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“UNIVERSIDAD NACIONAL
DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
Y Ana CHYI
ADOL PRESENTADO POR:
ESCE
NTE II CHUCOS ANAYA, Yajaida Nátaly
MAYHUA ESPINOZA, Emili Jasmin
LIMA – PERU
2016
CASO CLINICO
Paciente Lactante de 3 meses de edad de sexo masculino ingresa al Servicio de
Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagleati, acompañado de su
madre, quien refiere que a su hijos le aparecieron pústulas en el tórax y abdomen,
así mismo lagañas en el ojo derecho e hinchazón de parpado, dos días después
presenta status convulsivo y fiebre. Es evaluado por el medico emergencista de
guardia, en exámenes auxiliares; TAC cerebral, se evidencia absceso cerebral frontal
derecho, con Dx. HIDROCEFALIA + Deshidratación Moderada, por lo cual rcibio
tratamento, evacuación de absceso y se la deriva a Sala de Operaciones para
colocación de DVE en dos oportunidades, pasa a UCI para monitorización y
posteriormente pasa al servicio de Cirugía Pediátrica.
A. RECOLECCIÓN DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIÓN
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
- Funciones Fisiológicas: Apetito (), lacta poco, orina (), deposiciones (),
sueño ()
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Tratamiento:
- LM + Formula 180 cc / 8T
- Metamizol sódico 150mg E.V. c/6hras..
- Imipenen + Cilastatina 100mg E.V. C/6hrs.
- Fenitoina 20mg EV c/8 hrs.
- Fenobarbital 35mg E.V. c/12hrs.
- Omeprazol 5mg E.V. c/24hrs.
- Dimeticona 15 gts c/8 hrs. V.O
- Dextroxa 5% 1000cc + ClNa 20% 40cc + ClK 20% (15cc/hra.)
- CFV
Vivienda: Alquilada
Saneamiento Ambiental: Agua: si / Desagüe: si / luz: Sí
Material de la vivienda: Material noble
VALORACIÓN HEMODINÁMICA
SatO2 98 % Normal
4. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL:
EXAMEN REGIONAL
PIEL
CARA
CUELLO
Corto simétrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad
TÓRAX
ABDOMEN
Forma: Blanda.
Palpación: Depresible
Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos.
Cordón umbilical: cicatrización normal.
ANO Y RECTO
Ano permeable.
GENITALES
LOCOMOTOR:
EXAMEN NEUROLÓGICO
DOMINIO 2: Nutrición
Clase 1. Ingestión
Clase 2: Digestión
Clase 3: Absorción
Clase 4: Metabolismo
Apetito: Disminuido Nauseas: No Vómitos: Si
Dificultad para deglutir: No
Abdomen: Depresible, blando, no doloroso.
Dentadura: No tiene piezas dentarias.
Clase 5: Hidratación
Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada
Piel: Pálida, tibia.
Sed: Normal
DOMINIO 3: Eliminación
Clase 1: Atención
Clase 3: Sensación y percepción
Reactivo
Alteraciones: ninguna
Clase 5: Comunicación
DOMINIO 6: Autopercepción
LCR: CITOQUIMICO
Fecha: 29-01-2015
GRUPO SANGUÍNEO
Fecha: 29/01/2015-06-2012
Factor RH (+)
SELECCIÓN DE DATOS
- DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
- INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ESPERADO
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS INTERVENCIÓN DE
DE DOMINIO FUNDAMENTO
ESPERADO ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
V. Evaluación
1. VALORACIÓN
La valoración se pudo realizar con éxito con los datos del examen físico, además de
tomar en cuenta los datos bioquímicos y el TAC cerebral
2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
3. PLANEAMIENTO
4. EJECUCIÓN
BIBLIOGRAFIA