HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA:
1) Aparente estado de no gravedad
2) Edad aparente: 40 años
3) Sin facies característica

I. ANAMNESIS:
Directa ( X ) Indirecta ( )
Mixta ( )
1-Filiación:
a) Nombre: Caballero Rivera, Teofilo.
b) Edad: 40 años.
c) Sexo: Masculino.
d) Raza: Mestizo.
e) Fecha de nacimiento:
f) Lugar de nacimiento: Huaraz
g) Lugar de procedencia: VMT
h) Estado civil: Conviviente
i) Grado de instrucción: Secundaria completa
j) Ocupación: Servicio de Mototaxi
k) Domicilio actual: Paradero 4 Inmanculada Mz 14 Lt 18 –Jose Galvez
VMT
l) Fecha de accidente: 14/02/2019
m) Fecha de ingreso: 06/06/2019

1. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad (T.E.): 4 meses

2. Forma de inicio (F.I.): brusco
3. Curso de enfermedad (C.E.): progresivo
4. Signos y síntomas principales (SSP): Dolor, limitación de la zona
afectada, tumefacción, rubor.
 5. Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente refiere que aproximadamente 4 meses antes del ingreso

sufre caída ocasionándole imposibilidad al movimiento, dolor intenso,
limitación funcional, motivo por el cual ingresa a emergencia y es
referido luego de estabilizarlo a consultorio externo. Como
antecedente, paciente es operado de fractura de tibia y peroné hace
aproximadamente 5 años colocándole platino y luego 9 meses
paciente sufre caída y rompe platino por el cual es re intervenido con
clavo intramedular en el HMA nuevamente sin tener dificultad al
movimiento, ni limitaciones funcionales por 4 años hasta tener la
caída de nivel y ocasionar la sintomatología mencionada. Se le está
programando su operación para el dia 21/06/19.

2. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

1. Apetito: conservado
2. Sed: conservada
3. Orina: conservada
4. Deposiciones: sin ninguna alteración
5. Sudor: Nocturno
6. Sueño: disminuido

3. ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES
a) Vivienda:
 Material de construcción: Material noble
 Servicios: Cuenta con Agua, desagüe y luz
 Número de habitaciones y habitantes: 3 habitaciones y 4
habitantes.
 Cocina a gas
b) Crianza de animales: 1 perro
c) Residencias anteriores: Vivía en Huaraz y a los 20 años se
mudó a la Lima VMT, donde reside ahí hasta hoy en día.
d) Alimentación:
 Menú habitual: desayuno, almuerzo y cena compuesta de
vegetales, menestras y carnes
 Intolerancia específica: Niega
e) Vestimenta: Adecuada para la estación
f) Higiene: Adecuada
g) Hábitos nocivos: El paciente refiere que es bebedor social.
Refiere nunca haber consumido tabaco ni drogas
h) Situación socio-económica: media
 Antecedentes Fisiológicos
a) Antecedentes prenatales
 Gestación: Sin complicaciones
 Control prenatal: No refiere
b) Antecedentes posnatales
 Edad gestacional: A término
 Parto: Eutócico
 Peso y talla al nacer: No refiere
 Lactancia y ablactancia: No recuerda
 Desarrollo psicomotriz: Sin alteraciones
 Vida sexual activa:
 Inicio: 19 años
 Número de parejas: Refiere que tenia de 3
parejas sexuales.

Antecedentes patológicos

 Enfermedades congénitas: Ninguna

 Enfermedades propias de la infancia: Ninguna
 Enfermedades previas:
DM: Niega VIH: Niega
HTA: Niega
TBC: Niega
 Quirúrgicos: hace 5 años operado de una fractura de
tibia y peroné al cual le colocan platina
 Traumáticos: No refiere
 Alergias: Niguna
 Transfusiones: Niega
 Intoxicaciones: No refiere
 Hospitalizaciones previas: El paciente refiere haberse
hospitalizado la fractura hace 5 años.
 Estudios de laboratorio previos: Hemograma completo,
Rx de pierna

Antecedentes familiares

 Mamá: Padece diabetes mellitus 2

 Papá: Sufre de hipertensión arterial

II. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

  Piel y faneras: Palidez en piel y mucosas, tibia, turgente,
hidratada, buen llenado capilar.
 Tejido Celular subcutáneo: Conservado, No edemas
 Ojos: Paciente refiere que tiene visión borrosa
 Oídos: Permeabilidad del conducto auditivo. No refiere otalgia,
no vértigo, no mareos, audición conservada, no secreción ótica,
no tinnitus.
 Nariz: permeabilidad de las fosas nasales
 Boca: mucosas pálidas, no lesiones en cavidad oral
 Sistema Linfático: No se palpan adenopatías
 Cabeza: no refiere alteraciones
 Aparato respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares
 Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, buena
intensidad.
 Aparato gastrointestinal: No refiere alteraciones, RHA
presentes.
 Aparato genito urinario: No refiere alteraciones.
 Neurológico: Lucido orientado en tiempo, espacio y persona, no
déficit motor o sensitivo
 Miembro inferior derecho: limitación funcional , dolor ,
tumefacción y leve rubor. Se observa una cicatriz en la cara
anteromedial de la cirugía anterior. Pulso pedio (+)

III. EXAMEN FÍSICO

1) Funciones vitales y antropometría

F.C: 87 lat/min Sat: 95 % F.R: 24 x min
P.A: 100/70 mmHg Tº: 37.2 °C Peso: 72 kg

2) Examen clínico general

 Estado general: Paciente en regular estado general y aparente
buen estado de hidratación, despierto, colaborador, atento.
 Concordancia entre edad cronológica y aparente: concordancia.
 Estado de hidratación: signo de pliegue (-).
 Estado de nutrición: regular estado de nutrición.
 Signos clínicos sobresalientes: dolor y limitación del sitio
afectado.
 Dispositivos visibles: vía endovenosa.
 Piel: Tibia, elástica, hidratada, palidez ++/+++, no se evidencia
ictericia ni cianosis.
 Linfáticos: No se palpan adenopatías.
 3) Examen clínico regional

 Cabeza: Normocéfalo
 Ojos y párpados: sin alteraciones
 Nariz: mucosa pálida, permeabilidad de fosas nasales
conservada, olfato conservado.
 Oídos: Permeabilidad del conducto auditivo externo, ausencia
de secreciones, audición conservada
 Cavidad oral: Simetría de labios.
 Lengua: no macroglosia. Ausencia lesiones en la mucosa oral.
Ausencia de aftas
 Glándulas salivales: Sin hipertrofia
 Cuello: movilidad conservada

 Tórax y pulmones:
Inspección: Amplexación conservada, no se observan tirajes.
Palpación: VV conservados
Percusión: sonoridad en ambos campos pulmonares.
Auscultación: MV conservado, no se auscultan estertores.

 Cardiovascular: ruidos cardiacos ritmicos, buena intensidad. no

soplos, no ingurgitación yugular.
 Abdomen: RHA (+), blando depresible, no dolor, no
visceromegalia.
 Aparato genitourinario: PPC (-), PRU (-)
 Examen neurológico: LOTEP, Escala de Gasglow 15/15, no
signos meníngeos ni focalización.
 Sistema vascular periférico: todos los pulsos (carotideo,
humeral, radial, tibial anterior, tibial posterior, pedio) rítmicos.

IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 1. Refractura de tibia derecha
2. Refractura de peroné derecha
3. Pseudoartrosis de tibia derecha

V. PLAN DE TRABAJO

1. Dieta: Alimentación indicada por nutrición.

2. Control de funciones vitales y balance hídrico diario
3. Tratamiento específico de la enfermedad:
• Reposición de líquidos
• Tratamiento sustitutivo con ketoprofeno cd/ 8 hrs
4. Ranitidina ev cd/8h
5. Afectivizar los pre quirúrgicos del paciente
6. CFV
7. Reevaluación por medico encargado.
 HISTORIA CLINICA

NOMBRE: FIORELLA KAREN QUISPE SARMIENTO

CURSO: CIRUGIA II - TRAUMATOLOGIA
“HOSPITAL MARIA AUXILIADORA”
DOCENTE: DR. BELLIDO

2019 – I