HISTORI

A
CLÍNICA

ALUMNA: Ydrogo Burga Yanina

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

 Fecha y hora del registro de la H.C. 09/05/18 - 7:30 pm

 Tipo de anamnesis. Indirecta
 Informante. Madre del paciente
 Fecha de ingreso. 08/04/18
 SIS. Nº E-29135373 Cama. 333

I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre completo del paciente: O. P. C.

 Edad del paciente: 3d
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Fecha de nacimiento: 06/05/18.
 Lugar de nacimiento: Hospital Regional de Cajamarca. Provincia de
Cajamarca.
 Lugar de procedencia: Rosa María Pata. Samana Cruz. Provincia de
Cajamarca.
 Nombre completo madre: Prado Villanueva, Hermilia.

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Datos iniciales acerca de la enfermedad:

 Tiempo de enfermedad: 3d
 Forma de inicio. Brusco
 Evolución o curso. Progresivo.
 Síntomas y signos principales: Taquipnea, quejido audible, retracción
xifoidea, aleteo nasal.
 Relato cronológico de enfermedad.
Paciente de 3 días de nacido en Hospital regional de Cajamarca mediante
parto programado debido a preeclampsia severa. Madre refiere que a los 3
meses de gestación acude a su control y refieren que tenía hipertensión,
desde esos momentos refiere tomar pastillas, cuyo nombre no precisa.
Durante el parto madre refiere que no hubo ninguna complicación. Sin
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

embrago cuando le dieron a su bebé notó que si bebé tenía una respitación
acelerada y cuyo llanto era extraño. Según historia clínica bebé post parto
presentó un tono musuclar moderado, un llanto fuerte y vigoroso, con un
apgar de 8 al primer minuto y 9 al minuto 5. Además se precisa que media
hora después presentó una dificultad respiratoria con quejido audible,
retración xifoidea y aleteo nasal, que llega a un Silverman Anderson de 5
pntos, por lo que pasa a uci-neo para apoyo ventialtorio. Y 1 día después al
servicio de neonatología patologícos.

Funciones biológicas.
 Apetito. conservado
 Sed. -
 Variación ponderal. conservada
 Deposiciones. No alteraciones.
 Orina. Sin alteraciones
 Sueño. aumentado

ANTECEDENTES:

I. ANTECEDENTES PREGESTACIONES:

A. Antecedentes familiares:

 Composición familiar: Madre (35años), Padre (36años), hermana

(5años)
 Hábitos nocivos de los integrantes de la familia (alcohol, drogas,
tabaco). Niega
 Estado de salud de los miembros del hogar. Aparentemente
sanos.
 Enfermedades infectocontagiosas. TBC, VIH, etc. Niega
 Enfermedades heredofamiliares, diabetes, epilepsia, hemofilia,
etc. Niega
 Aspectos psicológicos: Buena dinámica familiar. Núcleo familiar
completo.
 Grupo sanguíneo de padres: Madre o (+)

B. Antecedentes socioeconómicos:

 Ocupación de los padres. Padre (moto taxista), Madre (ama de

casa).
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

 Grado de instrucción de los padres. Padre (primaria incomplea),

Madre (analfabeta).
 condiciones de vida: Viven madre, padre y 1 hija.
 Domicilio: rural, material de construcción. adobe, ventilación. 4
ventanas.
 Saneamiento básico. Electricidad, agua entubada, letrina.
 Crianza de animales. Perros, gato, gallinas, cuyes, chanchos,
vacas.

C. Antecedentes epidemiológicos:

- Contacto con enfermedades infectocontagiosas. Niega

II. ANTECEDENTES PRENATALES:

 Controles Prenatales: 7
 Cuidados maternos: Madre refiere realizar menos actividad
Física que lo común
 Ejercicio durante el embarazo: pequeñas caminatas
 Alimentación durante el embarazo: Alimentación basada
principalmente en carbohidratos.
 Corticoide: no uso de corticoide
 Fiebre materna: No
 ITU: Niega
 PRECLAMSIA: A inicios del segundo trimestre.
 Fármacos durante el embarazo: Refiere pastillas dadas en
la posta no precisa nombres.
 Antecedentes de partos, cesarías y abortos:
1 parto anterior, por cesárea, prematuro. (No refiere causa).
No abortos anteriores.

III. ANTECEDENTES PERINATALES:

 Duración de embarazo: 38 semanas ( A término tardío)

 Parto hospitalario o domiciliario: Hospitalario ( Hospital Regional
de Cajamarca)
 Posición del parto: Acostada
 Tipo: Distócico
 APGAR: 8 al minuto y 9 a los 5 minutos
 Reanimación: No
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

 Labor de parto: Conducción

 Cordón: Normal
 Placenta: Normal
 Líquido amniótico: Claro

IV. RECIÉN NACIDO

 Edad Gestacional: 38 semanas

 Peso: 2620 g
 Talla: 47 cm
 Perímetro cefálico: 35 cm
 Perímetro abdominal: 29 cm

EXAMEN FÍSICO

 Elaborado por: YDROGO BURGA YANINA

 Fecha: 09/05/18
 Hora: 8:00 pm

A. EXAMEN GENERAL:
Ectoscopia: Paciente neonato de 3 días de nacido, se encuentra despierto y
reactivo al estímulo, con presencia de ictericia en esclerótica y en cara (+/+++)
se encuentra en una cuna con calor local, ventilando espontáneamente. Con
vía periférica en mano derecha.

a. Signos antropométricos:
- Peso: 2.390 kg
- Talla: 47 cm
- Perímetro cefálico: 35 cm
- Perímetro abdominal: 30 cm

b. Funciones vitales:
- Frecuencia cardiaca: 109 lat/min
- Frecuencia respiratoria: 48 resp/min
- Temperatura: 36.1 °C
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

- Presión arterial: no cuantificada

c. Examen de piel, faneras y tejido celular subcutáneo

PIEL:
Inspección: Se observa ictericia leve en cabeza y escleróticas, no visible en
demás cuerpo. No plétora ni cianosis. No vernix caseosa, ni piel escamada
Palpación: normotérmica en manos y pies.
TCS:
Inspección: Escaso tejido celular subcutáneo. No presencia de edemas.
Palpación: Signo de godet negativo.
UÑAS: Sin presencia de lesiones. Llenado capilar <2s.
CABELLO: negro, regular cantidad, adecuadamente implantado.

B. EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA:
a. Cráneo:
- inspección: normocéfalo, no evidencia de tumoraciones o
masas.
- palpación: No presenta dolor a la palpación. Fontanelas
palpables, no deprimidas ni abombadas . no presencia de
masas ni tumoraciones. caput sucedaneum, ni
cefalohematomas.
b. Cara:
- Ojos: Simétricos, apertura y cierre palpebral acetuado.
Movimientos oculares conservados, mucosas hidratadas y
ligeramente ictericas. No opacidad de cristalino
- Nariz: Piramidal, central, corta. No congestionada, sin
secreciones, ni hemorragias. No aleteo nasal.
- Boca y garganta :
 Labios. De color rosado. No labio leporino, ni paladar hendido
 Lengua. Normal. No microglosia ni macroglosia.
- Oídos y orejas: Orejas simétricas, implantadas a la altura de la
comisura palpebral CAE permeable, no presencia de
secreciones.

2. CUELLO
Movilidad normal, simétrico, sin dolor, no hay cicatrices ni tumoraciones.
o Tiroides: No palpable.
o Vasos: No Ingurgitación yugular visible
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

3. TÓRAX Y PULMONES
o Inspección: clavículas simétricas no facturas, no evidencia de pezones
supernumerario. No deformidades en la parrilla costal. Tipo respiratorio:
abdominal. Respiración: Rítmica,  No presenta tirajes. Leve retración
escafoidea.
o Palpación: Amplitud conservada y bilateral.
o percusión: Timpanismo normal en áreas pulmonares
o Auscultación: Ruidos normales: Murmullo vesicular conservado en
ambas áreas pulmonares. No hay ruidos agregados.

4. CARDIOVASCULAR
Región Precordial
o Inspección. No hay deformaciones de la región precordial.
o Palpación. Se palpa choque de la punta en hemitórax izquierdo
o Auscultación: 
Frecuencia: 109 latidos por minuto.
Ritmicidad: conservada
o Región epigástrica. No presenta reflujo hepatoyugular.
o Arterias: Pulsos carotideo, radial, poplíteo, tibial y pedio (+) de regular
intensidad.
o Venas: De aspecto normal.

5. ABDOMEN

o Inspección. Forma globosa, con cordón umbilical de color rojizo.

o Auscultación. Ruidos intestinales hidroaéreos conservados.
o Percusión. Se percute matidez 1 cm de bajo de parrilla costal en
hipocondrio derecho.
o Palpación. Susperficial: no dolorrosa. Profunda: Blando depresible, no
gdoloroso.
Palpación de los órganos abdominales:
Hígado. No se palpa.
Bazo. No se pable
No presenta hernias ni eventraciones.

6. GENITO URINARIO, RECTO Y ANO:

- Permeabilidad anal.
- Genitales externos masculinos. No criptoquidia ni hidrocele

7. COLUMNA VERTEBRAL: Flexible en eje dorsoventral y lateral. No

evidencia de espina bífida
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

8. EXAMEN DE EXTREMIDADES
-Inspección. Superiores e inferiores simétricas, flexionadas y con
movimientos simétricos.
-Caderas no luxadas, Maniobra de Ortolani y Barlow (-)
En posición flexionadas, simétricas.
En manos y pies: no polidactilias o sindactilias. No pliege simiano en mano.

10. SISTEMA NERVIOSO

o Tono muscular conservado. Activo, apertura ocular, reactivo a

estimulos
o Reflejo de succion, prension y busqueda presentes

Nervios craneales:

I. Olfato conservado
II. Agudeza visual conservada
III, IV, VI. Movimientos oculares conservados, reflejo consensual
conservado, reflejo de acomodación conservado.
Sensibilidad facial conservada, mov de músculos masticadores
conservada.
VII Musculatura facial conservada,
VIII. Audición conservada
IX. Deglución conservada.
X. reflejo vagal conservado.
XI. Movimientos del Esternocleidomastoideo y trapecio conservado.
XII. Movimientos de lengua conservados.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

DATOS BÁSICOS:

 Sexo. Masculino
 Edad. 3días
 Antecedentes.
-Duración de embarazo: 38 semanas
-Controles Prenatales: 7
-Tipo de parto. Eutócico. Domiciliario atendido por partera
- Peso al nacimiento 2620 g
-PRECLAMSIA a inicios del segundo trimestre
 Signos y síntomas principales.
Taquipnea, quejido audible, retracción xifoidea, aleteo nasal.
 Signos vitales:
 Temperatura. 36.1
 Frecuencia cardiaca: 109 lat/min
 Frecuencia respiratoria: 48 resp/min
 ictericia leve en cabeza y escleróticas
 caput sucedaneum,
PROBLEMAS DE SALUD
Parto a término. (38 semanas)
Parto cesárea- preclampia
Distrés respiratorio severo. SA Mayor a 5.
Ictericia en cabeza y esclerótica

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
 RNAT/ 38 SEMANAS
 CESÁREA POR ECLAMPSIA
 TAQUIPNEA TRANSITORIA VS NEUNOMÍA NEONATAL.
 D/C SEPSIS NEONATAL

PLAN DIAGNÓSTICO

1.- AYUNO
2.- DEXTROSA
3. REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
4. AMPICILINA + GENTAMINICINA
5. CONTROL DE FUNCIONES VITALES CADA 12 HORAS
6.  EXÁMENES AUXILIARES:
Hemograma completo. Glucosa, urea y creatinina sérica. PCR. Radiografía de
tórax AGA
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

EXÁMENES AUXILIARES:
EXAMENES AUXIILIARES:

1. RX DE TORAX
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

2. BILIRRUBINAS:

3. HEMOGRAMA:

07-05-18

08-05-18
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CAJAMARCA

AGA:

PCR: 96 MG/L