
DU: 4 / 10´, Intensidad fuerte.

24 / 09 /2022. Hora 4:30 pm

Paciente pasa a Sala de partos para atención correspondiente
D: 9 cm B: 100% AP: +2
DU: 5/ 10´, Intensidad fuerte. Refiere sensación de pujo

Reporte del Parto:

Hora del parto: 5:05 pm

El período expulsivo se completó a las 2 y 45 procediéndose a la atención del parto. Se realiza

episiotomía media lateral. Se administra Lidocaína al 5% S/E

RN vivo sexo masculino de 1950 gramos de peso. Talla: 42cm. PC: 30 cm.
APGAR: 8 al minuto, 10 a los 5 minutos. Se realiza atención inmediata
Presenta llanto espontáneo y caput succedaneum, no se evidencian lesiones externas. Pasa a ser
atendido por personal de Enfermería.

Alumbramiento espontáneo y activo. Modalidad Shultze. Sangrado aproximado 250cc. Extracción

completa de placenta y membranas fetales. Se administra 10 UI de oxitocina vía IM

Paciente pasa a sala de recuperación con SV estables.

RN en Sala de Pediatría actualmente en incubadora con monitorización constante

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RN: T° 37.8 °C, P= 162 x´. Se administra Konakion y profilaxis ocular

24 / 09 /2022. Hora 6: 30 pm
Paciente refiere leve dolor en zona de episiorrafia.
Al examen Útero a nivel de CU, contraído, loquios sanguinolentos en regular cantidad.
SV: PA: 110 / 70 mmHg P: 81x´ R: 18x´ T: 36.8°C

25/ 09/2022. Hora 8: 30 am Paciente es dada de alta. RN permanece en hospitalización

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