UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTTERICIA

“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

ASIGNATURA:

Internado I

DOCENTE:

Mg. Obst. María Lucia Villanueva Vásquez

AUTORES:

Eche Polo Fanny

Tacilla Bolo Kelly

AÑO

ACADÉMICO: 2022

– II
 HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

FECHA DE INGRESO: 31/08/2022

I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES: C.M. Y EDAD: 28 años
DOMICILIO: Chaclahuain - Yautan
ESTADO CIVIL: Conviviente GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 17/11/94 - Yautan OCUPACIÓN:
Ama de casa
LUGAR DE PROCEDENCIA: Yautan RELIGIÓN: Evangélica
IDIOMA: Castellano - Quechua
DATOS DEL CONYUGUE:
APELLIDOS Y NOMBRES: E.L.V
EDAD: 30 años OCUPACIÓN: Agricultor TELÉFONO: 940105616
2. ANTECEDENTES:
a) ANTECEDENTES PERSONALES
 FISIOLÓGICOS:
MERNARQUIA: 12 años R/C: 7/30 días IRS: 17 años N°PS: 01
 PATOLÓGICOS:
ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS: No refiere
QX: No refieres TRANSFUSIONES: No refiere
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: No refiere
HÁBITOS NOCIVOS: No refiere
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS: No refiere OTROS: No
refiere
 GINECO-OBSTÉTRICO:

MAC: Hormonal (trimestral) PAP: No se hizo

VAC. ANTITETANICA: Protegida VAC. INFLUENZA: 1 dosis

VAC. COVID: 2 dosis

 EMBARAZO ANTERIORES:

1° embarazo (parto eutócico, 04/12/2016) con 7 CPN en el centro de salud

YAUTAN sin complicaciones. PARTO eutócico en el centro de salud
YAUTAN, R.N vivo de sexo masculino de 3400gr con 9 de Apgar al mint,
llanto inmediato al nacer con lactancia materna exclusiva, contacto piel a piel
alojamiento conjunto, ALUMBRAMIENTO examen de membranas: integras y
cordón de ± 68 cm con 2 arterias y 1 vena, complicaciones ningunas.

b) ANTECEDENTES FAMILIARES
ABUELOS: No refiere MADRE: No refiere
PADRE: No refiere
HERMANOS: No refiere HIJOS: No refiere
CONYUGE: No refiere
 EMBARAZO ACTUAL:
a) FUR: 11/ 12 / 21 FPP: 18/ 09 / 22 EG: 374/7 G: 1 P: 1 0 0 1

b) Síntomas referidos por la paciente: gestante acude por presentar dolor

el hipogastrio tipo contracción y perdida de liquido amniótico, percibe
movimientos fetales.
II. EXAMEN CLÍNICO
ECTOSCOPIA: Gestante LOTEP, AREG, ABEN, ABEH

Facies: Semisonrosada Actitud: Activa Marcha: normal

Posición: Decúbito dorsal

Talla: 1.41 cm Peso Inicial: 62kg IMCPG: 31.18

FUNCIONES VITALES:

T°: 36°C PA: 100/70 mmHg FR: 20x’ P: 80x’

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Aumentado Sed: Normal Sueño: Conservado Orina:

conservado Deposición: Normal

CABEZA Y CUELLO: Cráneo normo cefálico, cabello de implantación normal, no

laceraciones frente amplias, cejas simétricas, pabellón auricular normal, parpado
superior e inferior normal. No chalazión, no orzuelo, movimientos oculares normales,
esclerótica normal, pupilas isocrónicas, mucosas rosadas. Fosas nasales permeables,
labios simétricos, cavidad bucal y piezas dentales completas, no presenta caries, lengua
húmeda móvil e hidratada, amígdalas no inflamadas. Pabellón auricular de implantación
normal, no presenta ganglios retro auriculares.

TORAX

PULMONES: Murmullo vesicular, pasaje de aire normal por ambos campos

pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR: A la auscultación de los cuatro focos no arritmia,

no soplos.

MAMAS

INSPECCIÓN: Voluminosas, simétrica, no tumoraciones, no laceraciones, presencia

de red venosa de Haller, tubérculos de Montgomery presente, areola primaria
pigmentada y aparición de areola secundaria, pezones formados y no salida de calostro.

PALPACIÓN: Al nivel de la supraclavicular, intraclavicular, a la palpación de los

cuadrantes no presenta tumoraciones, ni ganglios inflamados.
ABDOMEN:

INSPECCIÓN: voluminoso MENSURACIÓN: 30 cm

PONDERADO FETAL: 2945 Kg

PALPACIÓN:

Situación: Longitudinal Posición: Izquierdo Presentación: Cefálico

Encajamiento: - 1 Relación (Abdomen con EG): Fondo uterino a nivel del

apéndice xifoide.

Auscultación: LCF: 155x’ DU: FRECUENCIA: 4/10

INTENSIDAD: ++ DURACION: 40mint TONO UTERINO: Normal

GENITALES FEMENINOS

Inspección: Cérvix centralizado,

T. VAGINAL: Dilatación: 6cm Incorporación: 70% AP: -1 Variedad de presentación: OIIA

Membranas: rotas Líquido amniótico: claro
PELVIMETRIA:
Pelvis: ginecoide

MIEMBROS INFERIORES: no edemas, ni varices.

III. EXAMENES AUXILIARES:

Exámenes de
25/01/22 03/05/22
rutina
Grupo y Factor
O+
Rh
Hb-Hto 12.1 11.2
Glucosa 82 -
RPR No reactivo No reactivo
Orina Positivo (40 – 50) Negativo
VIH No reactivo No reactivo

IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1.
Gran multigesta de 34 4/7 semanas x FUR.
2.
IMC: sobre peso
3.
Administración de M.N (5)
4.
Consejería nutricional
ARO:
- Multípara
V. PLAN TERAPEUTICO:
- Dieta completa rica en hierro.
- Control de funciones vitales.
- Control obstétrico.
- Orientación y consejería en signos de alarma.
- S/S análisis de rutina.

VI. TRATAMIENTO:
- Ácido fólico + Sulfato Ferroso 30mg #30
- Orientación y consejería en signos de alarma.