Farmacología del

Dolor Inflamación Fiebre

Grupos de Fármacos:

AINEs
Opioides
Corticoides (glucocorticoides)
LECTURA NECESARIA
LECTURA NECESARIA
 AINEs:
Antiinflmatorios No Esteroideos

Más Viejo Aspirina (AAS)

más de 100 años de uso

Son los fármacos más consumidos

Algunos de venta libre

(aspirina, ibuprofeno, naproxeno, paracetamol)
 AINEs inhiben las Prostaglandinas

AA

COX 1-2 LO

Prostaciclina Prostaglandinas Tromboxano Leucotrienos

PGI2 PGE-PGD-PGF2 TXA2 LT
antiagregante agregante hipersensibilidad

Protección gástrica COX 2

flujo sanguineo renal inflamación
ductus permeable dolor
fiebre
 Hay muchos AINEs aprobados por la ANMAT
comercializados en la Argentina,
Pero todos tienen efectos similares

Aspirina (AAS) Diclofenac Meloxicam

Aceclofenac Dipirona Nabumetona
Ac.meclofenámico Etodolac Naproxeno
Ac. mefenamico Etoricoxib Paracetamol
Ac. flufenamico Fenoprofen Piroxicam
Ac. niflumico Flurbiprofen Sulindac
Celecoxib Ibuprofeno Talniflumato
Clonixinato Isoxicam Tenoxicam
Dexibuprofeno Indometacina Tolmetin
Dexketoprofeno Ketoprofeno
Diflunisal Ketorolac
AINEs esenciales para la OMS

AAS IBUPROFENO PARACETAMOL

(o similares ej.
naproxeno)
 AINEs
Efectos beneficiosos

Analgésico Antiinflamatorio Antipirético Antiagregante

(sólo AAS)
 Fiebre
Definición del problema

Síndrome caracterizado por aumento de la temperatura corporal (37,3° axilar),

que puede ir acompañado de vasoconstricción periférica, taquicardia,
pérdida del apetito, dolores musculares difusos, somnolencia y decaimiento general

Representa un mecanismo de defensa del organismo

Mejora la movilidad leucocitaria, la transformación linfocítica y el efecto del interferón

No hay evidencia que bajar la fiebre acorte la enfermedad o disminuya las complicaciones
Hay evidencias que puede prolongarla.

Epidemiología:

Más frecuente en niños que en adultos

23% de las consultas en pediatría
 Fiebre
Esquema fisiopatológico

fármacos
 Fiebre
Objetivos Terapéuticos:
1- Identificar la causa

2- Disminuir la Temperatura para lograr confort del paciente

“respetando la fiebre”

Estrategias terapéuticas:

No Farmacológicas: Educación de los padres - ropas livianas –

Hidratación – Baños - paños tibios

Farmacológicas: > 38° Paracetamol o ibuprofeno

Paracetamol: 15 mg/kg/ dosis (gotas: 5 mg/gota - Jarabe: 100 mg/5ml)

Ibuprofeno: 10 mg/kg/ dosis (jarabes: 2% y 4%)
 Fiebre

El niño J.G de 4 años de edad presenta un cuadro febril de 38.2 grados acompañado por
tos y rinitis de secreciones claras. Su pediatra le diagnostica un cuadro infeccioso
viral de vías aéreas superiores y le prescribe dipirona (“Novalgina”)como antipirético.

Analicemos Si la dipirona debe ser la Primera Opción de tratamiento

Dipirona: No es una opción adecuada por sus riesgos

(debe reservarse para cuando no hay respuesta a
otros fármacos)

Efectos adversos Hematológicos

Alergias
Por Vía IV hipotensión
Dipirona

Controvertida

Riesgo: Agranulocitosis
Alergias severas
Hipotensión por VI

Buen antipirético

Disponible por varias vía

Barata
 Fiebre:
Muchos Médicos indican el uso combinado o alternado
de Paracetamol e ibuprofeno pero las recomendaciones
de las Sociedades Científicas NO están de acuerdo

“se debe seguir usando monoterapia con paracetamol

o ibuprofeno”

“contener la ansiedad y temores de los padres

y educarlos sobre la utilidad inmunológica de la fiebre
y el riesgo asociado con el abuso de los antipiréticos”
AINEs y efecto analgésico
Menor eficacia analgésica que los opioides

Similar eficacia analgésica entre ellos

Eficacia en dolores leves a moderados

“Efecto techo” : no tiene sentido usar dosis Mayores de

las máximas recomendadas

(
 DOLOR
“ experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con un daño en los tejidos real o potencial”

Las enfermeras simplemente lo definen como “aquello que

la persona que lo experimenta dice que es y que está
presente siempre que la persona que lo sufre dice que lo
está”.

Y, NO lo que los otros “piensan que debería ser”

 DOLOR: EPIDEMIOLOGÍA

Todas las personas experimentan dolor en algún momento de su vida

Es una de las causa más frecuentes de consulta al médico

20% de la población vive con dolor crónico (OMS)

Migraña: 20 % de mujeres
80% de dolor cáncer avanzado
50% dolor moderado o intenso en 1 día del Postoperatorio

52% de trabajadores refieren dolor en las últimas 2 semanas

Pérdidas de días laborables: por cefaleas, lumbalgias, artrosis

Muy Alto Costo para el sistema de Salud

Problema de salud pública

70% de pacientes con dolor crónico manifiestan tener dolor a pesar del
tratamiento. Frecuentemente es mal tratado
Fisiopatología
 Alivio del Dolor y Sufrimiento
es un Derecho Humano

Todos los Pacientes Tienen Derecho

a una Adecuada Analgesia
y
Tratamiento de su Dolor
 Evitar frases como:
-“Usted aguanta muy poco”
“Se queja demasiado”
“Es imposible que le duela porque…”
“Es que está muy nervioso”
“El dolor no es tanto como como usted piensa”
“Espere, tengo algo más importante que hacer”
“Que quiere si esta recién operado”

Luego de administrar un analgésico:

“lo que le puse debería haberle aliviado”
“no puedo hacer nada más para ayudarle”
“ya no le tocan más calmantes”

NO USAR PLACEBOS
 Enfermería:
Valoración del Dolor
Intensidad
Localización

Tipo, irradiación, frecuencia, desencadenantes

 Valoración del Dolor

QUINTO SIGNO VITAL

La Evaluación del Dolor y de la Respuesta al Tratamiento

Se Debe realizar Regularmente y Documentarse

Se Recomienda el Uso de Escalas Numéricas (0-10)

El Estándar es lo que el Paciente Manifiesta

DOLOR: Evaluación y Monitoreo:

Escalas de Intensidad del Dolor

Escalas numéricas : Verbal o Escrita: 0 a 10

Nada leve moderado intenso

0 1-3 4a6 7 a 10

≥ 5 afecta calidad de vida: (descanso, humor, sueño)

≤3: es un buen control del dolor

Escala visual analógica: (EVA)

Escalas de Intensidad del Dolor
Escalas de Caras: útiles en niños de 3 a 10 años
 AINEs
Tipos de Dolor
Dolor Dolor
Nociceptivo Neuropático
Causado por activación Iniciado o causado por
de la vía nociceptiva en Lesión primaria o
respuesta a un estímulo disfunción del S.N.
potencialmente dañino
Mixto

Trauma Polineuropatía diabética

Postopertatorio Neuralgia Postherpética
Cólicos HIV
Dismenorreas Neuralgia del trigémino
Lumbalgias (ME) Radiculopatias
Artrosis Postcirugías
Artritis Dolor central (post ACV)

AINEs útil en dolor nociceptivo de Intensidad leve a moderado

No en dolor neuropáticos
 AINEs: Efectos adversos

fallo renal
GI

IAM coagulopatía

Hipersensibilidad
o Alergias
Embarazo
cierre del ductus
 AINEs: Efectos adversos

fallo renal
GI

IAM coagulopatía

Hipersensibilidad
o Alergias
Embarazo
cierre del ductus
 AINEs y Riesgo Cardiovascular

Aumentan el riesgo CV : IAM-ACV

Los Coxibs: etoricoxib y celecoxib

Diclofenac en dosis de 150 md/día
Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día

Resto de AINEs no hay suficientes datos

Naproxeno en dosis de 1000 mg/día NO AUMENTA

 AINEs: Efectos adversos

fallo renal
GI

IAM coagulopatía

Hipersensibilidad
o Alergias
Embarazo
cierre del ductus
Alergia a la aspirina
u otro AINE

 NO DEBE RECIBIR AINEs

El paracetamol podría ser una alternativa

 AINEs: Efectos adversos

fallo renal
GI

IAM coagulopatía

Hipersensibilidad
o Alergias
Embarazo
cierre del ductus
 AINEs y embarazo

Cierre del ductus

Riesgo 1. Feto Hemorragias

2. Madre Mayor hemorragia

Aborto

Paracetamol :
Más seguro en Embarazo y Lactancia
 AINEs y embarazo

Cierre del ductus

Riesgo 1. Feto Hemorragias

2. Madre Prolongación del trabajo de parto

Mayor hemorragia
Aborto

Más seguro en Embarazo y Lactancia:

Paracetamol
 AINEs: Efectos adversos

fallo renal
GI

IAM coagulopatía

Hipersensibilidad
o Alergias
Embarazo
cierre del ductus
 Efectos renales de los AINEs

 riesgo de Fallo renal:

(especialmente en pacientes: con enfermedades renales previas,
Deshidratados, hipotensos

Otros Efectos Adversos:

Edema
Puede descompensar una HTA o ICC
 AINEs: Efectos adversos

GI fallo renal
Muy importante

IAM coagulopatía

Hipersensibilidad
o Alergias
Embarazo
cierre del ductus
 AINEs
Efectos Adversos Gastrointestinales
Epigastralgias (dolor)
Gastritis (inflamación)
Pirosis (ardor)

Úlcera sintomática
Úlcera complicada: Hemorragia GI
Perforación
AINEs mortalidad por Efectos Adversos

Muertes en Inglaterra debido a AINEs en 2011

Accidentes AINEs Asma cáncer de cuello

Tráfico GI + CV
 ¿Quiénes tienen Más Riesgo de
Hemorragias Digestivas por AINEs

Edad: > 65 años

Dosis Altas de AINEs

Tipo de AINE: más riesgo: ketorolac

Antecedentes: de úlceras, hemorragias

Uso de otros fármacos: AAS, glucocorticoides

¿Cómo Identificamos el RIESGO GI del paciente?

Pacientes de:

Bajo riesgo: No deben recibir protección GI

Moderado Riesgo: protección GI con omeprazol 20 mg

Alto Riesgo deberíamos evitar los AINEs

Vías de Administración

Oral - IV - IM
AINEs Parenterales disponibles
Evitar bolo IV
Infusión en 30 minutos
Dosis Intervalo Dosis máx.
Fármaco mg hs mg/día
Diclofenac 50-75 8-12 150

Dipirona 500-2.000 4-6 ¿ ?

400-800 6 2400-3200
Ibuprofeno
Ketorolac 10-30 6 90-120

Dexketoprofeno 50 8-12 150

Clonixinato lisina 200 6-8 600

Paracetamol 500-1000 6-8 4000

 Paracetamol

Eficacia similar o levemente menor otros AINEs

Bajo riesgo de efectos adversos y Bajo costo

Por su Excelente relación beneficio-riesgo-costo

Debería ser la primer opción en muchos casos de dolor

En altas Dosis Riesgo de Toxicidad Hepática

No consumir Alcohol simultaneamente
 Paracetamol
RESPETAR LA DOSIS MÁXIMA:
De 4 gramos/día EN ADULTOS

Paracetamol IV desde 2015 (muy Caro)

 Paracetamol IV
Solo infusión IV en 15 minutos

Alto costo:
 Ketorolac
Se utiliza mucho como analgésico sin embargo,
es uno de los AINEs
Con más riesgo gastrointestinal

En Argentina la ANMAT dice:

IV 90 mg
Dosis máxima
Oral 90 mg/d

IV 2 días
Tiempo máximo
Oral 5 días

Contraindicaciones
< 16 años
> 65 años
 ¿Cuál AINE Usar?
¿qué dosis y cuanto tiempo?
La Más baja posible, el Menor tiempo posible

Luego del paracetamol,

el Ibuprofeno en dosis de hasta 1200 mg/día
Presenta bajo riesgo GI y CV
 Resumen

Los AINEs son útiles en fiebre, dolor e inflamación

✓
Los AINEs tienen similar eficacia analgésica pero algunos
Tienen más riesgos que otros

Los principales Efectos adversos son los GI

El paracetamol debería ser la primera elección en la mayoría

De las situaciones de dolor y fiebre por su mejor relación
B/R/C
 Resumen

Antes de usar un AINE se debería evaluar el riesgo

GI, CV y Renal
✓

Los AINEs deberían utilizarse a la menor dosis efectiva

Y por el Menor tiempo posible

En los casos de ser necesaria la protección GI

Se debería usar omeprazol
 ESCALERA ANALGESICA OMS
Tratamiento del Dolor por Cáncer
1986

Opioide Fuerte
2
Y No Opioide

Opioide Débil
y No opioides
1

Paracetamol
y/o
AINEs
 PRIMER ESCALON:
Paracetamol o AINEs

• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Naproxeno
 ANALGESICOS ADYUVANTES
Son fármacos utilizados primariamente en otras indicaciones
que pueden tener efecto analgésico en algunos cuadros de dolor
(se mencionan a título informativo)

Antidepresivos
(amitriptilina, duloxetina)

Anticonvulsivantes
(Carbamazepina, gabapentina, pregabalina)

Corticoides

Otros
Opioides
(opiáceos)
Lectura necesaria
Sitio de acción de Opioides: en el SNC
Opioides “Menores o Débiles”

Tramadol
Codeína
Nalbufina
Opioides “Fuertes”

Morfina
Fentanilo
Metadona
Oxicodona
Buprenorfina
Opioides: Farmacocinética

Diferentes Vías de administración

Metabolismo hepático
Eliminación renal
Variabilidad interindividual
 Morfina

Piedra angular del tratamiento del dolor

“Estandar de Oro”
Alto metabolismo primer paso hepático
Biodisponibilidad 30%

Si recibo 10 mg vía oral:

¿Cuál es la dosis equivalente IV?
 Caso clínico

El Sr. A., de 50 años con diagnóstico reciente de

cáncer de próstata consulta por dolor en
caderas, pared torácica y hombros
Debido a las metástasis óseas.
EVA: 8

Se decide iniciar con morfina 10 mg

¿Por qué vía prescribe la morfina?

Opioides: Vías de admnistración
Oral: Vía de Elección
SC: una alternativa
IV: en pacientes internados

IM: Dolorosa - Absorción errática (evitar)

Opioides: Vías de admnistración
Subcutanea: intermitente o continua MUY ÚTIL
En pacientes ambulatorios
Opioides: Vías de administración

Transdérmica: Lenta – dolor crónico

Opioides: Vías de admnistración
Peridural y subaranoidea
 Principios de Administración
de Opioides
P P

4 8 12 16 20 24
Tiempo Tiempo

Dosis de carga
Analgésicos a intervalos fijos Mantenimiento
“Por el reloj” Rescate
 Dosis de Rescate
Dosis: 10% de la dosis diaria equivalente.
Principios de la administración

Titular la dosis
Oral: inicio 5 a 10 mg de morfina

incremento gradual: 20-50% según respuesta

No tienen efecto techo.

Cuidadoso Balance !!

Nauseas / vómitos
Dolor Sedación
Depresión respiratoria
Opoides Efectos Adversos
Sedación
Depresión Respiratoria
Nauseas / Vómitos
Prurito
Retención urinaria
Constipación
Dependencia
Adicción
 Caso clínico
La Sra. J.P. de 63 años ha comenzado ha recibir
morfina para controlar el dolor postoperatorio de una
cirugía de rodilla (RTR).

Cuando usted llega a su cama la encuentra dormida y no

responde a órdenes verbales, solo al dolor.
Su FR es de 7 por minuto , Saturación O2: 88%
¿Cuál es el diagnóstico? ¿cuál es el riesgo?
¿cómo procedemos?
 Efectos adversos (EA)
Diagnóstico: Sedación profunda (Ramsay 5)

Riesgo: Muerte por depression respiratoria

Enfermería:
MONITOREAR y registrar EA opioides
Nivel de sedación
Función respiratoria
Y
ACTUAR !!!!
 Antagonista Opioide: Naloxona

Ampollas 1 ml: diluir a 10 ml y administrar 1 a 2 ml

de acuerdo a respuesta del paciente
 Depresión Respiratoria
Riesgo de muerte
Grupos ↑ de riesgo
No es un problema “titulando bien”
Tolerancia – Dependencia - Adicción

TOLERANCIA:

Diferentes Tolerancias:
Depresión respiratoria, sedación, nausea > analgesia >
constipation.

Tolerancia a la Analgesia con opioides raramente es un

problema clínico.
 Caso clínico

El Sr JR con cáncer de páncreas se opone a

recibir morfina:
“ yo no quiero convertirme en un drogadicto”

¿Qué debemos decirle?

Dependencia ≠ Adicción
 Dependencia
Definición:
desarrollo de un síndrome de abstinencia debido a la
suspension brusca del opioide

Todos los pacientes la pueden desarrollar con el uso

continuado de opioides

No es un problema clínico si disminuimos lentamente.

Puede haber Dependencia sin Adicción

 Adicción a Opioides
Diferenciar de Dependencia
Aunque coexisten muchas veces

Uso Compulsivo

Pérdida de control

Continuo uso a pesar del daño a Si mismo

y a los demás

La adicción a Opioides es frecuente y grave

Genera alta morbimortalidad
 Adicción a Opioides

La Adicción No debe ser considerado un problema en:

Dolor por cáncer

Dolores agudos: Postoperatorios / quemados

Representa un Riesgo en el Dolor crónico no oncológico:

El personal de Salud es un grupo de riesgo

Más Riesgo a Adicción en el Dolor Crónico
No oncológico:
artrosis, lumbalgia, cefalea, neuropatico

Debe reservarse como última alternativa

Con Mucho Cuidado!!!

 Caso Clínico
El Sr. G.L. con diagnóstico de cáncer de colon y
metástasis hepática recibe parches de fentanilo c/ 72 hr.

Presenta EVA: 3, pero se queja de una molesta

constipación que comenzó con el tratamiento

¿qué le explicaría a la paciente?

 Constipación
Efecto adverso muy frecuente en tratamientos crónicos

No desarrolla tolerancia

Debe prevenirse

El personal de salud debe indicar medidas para

prevenir y tratar la constipación

Postoperatorio: ↑ ileo
 Caso clínico
La Sra H.L. ha comenzado hace dos días con morfina
por el dolor de su cáncer de mama.
“me siento muy nauseosa desde que comence con
morfina, muchas veces siento que las nauseas son
peores que el dolor.
¿Puedo suspender la morfina?”
¿qué debemos explicarle?
 Nausea y Vómitos
Frecuentes al comienzo
Desarrolla Tolerancia (7 - 10 días)
Si aparecen se tratan
Opioides: Otros Efectos Adversos

Prurito
Retención Urinaria
 Dolor Postoperatorio
PCA o ACO
Analgesia Controlada por el Paciente
Registros en Analgesia Postoperatoria
Opioides: Otros Efectos Adversos

• Prurito
• Retención Urinaria
 Opioides: otras indicaciones
• Tos: codeína-dextrometorfan
• Diarrea: difenoxilato- Loperamida
• Disnea: Morfina
Analgesia Postoperatoria
Opioides en Resumen:

Por la Escalera
Por la Boca
Por el Reloj
Para el individuo
Grupo farmacológico:

Glucocorticoides
LECTURA NECESARIA
 Glucocorticoides

Hormonas secretadas por la Corteza

Suprarrenal.

Principal glucocorticoide:
CORTISOL (hidrocortisona)
 CORTICOIDES
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-SUPRARENAL

HIPOTALAMO

CRH: hormona liberadora de corticotrofina

HIPOFISIS

ACTH: hormona adrenonocorticotrofica

Glucocorticoide

CORTISOL
Corteza suprarrenal
Mineralocorticoide
Aldosterona
 GUCOCORTICOIDES (GC)

GC
Membrana celular

GC
Rc
Rc GC
Citoplasma celular

Regula Síntesis
De proteínas
específicas
GC
Núcleo celular

Efectos lentos:
ADN Transcripción
Horas o días
 Acciones del cortisol
en gran número de sistemas y
órganos
• Disminución de la respuesta inflamatoria
• Disminución de las respuestas inmunológicas
• Altera el metabolismo de Hidratos de carbono, lípidos,
proteínas y hueso
• Altera el Equilibrio hidroelectrolítico
• Altera el funcionamiento del SNC

Esto explica su utilidad en muchas enfermedades

y
su gran número de efectos adversos
 Efectos Adversos:
Acción
Disminución de ACTH
Disminución de respuesta inmunológica
Aumento de la liberación de glucosa por el
hígado y ↓ utilización por tejidos
Aumento del catabolismo óseo
Redistribución de lípidos
Catabolismo Proteico
Más reabsorción de Na+ y agua
Altera el funcionamiento del SNC
Opacidad del cristalino
En combinación con AINEs
dosis/tiempo dependiente
Efecto adverso
Supresión/ insuficiencia suprarrenal
Mayor susceptibilidad las infecciones
Hiperglucemia
Osteosporosis, fracturas patológicas
Obesidad central y miembros delgados
Debilidad y atrofia muscular
Disminución del crecimiento de niños
Hipertensión arterial y edemas
Alteraciones del comportamiento
Irritabilidad, nerviosismo, neurosis
psicosis
Cataratas
↑ riesgo de Úlcera péptica/hemorragia
GI
Efecto adverso: Síndrome de Cushing
Efecto adverso:
Además puede haber:

Acné
Hirsutismo
Dermopatía
Principales Usos terapéuticos

Terapia sustitutiva
Acción antiinflamatoria
Acción antialérgica
Acción inmunosupresora
Neoplasias
Estimulación de la síntesis del surfactante
Principales Glucocorticoides :

Cortisol (Hidrocortisona)
Prednisona – prednisolona
Metilprednisolona
Betametasona
Dexametasona
Triamcilonona
Inhalados:
Budesonide- fluticasona (Uso en asma y EPOC)
 Formas de presentación
• Comprimidos
• Ampollas IV-IM
• Cremas
• Polvo
• Gotas (oculares-oticas)
• Aerosoles: (asma)
 Vías de administración
Intramuscular (I.M) …ojo!! los preparados
De depósito NO se pueden admnistrar por vía IV
(Antes de admnistrar, leer el prospecto)
Por ejemplo Duo decadron que contiene 2 sales de
Dexametasona una de las cuales es insoluble en sangre

Oral
Intravenosa (I.V)
Intraarticular (I. A)
Inhalatoria - nasal
Oftálmica - Ótica
Vías de administración
Intravenosa (I.V)
Más usados:

Hidrocortisona
Dexametasona
Metilprednisolona
CORTICOIDES: potencia, equivalencias
Glucocorticoides potencia dosis mg
Cortisol 1 20
Prednisona 4 5
Prednisolona 4 5
M-prednisolona 5 4
Triamcinolona 5 4

Betametasona 25 0.75
Dexametasona 25 0.75

¿Cuántos mg de prednisona debo dar para tener el mismo efecto

Antiinflamatorio que con 100 mg de hidrocortisona?
25 mg