FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA:
Proceso de Atención de Enfermeria

TUTORA:
LIC. Genoveva Hernandez Terán

INTERNA:
Ponce Polo Glenda

HOSPITAL
Distrital el Esfuerzo

2022
 PROCESO ENFERMERO
I. VALORACION:

I.1 DATOS DE IDENTIFICACION:

 Nombre y Apellidos: S. C. A
 Sexo: Femenino
 Fecha de Nacimiento: 10/10/2020
 Edad: 2 años
 Domicilio: Sin datos
 Ingreso por: Emergencia
 Fecha de Ingreso: 15/11/22
 Fuente de Informacion: Paciente e historia clinica

I.2 PERFIL DEL USUARIO:

Recuento cronologico: Madre de la paciente refiere sensacion de

alza termica desde hace 7 dias, controlada con paracetamol c/8
horas, asociado a malestar general, tos productiva e hiporexia, 2
dias antes se agregan deposiciones liquidas 1 vez al dia sin
moco y sin sangre.

Estado Actual: Preescolar de sexo femenino ingresa al servicio

de emergencia en compañia de su madre. Madre de la paciente
refiere refiere sensacion de alza termica desde hace 7 dias,
controlada con paracetamol c/8 horas, asociado a malestar
general e hiporexia. Al examen fisico ventilando
espontaneamente al aire ambiente, somnolienta, piel y mucosas
palidas ++/+++, deshidratada ++/+++, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpacion.
 Se realizo el control de funciones vitales:
T: 39 FC:95x´ FR:20x´

II. VALORACION SEGUN PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD DE SALUD:

II.1.1 2 Patron: Nutricional-metabólico

Piel y mucosas palidas y deshidratadas ++/+++. Hiporexia

Peso: 11k Talla: 84 cm

II.1.2 Patrón 3: Eliminación.

Deposiciones liquidas 1 vez al dia sin moco y sin sangre,

II.1.3 Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo.

Somnolienta

II.2 EXAMEN FISICO:

II.2.1 Apariencia General:

Preescolar, ventilando espontaneamente a aire ambiente,
somnolienta, buen tono muscular y buena higiene.

II.2.2 Piel y Anexos:

Piel y mucosas palidas ++/+++, deshidratadas ++/+++, textura
suave, alza termica, no hay lesiones.

II.2.3 Cabeza:
Forma redonda simetrica, tamaño proporcional a su cuerpo,
cabello con buena distribución, cantidad y buena implantación. A
la palpación, el cuero cabelludo se encuentra íntegro, no
lesiones, no cicatrices, no parásitos.

II.2.4 Cara:
A la inspección se observa simetría en ambas hemicaras, forma
redonda, el volumen es acorde con su cuerpo, las características
de la piel son de color trigueña, hay presencia de palidez.

II.2.5 Ojos:
A la inspección, sus cejas tienen una buena distribución e
implantación. Sus párpados tienen una buena oclusión,
integridad y rima palpebral. Pestañas con buena implantación y
no presenta alteraciones. Su conjuntiva está integra y
ligeramente seca. En su esclerótica se observa integridad, color
blanco y no presenta alteraciones. Su córnea es íntegra,
transparente. Su iris está íntegro. Sus pupilas tienen un tamaño
adecuado. Sus movimientos oculares no presentan alteraciones.
A la palpación, no se encontró masas, no presenta dolor.

II.2.6 Orejas:
Con Buena implantacion, integro, sensible, simetrico, alza
termica, sin secreciones, no lesiones no masas.

II.2.7 Nariz:
Permeable en ambos orificios, simetrico, tabique sin
desviaciones, suave, sin secreciones, no lesiones, no dolor.

II.2.8 Boca:
Labios simetricos, deshidratados +/+++, no cianosis, no
sangrado de encias, paladar duro integro.

II.2.9 Cuello:
Simetrico, alza termica, integro y sensible con movilidad activo,
no lesiones, no adenopatias, no masas.
 II.2.10 Torax:
Simetrico, de forma eliptica, con movimientos respiratorios
normales.

II.2.11 Mamas
Simetricas, a la palpacion, no masas, no dolor.
II.2.12 Abdomen:
Blando depresible no doloroso a la palpacion.

2.2. 13 Neurologico:
Somnoliento

II.3 DIAGNOSTICO MEDICO:

 Fiebre no especificada
 Encefalitis viral no especificada.

II.4 EXAMENES AUXILIARES:

 HGB: 10.2g/dL
 LUC: 1.47 MG/DL
 GLUCOSA: 80 MG/DL

II.5 TAMIENTO MEDICO:

 Via endovenosa NaCl 9%x1000 a 12 gts xmin
 CFV c/30min
 Metamizol
 Vigilar y reporter signos de alarma
 Reevaluacion por medico de turno
 II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Preescolar
 Somnolienta
 Temperatura de 39
 Con piel y mucosas palidas y deshidratadas ++/+++
 Hiporexia
 Deposiciones liquidas 1 vez al dia sin moco y sin sangre
 HGB: 10.2g/dL
 LUC: 1.47 MG/DL

AGRUPACION DE DATOS:

Grupo 1: Preescolar, somnolienta, temperatura de 39, HGB: 10.2g/dL,

con piel y mucosas palidas y deshidratadas ++/+++, LUC: 1.47 MG/DL.
hiporexia, deposiciones liquidas 1 vez al dia sin moco y sin sangre.

Preescolar es la etapa que comprende desde los 2 años hasta los 5 años de
edad. Segun Erickson esta etapa es llamada Autonomía vs. Vergüenza. El
niño que recibe la atención apropiada por parte de sus padres en esta etapa,
adquiere control en sí mismo y se siente orgulloso de sus pequeños logros en
vez de sentirse avergonzado. Es importante darle alternativas sobre mínimas
cosas para que su carácter y voluntad propia se empiece a desarrollar. Los
niños pueden tener el riesgo de presenter diferentes enfermedades. La niña en
estudio llego a emergencia del hospital con una sintomatologia en la cual su
diagnostico fue encefalitis. La encefalitis es un proceso inflamatorio del
parénquima cerebral que origina una disfunción neurológica. Se caracteriza
por una disminución del nivel de conciencia o cambio de la personalidad. En
nuestro medio, la causa más frecuente de encefalitis son los virus, si bien
hasta en un 50% de los casos no se evidencia el agente etiológico. Los
enterovirus son la principal causa de encefalitis en la infancia en nuestro
país. Se puede producir daño en el parénquima cerebral por dos mecanismos:
En las encefalitis primarias, directas o primitivas, el patógeno invade el sistema
nervioso central a través de la barrera hematoencefálica (arbovirus) agrediendo
de forma directa a las neuronas. En las encefalitis infecciosas se afecta con
mayor frecuencia la sustancia gris. El cuadro clinico es la alteración
progresiva del nivel de consciencia (irritabilidad, somnolencia, confusión o
coma), como es el caso de la paciente que se encuentra somnolienta. Asi
mismo se asocian fiebre, como defensa del cuerpo frente a este virus, la
paciente presenta temperatura de 39°. Otros síntomas agudos de disfunción
cerebral son cefalea, afectación de pares craneales, trastornos del movimiento,
afasia, desorientación y convulsion, con o sin signos meníngeos. El diagnostico
complementario es una puncion lumbar y analizar el LCR y se solicitaran los
siguientes analisis: hemograma completo para analizar los components y
caracteristicas de la sangre. En los resultados del analisis de la paciente arrojo
hemoglobina de 10.2g/dL donde esos valores nos indican que la paciente
presenta anemia. La anemia es una afección por la cual el cuerpo no tiene
suficientes glóbulos rojos sanos, Los glóbulos rojos le suministran el oxígeno a
los tejidos corporales. La paciente se observa con piel y mucosas palidas +
+/+++. Tambien arrojo resultados de LUC: 1.47 MG/DL conocido como
leucopenia nivel bajo de glóbulos blancos en la sangre por debajo de 4 000
por MG. La paciente al encontrarse con una leucopenia hay mas riesgo de
combatir la infeccion. Los enterovirus sobreviven a las defensas del sistema
inmunológico y se diseminan por el torrente sanguíneo, produciendo en
algunos casos, diarrea. La diarrea es como tres o más evacuaciones liquidas o
semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos
normales (moco, sangre, pus), durante un máximo de dos semanas. En la
paciente en estudio se evidencia deposiciones liquidas 1 vez al dia sin
moco y sin sangre. Asi mismo al estar con este proceso infeccioso presenta
hiporexia es un trastorno alimenticio que consiste en la pérdida gradual del
apetito, lo que genera que la persona deje de comer, produciendo un
desequilibrio hidroelectrolitico y deshidratacion, el cuerpo pierde demasiada
agua. La deshidratación disminuye la cantidad de sangre que circula hacia los
órganos del niño. El cuanto al tratamiento la mayoría requerirán ingreso en una
UCIP para monitorización y tratamiento. Protección de la vía aérea, ya que
puede verse comprometida por la disminución del nivel de consciencia, siendo
precisa la intubación en caso de Glasgow inferior a 8 puntos o insuficiencia
respiratoria secundaria por hipopnea. Se proporcionará la asistencia
ventilatoria precisa para obtener valores normales de oxigenación y ventilación.
Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas presentes se canalizara su
via endovenosa para hidratacion con NaCl a 9%x1000 de acuerdo a
preescripcion del medico. Tratamiento de las alteraciones autonómicas: Fiebre
inexplicada: con antipiréticos como el Metamizol la dosis sera de acuerdo al
peso de la niña. Se monitorizara los signos vitales despues de haber recibido el
tratamiento. En el caso de la paciente en estudio logramos estabilizarla, le
administramos su dosis IM de Metamizol y la canalizamos para que sea
referida al Hospital Belen de Trujillo ya que haya cuentan con medico
especialista, estudios de imagen y unidad de hospitalizacion.
Se concluye que la paciente en estudio tiene encefalitis a causa del
enterovirus, presentando somnoliencia, temperatura de 39 y diarrea
liquida ocasionando que se encuentre deshidratada.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

[00007] Hipertermia r/c sepsis e/p temperature de 39.

[00013] Diarrea r/c Infecciones e/p deposiciones liquidas 1 vez al dia sin
moco y sin sangre.
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c Ingesta insuficiente de líquidos
e/p piel y mucosas deshidratadas ++/+++
[0407] Perfusion tisular periferica ineficaz r/c disminucion de reservas de
hierro e/p Hg 10.2g/dL

2. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

[00007] Hipertermia r/c sepsis e/p temperature de 39.

[00013] Diarrea r/c Infecciones e/p deposiciones liquidas 1 vez al dia sin
moco y sin sangre.
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c Ingesta insuficiente de líquidos
e/p piel y mucosas deshidratadas ++/+++
[0407] Perfusion tisular periferica ineficaz r/c disminucion de reservas de
hierro e/p Hg 10.2g/dL
 III. PLAN DE CUIDADO:

[00007] Hipertermia r/c sepsis e/p temperature de 39.

Objetivo: La paciente disminuira la hipertermia.

NOC NIC FUNDAMENTO
CIENTIFICO
[2301] [3740] Tratamiento de la fiebre: El metamizol es un
Respuesta a  Administrar medicamento antipiretico. (Metamizol fármaco perteneciente a la
la Sodico IM) familia de las pirazolonas
medicación  Cubrir al paciente con una manta o con ropa Actúa sobre el dolor y la
ligera. fiebre reduciendo la
[0802]  Fomentar el consumo de líquidos. síntesis de
Signos  Controlar la presencia de complicaciones prostaglandinas
relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas proinflamatorias al inhibir
vitales de la afección causante de la fiebre. al actividad de la
[3100] prostaglandina sintetasa.
[6680] Monitorización de los signos vitales
Control:  Monitorizar signos vitales especialmente
Es importante valorar la
enfermedad temperatura después de que el paciente tome el
medicamento
temperatura despues d
aguda administrar el
[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad medicamento para
 Describir el proceso de la enfermedad observar que haya
 Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su disminuido y el
relación con la anatomía y la fisiología, según medicamento haya tenido
cada caso. eficacia.
 Identificar las etiologías posibles, según
corresponda.
 [00013] Diarrea r/c Infecciones e/p deposiciones liquidas 1 vez al dia sin moco y
sin sangre.

Objetivo: La paciente lograra mejorar sus evacuaciones.

NOC NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

[0501] [0460] Manejo de la diarrea La Enterogermina es un

Eliminación medicamento cuya formulación
intestinal  Determinar la historia de la diarrea.
consiste en una suspensión de
 Obtener una muestra de heces para esporas de Bacillus clausii, sin
[0601] realizar un cultivo y antibiograma si la
Equilibrio poder patogénico, prescrito como
diarrea continuase. restaurador del equilibrio de la
hídrico
 Solicitar al paciente/familiares que flora intestinal que haya sido
registren el color, volumen, frecuencia alterada por diarrea, infecciones
y consistencia de las deposiciones. intestinales.
[2380] Manejo de la medicación Es importante el manejo de
 Administrar el farmaco (enterogermina) terapia endovenosa en pacientes
 Monitorizar la eficacia de la modalidad con diarrea porque mejorar la
de administración de la medicación. Perdida de liquidos reponiendolo
con suero fisiologico.
[4120] Manejo de líquidos
El balance hidrico ayuda a valorar
 Administrar terapia i.v. según los ingresos y perdidas de la
prescripción. paciente para poder reponerlos
 Realizar un balance hidrico. adecuadamente.
 [00027] Déficit de volumen de líquidos r/c Ingesta insuficiente de líquidos e/p piel y
mucosas deshidratadas ++/+++.
Objetivo: La paciente mejorara el volumen de liquidos
NOC NIC
[0601] [4120] Manejo de líquidos
Equilibrio  Administrar terapia i.v. según
hídrico prescripción.
 Realizar un balance hidrico.
[0602]
[0460] Manejo de la diarrea
Hidratación
 Determinar la historia de la
diarrea.
[0606]  Obtener una muestra de heces
Equilibrio para realizar un cultivo y
electrolítico antibiograma si la diarrea
continuase.
 Solicitar al paciente/familiares que
registren el color, volumen,
frecuencia y consistencia de las
deposiciones.
[2080] Manejo de
líquidos/electrólitos
 Monitorizar la presencia de signos
y síntomas de empeoramiento de
de la deshidratación
 Favorecer la ingesta oral
proporcionar líquidos orales,
(suero pediatrico)
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Es importante el manejo de terapia
endovenosa en pacientes con
diarrea porque mejorar la Perdida
de liquidos reponiendolo con suero
fisiologico.
El balance hidrico ayuda a valorar
los ingresos y perdidas de la
paciente para poder reponerlos
adecuadamente.
Es importante monitorizar la
presencia de signos y síntomas de
empeoramiento de la
deshidratación (crepitantes en la
auscultación pulmonar,
poliuria/oliguria, cambios
conductuales, crisis comiciales,
saliva espumosa o espesa, ojos
edematosos/hundidos, respiración
rápida y superficial).
 [0407] Perfusion tisular periferica ineficaz r/c disminucion de reservas de hierro e/p
Hg 10.2g/dL

Objetivo: La paciente mejorara su hemoglobina.

NOC NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

[2212] [2212] Perfusión tisular: La palidez de la piel y de las
Perfusión periférica mucosas ocurre por dos motivos. El
tisular:  Vigilar piel y mucosas de la principal es la reduccion de la
periférica paciente circulacion de sangre que tiene lugar
 Monitorizar los valores de en los tejidos perifericos (como la
hemoglobina piel)
 Brindar consejeria a la madre
sobre la alimentacion de la niña. Nos ayudara a ver sus resultados y
 Brindar el sulfato ferroso a la observar si la niña esta subiendo sus
niña niveles de hemoglobina o sigue con
los mismos resultados.

La consejeria nutricional es un medio

para promover practicas que
favorezcan un adecuado crecimiento
y desarrollo de la niña, enseñando
los alimentos adecuados.

El sulfato ferroso sirve como

tratamiento de la anemia ferropenica
estimulando a la produccion de
hemoglobina.
IV. EJECUCION:
El proceso de enfermeria fue realizado desde el 15 de
Noviembre del 2022, en el Hospital Distrital El esfuerzo, en el
area de Emergencia, teniendo en cuenta para la ejecucion el
derecho de confidencialidad, por ello al inicio se utilizo las
iniciales de la paciente Las actividades se planificaron segun
los problemas identificados. Se conto con el apoyo de la
paciente al brindarnos informacion, la historia clinica y de la
docente por guiarnos en cada paso.

V. EVALUACION:

Se avaluo cada parte del proceso por separado y luego se

ordeno todo el proceso de enfermeria.

 Valoracion:
 Diagnostico:
 Planificacion:
 Ejecucion:
 Evaluacion:
 BIBLIOGRAFIA

1. Muñoz Bonet JI, Roselló Millet P, Morales Lozano MJ.

Meningitis y encefalitis. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey
C, Rey Galán C, Rodríguez Núñez A. Manual de Cuidados
Intensivos Pediátricos, 5.ª Medición. Madrid: PubliMed;
2019. pp. 234-243.

2. Singhi PD, Sinhgi SC. Central nervous system infections.

En: Nichols DG, Shaffner DH. Rogers’ Textbook of
Pediatric Intensive Care. Filadelfia:Wolters Kluwer Health;
2016. pp. 1461-1502.

3. Singhi PD, Sinhgi SC. Sistema Nervioso Central de

Infecciones. En: Nichols DG, Shaffner DH. Rogers’ Libro de
Pediatria. Filadelfia: Wolters Kluwer Health; 2016. pp.
1461-1502.

4. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG,

Cellucci T, et al. Un enfoque clínico para el diagnóstico. de
encefalitis autoinmune. Lancet Neurol. 2016;15: 391-404.

5. Britton PN, Dale RC, Booy R, Jones CA. Agudo encefalitis

en niños: avances y prioridades desde una perspectiva de
Australasia. J pediatra niño Salud. 2015; 51:147-158.
FICHA FARMACOLOGICA