CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA: 75274640

El día 29 de julio del presente año ingresa gestante de 24 semanas al servicio de emergencia
de gineco obstetricia, paciente es referida del C.S de Sechura por presentar dolor en el
hipogastrio tipo contracción que irradia hacia la zona lumbar, al interrogatorio refiere
movimientos fetales, manifiesta tener sensación de pujo.
1. ANAMNESIS:
- DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRES Y APELLIDOS: K - G – CH
 EDAD: 23 Años
 DOMICILIO: Calle bolívar 744, Centro de Sechura
 ESTADO CIVIL: Conviviente
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior.
 LUGAR DE NACIMIENTO: Sechura
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Sechura
 OCUPACIÓN: Ama de casa
 RELIGIÓN: católica
 TELÉFONO: 948090019
 DATOS DEL CÓNYUGE:
- NOMBRE Y APELLIDO: S. LL. P
- EDAD: 25
- OCUPACIÓN: CHEFF

2. ANTECEDENTES:
2.1.- ANTECEDENTES PERSONALES:
- FISIOLÓGICOS: Menarquia 13 años
- RÉGIMEN CATAMENIAL: 5/30
- IRS: 18 años
- ANDRÍA: 3 parejas

2.2.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- ENFERMEDADES CRÓNICAS: NIEGA
- ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS: NIEGA
- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: NIEGA
- TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NIEGA
- ALERGICA A MEDICAMENTOS: NIEGA
- ANTECEDENTES AUTOMOVILÍSTICOS: NIEGA
- HÁBITOS NOCIVOS: NIEGA
2.3.- GINECO – OBSTÉTRICOS:
- USO DE MAC: Ampolla mensual
- TOMA DE PAP: No refiere
- RESUMEN DE SUS EMBARAZOS: -----

2.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- ENFERMEDADES HEREDITARIAS: NIEGA
- EMBARAZOS GEMELARES: NIEGA
- MALFORMACIONES CONGÉNICAS: NIEGA
- EMBARAZO ACTUAL:
- FUR: 06/02/2023
- F.P.P: 13-11-2023 x fur.
- E.G: 24 ss x eco IT.
- FÓRMULA OBSTÉTRICA: G1 P0000
- CPN: SI/01

II.- EXÁMEN CLÍNICO

2.1: ASPECTOS GENERALES: LOTEP, AREG, AREH, AREN.

- FACIES: Palidez +/+++
- ACTITUD: Paciente poco colaboradora
- MARCHA: Coordinada

2.2: FUNCIONES VITALES:

- TEMPERATURA: 36.7°C
- PULSO: 84 XMIN
- PRESIÓN ARTERIAL: 114/75 mmHg
- FRECUIENCIA RESPIRATORIA: 21 X mm
- SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98%

2.3: FUNCIONES VITALES BIOILÓGICOS:

- APETITO: Normal
- SED: Aumentada
- SUEÑO: Normal
- ORINA: Normal
- DEPOSICIÓN: Normal

2.4: MEDIDAS ANTOPOMÉTRICAS:

- PESO: 63 kg
- TALLA: 1.43 cm
- IMC: 28.38
 2.5: CABEZA: Normocéfalo, cabello de buena implantación, cuello cilíndrico, alargado
sin adenopatías, no se palpa ganglios inflamados, no presencia de hipertrofia de la glándula
tiroidea.

2.6: TÓRAX:

- PULMONES: MU pasa ACP, No ruidos agregados.

- CARDIOVASCULAR: RCRRI, No soplos.

- MAMAS: Blandas, Simétricas, voluminosas, pezones semipigmentados, no

dolorosas a la palpación. Se evidencia la red venosa de Haller y también se observa los tubérculos
de Montgomery.

2.7: ABDOMEN:

- INSPECCIÓN: Útero grávido ocupado por feto único.

- PALPACIÓN: - SPP: LPI

- MF= +/+++

- D.U: 3/10/++/25

- AUSCULTACIÓN: FCF: 108

- MENSURACIÓN: A.U: 22 CM.

2.8: GENITALES EXTERNOS: Pérdida de tapón mucoso

- T.V: D:10cm B: 100% AP: -2 MO: I

2.9: MIEMBROS INFERIORES: S/Edema, S/Varices, Móviles.

3. EXÁMENES AUXILIARES:

IMPRESIÓN DX.
1. Gestante: 24 ss 4/7. x eco IT.
2. TP pretérmino
3. Feto podálico
4. Itu en tto

PLAN DE TRABAJO
1. SS exámenes de laboratorio
 2. Pasar a C.O para atención de parto
3. LU post parto

TRATAMIENTO
1. DB + LAV
2. CFV + CSV
3. NA Cl 9% X 1000 CC a XXX GTS.
4. Hemograma completo
5. Comunicar eventualidades

Se produce parto vaginal en presentación podálica con retención de cabeza fetal en la cual se utilizó
valvas, se realiza LU post parto y paciente pasa a sala de puerperio inmediato

TRATAMIENTO
6. DB + LAV
7. CFV + csv
8. NA Cl 9% X 1000 CC + 10 ui de oxitocina a XXX GTS.
9. Ceftriaxona 2gr. EV C/8 hrs
10. Clindamicina 600 mg EV C/8 hrs
11. Paracetamol de 500mg C/8 hrs
12. Hemograma completo
13. Comunicar eventualidades
14. Deambulación después de 6 hrs

DATOS DEL OBITO FETAL

 FN: 29/07/2023
 HORA: 09:30
 SEXO: FEMENINO
 PESO: 650
 TALLA: 31CM
 APGAR: 0
 PC: 20 cm
 PT: 19 cm
 PA:16 cm
 LA: claro
 CA: 24 ss
 CARNET PERINATAL

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FOTO DE OBITO FETAL