FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PEDIATRÍA INTEGRADA

HISTORIA CLÍNICA - EMERGENCIA

Autor (es)

C2P2

Chuquipoma Rojas, Victor Pier

Asesor:

Roberto Santiago Ludeña Silva

Trujillo – Perú

2023
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ANAMNESIS
Fecha de elaboración:  15/05/2023                                                         Hora: 7:00 pm
FILIACIÓN:                                                    
Apellidos y Nombres: C,Y,R,R
Fecha de nacimiento: 03/01/2023
Edad: 4 meses    
Sexo: Femenino
Dirección: Capital de Lima    
Informante y parentesco: A.R.V (madre)                            Teléf.: 962687855
MOLESTIA PRINCIPAL: Vómitos de contenido lácteo y diarrea, además de hipoactividad, no
lacta y ojos hundidos
ENFERMEDAD ACTUAL:                                    
Tiempo de enfermedad: 2 días                Forma de inicio: Insidioso                Curso: Progresivo
Paciente de 4 meses acude a emergencia traída por su madre, quién manifiesta que hace 2 días inicia
deposiciones líquidas sin moco y sin sangre, ayer hizo 6 veces/día, razón por la cual madre decide
administrarle suero oral pediátrico. Hoy en la mañana se agregan vómitos de contenido lácteo, 3
vómitos en la última hora, de escaso volumen, además se le nota hipoactiva, con no lacta y ojos
hundidos.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Abolido      Sed: Abolido     Orina: No micciona    Deposición: 6 veces al día      Sueño:
Disminuido
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Edad materna: 28 años
N° Gestación 02        Paridad G2 P 0002    CPN: 7  Edad gestacional: 38 semanas
Complicaciones: No presentó
Uso de fármacos: Ninguna

NATALES
Tipo de parto: Eutócico (  )    Distócico ( X )
Apgar: 1 min. (  9  )      5 min. (  9   )                       Reanimación : No requirió
Peso de nacimiento: 3500 gramos          Talla: 50 cm          Perímetro cefálico: 35 cm
Complicaciones: No presentó ningún problema
POSTNATALES 
Ictericia ( X )       Convulsiones (   )      Hipoglicemia (   )       Dificultad respiratoria (   )       Cianosis
(   )        Fiebre (   )
Otros: -
INICIO DE LACTANCIA MATERNA: Desde el nacimiento  LM Exclusiva (   )     Mixta  ( X   )   
Fórmula: Hace 4 días por referencia de terceros
ALIMENTACIÓN:
Ablactancia inicio: No presentó            Suplemento de hierro: 
Dieta habitual: 
                             Proteínas: No consume
             Carbohidratos: No consume
             Grasas: No consume
             Vitaminas y minerales: No consume
INMUNIZACIONES:
Solo hasta los 2 meses. No fue vacunada en dicha consulta CRED por una infección de vías
respiratorias altas.
DESARROLLO
   Motor: Actualmente en reposo
   Lenguaje: No conectada con el entorno
   Coordinación: No puede realizar acciones cotidianas
   Personal social: Interactúa con el resto de personas
   Rendimiento escolar: No asiste a jardín
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No presenta
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre:   Edad: 28 años   G. Inst.: Secundaria completa   Ocupación: Ama de casa    Enfermedades:
Niega
Padre:    Edad: 30 años   G. Inst.: Secundaria completa Ocupación: Constructor   Enfermedades:
Niega    
Hermanos: Edades: 3 años     Enfermedades: -      
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Padre trabaja ganando el sueldo de 1000 soles, madre sin ingresos por ser ama de casa.
Vivienda: Propia (    )    Alquilada (  X  )  
Material: Noble, techo calamina
Nª Habitaciones: 2 habitaciones     . Nª de personas: 4 habitantes
Servicios básicos: 
Agua potable SI   ( X )     NO ()   Desagüe SI ( X )     NO (  ) 
Luz eléctrica: SI  ( X )     NO (   )  
Crianza de animales: No
ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO:
Contacto con enfermos: SI   (  )     NO ( X )   
Contacto con animales: SI   (  )      NO ( X )   
Viajes: SI   (  )       NO ( X )   

EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:                                                     
      Tº : 37°C             FC: 160 lpm              FR: 40 x’             P.A.: -              Sat O2: 95%
2. SOMATOMETRÍA:
     CRED 4 m:  Peso: 7 kg  Talla: 62 cm  
     Actual:  Peso: 6.3 kg  Talla: 62 cm   
3. APRECIACIÓN GENERAL:    
Paciente en REG, MEH, irritable al examen. Ojos hundidos +++ llanto sin lágrimas.
4. PIEL Y ANEXOS:
Piel: Normocrómica, no lesiones, llenado capilar >2 seg, palidez ++/+++, eritema marcado alrededor
de zona anal y genital
Cabello: De color negro, lacio en cantidad conservada, fino, aseado, buena implantación.
Uñas : Convexas de superficie lisa, buen estado de higiene, cortas, bordes regulares
5. TCSC: 
Signo de pliegue positivo 
6. LINFÁTICOS:
No se palpan ganglios aumentados de tamaño
7. CABEZA:
    Cráneo: Fontanela anterior deprimida, Normocéfalo, sin lesiones ni tumoración 
    Cara:
    Ojos: Conjuntivas palpebrales rosadas, escleras blancas, no signos de inflamación ni de
secreciones 
   Nariz: Simétrica, tabique nasal presente y central. No presencia de dolor ni inflamación, fosas
nasales permeables, no presenta secreciones
    Oídos: Pabellones auriculares simétricos, no secreciones, no doloroso a la tracción suave de
pabellón auricular
    Boca:
Dentición: No se evidencias brotes dentales
Mucosa oral y encías: secas 
Lengua: Centrada, sin lesiones
Orofaringe:  No se observa adenoides, no presenta exudados
8. CUELLO: 
Inspección: No presenta lesiones
Palpación: No doloroso, no se palpan ganglios aumentados de volumen.
9. MAMAS:
      Sin tumoraciones ni lesiones palpables
10. TÓRAX Y PULMONES:
    Conformación: Tórax simétrico, diámetro AP menor que diámetro transverso, no cicatrices ni
tumoraciones
    Aparato respiratorio: 
Inspección: No uso de musculatura accesoria, no tirajes, simétrico, cilíndrico
Palpación: Amplexación simétrica conservada
Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares
Auscultación: MV audible en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados

11.   CARDIOVASCULAR: 
         Corazón: 
Inspección: No se observa choque de punta
Palpación: Pulsos simétricos y rítmicos, sincrónicos, intensidad y amplitud conservada.
Percusión: Matidez cardiaca 
Auscultación: RCRR, no soplos
12. ABDOMEN: 
Inspección: No lesiones ni tumoraciones 
Palpación: B/D, signo de pliegue positivo, no visceromegalia
Percusión: Timpanismo conservado
Auscultación: RHA aumentados presentes
Eritema marcado alrededor de zona genital
14. ANO Y RECTO:
Eritema marcado alrededor de zona anal
15. OSTEOMIOARTICULAR:
      Huesos:
Inspección: Extremidades simétricas y móviles, sin deformidad
Palpación: No doloroso al movimiento y a la palpación, no se palpan deformidades.
     Músculos: 
Movimientos activos: Simétricos
                Motilidad pasiva y Tono muscular: No dolor al movimiento ni palpación
    Articulaciones:
  Inspección: Simétricos, sin signos de inflamación
                  Palpación: No doloroso al movimiento ni a la palpación, no se palpan deformidades
                  Movimiento: Sin resistencias 
16. NEUROLÓGICO: 
       Conciencia: Letárgico
       Tono y trofismo: hipoactiva
       Reflejos: Pupilas isocóricas de 2mm, fotorreactivas
       Coordinación: Alterada
       Sensibilidad: Irritable
       Signos meníngeos:  No rigidez de nuca, Kernig (-), brudzinski (-)

EXAMEN DE LABORATORIO
1. Hemograma
Leucocitos.: 10,500/mm3, (Ab: 0 Sg.: 46, E: 01, B: 01, M:02, L:50), Plaquetas: 350 000/mm3
2. PCR: 5 mg/dl
3. Urea: 15 mg/dl  Creatinina: 0.3mg/dl 
4. Perfil hepático: TGO: 20 UI TGP: 25  UI 
5. Electrolitos séricos: Na: 125 mEq/l K:4 mEq/l
6. Ex. de heces: Reacción Inflamatoria: Leucocitos: 0-10 x Campo, Hematíes: 0 por campo.
Coprocultivo: En proceso
     
DESARROLLAR
I. Datos relevantes: En orden de importancia o cronológico
1. Niña de 4 meses
2. Deposiciones líquidas s/m s/s, 6 veces/día,
3. Administra suero oral pediátrico (150 ml)
4. Vómitos con contenido lácteo, 3 en última hora, volumen escaso
5. Hipoactividad
6. No lacta
7. Ojos hundidos +++
8. Ausencia de orina referida por la madre
9. Lactancia mixta hace 4 días
10. Inmunizaciones solo hasta los 2 meses
11. Taquicardia (160 lpm)
12. Pérdida de peso (700 g)
13. MEH
14. Irritable al examen
15. Llanto sin lágrimas
16. Palidez ++/+++
17. Eritema marcado alrededor de zona anal y genital
18. Fontanela anterior deprimida
19. Mucosas orales secas +++
 20. Llenado capilar >2seg
21. RHA aumentados
22. Signo del pliegue positivo
23. Linfocitosis 
24. Na: 125 mEq/L (hiponatremia)

II. Problemas de salud: Cada problema con enumeración de los datos relevantes 

PROBLEMAS DATOS RELEVANTES

Shock hipovolémico 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18,19, 21,22, 26

Enfermedad diarreica 1, 2, 3,4, 10, 11, 20

aguda

Hiponatremia moderada 23

III. Hipótesis diagnósticas principales y diferenciales para cada problema: Fundamentación

en relación al caso clínico.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA PRINCIPAL HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA DIFERECIAL

Enfermedad diarreica aguda viral, Enterocolitis inducida por proteínas de la

complicada con deshidratación severa e  leche
hiponatremia moderada

Sustento: Estamos ante un paciente de 4 meses

de  edad con diarrea aguda acuosa que
evoluciona hacia una deshidratación severa
hiponatrémica. El esquema de vacunación
incompleto con las características clínicas y
laboratoriales de heces apoyan el diagnóstico
de una diarrea viral aguda. Teniendo en cuenta
factores epidemiológicos como el grupo etario
y agentes infecciosos prevalentes para esta
edad, son los rotavirus los agentes principales
para esta enfermedad
Sustento: Dentro del diagnóstico diferencial de
las gastroenteritis virales, están los síndromes
gastrointestinales de hipersensibilidad
alimentaria mediada por igE. Los
desencadenantes más comunes son las fórmulas
que contienen proteínas de leche de vaca. Se
caracterizan por vómitos repetitivos, diarrea
acuosa, palidez, letargia progresiva,
deshidratación y shock hipovolémico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA DIFERENCIAL HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

DIFERECIAL

Cólera Infección de tracto urinario

Sustento: Teniendo en cuenta que la ITU

Sustento: es importante distinguir el cólera de ocupan los primeros lugares de infecciones
otras causas de diarrea acuosa aguda porque los bacterianas en lactantes. Las manifestaciones
 pacientes con cólera grave pueden tener pérdidas clínicas en los lactantes no son específicas;
de líquidos más rápidas y, por lo general, se encontrando, así como hallazgo adicional
benefician de la terapia con antibiótico. El importante la diarrea aguda.
diagnóstico definitivo de cólera se establece
mediante un cultivo de heces; las herramientas de
diagnóstico de apoyo incluyen microscopía de
campo oscuro para la detección de vibriones
móviles o una tira reactiva de heces. En ausencia
de herramientas de diagnóstico, los pacientes con
antecedentes breves (por lo general, <24 horas) de
vómitos y diarrea acuosa voluminosa con una
apariencia característica de agua de arroz ,
especialmente en el contexto de un brote, pueden
recibir un diagnóstico presuntivo de cólera. basado
en la sospecha clínica.

IV. Plan diagnóstico: Explicar que espera encontrar en cada examen solicitado. 

 AGA y electrolitos: Debido a las diarreas persistentes podemos encontrar

desequilibrios ácido-base y electrolíticos como: acidosis metabólica hipoclorémica-
hiponatrémica. En casos vómitos: Alcalosis metabólica hipoclorémica 
 Glucosa: Producto de que el paciente está en NPO con pérdidas gastrointestinales
podemos encontrar hipoglucemia en el paciente 
 Coprocultivo: Para detectar específicamente presencia de bacterias enteropatógenos
mediante cultivo, el cultivo de heces es útil en pacientes con diarrea severa.
 Examen de orina completo + tinción gram + urocultivo: se espera encontrar una
EOC estéril, no leucocituria, no bacterias y nitritos/ esterasa leucocitaria negativa
para apoyar nuestra hipótesis de EDA viral
V. Tratamiento: En relación a las hipótesis diagnósticas principales.

OBJETIVO TERAPEUTICO 
 Revertir el estado de shock hipovolémico
 Restablecer y mantener el equilibrio hidroelectrolítico 
 Prevenir el daño nutricional mediante la alimentación precoz del paciente 
 Prevención de complicaciones 
 Prevenir RAMS 
 Completar el esquema de vacunación para su edad 
 Mejorar las condiciones higiénicas y dietética
NO FARMACOLÓGICO
1. Reposo absoluto en cama con elevación de cabecera en posición semi fowler 45°.
2. CFV en monitorización continua hasta restablecer estados hidroelectrolíticos 
3. NPO hasta estabilizar al paciente y canalizar vía periférica permeable
4. BHE y diuresis horaria. Controlar el peso diario  
5. Hidratación y corrección de hiponatremia moderada : 
Tratamiento de rescate del shock hipovolémico
 NaCl 0.9% Bolo de 20ml/kg por vía EV en 10 a 15 minutos= 126ml por bolo (Repetir
en caso de permanecer en shock.
*Si hay mejora del sensorio, pulso radial y perfusión tisular (LLC<2seg): Continuar
con tratamiento de DH grave sin shock
Tratamiento de la deshidratación grave
NaCl 0.9% 1L: 30 ml /kg en 1hora, luego 70 ml/kg en 5 horas
1ro: 189 ml en 1 hora (63 gts por minuto) 
2do: 441 ml en 5 horas (30 gts por minuto) 
Mantenimiento hídrico basal y corrección de hiponatremia:
*Cambio de Na sérico:  154 meq - 125 / (0.7x 7 kg) + 1= 7 mEq/l de Na sérico 
*Holliday segar: 7 x (100ml) = 700ml 
Infundir en 24 horas: 1L de solución glucosalina al 1N (Dextrosa al 5% 1000cc +
NaCl al 20% 45cc + KCl 14.9% 10 cc) = 13 gotas por minuto 
6. Reevaluar en 1 h signos de deshidratación 
7. No suspender y continuar con la lactancia materna según tolerancia del paciente post
estabilización asociado a SRO
8. Solicitar AGA y electrolitos control 
9. Reportar signos de alarma (Vómitos persistentes e intensos [3 o más vómitos en 1 hora o
5 o más vómitos en 4 hora], convulsiones, alteración del estado de conciencia, anuria,
hipotensión)

10. Educación sobre enfermedad, métodos preventivos (lavado de manos, consumo de agua
potable, cocinar bien los alimentos)

FARMACOLÓGICO

Al alta: 
12. Zinc 10 mg diarios por 14 días (jarabe 5ml/10mg de zinc elemental). Una cucharada de
5ml al día

VI. Pronóstico

 Ante un manejo oportuno de la diarrea el pronóstico es favorable  y de pronta

recuperación, así mismo el pronóstico. El diagnóstico para un manejo dirigido según
el estado de deshidratación del paciente se realizará a través de una anamnesis y
examen físico completo minucioso. El eje principal del tratamiento es restablecer el
estado hidroelectrolítico por medio de la fluidoterapia con sales isotónicas 

VII. Prevención

 Completar esquema de vacunación acorde a la edad 

 Fomento de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria a los
alimentos hasta los dos años de edad.
 Lavado de manos con agua y jabón: antes de preparar los alimentos, después de ir al
baño y después de cambiar pañales
 Hervir o clorar el agua antes de consumirla y almacenar de manera segura el agua
doméstica.
  Fomento de saneamiento a nivel familiar y comunitario: eliminación adecuada de
excretas y basuras.
 Manipulación adecuada de alimentos: lavar las verduras y frutas con agua segura,
mantenerlos en recipientes limpios y tapados, adecuadamente almacenados hasta
evitar su deterioro.
 Cumplir con el esquema de vacunas, incluyendo rotavirus y sarampión.

VIII. Referencias bibliográficas

1. Zulema DE, Gonzales De Palomino T. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA
INFECCIOSA EN PACIENTE PEDIÁTRICO [Internet]. Gob.pe. [citado el 16 de
mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.insnsb.gob.pe/docs-trans/resoluciones/archivopdf.php?pdf=2022/RD%20N
%C2%B0%20000101-2022-DG-INSNSB%20DIAGN%C3%93STICO%20Y
%20TRATAMIENTO%20DE%20DIARREA%20AGUDA%20INFECCIOSA.pdf
2. EsSalud. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE REHIDRATACIÓN Y
FLUIDOTERAPIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES [Internet]. Gob.pe. [citado el 16
de mayo de 2023]. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC-
Fluidoterapia-Version-Corta.pdf
3. Ángeles Ma., Herrero G, Olivas López De Soria C, López G. Deshidratación
aguda [Internet]. Aeped.es. [citado el 6 de Mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17_deshidratacion.pdf
4. Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja. Guía de Práctica Clínica
para el Diagnóstico y Tratamiento de Diarrea Aguda Infecciosa en Paciente Pediátrico.
MINSA [internet]; 2022. Disponible en:
https://www.insnsb.gob.pe/docs-trans/resoluciones/archivopdf.php?pdf=2022/RD%20N
%C2%B0%20000101-2022-DG-INSNSB%20DIAGN%C3%93STICO%20Y
%20TRATAMIENTO%20DE%20DIARREA%20AGUDA%20INFECCIOSA.pdf