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Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 21 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y pérdida de líquido amniótico. La paciente se encuentra en trabajo de parto activo a las 41 semanas de gestación. Los exámenes realizados muestran un feto único en posición cefálica izquierda y latidos fetales normales. El diagnóstico es trabajo de parto en fase activa y se recomienda hospitalización y monitoreo materno fetal.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 21 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y pérdida de líquido amniótico. La paciente se encuentra en trabajo de parto activo a las 41 semanas de gestación. Los exámenes realizados muestran un feto único en posición cefálica izquierda y latidos fetales normales. El diagnóstico es trabajo de parto en fase activa y se recomienda hospitalización y monitoreo materno fetal.
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 21 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y pérdida de líquido amniótico. La paciente se encuentra en trabajo de parto activo a las 41 semanas de gestación. Los exámenes realizados muestran un feto único en posición cefálica izquierda y latidos fetales normales. El diagnóstico es trabajo de parto en fase activa y se recomienda hospitalización y monitoreo materno fetal.
ICA- 2014 UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DANIEL ALCIDES CARRIN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CASO CLNICO
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
2014
Historia Clinica Obstetrica
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL REGIONAL DE ICA SERVICIO y N 0 de CAMA:Maternidad FECHA Y HORA DE ELABORACION: 2705-14 FUENTE DE INFORMACION: Directa
I.- DATOS DE FILIACIN Nombre: Loayza HuarotoAnal Mercedes Edad:21 aos Estado Civil: conviviente Ocupacin: estudiante Grado de Instruccin: Superior Religin: Catlica Fecha de Nacimiento: 09/01/93 Lugar de Nacimiento:Ica Lugar y tiempo de procedencia: Ica Domicilio actual: Parcona Fecha de Ingreso: 26/05/14
II.- ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: dolor en hipogastrio y perdida de lquidoamnitico Tiempo de enfermedad: 1 da Forma de inicio: insidioso Curso de la enfermedad: progresivo Relato: Paciente primigesta viene al servicio de emergencia refiriendo dolor en hipogastrio tipo contracciones uterinas de leve intensidad, que se irradia a los flancos asociado a perdida de tapon mucoso, perdida liquido amniotico, percibe movimientos fetales, adems refiere no sangrado.
III.- ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES PERSONALES 1.1. GENERALES - Vivienda: urbana, de material noble,de 1 piso, con 7 habitaciones para 4 habitantes cuentan con servicios bsicos: agua,desage, luz. Niega crianza de animales - Alimentacin: basada en harinas y carne - Vestimenta: adecuada - Hbitos nocivos: niega . 1.2. FISIOLOGICOSOBSTETRICOS - Menarquia: a los 13 aos - rgimen catamenial:5/28 - uso de anticonceptivos: niega - fecha de ultima regla: 15-08-13 - fecha probable de parto: 27 / 05 / 14 - G1 P0 O0 - Edad gestacional: 40 4/7 semanas - Controles Perinatales: 07
a. ECTOSCOPIA: Paciente mujer que aparenta su edad en aparente regular estado general; orientado en tiempo, espacio, persona y lugar; en regular estado de hidratacin y nutricin; constitucin atltica; fascie dolorosa; en actitud decbito dorsal pasivo obligado, afebril
b. FUNCIONES VITALES P.A:100 /70, F.C: 80 lat /min, Pulso: 76puls /min, F.R:12 resp/min, T axilar: 36.5 C, Peso antes de la gestacion84kg, Talla1.62 cm, IMC: 32.06
c. EXAMEN FISICO GENERAL: -Piel: hmeda, triguea,elstica, no nevus - Faneras: -Cabello; de color negro, lisa, distribucin regular, abundante, buena implantacin, higiene conservada. - Uas manos y pies conservados, vello axilar regular cantidad -TCS: cantidad abundante, distribucin uniforme, consistencia blanda, edema leve en miembros inferiores. - Sistema linftico: No adenopatas - Sistema osteoarticular: movilidad articular conservada, marcha y postura normales - Sistema muscular: tono y fuerza muscular conservada.
d. EXAMEN FSICO REGIONAL Cabeza: Posicin central, simtrica, no mov. Involuntarios, no deformaciones y prominencias Cara: Frente de tamao regular, sin arrugas cejas de color negro. con buena implantacin y distribucin uniforme. Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
2014 Ojos: Parpados sin edemas, Pestaas regular cantidad, corneas transparentes, conjuntiva rosadas, esclerticas blancas. Pupilas de tamao regular, circulares, isocricas, fotorreactivas Nariz: mediano, alargada, conductos nasales permeables, mucosa hmeda, sin alteraciones. Boca: de tamao regular, hmedas, mviles, dientes completos, Labios simtricos, rosados, medianos, sin alteraciones. Orejas: simtricas tamao regular conductos auditivos permeables, sin alteraciones. Cuello: central, simtrico, mvil, regular cantidad de grasa, no adenopatas ni ingurgitacin yugular. Trax: Configuracin: simtrico, sensible, no circulacin colateral Mamas: simtricas, redondas, aumentado de volumen, blandas, no tumoraciones, areolas hiperpigmentadas. Aparato Respiratorio: - Insp: Mov. Respiratorios conservados, tipo respiratorio costo torcica, sin retracciones. - palp: Expansin y elasticidad torcica conservados, Vibraciones vocales conservados. - perc: sonoridad conservada - ausc: Murmullo vesicular normales, no ruidos agregados. Aparato Cardiovascular: - Choque de punta no visible ni palpable. - Matidez cardiaca absoluta y conservada - Ruidos cardiacos rtmicos, buena intensidad, frecuencia: 80 Lat/min, no soplos
Abdomen: Globuloso, lnea pigmentada superpuesta a la lnea alba, palpacin diferido
Genito - urinario: - Puo percusin diferido - Puntos renoureteral deferido - Genitales externos sin lesiones aparentes. Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
Ecografa obsttrica: 03/05/14 - Feto nico en Longitudinal Ceflico Izquierdo - Biometra fetal: DBP: 86 mm, LF: 67 mm, CA: 344 mm, CC: 326mm - Peso ponderado: 3140 gr +/- 410 gr - Anatoma fetal: conservado - Latidos Fetal: 143 lat./min - Placenta: corporal anterior Grado de maduracin II - Lquido amnitico: ILA: 4cm Conclusin: o gestacin compatible de 40 semanas y 4 das o PBF: 10/10 Hemograma: - Hb: 13 g% - Grupo y factor: O+