DIRECTIVA DE GERENCIA N° 07 – 07 – GG – ESSALUD - 2014

HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN

Apellidos y Nombres del Paciente: CARBONEL BOUBY YDALDO

Fecha de ingreso: 28/05/2019

Fecha de HC: 09/05/2019 Hora: 10:30 a.m.

Servicio: Hospitalización N° de cama: 6

Edad: 83 años Sexo: M Raza: Mestizo Natural de: Chimbote

Estado civil: Viudo Ocupación: Jubilado (siderúrgico) Instrucción: Primaria completa

Religión: Cristiano Católico Domicilio: San Luis I etapa – Nvo Chimbote

ANAMNESIS: Mixta

1. Motivo de consulta o internación: Sensación de “cansancio”

2. Enfermedad actual:

Molestia principal: Astenia

Tiempo enfermedad: 1 semana Forma inicio: Brusco Curso: Estacionario

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus refiere que aproximadamente 7 días antes de
internamiento despertó con “sensación de decaimiento” y “cansancio” además de hiporexia.
El domingo (27/05/2019) cursó con polidipsia. El día lunes (27/05/2019) acude a consulta
particular presentando sintomatología antes mencionada además de aumento de
somnolencia, familiar refiere que el paciente se encontraba confuso y levemente
desorientado aquel día. Niega náuseas, vómitos, cefalea, SAT. En consulta particular se le
realiza toma de muestras de fluidos para analizar. El día martes (28/05/2019) recibe los
resultados de los análisis donde se evidencia “infección de vías urinarias y elevación de la
glucosa sérica” en aproximadamente 600 mg/dl, según datos referidos por familiar, por lo
cual es ingresado por el servicio de emergencia del hospital I de EsSalud - Nuevo Chimbote
donde refiere se le aplicó insulina.

3. Funciones biológicas

Apetito: Aumentado Orina: diuresis conservada

Sed: Disminuida Deposiciones: frecuencia conservada

Sueño: Disminuido, perturbación por Peso: disminuido

ruido externo
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4. Antecedentes personales

a) Patológicos:

 Enfermedades Médicas:

- Fibrosis pulmonar, dx a finales de 2018

- Osteoporosis, dx en 2009 (aprox)
- Artrosis dx en 1990 (aprox)
- Diabetes mellitus dx en 1990 (aprox), en tto con metformina
- HTA dx en 1990 (aprox), en tto con losartán 50 mg, mañana y noche

 Antecedentes alérgicos: Niega

 Hospitalizaciones previas: Niega

 Quirúrgicos: i. Prostatectomía (1990 aprox)

ii. Catarata en ojo izquierdo (1990 aprox)

 Traumáticos: Niega. Niega fracturas

 Transfusión: Niega

 Medicamento habitual: Metformina, losartán, gabapentina (no precisa datos de

presentación y dosificación)

b) De medio:

 Material/tipo de vivienda: Material noble, propia, 1 piso, 8 habitaciones

 Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, desagüe

 Núcleo familiar: Reside con su hija, yerno y dos nietos

 Servicio militar: Niega

 Exposición en el trabajo: Ruidos intensos en planta siderúrgica

 Crianza de animales: Niega

 Viajes (últimos 6 meses): Niega

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c) Hábitos:

 Hábitos alimenticios:

o DESAYUNO:

 Leche 1 taza x 200ml = 116 cal

 1 pan x 20g = 80 cal

 1 huevo sancochado = 80 cal

o ALMUERZO

 1 fruta (manzana o mandarina): 50 cal

 No carbohidratos o muy poco

 Pollo o pescado = 245 cal

 “Locro” x 200g = 380 cal

 Sopa de verduras x300g: 150 cal

o CENA

 Té o leche x 1 taza 200ml = 116 – 240 cal

 1 pan x 20g = 80 cal

o TOTAL CALORÍAS INGERIDAS/DÍA = 1471 cal (aprox)

o TOTAL CALORÍAS REQUERIDAS/DÍA (Harris-Benedict) = 1511.85 cal

 Intolerancias alimentarias: Niega

 Alcohol: Niega alcoholismo

 Tabaco: Niega tabaquismo

 Drogas: Niega toxicomanías

 Hábitos sexuales: Heterosexual

5. Antecedentes hereditarios y familiares

- Primos con diabetes mellitus
- Desconoce datos de padres
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II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:
 PA: 110/65 mmHg  FR: 21 rpm
 FC: 68 ppm  T°: 36.5°C  FiO2: 21%
 PULSO: rítmico, ++  Sat de O2: %  Dolor (EVA): 0/10
+/++++

1) Examen general:
 Estado general: Paciente AREG, REN, REH, en vigilia, lúcido (ECG: 15/15), actitud compuesta,
decúbito activo preferencial, semi-Fowler, con vía IV en dorso de mano izquierda, hábito
brevilíneo, facies anémica.
Peso: 59 kg Talla: 1.70 m IMC: 20,42 kg/m 2 (Normopeso)
2) Sistema tegumentario:
 Piel: Tonalidad trigueña, palidez ++/+++, elasticidad y turgencia disminuidas, temperatura
conservada, lentigo senil en manos y frente, paquidermia y xerosis en región plantar
bilateral.
 Faneras
o Uñas: lisas, convexas, pálidas en manos,; palidez ++/+++, llenado capilar >2s;
paquioniquia y onicólisis en uñas de pies
3) Pelo: Cabello canoso, grueso, lisotrico, de buena implantación, escasa distribución. Escaso
vello corporal. Cejas y pestañas conservadas, de escasa cantidad, entrecano.
4) TCSC: De escasa distribución, primando en abdomen. No edemas.
5) Sistema linfático: A la exploración no se evidenciaron adenopatías.
6) Sistema venoso superficial: No várices, no circulación colateral, IY (-)
7) Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico
 Cabello: Ya descrito
 Frente: Pliegues transversales bilaterales
 Ojos y anexos: Iris marrón oscuro, pupilas isocóricas fotorreactivas, arco senil
bilateral.
 Pabellón auricular: Lobulado. Implantación adecuada. Sin alteraciones
 Nariz: simétrica, permeable.
 Cavidad bucal: Labios secos, palidez +/+++. No eritemas.
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8) Cuello:
 Inspección: Simétrico, pulso saltón bilateral de mayor intensidad izquierdo (45°),
tráquea central, no masas
 Palpación: No adenopatías, tiroides no palpable, pulso +++/++++
 Auscultación: Buen pasaje de aire laringotraqueal, ruidos cardiacos audible en
carótidas, no soplos

9) Tórax:
Aparato respiratorio
 INSPECCION: Tórax en tonel, respiración toracoabdominal. Ginecomastia senil
 PALPACION: Amplexación disminuida, no masas
 PERCUSION: Sonoridad conservada
 AUSCULTACION: MV buen pasaje ACP, sibilantes espiratorios difusos ACP
Aparato cardiovascular:
 INSPECCION: Choque de punta no evidente, pulso saltón ya descrito
 PALPACION: Choque de punta palpable, pulsos rítmicos intensidad ++/+++
 PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
 AUSCULTACION: RC rítmicos, intensidad aumentada

10) Abdomen:
 INSPECCION: Simétrico, TCSC aumentado..
 AUSCULTACION: RHA conservados en 4 cuadrantes
 PERCUSION: Matidez esplénica conservadas, timpanismo en resto de abdomen
 PALPACION: Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, hígado no palpable.

11) Sistema urogenital:

 PPL (-)
 Riñones no palpables. Genitales no evaluados

12) Osteomusculoarticular:
 Masa muscular disminuida en extremidades
 Movilidad limitada, uso de bastón para mantener equilibrio en la bipedestación y
deambulación desde hace 6 años.
 Dolor articular en ambas rodillas que empeora al movimiento, EVA 7/10
 Percepción de temperatura disminuida en piernas y pies
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13) Neurológico:
 Orientado en espacio y persona
 Hipoacusia leve bilateral
 Parestesia bilateral en piernas y pies

III. Exámenes auxiliares:

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IV. RESUMEN SEMIOLóGICO:

 SíNTOMAS Y SIGNOS

 ANTECEDENTES

 EXAMENES AUXILIARES

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD :

……………………………………………………………………………..

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

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VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico

VII. EVOLUCIÓN

IX. EPICRISIS
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