Historia clínica cáncer mama

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA HISTORIA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” CLÍNICA
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200

AÑOS DE INDEPENDENCIA”
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS
GONZAGA DE ICA”
TEMA: HISTORIA CLÍNICA DE

CÁNCER DE MAMA
DOCENTE: Dra. Neira Goyeneche Julia
INTEGRANTES: Grupo B7
 VILCAMIZA MUNAYCO, KAREN
 YAÑEZ BOZA, KATHERINE
 YARASCA GUTIERREZ, SERGIO
 YEREN CHACON, LUIS
 YUPANQUI ZAMORA, ROCIO
 ZEVALLOS MEDRANO, RAFAEL
XI CICLO
ICA - PERÚ
2021
GRUPO B7
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA
HISTORIA CLÍNICA DE CÁNCER DE MAMA

DATOS GENERALES
 Estabelecimento de salud: Hospital Augusto Hernandez Mendoza
 Servicio: Ginecología
 Cama: 207-A
 N° de historia clínica: 228005
 Fecha: 13/12/2021
ANAMNESIS
I. FILIACIÓN:
- Nombre y Apellidos: Mayra Calderon Napa
- Edad: 25 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Estado civil: Soltera
- Lugar de nacimiento: Ica
- Lugar de procedencia: Ica
- Fecha de nacimiento: 25-03-1996
- Religión: Católica
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Ocupación: Ama de casa
- Tipo de Seguro: SIS
- Dirección: Calle La Mar 364
- Idioma: Castellano
- Teléfono o celular: 973168374
- DNI: 71564361
- Persona acompañante: Lucilda Napa Ortega (madre)
- Teléfono del acompañante: 988234567
- Fecha de ingreso: 13/12/2021 /Hora: 11:00 am
- Fecha de confección de historia clínica: 13/12/2021/ Hora: 11:15 am
- Tipo de anamnesis: Directa
II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 1 año
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 MOTIVO DE CONSULTA
- Endurecimiento de mama y telorragia
 Relato de enfermedad:
GRUPO B7
La paciente refiere que hace 1 año había notado un nódulo en su mama

derecha. Hace 6 meses presenta una mama endurecida y hace 3
semanas presenta sangrado en la misma mama.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Orina: 3 a 4 veces por día.
- Deposiciones: Conservado. 1 vez al día todos los días, sin
alteraciones.
- Sueño: Conservado
- Peso: Conservado
III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- Material: Noble, 1 piso, 6 habitaciones
- Tipo de vivienda: Urbano
- Servicios básicos: Luz, agua y desagüe
- Cocina: En casa
- Habitantes: Mamá, papá y 3 hermanos (2 mujeres y 1 hombre).
 Alimentación:
- Dieta balanceada, rica en verduras y frutas .
- 3 veces al día
 Vestimenta: Adecuada a la edad y a la estación
 Crianza de animales: Niega.
 Ocupación:
- Actual: Ama de casa
 Higiene: Conservada
 Alergias: No refiere
 Hábitos nocivos:
- Tabaco: Niega
- Drogas: Niega
- Café: Niega
- Té: Niega
- Alcohol: Niega
- Niega consumo de ají, gaseosas u otra sustancia
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Prenatales:
o Enfermedades de la madre: No refiere
o Número de controles prenatales: No refiere
o Complicaciones prenatales: No refiere
GRUPO B7
 Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Eutócico
o Complicaciones natales: No refiere
o APGAR: No refiere
o Peso al nacer: No refiere
o Edad gestacional: No refiere
o Lugar del parto: Hospitalario
 Antecedentes postnatales:
o Crecimiento y desarrollo psicomotriz: No refiere
o Tipo de lactancia: Lactancia materna hasta el año
o Vacunación: Completa
C) GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquia: 14 años
 Telarca: 13 años
 Pubarca:13 años
 FUR: Hace 22 días
 FO: G0P0000
 EG: No aplica
 FPP: No aplica
 Régimen Catamenial: 6/30
 Intensidad catamenial: No refiere
 MAC: No refiere
 Inicio de vida sexual: 16 años
 Parejas Sexuales: 1 pareja
 PAP: No refiere
 ITS: Niega
D) PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades de la Infancia:
- Niega enfermedades
 Enfermedades de la Adolescencia:
 Enfermedades de la adultez
 Hospitalizaciones:
- 1 hospitalización
 Intervenciones quirúrgicas:
- Niega
 Alergias a medicamentos: Niega
 Alergias a alimentos: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Tipo de sangre y factor Rh: O Rh+
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
GRUPO B7
 Padre: Hipertensión arterial

 Madre: No refiere
 Abuela: Ca mama
 Abuelo: Ca de próstata
 Hermano (as): 3 Hermanos (2 mujeres: 1 aparentemente
sana y 1 con diabetes mellitus tipo 2 / 1 hombre: HTA).
 Hijos: -
 Pareja: -
IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:
Paciente mujer que aparenta edad cronológica. Lúcida. En aparente regular
estado general. Bien orientada en espacio, tiempo y persona. Buen estado
de nutrición. Buen estado de Hidratación. Escala de Glasgow: 15/15.
Actitud: Sedente activa. Tipo constitucional: Pícnico. Marcha: conservada.
B) FUNCIONES VITALES
- Presión Arterial: 90/60 mmHg
- Frecuencia Respiratoria: 18 resp x min
- Frecuencia Cardiaca: 87 lat. x min
- Pulso: 87 pulso x min
- Temperatura: 36, 5°C
- Sat O2: 98%
- Talla: 1,60 m
- Peso: 64 kg - IMC: 25 (sobrepeso)
PACIENTE
C) EXAMEN FÍSICO GENERAL
 PIEL Y FANERAS:
*PIEL:
- Color canela ligeramente pálida, humedad normal y elasticidad
aumentada, temperatura corporal normal.
*FANERAS:
CABELLO:
GRUPO B7
a. Color negro, abundante, leicotrico, distribución ginecoide

simétrica, grueso, buena implantación, buen grado de higiene.
b. Vello cutáneo corporal escaso.
UÑAS:
a. Color rosado pálidos, sin brillo, bien implantados, buena higiene,
cortas. Sin alteraciones
b. Llenado capilar de 2 segundos.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas

 SISTEMA OSTEARTICULAR: Sin alteraciones. Movilidad conservada
en articulaciones de miembros superiores e inferiores.
 SISTEMA MUSCULAR:
 Fuerza muscular: 5/5
 Tono muscular conservado
 Trofismo conservado
 SISTEMA LINFÁTICO: No presenta adenomegalias
D) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
 CABEZA:
a. Normocéfalo, simétrico, posición central. Sin alteraciones.
b. Cabello: Color negro, abundante, leicotrico, distribución ginecoide
simétrica, grueso, implantación conservada, buen grado de
higiene.
c. Cara:
i. Frente corta
ii. Cejas pobladas bien implantadas simétricas.
iii. Párpados simétricos.
iv. Conjuntivas rosadas.
v. Pestañas rectas, escasas, simétricas.
vi. Escleras blanquecinas
vii. Córneas transparentes.
viii. Pupilas isocóricas, normoreactivas, simétricas
d. Nariz: Median y simétrica. Ausencia de secreciones, permeable
en ambas fosas nasales. Surco nasogeniano simétrico.
e. Orejas: Simétricas, tamaño mediano, buen grado de higiene, bien
implantados.
f. Boca: Labios delgados, simétricos, rosados, bien humectados.
g. Dientes: Completos
h. Lengua: Rosada, húmeda, sin alteraciones ni residuos.
 CUELLO:
o Simétrico, corto, posición central
GRUPO B7
o Sin alteraciones
o Tiroides de tamaño dentro de rangos normales.
E) TÓRAX
 MAMAS:
- Grandes, péndulas y asimétricas. Areolas pigmentadas.
Pezones de posición central. Si hay secreciones
- Palpación dolorosa, mama derecha endurecida.
Tumoraciones mamarias en mama derecha en cuadrante
supero externo e ínfero externo. Región supraclavicular y
axilar con adenopatías.
Sin presencia
Presencia de
de
tumoraciones
tumoraciones
en mama
en mama
derecha
izquierda
 INSPECCIÓN
- Tórax simétrico, respiración tipo costo abdominal, eupnea
(18 resp/min), expansión torácica conservada. Sin
abovedamientos ni alteraciones.
 PALPACIÓN
- Expansión torácica conservada
- Elasticidad torácica conservada
- VV conservadas en ambos hemitórax.
 PERCUSIÓN
- Sonoridad en ambos campos pulmonares
 AUSCULTACIÓN
- Murmullo vesicular audible, pasa libre en ambos campos
pulmonares
- No ruidos agregados.
F) APARATO CARDIOVASCULAR
 INSPECCIÓN: No se observa choque de punta
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
 PERCUSIÓN: Matidez conservada en región precordial
 AUSCULTACIÓN
- Frecuencia cardiaca: 87 latidos por minuto
- Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad.
- No soplos.
GRUPO B7
G) ABDOMEN
 INSPECCIÓN
- Tipo de abdomen: Plano
- Simetría: Simétrico
 AUSCULTACIÓN
- Ruidos Hidro-Aéreos: 4 RHA
 PERCUSIÓN: Sonoridad y matidez conservada
 PALPACIÓN
- Superficial: Tensión abdominal conservada. temperatura
abdominal conservada
- Profunda: Puntos dolorosos negativos. No se palpa hígado
ni bazo.
H) APARATO URINARIO
 PALPACIÓN: Puntos renoureterales superiores negativos.
Puntos renoureterales medio negativos.
 PERCUSIÓN: Puño percusión lumbar en ambos lados negativos.
I) EXTREMIDADES
● Miembros superiores: Movilidad conservada, sin alteraciones ni
edemas
● Miembros inferiores: Movilidad conservada, sin alteraciones ni
edemas.
J) EXAMEN GINECOLÓGICO
GENITALES EXTERNOS:
 Monte de Venus: Distribución romboidal, buena higiene.
 Labios mayores de apariencia normal, introito vaginal de orificio y
bordes normales.
 Labios menores: Simétricos, sin lesiones, humedad conservada.
 Meato uretral en línea media.
 Clítoris: Apariencia normal
 Glándulas de Skene: No visibles, no palpables, sin secreción ni dolor
a la palpación.
 Glándulas de Bartholin: No visibles, no palpables, sin secreción ni
dolor a la palpación.
 Región perineal: Características normales, sin presencia de lesiones.
ESPECULOSCOPIA
GRUPO B7
o Vagina: Amplia, elástica, paredes conservadas, sin atrofia, sin

nodulaciones, ausencia de flujo vaginal
o Cuello uterino: Orificio cervical puntiforme, sin abscesos ni quiste
de Naboth, sin tumoraciones, sin secreciones y/o sangrado.
o Sin infiltración en fondos de saco.
EXAMEN BIMANUAL
- Útero: Posición en anteverso. Características normales, sin masas
palpables, sin dolor a la movilización.
- Anexos: No se palpan, sin dolor a la movilización, sin abombamientos,
resistencias ni tumoraciones.
EXAMEN RECTO-VAGINAL
 Parametrios de características normales
 Esfínter anal externo normotónico
 Tabique recto vaginal: Superficie lisa, sin tumoraciones ni
nodulaciones.
K) EXAMEN OBSTÉTRICO: No aplica para esta paciente

 Altura uterina: ----
 Posición fetal (maniobras de Leopold): ---
 Latidos fetales: ---
 Tacto vaginal: ---
L) EXAMEN NEUROLÓGICO
1. Estado de conciencia:
i. Escala de Glasgow:
a. Respuesta ocular: 4 /4
b. Respuesta verbal: 5/5
c. Respuesta motora: 6/6
ii. Actitud: decúbito dorsal indiferente
iii. Mini mental Folstein: NO SE EXAMINÓ
2. Pares craneales
o I par craneal: Captación de olores conservado
o II par craneal: Agudeza visual conservada
o III, IV, VI:
 Motilidad intrínseca y extrínseca conservada
 Reflejo pupilar y reflejo de acomodación conservados
o V: Sensibilidad en V1, V2, V3 conservada. Movilidad conservada
en V3
o VII: Gusto conservada (dulce, salado, agrio, amargo)
o VIII: Audición conservada. Romberg negativo.
o IX: Gusto en 1/3 post conservado. Posición uvular central
o X: Deglución conservada
GRUPO B7
o XI: Músculo ECM – Trapecio tróficos y sin alteraciones.

o XII: Movilidad lingual conservada.
3. Motricidad
iv. Movilidad activa:
1. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa conservada a nivel de MMSS
2. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa conservada a nivel de MMII
3. Rotación conservada a nivel de cabeza
v. Motilidad pasiva
Maniobra flexión- extensión conservada en MMSS y MMII
4. Marcha: Conservada
5. Fuerza muscular: 5/5
6. Dominancia: Izquierda
7. Reflejos
 Craneales
 Nasopalpebral: presente
 Supraciliar: presente
 Maseterino: presente
 Supramentoniano: presente
 Miembro superior
 Bicipital: presente
 Tricipital: presente
 Miembro inferior
 Rotuliano presente
 Aquiliano presente
 Plantar presente
 Cutáneo abdominal: Presente
 Patológicos: Ausentes
8. Trofismo
 Inspección: Masa muscular con relieves musculares
presentes.
 Palpación: Masa muscular suave
 Percusión: Matidez
9. Sensibilidad
 Superficial:
 Táctil: presente en MMSS e MMII
 Dolorosa: presente en MMSS e MMII
 Térmica: presente en MMSS e MMII
 Profunda: Conservada
10. Taxia: No se examinó
11. Signos meníngeos: Ausentes
12. Movimientos involuntarios: Ausentes
13. Sistema neurovegetativo
GRUPO B7
 Reflejo fotomotor presente

 Reflejo consensual presente
 Reflejo de acomodación presente
 Reflejo de convergencia presente
14. Funciones superiores: No se examinó
15. Lenguaje: Conservado
16. Funciones mentales: No se examinó
 SIGNOS Y SINTOMAS:
SINTOMAS SIGNOS
- Sangrado en mama derecha - Telorragia en mama derecha
- Mama derecha endurecida - Nódulo en mama derecha
- Dolor a la palpación - Dolor a la palpación
 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndromes Cuadro clínico

Síndrome tumoral Lesión nodular en mama
derecha
Telorragia
Dolor a la palpación
Mama derecha endurecida
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
- Patología maligna de mama
 PLAN DE TRABAJO
 Exámenes complementarios:
 Mamografía
 Ecografía
 Citología
 Biopsia
 RESULTADOS:
Mamografía:
 Microcalcificaciones difusas que ocupan prácticamente toda la
mama derecha.
 Nódulo de 1.5 cm de diámetro en el cuadrante superior externo
de la mama derecha.
GRUPO B7
 Ganglios incrementados en tamaño en la zona axilar.
Ecografía
Lesión compatible con cáncer de mama
Citología
Por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión en el
cuadrante externo de la mama derecha es positiva para células malignas
de hábito epitelial compatible con carcinoma.
La citología PAAF de la adenopatía axilar izquierda fue positiva para
células malignas de hábito epitelial compatibles con carcinoma.
Tomografía:
En la tomografía axial computadorizada (TAC), se detectaron múltiples
nódulos milimétricos en el pulmón, el mayor de 7mm, compatible con
enfermedad metastásica (M1). Debido a su pequeño tamaño no fue
posible la realización de biopsia
GRUPO B7
Biopsia:
Cáncer ductal infiltrante en los cuadrantes externos de la mama derecha
Anatomía patológica:
El informe de anatomía patológica es de un tumor multicéntrico.
Es G3, con invasión de linfáticos dérmicos. También con componente
intraductal G2 y con 12 adenopatías extirpadas, todas afectas por tumor
Receptores hormonales positivos para estrógenos y progesterona (RPg).
GRUPO B7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Cáncer ductal de mama
 Cáncer lobulillar de mama
 Carcinoma mucinoso de mama
 Hiperplasia ductal atípica
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Cáncer ductal infiltrante en los cuadrantes externos de la mama derecha
TRATAMIENTO:
- Se practica mastectomía radical modificada (MRM).
- Recibió QT, con esquema TAC, 6 ciclos.
- LUEGO inicia tratamiento hormonal con TMX.
GRUPO B7
EVALUACIÓN INTERNA
Envío de
Comunicación
trabajo y
entre Presentación Asistencia
desarrollo TOTAL
compañeros 1-5 1-5
del tema
1 -5
1-5
VILCAMIZA
MUNAYCO 5 5 5 5 20
KAREN
YAÑEZ BOZA
5 5 5 5 20
KATHERINE
YARASCA
GUTIERREZ 5 5 5 5 20
SERGIO
YEREN
5 5 5 5 20
CHACON LUIS
YUPANQUI
ZAMORA 5 5 5 5 20
ROCIO
ZEVALLOS
MEDRANO 5 5 5 5 20
RAFAEL
GRUPO B7
GRUPO B7

Historia clínica cáncer mama

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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA HISTORIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” CLÍNICA

“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200

TEMA: HISTORIA CLÍNICA DE

HISTORIA CLÍNICA DE CÁNCER DE MAMA

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente refiere que hace 1 año había notado un nódulo en su mama

III. ANTECEDENTES PERSONALES

 Padre: Hipertensión arterial

IV. EXAMEN FISICO:

C) EXAMEN FÍSICO GENERAL

a. Color negro, abundante, leicotrico, distribución ginecoide

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas

D) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

o Vagina: Amplia, elástica, paredes conservadas, sin atrofia, sin

K) EXAMEN OBSTÉTRICO: No aplica para esta paciente

o XI: Músculo ECM – Trapecio tróficos y sin alteraciones.

 Reflejo fotomotor presente

Síndromes Cuadro clínico

 Ganglios incrementados en tamaño en la zona axilar.

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