REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR
MARIARA ESTADO CARABOBO
CASO CLINICO

Dra: Norys Timaure

CI: 14413088
Residente de 1eño de Pediatría y Puericultura
 FECHA DE INGRESO: 09/11/2020
PACIENTE: XXXX
EDAD: 2 AÑOS SEXO: FEMENINA
FECHA NACIMIENTO: 20/11/2018

Motivo de Consulta: vómitos y diarrea

Enfermedad Actual: Se trata de preescolar femenina de 2 años de
edad natural y precedente de la localidad quien inicia enfermedad
actual el 07/11/20cuando presenta evacuaciones liquidas
incontables sin sangre y sin moco para el día 08/11/2020 se le
asocia vómitos en # 8 de contenido alimentario concomitantemente,
fiebre cuantificada 39ºC que no cedía con la ingesta de antipirético,
en vista de persistir clínica acude a este centro hospitalario donde
se valora y se ingresa.
HIST. CLÍNICA PACIENTE: XXX
EDAD 2 AÑOS
ANTECEDENTES
Antecedentes Familiares
Madre 28 años ap, sana
Obstétricos
Producto IIG, embarazo a termino Padre 30 años ap sano
obtenida por parto eutócico simple sin Hermano 1 vivo ap sano
complicaciones
Antecedentes Personales:
Neonatales
Madre niega enfermedad de base,
PAN 3,200 kg TAN: 55cm
alergias a medicamentos, traumatismo,
Madre niega antecedentes de importancia,
procedimientos quirúrgicos,
Alimentación:
hospitalizaciones anteriores,
Lactancia materna hasta los 6 meses luego
incorporación de ablactación actualmente Inmunizaciones: esquema de
dieta completa. vacunación completa acorde la edad
no documentado
 HIST CLINICA PACIENTE XXX
EDAD : 2 AÑOS
Peso 16,1kg Talla 87cm
Examen físico
FC: 120L/M FR:38 R/M
Temp: 38,5·C

Paciente en regulares condiciones general febril, micciones y evacuaciones presentes no

tolera via oral
Piel: morena con signos de deshidratacion moderada , normocoloreada, sin lesiones
aparentes
cabeza: normoconfigurada cabello de buena implantación y grosor
Cardiopulmonar: tórax simétrico no se evidencia signos de dificultad respiratoria, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes no se auscultan agregados
vibraciones vocales presentes.
Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando depresible doloroso a la palpacion
superficial y profunda, no se evidencian signos de pligues
Neurológico: preescolar hipoactivo, irritable, llanto sin lagrimas
HIST CLÍNICA PACIENTE XXX
EDAD 2 AÑOS SEXO : FEMENINA

Cuadro clínico:

Piel: morena con signos de deshidratacion moderada , normocoloreada, sin lesiones aparentes
Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando depresible doloroso a la palpacion superficial y
profunda, no se evidencian signos de pligues
Neurológico: preescolar hipoactivo, irritable, llanto sin lagrimas

IDX: 1: Diarrea aguda de etiología a precisar

 2: Deshidratación Moderada

plan: HP expansión: 25cc/kg/dias 1era hora

 25cc/kg/dias 2da hora
Holliday: solucion 0,9% ev

Ondasetron(0,15mg/kg/dosis)
Omeprazol (1 mgxkgxdia)
Probioticos: liolactil
Reposicion de perdidas 10cc/kg/dias
 HIST CLINICA PACIENTE XXX
EDAD 2AÑOS
10/11/2020
Evoluciones
DH: 1 dia
IDX 1: Diarrea Aguda de etiología a precisar
2 : Deshidratacion Moderada (superada)
Paciente que se encuentra en regulares condiciones general a febril vía oral
omitida, micciones y evacuaciones presentes.
examen físico FC 95L/M FR 20R/M (+)
 Piel : morena con signos de deshidratacion moderada , normocoloreada, sin
lesiones aparentes
 Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando depresible doloroso a la
palpacion superficial y profunda, no se evidencian signos de pligues
 Neurológico: preescolar activo, llanto presente

Comentario: pendiente resultados de laboratorios, HC, PCR, examen de orina,

examen de heces + leucograma fecal
HIST CLINICA PACIENTE: XXX
EDAD: 2 AÑOS
SEXO: FEMENINO

Laboratorios 10/02/2020 UROANALISIS

Acpecto: turbio
Color : amarillo

GB: 14.500 Químico

SEG: 82% pH: 7 alcalino
Densidad urinaria: 1006
LINF: 18% Nitritos: positivo ++
HB: 9,9 gr/dl Leucocitos: 12000
CHCM: 30,9% Proteínas: negativas
Cetonas: negativas
Urobilinogeno: negativo
Bilirrubinas: negativo
Sangre: ausente
HIST CLINICA PACIENTE XXX
EDAD 2AÑOS
11/11/2020
EVOLUCIÓN MEDICA
DH 2 DÍAS
IDX 1: DIARREA AGUDA DE ETIOLOGÍA A PRECISAR
2 : DESHIDRATACIÓN MODERADA (SUPERADA)

Paciente que se encuentra en regulares condiciones general a febril tolera vía

oral , micciones y evacuaciones presentes.
examen físico FC 90L/M FR 30R/M (+)
Piel : morena hidratada , normocoloreada, sin lesiones aparentes
Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando depresible no doloroso a la
palpacion superficial y profunda, no se evidencian signos de pligues
Neurológico: preescolar activo, llanto presente

Comentario: en vista de resultados de laboratorios se reajusta diagnostico a

infeccion de las vias urinarias germen a documentar y el de diagnostico de
anemia normocitica hb 909 y se asocia amikacina 15mg/kg/dia cada 12 horas
HIST CLINICA PACIENTE XXX
EDAD 2AÑOS
12/11/2020
EVOLUCION
DH: 3 DÍAS
IDX 1: INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS GERMEN DOCUMENTAR
ANEMIA NORMOCITICA
TTO: AMIKACINA 15MG/KG/DIAS 1 DIA

 Paciente que se encuentra en regulares condiciones general a

febril vía oral omitida, micciones y evacuaciones presentes.
 examen físico FC 83L/M FR 32R/M (+)
 Piel : morena hidratada, normocoloreada, sin lesiones aparentes
 Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando deprecible no
doloroso a la palpación superficial y profunda
 Neurológico: preescolar activo, llanto presente

 Comentario: pendiente urocultivo

HIST CLINICA PACIENTE XXX
EDAD 2AÑOS
13/11/2020
EVOLUCION
DH: 4 DÍAS
IDX 1: INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS GERMEN DOCUMENTAR
ANEMIA NORMOCITICA

 Paciente que se encuentra en regulares condiciones general a febril

vía oral omitida, micciones y evacuaciones presentes.
 examen físico FC 86L/M FR 30R/M (+)
 Piel : morena hidratada, normocoloreada, sin lesiones aparentes
 Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando deprecible no
doloroso a la palpación superficial y profunda
 Neurológico: preescolar activo, llanto presente

 Comentario: pendiente urocultivo y control de laboratorios para

14/11/2020 para decidir conducta en vista que el paciente se
encuentra afebril desde hace 48 horas
 HIST CLINICA PACIENTE XXX
Edad 2años
14/11/2020
EVOLUCION
DH: 5 días
IDX 1: Infección de las vías urinarias
anemia normocitica

Paciente que se encuentra en regulares condiciones general a

febril vía oral omitida, micciones y evacuaciones presentes.
examen físico FC 91L/M FR 33R/M (+)
Piel : morena hidratada, normocoloreada, sin lesiones aparentes
Abdomen: Ruidos Hidroareos presentes blando deprecible no
doloroso a la palpación superficial y profunda
Neurológico: preescolar activo, llanto presente

Comentario: pendiente urocultivo y resultados de control de

laboratorios para decidir conducta en vista que el paciente se
encuentra afebril desde hace 72 horas
 RESULTADOS DE LABORATORIOS 14/11/2020

UROANALISIS
Acpecto: claro
GB: 8.000 Color : amarillo

SEG: 50% Químico

pH:6

LINF: 18% Densidad urinaria: 1005

Nitritos: Negativo

HB: 10 gr/dl Leucocitos: 10000

Proteínas: negativas

CHCM: 30,9% Cetonas: negativas

Urobilinogeno: negativo
Bilirrubinas: negativo
Sangre: ausente
Nota de guardia: en vista de resultados de laboratorios
 no patológicos se decide alta
Medica, familiar refiere que el resultado de gram de orina y urocultivo estará para dentro
De 8 días
 DIGNOSTICO DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Laboratorios :hematologia, completa uroanalisis

urocultivo
Estudios por imágenes:
Ultrasonido
Uretrocistografia
Cistografia con radioisotopos
Edad germen

< 1 mes Enterobacterias Echerichia coli. 75 a 90%

Proteus mirabilis 3 a 9%
Klebsiella2 a 8%

Enterococcus spp 7.5% Staphylococcus

aureus, pseudomona
aureuginosa

1 a 3meses Enterobacterias

>3meses Enterobacterias
GRACIAS POR SU ATENCION