Wuolah Free TEMA 5

TEMA-5.
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Terapia Ocupacional en Patología Neurológica
3º Grado en Terapia Ocupacional
Facultad de Ciencias de la Salud. Campus de Alcorcón

Universidad Rey Juan Carlos
Reservados todos los derechos.

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TEMA 5. INTERVENCIÓN DE TO EN DAÑO CEREBAL ADQUIRIDO.
DAÑO CEREBRAL
Es una lesión producida en el cerebro, ya desarrollado, con importantes repercusiones
en la persona. Se usa la definición de lesión cerebral cuando hay un problema
suficientemente importante que afecta al cerebro de forma permanente.
La lesión cerebral más frecuente es:
• Accidente cerebrovascular (ACV, ictus). Es el más frecuente.

• Trauma craneoencefálico (TCE).
• Tumores cerebrales.
• Anoxia, encefalitis…
TCA: es la rotura de un vaso en el cerebro, normalmente silente y progresivo.
Traumatismo Craneoencefálico (TCE): es una lesión física o deterioro del contenido

craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma
craneal hay repercusiones neurológicas con disminución de la conciencia, síntomas

focales neurológicos y amnesia postraumática.
El 80% son secuelas moderadas o leves, el 20% son graves. Entre 2.000 – 4.000 pérdida de
independencia funcional con graves limitaciones. España:
• 75 – 50.000 graves.
• 2.500 estado vegetativo.
La causa más frecuente suele ser por accidentes de tráfico (75%), sobre todo con la
moto, caídas (20%) y lesiones deportivas (5%), accidentes de bici...
Probablemente, el aspecto más importante a valorar y que tiene mayor poder

predictivo es el nivel de conciencia. El sistema más aceptado en el momento actual,
para valorar el nivel de conciencia en un paciente que sufrido un TCE, es la escala de
coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés). El nivel de gravedad del TCE puede
ser, según los valores:
• 14-15 puntos: traumatismo leve.

• 8-13 puntos: traumatismo moderado.
• Igual o menor de 8 puntos: traumatismo grave.
Se “aplastan” los nervios del lado contralateral donde se ha dado el golpe. Los impactos
pueden ser de dos tipos:
• Estático: la importancia viene dada por la masa y velocidad del objeto que
colisiona. Ocasiona fracturas de cráneo y hematomas extra y subdurales. Por
ejemplo, una pedrada.
• Dinámico: suele provocar degeneración de los axones (cilindroeje de la célula
nerviosa), responsable de comas postraumáticos, contusiones, laceraciones y
hematomas intracraneales. Es el modelo de impacto más frecuente y grave. Por
ejemplo, un accidente de tráfico.
El impacto origina dos efectos sobre el cerebro:
• Movimiento de traslación: se desplaza la masa encefálica y

otras estructuras del cráneo y hay cambios en la presión
intracraneal (PIC).
• Movimiento de rotación: el cerebro se retrasa con relación al
cráneo. No van a la vez. Hay dos zonas de presión y se
estrangula el bulbo. Efecto rebote.
Los movimientos suelen ser combinados en el momento del golpe. En casos muy graves,
se produce un sangrado en la zona temporal, hematomas en la zona frontal y occipital
y una sección en el tronco encefálico, provocando muerte cerebral.
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Accidente cerebrovascular, Ictus: cuando el ICTUS provoca una hemorragia, se
produce el mismo cuadro que en el daño cerebral adquirido. Un ACVA (Accidente
Cerebrovascular Agudo) sucede cuando cesa el flujo de sangre a una parte del
cerebro. Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular:
• ACV isquémico 80%.

• ACV hemorrágico 20%.
El peso del cerebro es un 2% del cuerpo, pero consume cerca del 20% del volumen del
gasto cardíaco. Sólo hacen falta 5 minutos sin sangre oxigenada para que aparezcan
lesiones en el cerebro, como las necrosis hipoxémicas. A partir de 1 minuto sin respirar el
cerebro, empiezan las secuelas.
ACV isquémico: cuando un vaso

sanguíneo que irriga el cerebro sufre un
coágulo de sangre y queda bloqueado.
Puede suceder de dos maneras: Porque
se forme un coágulo en una arteria que
ya está muy estrecha (accidente
cerebrovascular trombótico, 40-50%) o
porque que un coágulo que se
desprende desde otro lugar en los vasos
sanguíneos del cerebro o de alguna
parte del cuerpo viaje hasta el cerebro (embolia cerebral o un accidente
cerebrovascular embólico, 30-35%).

ACV hemorrágico: ocurre cuando un vaso
sanguíneo en parte del cerebro se debilita y se
rompe, provocando que la sangre se escape
hacia el cerebro. Algunas personas tienen
aneurismas o malformaciones arteriovenosas en el
cerebro que hacen que esto sea más probable.
DISCAPACIDAD ASOCIADA AL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO (DCA)
Cuando una persona sufre un ICTUS lo más habitual es que pierda la conciencia. En ese
momento ha habido un trombo o un émbolo que está presionando y abriendo el flujo
sanguíneo. Las manifestaciones pueden ser de carácter psicológico o físico.
Inmediatamente después, empieza a funcionar el sistema alternativo de riego

sanguíneo. Cuando a este paciente le llevan al hospital le van a empezar a tratar por
los síntomas, porque en un TAC no aparece aún nada, no ha muerto todavía.
Con la medicación que le han puesto, si al paciente se le ha deshecho el trombo es

muy fácil que, si le cogemos a tiempo, no llegue a sufrir ninguna lesión. Si no ha
reaccionado al tratamiento, las 48 horas siguientes son las más importantes porque el
paciente puede manifestar un cuadro motórico diferente, teniendo una ligera
afectación en un miembro superior, que, en esas 48 horas, puede desaparecer o
agravarse la lesión.
En el ictus, la necrosis se da en la zona donde han muerto las neuronas. La zona de

alrededor es la zona de penumbra, donde las neuronas están lesionadas y el
tratamiento rehabilitador va a ir dirigido a recuperar esa zona a través de la plasticidad
neuronal, además de la zona necrosada, aunque no es recuperable.
El pronóstico de la lesión va a depender de:
• Características del paciente.

• Lugar de la lesión.
• Extensión de la lesión.
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• Tiempo de atención al afectado. Código ICTUS (serie de consignas que se
detectan cuando una persona sufre un ictus y se pone una manera, seguido de
un servicio específico de tratamiento). Cuando un sanitario identifica que puede
ser un código ICTUS, avisa rápidamente para que puedan llevar a la persona a
un hospital en el que se trata el ICTUS ya que el tiempo es vital, porque cuanto
más tiempo pase, mayor será la lesión.
Tras el ictus, las alteraciones pueden aparecer solas o combinadas y modificarse a lo

largo del tiempo. Enlistamos las posibles alteraciones:
Alteraciones neurológicas: déficit motor, hemiparesia, tetraparesia, ataxia, pérdida de
destreza fina y gruesa, trastorno del equilibrio, disartria (afectación de la articulación al
hablar), disfagia, dispraxia, déficit sensitivo, anosmia (anulación completa del olfato),
ceguera o pérdida de agudeza visual, defectos en el campo visual (hemianopsia),
trastornos en el movimiento ocular, diplopía (visión doble), pérdida de la audición,
pérdida de paladar, vértigo, déficit táctil y propioceptivo, hidrocefalia y crisis comiciales
(temblores incontrolados, que no es lo mismo que la epilepsia).
Alteraciones cutáneas (trofismo de la piel): UPP, infecciones por la higiene de la

incontinencia.
Alteraciones, musculoesqueléticas: retracciones articulares, osificaciones

heterotópicas, hipotonía, espasticidad y deformidades neuroortopédicas.
Alteraciones cardiorrespiratorias: trastornos respiratorios o traqueotomía.

Alteraciones nutricionales: malnutrición, trastorno de deglución, sondas nasogástricas.
Alteraciones esfinterianas: incontinencia urinaria, vejiga neurógena y estreñimiento.
Alteraciones de la función sexual: disfunciones sexuales neuropsiquiátricas y

neuropsicológicas.
Alteraciones cognitivas: problemas de memoria, dificultades de atención y

concentración, alteración del lenguaje (verborrea, neologismos o anomia), alteración
de percepción visual, fallos en la resolución de problemas, juicio, comprensión,
planificación y procesamiento de la información, anosognosia (el paciente no es
consciente por una alteración en la percepción subjetiva de su capacidad funcional).
Alteraciones conductuales: dificultad para iniciar las respuestas, agresiones verbales y

físicas, agitación, dificultad de aprendizaje, alteración de conciencia de sí mismo,
impulsividad, desinhibición social, ansiedad, labilidad emocional, cambio de
personalidad y humor.
Repercusiones sociales: más riesgo de suicidio, desempleo crónico, divorcio, dificultades

económicas, drogadicción, desestructuración familiar. Los familiares sufren depresión y
aislamiento social.
TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL
El paciente ve alterado su desarrollo vital y necesita volver a buscar sentido a la vida.

Todo ello se debe a la combinación de alteraciones que da lugar a un individuo en
particular, que en muchos aspectos será diferente al de antes del daño cerebral.
Hay que valorar alteraciones presentes en los aspectos físicos, psíquicos y sociales. Por
lo que debemos diseñar un programa único, junto con el paciente que cumpla los
siguientes objetivos:
• Recuperación funcional de los déficits.

• Recuperación de AVDs.
• Recuperación y adquisición ocupaciones del repertorio de las áreas de
desempeño.

• Equilibrio entre las áreas del DO
¿Cómo facilitar la vuelta de la persona al mundo

cotidiano? Rutinas y hábitos. Sin dejar de atender al
resto de alteraciones realizaremos tratamientos
centrándonos en estos apartados (alteraciones
neurológicas, cognitivas y conductuales), utilizando el
desempeño de actividades habilitadoras y propositivas
para que el aprendizaje de éstas se traslade y desarrolle las AVDs y las ocupaciones,
buscando el máximo grado de independencia.
Son los 3 primeros meses en los que hay que centrarse pues la recuperación en ese
período de tiempo es más rápida en comparación con el tiempo después a esos
primeros 3 meses.
En las alteraciones conductuales se aplican conocimientos de TO en psiquiatría (TO en

Salud Mental). Hay que tener en cuenta que los productos de apoyo son algo que
suelen rechazar, pero hay que enseñarles su función y su utilidad.
Previo a todo tratamiento debemos valorar todas las alteraciones posibles para diseñar
el tratamiento adecuado. De manera general, podemos encontrar dos prototipos de
pacientes según el hemicuerpo que esté afectado (caso de hemiparesia):
• Si la afectación es el hemicuerpo derecho y el daño cerebral es en el hemisferio

izquierdo, tendrá: afectado el lenguaje (la afasia de Broca, de Wernicke o
puede ser mixta), apraxia, seriaciones, rigidez mental y pensamiento lógico

secuenciación. En este caso debemos poner un programa de actividades en el
que el paciente interactúe.
Consejo: para diferenciar la afasia de Broca de la afasia Wernicke le

podemos decir al paciente “cuidado tiene un moco” si te entiende y se lleva
la mano a la cara, es una afasia de Broca. También le podemos poner una
canción que se sepa y si la canta es afasia de Broca, ya que la memoria
sobre las canciones va por otro circuito neuronal al del lenguaje.
• Si la afectación es en el hemicuerpo izquierdo y el daño cerebral es en el

hemisferio derecho, tendrá una heminegligencia, no tendrá control de su propio
cuerpo (control postural) y tendrá anosognosia y alteraciones visuo-perceptivas.
Por lo que vamos a tener que estar constantemente captando su atención.
Consejo: hay que saber distinguir una agnosia de una apraxia. Si a la persona
le damos un objeto y no lo reconoce además que lo usa mal es una agnosia,
pero, si reconoce el objeto y lo utiliza mal, es una apraxia.
Tras haber explicado esto, vamos a tratar a los pacientes en:
Alteraciones neuromotoras. Recuperación funcional: Para que la persona recupere el

control del movimiento, trabajamos con ella atendiendo a la coordinación (destreza y
precisión), al tono (control) y al arco de recorrido (amplitud de movimiento).
• Control del movimiento:

o Amplitud del movimiento (ROM)
o Atender al tono: la persona que ha sufrido un ictus empezará con
hipotonía que poco a poco irá ganando una hipertonía, incluso llegando
a tener una espasticidad. El tratamiento tiene que buscar el término
medio, es decir, un tono normalizado. Para ello, el paciente tiene que
ganar tono en aquellos músculos que contrarresten la aparición
paulatina de la contracción de los flexores (patrón reflejo flexor o sinergia
flexora).
o Coordinación general (se explica el cuadro y los párrafos siguientes).

Para la adquisición de la coordinación general seguiremos las dos etapas en paralelo:
COORDINACIÓN GENERAL COORDINACIÓN OCULO-CEFÁLO-MANUAL
Volteos Movimientos autopasivos
Paso supino a sedestación Adquisición del movimiento
Adquirir la sedestación y control del Control del movimiento unilateral y bilateral
equilibrio en sedestación
Paso a bipedestación Desarrollo del agarre
Control en bipedestación Desarrollo de la pinza
Control de caídas Desarrollo de manipulación de objetos.
Independencia en bipedestación
COORDINACIÓN GENERAL.
Volteos: Manos entrelazadas (véase imagen 1), procurando mantener la oposición del
pulgar y haciendo una ‘boca de patito’ con la mano sana (1º y 2º dedos de la mano

sana en el 1º espacio interdigital de la mano afectada) y consiga mover la mano afecta
de forma autopasiva, o pasiva con ayuda del TO. Con las aperturas de los espacios
interdigitales, el paciente consigue estimular, en la mano afecta, los lumbricales
(centrales y dorsales) y los interóseos (músculos que representan el 80% de la
funcionalidad).
Gracias a que tiene el entrelazado los dedos, el paciente notará con la mano no afecta
cuando se contrae la mano afecta y podrá abrirse él mismo la propia mano para relajar
esa musculatura. La mano sana arrastra a un movimiento funcional a la afecta. Los
ejercicios que le pediremos al paciente serán que levante los brazos y se mueven de un
lado a otro (v. imagen 2). Movimientos entre 1 y 2.
Estos ejercicios ayudarán a la cintura escapular de la cintura pélvica y podrán facilitar

los volteos. El volteo se empieza con el paciente en decúbito supino, y puede ser
inducido por el movimiento del cuello o el movimiento pélvico, hacia un lado y hacia el
otro. Si tiene más afectado el MS (miembro superior), el volteo empezará por la cintura
pélvica, en cambio, si lo más afectado es el MI (miembro inferior) del hemicuerpo
afecto, se comienza por la cintura escapular.
Primero, en decúbito supino, empezará con los ejercicios de

manos entrelazadas para estirar el brazo, estirando el hombro.
Para facilitar más aún el volteo, el paciente debe flexionar las
rodillas. Al principio lo hará el TO, pero quitará
progresivamente la ayuda según el paciente vaya ganando
tono muscular en sus MMII para realizarlo por su cuenta (v.
imagen 3).
El paciente intentará junto al TO pasar de decúbito supino a decúbito lateral y vuelta
para echarse en el otro lateral. Con estos volteos estamos trabajando el MS y la
musculatura intercostal, del tronco (trapecio, dorsal ancho, el cuadrado lumbar, los
músculos intervertebrales y espinales) y de la cadera, tanto del lado sano como del lado
afecto.
Además, como al paciente se le pedirá que se ayude siguiendo con la vista el

movimiento de sus manos entrelazadas se trabajará también el seguimiento óculo-
cefálico (Coordinación óculo-manual). Para ello le decimos que controle con la mirada
la mano. Es importante que el paciente vaya realizando esta actividad él solo a lo largo
del día lo mejor que pueda.
Si el paciente tiene un 0, 1, o 2 en la escala cifrada internacional no podrá flexionar las
piernas, porque no las puede mantener contra la gravedad. Escala MRC (Medical
Research Council / ESCALA CIFRADA INTERNACIONAL para fuerza muscular (importante
saber para el examen y para las prácticas):
• Nivel 0 → No realiza contracción.

• Nivel 1 → Realiza mínima contracción.
• Nivel 2 → Realiza contracción sin gravedad.
• Nivel 3 → Movimientos contra gravedad.
• Nivel 4 → Movimientos con mínima resistencia.
• Nivel 5 → Completa movilidad con resistencia máxima.
Paso de supino a sedestación: Tras practicar varias veces los volteos y dominarlos, se

empieza con esta parte de paso de supino a sedestación con el paciente.
Para practicar esta parte se usa un cordón de macramé que

estará atado en la pata de la cama más cerca de sus pies, por
el lado sano. El otro extremo de la cuerda lo tendrá cogido el
paciente con el lado no afecto. Entonces, tendrá que ir
enrollando para que vaya incorporándose a la sedestación en
la cama. Para facilitar este ejercicio, le pedimos al paciente que lleve toda la carga a
la pelvis (v. imagen 4).
Al principio no se levantará tanto ni tampoco lo hará de manera simétrica, así que

deberá aguantar lo máximo posible e ir progresando poco a poco.
Aunque use el lado no afecto, el cerebro envía señales a los dos lados del tronco (por
pura sincinesia), así que, de forma indirecta, estamos trabajando ese lado afecto del
tronco.
Debemos seguir con la repetición del acto motor teniendo en cuenta la fatiga muscular
(si la máxima contracción son 7 segundos, le tendré que dejar al menos 14 de
recuperación). Este ejercicio sirve para potenciar la musculatura del tronco porque sin
esto la sedestación y luego la bipedestación no son posibles, así que el paciente
necesita ganar un tono muscular adecuado. Tener en cuenta el gasto energético/
cardíaco y mucho cuidado si presenta cardiopatías (evitar maniobra Valsalva).
Adquisición de la sedestación y control del equilibrio en sedestación: El interés más

imperioso del paciente es andar. Sin embargo, para que pueda llegar a andar forma
estable y sin riesgo de caídas, debe llevarse a cabo un tratamiento que le proporcione
las capacidades necesarias para recuperar los reflejos estatocinéticos necesarios para:
▪ Mantener una postura estable en sedestación sin apoyo.

▪ Cambiar de posición en el asiento y mover los MMSS y MMII sin apoyo dorsal.
▪ Cambiar de posición sin ayuda (de sedestación a bipedestación) y empezar a
cambiar sin necesidad de apoyo externo.
▪ Equilibrarse en el caso de pérdida de equilibrio.

Todas estas capacidades se pueden conseguir con ejercicios apropiados, desarrollando
ajustes posturales y reacciones de equilibrio (primero sentado), de forma que cuando
se llegue a la bipedestación, sin ayuda o con ayuda mínima, el paciente tenga ya un
buen control del tronco.
En la cabeza, se alojan los órganos sensoriales más importantes (vestíbulo, vista) y su

movimiento, a través de la propiocepción de los músculo del cuello, transmiten una gran
información hacia el resto del cuerpo, estimulan las vías aferentes que informan de la
posición del cuerpo en el espacio, y favorecen la reequilibración que se produce ante
una pérdida de equilibrio. Es muy importante conseguir realizar movimientos que
favorezcan la movilidad de la cabeza de forma libre, y de los globos oculares de forma
espontánea, así como para obtener una coordinación oculomanual tan necesaria para
las AVDS.
La postura típica de un hemipléjico es una combinación de

un patrón reflejo flexor (o sinergia flexora) y un patrón
extensor (sinergia extensora), dando lugar a una
predominancia muscular debida a la posición. El tronco
adquiere posturas asimétricas que hace que se incline del
lado pléjico (v. imagen 5).
La asimetría postural en una persona hemipléjica es el primer problema para abordar

ya que es a partir de una actitud simétrica que se puede volver a instalar movimientos
normales.

Cuando el paciente controle el movimiento del ejercicio del apartado anterior (paso
de decúbito a sedestación) y tenga un buen tono muscular, trabajaremos con el
paciente en sedestación. Le pediremos que se vaya poniendo poco a poco en el borde
la cama con el fin de que apoye con la planta de sus pies (descalzos, claro) en el suelo.
Así, recibirá estimulación que evita la aparición del pie en equino (aspecto muy común
en los pacientes con hemiplejía).
Para llegar a realizar los ajustes posturales necesarios a los cambios de postura y
movimientos en sedestación, es necesario provocar reacciones de equilibrio en el
tronco de forma que pueda abandonar la verticalidad en cualquier dirección sin apoyo
dorsal y sin el concurso de los miembros superiores. Ello requiere el trabajo muscular del
tronco, y el apoyo constante y variable sobre las tuberosidades isquiáticas, un juego
constante del movimiento de la pelvis y de la columna y, la traslación del peso de un
hemicuerpo al otro.
Se pueden realizar una gama muy diversa de ejercicios

ajustándose siempre a estos principios.
Primero, el TO deberá hacer toma de conciencia al

paciente sobre su postura. Como ejercicio, está la
retroversión y anteversión de pelvis. El paciente está al borde
de la cama o la silla y se le puede pedir que se siente sobre
sus tuberosidades isquiáticas para tomar conciencia del
apoyo isquiático. Mientras, el TO da estímulo a la altura del vientre y del esternón (v.
imagen 6).
El paciente también deberá tomar conciencia de la posición erecta

del tronco junto al fortalecimiento de la musculatura profunda de la
columna. La actuación del terapeuta consiste en dar estímulos de
presión con los dedos en la columna dorsal, al tiempo que estimula
la parte posterior de la cabeza en sentido longitudinal y hacia
abajo, presionando con un solo dedo mientras ordena ‘¡Crece!’ (v.
imagen 7).

En los pacientes con asimetría postural y tono antigravitatorio bajo, los estímulos deben
ser aún más fuertes (Por ejemplo, en pacientes hemipléjicos).
El paciente con hemiplejía izquierda se inclinará hacia la izquierda (que es el lado

afecto, por tener menos tono), así que el paciente debe compensar ese déficit y evitar
la lateralidad. El objetivo es disminuir la convexidad del lado sano, acortando la
musculatura, y disminuyendo la concavidad del lado afectado alargando la
musculatura. Con ello se rectifica la postura y se alinea el eje del cuerpo.
Para trabajar ese aspecto, el TO se coloca enfrente del paciente, dando estímulo a la
escápula y a la pelvis (escápula-pelvis-escápula) para cuando tienda a lateralizarse, tira
el TO de su escápula y su pelvis izquierda para darle un input propioceptivo ofreciéndole
fuerza. A la vez que se evita la lateralización, se le estimula la parte superior de la cabeza
para que empuje, aflojando la presión de las piernas, hasta que el paciente pueda
quedar sentado, simétrico y sin ningún apoyo. Con este ejercicio se regula el tono
muscular del tronco (se recomienda el uso de espejos).
Al conseguir control de su postura de forma simétrica, pasamos a trabajar los

desequilibrios posturales con el paciente. El ejercicio en este caso consiste en que el TO
se ponga detrás del paciente y se le inclinará en varias direcciones (hacia delante,
hacia atrás, hacia un lado y hacia el otro) para que, con la carga del peso, active el
lado que se apoya. Ejemplo: si le inclino hacia la izquierda, el peso irá hacia la pierna
izquierda, estimulando ese lado y mejorando también el tono. Primero, el paciente
estará con el culo muy metido en la cama, para dar más seguridad y luego sacándolo
más hacia el borde de la cama de forma progresiva. Siempre estimulando al paciente,

si necesitamos trabajar la cognición podemos aprovechar
colores y otras cosas para trabajarlo mientras trabajamos el
movimiento (le pongo círculos de colores como en el
Twister y se inclina la persona hacia el color que le indica el
TO).
Otro ejercicios serían trabajar la proyección del tronco

hacia delante en una mesa o pidiéndole que recoja
objetos y los guarde en una caja uno a uno en una silla
enfrente del paciente (v. Imagen 8).
El objetivo en estos ejercicios es doble: primero de trabaja la movilidad del tronco, las
reacciones de equilibrio en sedestación y la proyección hacia delante. En segundo
lugar, trabaja el miembro superior; si es un miembro pléjico, hay que reducir el miembro
afectado.
En el ejercicio de la mesa, si el sujeto es hemipléjico, tenderá a elevar el codo o no podrá

deslizar el brazo. En este caso, el terapeuta estimulará el tríceps de proximal a distal a fin
de facilitar la extensión de codo.
En esta etapa también trabajamos los equilibrios laterales

tirando del paciente de manera inicial para que se reequilibre
(si es un paciente hemipléjico, el terapeuta se coloca junto al
lado afectado y, soportándole el miembro superior afectado, lo
dirige) (v. imagen 9. Título: reacción de equilibrio de tronco y
miembro superior).
Para añadir dificultad, aprovechamos a trabajar la rotación

axial del tronco junto a la inclinación como en la imagen 10.
Este tratamiento es introductorio para las AVDS (actividades de

la vida diaria). Ya que gracias a la ganancia en tono,
coordinación y rango de movimiento podrá desempeñar
ciertas acciones extrapolando lo aprendido.

En el caso de la AVD del vestido, se practica cuando el paciente tenga buena
estabilidad en la posición de sedestación. A la vez que en el departamento de TO se
trabaja esta AVD, el paciente habrá estado (y debe seguir) trabajando los volteos en su
casa. Con esto mismo le hacemos partícipe de su propia recuperación.
También, si gracias a estos ejercicios, el paciente ya consigue llegar al tobillo o al talón

contrario a su MS, será capaz de realizar la higiene en la zona peritoneal. Y, si se llega a
los pies desde la sedestación, será capaz de ponerse el calzado por su cuenta. Gracias
a esto, podremos darle sentido al tratamiento de las AVDS.
Paso a bipedestación: Alternando con los ejercicios anteriores se puede empezar con
los ejercicios de cambio de posición, así se iniciará el entrenamiento para que el
paciente adquiera la habilidad para elevarse del asiento y permanecer de pie, primero
con ayuda y luego sin ella.
Se sabe que la fuerza de gravedad es un gran estímulo para potenciar la musculatura

que lucha con esta fuerza.

Es necesario poner al paciente de pie en cuanto lo permita su estado general con el
objetivo de que; primero, no pierda el esquema de la posición, y segundo, que
fortalezca la musculatura tanto del tronco como del miembro inferior.
Cuando un enfermo con hemiplejía inicia la bipedestación hay que poner especial
atención en la colocación de los pies. Nunca deben de estar juntos y las puntas deben
dirigirse ligeramente hacia fuera. Para iniciar la bipedestación hay que tener en cuenta
la fuerza muscular que presenta el paciente en el miembro inferior (4 en la Escala Cifrada
Internacional). Es probable que en un primer estadio la musculatura del paciente que
estabiliza la rodilla esté débil; el terapeuta en ese caso a poner especial cuidado en
estabilizarla con su propia rodilla.
Para conseguir que el sujeto llegue a levantarse sin ayuda y adquiera la posición de
bipedestación estable, es preciso entrenarle con ejercicios específicos que le obligan a
trasladar el eje del cuerpo hacia delante, haciendo una contracción en los músculos
de la zona lumbar y afianzamiento de los pies de tal manera que le faciliten el impulso
hacia arriba.
La posición de partida: el paciente y el terapeuta están sentados uno frente al otro con
las rodillas próximas; las manos del paciente pueden ir entrelazadas (hemiparesia) o
descansando en los muslos del terapeuta mientras éste sujeta tocando las dos
escápulas (hemiparesia) o sujetando al paciente por los codos.
Se le indica al paciente que su cabeza debe avanzar hacia el pecho del terapeuta o
que se agache para tocar el suelo y se despegue de la silla. El sujeto traslada el tronco
hacia delante a fin de que el peso del cuerpo caiga más hacia delante facilitando de
este modo el movimiento. A la orden del terapeuta ‘¡Arriba!’, el paciente despegará las
nalgas del asiento y se elevará un poco,
permaneciendo en esa postura unos
segundos, sentándose cuando se le
indique, lentamente y sin dejarse caer. El
ejercicio se repetirá varias veces,
dependiendo de la fatiga que se observe
en el paciente (v. imagen 11).
En una segunda fase, y cuando se observe que el sujeto se eleva con más facilidad, a
la orden de ‘¡Arriba!’, deberá ponerse totalmente de pie. En esta última fase las manos
del sujeto deben de abandonar el apoyo completamente, elevándose totalmente con
el enderezamiento completo del tronco. El tronco es la primera parte del cuerpo que
debe enderezarse, lo último que debe realizar es la extensión de rodillas, apoyando
fuertemente los pies en el suelo (no olvidar que debe estar descalzo el paciente para
dar más información propioceptiva).
En personas con hemiplejia, el terapeuta pone sus pies al
lado del paciente y sus rodillas en contacto con las del
paciente, para estimular extensión en el momento de
levantarse y fijarlas una vez esté en bipedestación (v.
imagen 12). El terapeuta también puede colocarse sólo
en el lado afecto, haciendo que la persona use el lado
no afecto y tire, junto a la capacidad residual, del lado
afecto. De esta manera estamos trabajando en una cadena cinética cerrada,
trabajando la musculatura proximal.
Cuando empiece a controlar la bipedestación debe aprovecharse esa posición de
para que el paciente realice muchos gestos simulando AVD, como lavarse y peinarse o
gestos de expresión como decir adiós o señalar objetos, etc. La cabeza debe moverse
mirando el objeto (coordinación óculo-céfalo-manual).
Control en bipedestación, control de caídas e independencia en bipedestación: Para

esta parte hacemos caminar al paciente por diferentes superficies (césped, arena,
etc.). Primero con un andador, luego con un bastón inglés y, por último, con un bastón
convencional.
En el caso del andador, nos ayudará a evitar las lateralidades porque se apoya con los
dos MMSS. Además, el andador se recomendará sin ruedas, para que la persona se vea
obligada a tirar del tronco y mueva los MMSS de forma simétrica a la vez que camina.
Los pacientes tienen miedo a las caídas, por lo que debemos enseñarle al paciente a

levantarse cuando se caiga:
• Tumbarse: El paciente deberá pasar de la bipedestación a

decúbito. Para esto, se apoya en una silla, apoyando primero
la rodilla del lado no afecto en el suelo. Luego, apoya la
rodilla del lado afecto (v. imagen 13). Por último, se pondría
a gatas y se echaría hacia sobre el lado sano.
• Levantarse: El paciente deberá pasar de estar tumbado a la bipedestación.
Puede ser con apoyo (una silla, por ejemplo), o sin apoyo. Estando tumbado
boca arriba, pasará a estar boca abajo para ponerse a gatas (4 patas). En este
caso, empezaría haciendo uso de lo aprendido en los volteos. Luego, gatearía
hasta encontrar el apoyo como en la imagen 2, o si tiene una buena condición
física podrá apoyarse directamente en su rodilla del lado sano (suele ser el lado
que le da más confianza al paciente). Luego la rodilla del lado afecto, para
impulsarse con los brazos y enderezar el tronco. Esta secuencia se ve mejor
explicada en la imagen 14.

En caso de que la persona permanezca mucho tiempo tumbada y no tenga la
condición física suficiente como para levantarse se le pedirá que se quede en una
posición lateral de seguridad (apoyado en el lado sano), o si bien, se ve con fuerzas que
se arrastre hasta apoyarse en una pared sentado, a la espera de la ayuda. Otra
alternativa es que se apoye en una puerta y se intente levantar usando el picaporte.
Tras todo esto, además del resto de ejercicios de las partes previas, que se seguirán
trabajando tanto en casa como en la clínica, se conseguirá la independencia en la
bipedestación.
COORDINACIÓN ÓCULO-CÉFALO-MANUAL DE MIEMBRO SUPERIOR
En el paciente hemipléjico sólo deben hacerse actividades para potenciar el
movimiento contra gravedad, con pequeños objetos, en los diferentes arcos de
movimiento, introduciendo paulatinamente los objetos más pesados. Si se hiciera
trabajar el MS en contra resistencia podría provocarle cierta actividad refleja.
Otros aspectos para tener en cuenta antes de los ejercicios son:
• Edema: diferenciar tipo de edema (linfático o sanguíneo) con la prueba de

Godet (Godet + indica edema sanguíneo).
o Si el edema es sanguíneo para trabajar colocar siempre el brazo por
encima del hombro.
o Si el edema es linfático para trabajar realizar vendaje linfático, MEM,
drenaje linfático manual. Para el drenaje del edema linfático colocar el
vendaje mientras realiza la actividad de mover un palo encajado en una

rueda deslizándolo por una rampa en cuesta.
• Tono muscular: tras la hipotonía inicial de flexores y extensores de la mano del
lado afecto, viene la hipertonía de flexores de la mano, que debemos relajar
para poder trabajar las actividades en la clínica y en casa. Por lo que también
se le puede enseñar al paciente como relajar su propia mano.
o Primero fortalecer el hombro, deslizar la escápula, etc.
o En la fase de hipotonía: estimular flexores y extensores.
o En la hipertonía de flexores (la musculatura antigravitatoria recibe
estimulación todo el tiempo): relajar flexores y potenciar extensores.
Debemos estimular la aparición de movimiento en el lado afectado movilizando el

otro hemicuerpo. Esto sucede por:
• Impersistencias motoras: incapacidad para mantener un acto motor.

• Sincinesias motoras: conjunto de movimientos accesorios que acompañan a
un movimiento normal.
Hay sincinesias motoras de MMSS respecto a MMII. Si el paciente viene de entrenar la

bipedestación en fisioterapia, va a llegar con la mano en garra por estimulación de los
músculos flexores del MI y la interconexión con los del MS.
Al pedir MOVIMIENTO AL LADO SANO (flexoextensión en todo su recorrido articular), se

activa intencionadamente un hemicuerpo, pero también por la acción bilateral del
cerebro, se mandan outputs al hemicuerpo afecto (neuronas espejo, uso de Terapia
en Espejo).

Realizar MOVIMIENTO EN CADENAS CINÉTICAS CERRADAS, por ejemplo, empujando
una mesa. Mediante el empuje, el terapeuta puede intervenir por detrás separando las
escápulas, lo que consigue acompañar el movimiento del paciente.
Pedir FLEXIÓN DE HOMBRO DESLIZANDO los brazos por la mesa con apoyo en la palma.
Corregir o acompañar el movimiento para que el deslizamiento sea simultáneo. Se
consigue flexoextensión de hombro y separación de escápulas.
Estimular mediante CLAPPING, cepillado o toques. Se estimulan los tendones de los

extensores provocando su contracción (órgano tendinoso de Golgi).
Estas técnicas sirven para todo:
• Disminuir tono, conseguir movimiento de flexores y extensores (disminuir flexores)

y ganar destreza.
• Estimular aparición de movimiento y contrarrestar movimientos patológicos.
• Fortalecer el tronco, hombro, codo y mano.
Autopasivos: El paciente debe conseguir un control de las reacciones asociadas que

puedan surgir en el MS afectado al realizar otra actividad con el otro miembro, como
al comer, escribir o manipular un objeto. El control de estas reacciones favorecerá la
aparición del movimiento voluntario y selectivo en el miembro afectado y evitará que
el MS estorbe si aparece un movimiento incontrolado.
Primero, debemos enseñarle a manipular su propia mano, es decir, movimientos que el

paciente se hace así mismo. Esta etapa empieza a la vez que el volteo, al entrelazarse

las manos. El volteo trabaja la parte proximal y con el entrelazado de manos se trabaja
la parte distal (v. imagen 1, 2 y 3).
El trabajo del terapeuta ocupacional en esta fase consiste en:
• Enseñar a manipular su propia mano (“mire su mano, coja su mano”).

• Colocar los dedos del paciente separados y la palma de la mano apoyada en
el dorso de su mano (inhibiendo flexores) (v. imagen 15).
• Separar los dedos del paciente desde fuera, no desde dentro porque estimula
los flexores.
• Poner paños o polvos de talco para disminuir rozamiento y evitar estimulación
de los flexores.
El terapeuta ocupacional puede emplear diferentes técnicas:
• Estimulando, activando el hemicuerpo contralateral, provocando movimiento

de hombro, codo o mano y estimulando la propia mano.
• Cepillado rápido en antebrazo dorsal consigue flexión de la musculatura de la
mano. Tapping también consigue flexión de la musculatura de la mano.
• Trabajo con arcilla provoca flexión para amasar, pero se puede trabajar
extensión al limpiar por separado cada dedo.
Adquisición del movimiento: Integrar de nuevo un MS en las AVD es un gran reto para el
terapeuta ocupacional. Debe primero, realizar un tratamiento de integración y
estimulación sensorio-motriz de todo el miembro afectado y, después, enseñar al
paciente la forma de usarlo en las AVD de manera independiente, sin que aparezca la
actividad refleja.

Es importante en esta fase la estimulación sensorial y cognitiva (Método Perfetti: intenta
mantener la mayor estimulación del miembro afecto para su recuperación funcional).
Algunas actividades que se realizan en Terapia ocupacional durante esta fase son:
• Pedir al paciente que sostenga su cabeza por la barbilla sobre la palma de la

mano mientras con la otra mano realiza una actividad. La mano que sostiene la
cabeza tenderá a flexión, pero al hacerse daño en la cara realizará la extensión.
• Se desarrollan actividades con el brazo no afecto hasta que empiece a
aparecer un esbozo de contracción o movimiento. En el brazo afecto se hace
estimulación por clapping, tapping o cepilleo (Kabat: FNP).
• Cada vez que el paciente cierra o abre la mano le ayudamos a que el cierre o
la apertura sean completos. Para relajar el músculo lo extenderé al máximo (la
extensión máxima estimula el órgano de Golgi y obliga al huso muscular a
relajarse) o le aplicaré vibración (la vibración estimula el órgano de Golgi y
obliga al huso muscular a relajarse).
La espasticidad es una contracción patológica de las motoneuronas alfa.

Control del movimiento bilateral: Enseñar al paciente a manipular su propia mano
(sana), para ello ya debe de tener algo de movimiento en el brazo afecto.
Trabajar fundamentalmente tronco, hombro y codo (más que la mano), pues sabemos
que la mano no es simplemente un dispositivo terminal.
El control específico de la mano se entrena más adelante.
Control del movimiento unilateral: Para el tratamiento sirve el ejercicio de soltar la pelota
de gomaespuma con el objetivo de que sea capaz de soltarla.
Se trabaja la mano, sabiendo que todo el control previo está más que ganado. Primero
hay que buscar la aparición de movimiento y posteriormente la destreza.
• Buscar el movimiento desde el centro del cuerpo hacia fuera. En un primer

momento el movimiento se hace sin cruzar la línea media, después se hace
cruzando la línea media.
• Se puede aplicar si cumple las condiciones la Terapia por restricción del lado
sano (ha tenido que generar movimiento).
Otro ejercicio es el de jugar a tirar chapas con los dedos, para que los pueda extender
de esta forma. Recomendación: que lo haga individualmente.
Desarrollo del agarre: Necesita control unilateral.
Desarrollo de la pinza: Necesita control unilateral.
Desarrollo de la manipulación de objetos: Se trabajan todos los movimientos de la mano:
• Disociación de mano radial y mano cubital.

• Desplazamiento, rotación y traslación.
• Marcar y seguir con la mirada: respecto a la coordinación óculo-céfalo-manual
en un primer momento (infancia) manda la mano, tras el desarrollo manda el
ojo.
TRATAMIENTO ORTÉSICO: No es recomendable, solo para limitar grandes deformidades.

Es importante a la hora de hacer el ferulaje el no estimular ventralmente (zona de
flexores), sino colocar en canales óseos. También se recomienda poner con la menor
presión posible, colocando solo las sujeciones imprescindibles.
CAMBIO DE DOMINANCIA: En muchos casos es necesario realizar un cambio de

dominancia. Para llevarlo a cabo se ha de desarrollar la destreza del hemicuerpo no
afecto durante el proceso de recuperación.
Uno de los motivos para realizarlo es que la recuperación del lado afecto no progrese
adecuadamente.
Generalmente, en los cambios de dominancia, el MS sano sustituye en algunos aspectos

al MS afecto; sin embargo, si se trata de un cambio de
dominancia puro el MS sano adquiere la funcionalidad total
del MS afecto.
ESPECIALIZACIÓN CEREBRAL: Tras una lesión cerebral el

cerebro trata de establecer nuevas sinapsis. En el tratamiento
hay que estar pendiente de este proceso y actuar en favor
de esa especialización (v. Imagen 16).
ALTERACIONES COGNITIVAS
El terapeuta ocupacional debe tener en cuenta el estado de la atención, las

habilidades visuoperceptivas y visoconstructivas, el aprendizaje y la memoria, la
capacidad de comunicación, las funciones ejecutivas y la conciencia de las
limitaciones (anosognosia).
Pueden darse las siguientes alteraciones:
• Agnosia: visual, táctil, auditiva y olfativa.

• Apraxia: ideomotora, ideatoria y constructiva.
• Afasia: motora, sensitiva y mixta.

Es conveniente hablar con la familia y realizar visita domiciliaria para saber cuáles eran
las habilidades cognitivas del paciente antes de la lesión y cómo va a ser su evolución
cognitiva en el futuro.
Habilidades visoperceptivas y visoconstructivas:
• Discriminación de rasgos pertinentes (todas las “E” se reconocen a pesar de la

tipografía por los rasgos pertinentes).
• Reconocimiento de objetos.
• Discriminación figura y fondo.
• Cálculo de distancias.
• Identificación de texturas.
• Esquema corporal.
Atención:
• Aumentar la capacidad.
• Disminuir el tiempo de respuesta.
• Disminuir la heminegligencia.
• Atención sostenida, selectiva alternante o dividida.
Memoria y aprendizaje: Codificar, almacenar y recuperar la información.
Capacidad de comunicación:
• Comprensión y producción del lenguaje.

• Habilidades pragmáticas y de conversación.
Funciones ejecutivas:
• Pasos y programación de una actividad.

• Organización de objetivos.
• Planificación de actividades y corrección de errores.
Conciencia de las limitaciones: Toma paulatina de conciencia, recursos, limitaciones y

situaciones de riesgo.

RECUPERACIÓN DE AVD
Es la mejor manera de justificar el tratamiento de Terapia ocupacional. Todo lo que se

ha hecho anteriormente tiene sentido si se puede extrapolar a las AVD.
Vuelta a casa: El terapeuta junto con el paciente debe planificar:
• Equilibrio entre áreas.

• Recuperación de rutinas y hábitos.
• Adaptaciones del hogar y trabajar con la familia.
De forma resumida, la justificación de nuestra intervención es:
• Programa para mantener la funcionalidad.

• Programa de asesoramiento confección y entrenamiento en PA.
• Programa de asesoría para modificación del entorno y adaptación del domicilio,
zona de trabajo y ocio.
• Programa de asesoramiento a la familia sobre el cuidado del paciente.
• Programa de ergoterapia, volver al puesto de trabajo o entrenarnos en otro.

EJEMPLO PARA EL EXAMEN
1. Caso con hemiparesia derecha, valoración de un 3 en MI, y un 2 MS y tiene flacidez.
Un 3 aguanta resistencia contra gravedad, por lo que, en MS, empezaremos
trabajando en el paso a la bipedestación, y MS un 2 que es sin gravedad, por lo que
trabajaremos con el control movimiento bilateral y unilateral. Para trabajar la
flacidez aumentaremos el tono y los extensores, entonces empezaremos con el
desarrollo del agarre. H.D: implica afectación del lenguaje en (lóbulo parietal) una
apraxia.
2. Si mi paciente tiene un nivel 2 según la escala cifrada internacional, ¿podrá realizar
X movimiento?
3. En el examen pueden poner imágenes de este tema y preguntarnos en qué fase de
la rehabilitación se encuentra la persona.


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TEMA-5.

Terapia Ocupacional en Patología Neurológica

3º Grado en Terapia Ocupacional

Facultad de Ciencias de la Salud. Campus de Alcorcón

Reservados todos los derechos.

La lesión cerebral más frecuente es:

• Accidente cerebrovascular (ACV, ictus). Es el más frecuente.

TCA: es la rotura de un vaso en el cerebro, normalmente silente y progresivo.

Traumatismo Craneoencefálico (TCE): es una lesión física o deterioro del contenido

Reservados todos los derechos.

Probablemente, el aspecto más importante a valorar y que tiene mayor poder

• 14-15 puntos: traumatismo leve.

El impacto origina dos efectos sobre el cerebro:

• Movimiento de traslación: se desplaza la masa encefálica y

• ACV isquémico 80%.

ACV isquémico: cuando un vaso

Reservados todos los derechos.

DISCAPACIDAD ASOCIADA AL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO (DCA)

Inmediatamente después, empieza a funcionar el sistema alternativo de riego

Con la medicación que le han puesto, si al paciente se le ha deshecho el trombo es

En el ictus, la necrosis se da en la zona donde han muerto las neuronas. La zona de

El pronóstico de la lesión va a depender de:

• Características del paciente.

si lees esto me debes un besito

Tras el ictus, las alteraciones pueden aparecer solas o combinadas y modificarse a lo

Alteraciones neurológicas: déficit motor, hemiparesia, tetraparesia, ataxia, pérdida de

Alteraciones cutáneas (trofismo de la piel): UPP, infecciones por la higiene de la

Alteraciones, musculoesqueléticas: retracciones articulares, osificaciones

Alteraciones cardiorrespiratorias: trastornos respiratorios o traqueotomía.

Reservados todos los derechos.

Alteraciones esfinterianas: incontinencia urinaria, vejiga neurógena y estreñimiento.

Alteraciones de la función sexual: disfunciones sexuales neuropsiquiátricas y

Alteraciones cognitivas: problemas de memoria, dificultades de atención y

Alteraciones conductuales: dificultad para iniciar las respuestas, agresiones verbales y

Repercusiones sociales: más riesgo de suicidio, desempleo crónico, divorcio, dificultades

TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

El paciente ve alterado su desarrollo vital y necesita volver a buscar sentido a la vida.

• Recuperación funcional de los déficits.

si lees esto me debes un besito

¿Cómo facilitar la vuelta de la persona al mundo

En las alteraciones conductuales se aplican conocimientos de TO en psiquiatría (TO en

• Si la afectación es el hemicuerpo derecho y el daño cerebral es en el hemisferio

Reservados todos los derechos.

Consejo: para diferenciar la afasia de Broca de la afasia Wernicke le

• Si la afectación es en el hemicuerpo izquierdo y el daño cerebral es en el

Tras haber explicado esto, vamos a tratar a los pacientes en:

Alteraciones neuromotoras. Recuperación funcional: Para que la persona recupere el

• Control del movimiento:

si lees esto me debes un besito

Reservados todos los derechos.

Estos ejercicios ayudarán a la cintura escapular de la cintura pélvica y podrán facilitar

Primero, en decúbito supino, empezará con los ejercicios de

Además, como al paciente se le pedirá que se ayude siguiendo con la vista el

• Nivel 0 → No realiza contracción.

Reservados todos los derechos.

Para practicar esta parte se usa un cordón de macramé que

Al principio no se levantará tanto ni tampoco lo hará de manera simétrica, así que

Adquisición de la sedestación y control del equilibrio en sedestación: El interés más

▪ Mantener una postura estable en sedestación sin apoyo.

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En la cabeza, se alojan los órganos sensoriales más importantes (vestíbulo, vista) y su

La postura típica de un hemipléjico es una combinación de

La asimetría postural en una persona hemipléjica es el primer problema para abordar