Traumatismo craneoenceflico o trauma

encfalo craneano
El traumatismo craneoenceflico (TCE) o traumatismo encfalo
craneano (TEC) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra
evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica
externa que ocasione un dao fsico en el encfalo. El TCE representa un
grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte y
discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones
econmicas relacionadas.
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras
craneales, enceflicas o menngeas que se presentan como
consecuencia de un agente mecnico externo y puede originar un
deterioro funcional del contenido craneal.
El manejo mdico actual de un TCE se enfoca en minimizar el dao
secundario optimizando la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o
tratar morbilidad no neurolgica. Tiene un buen pronstico si se usan
medidas teraputicas basadas en evidencias cientficas, no obstante, el
tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina
debido a las controversias que ha generado.
El TCE puede definirse entonces, como cualquier lesin fsica o deterioro
funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de
energa mecnica. Esta definicin incluye a todas aquellas causas
externas que pudiesen causar conmocin, contusin, hemorragia o
laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el
nivel vertebral de T1. La alteracin de la funcin cerebral se define como
uno de los siguientes signos clnicos:

Cualquier periodo de prdida o disminucin del nivel de

conciencia.

Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores

amnesia retrgrada o inmediatamente posteriores del
traumatismo amnesia antergrada

Dficits neurolgicos (astenia, prdida del equilibrio, trastornos

visuales, dispraxia paresia/pleja, prdida sensitiva, afasia, etc.)
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Cualquier alteracin del estado mental al momento del

traumatismo (confusin, desorientacin, pensamiento ralentizado,
etc.)

Otras evidencia de patologa cerebral que pueden incluir evidencia

visual, neurorradiolgica, o confirmacin del dao cerebral por
pruebas de laboratorio.

Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:

La cabeza es golpeada por un objeto.

La cabeza golpea un objeto.

El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o

desaceleracin sin un trauma directo sobre la cabeza.

Un cuerpo extrao penetra el crneo.

Fuerzas generadas por una explosin.

Otras fuerzas sin definir.

Clsicamente, la lesin traumtica del cerebro se ha definido de acuerdo

a criterios clnicos. Las modernas tcnicas de imagen como la resonancia
magntica nuclear (RMN) muestran una sensibilidad cada vez mayor.

Clasificacin de los TEC

El traumatismo crneoenceflico se clasifica segn Gennarelli
en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia
objetivado a travs de la escala de coma de Glasgow valorada durante
la evaluacin inicial de la vctima.

Leve

En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una

prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se
presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una
recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos
pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras.

Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se
encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE
moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin
neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes
tambin pueden desarrollar un sndrome post-conmocin. El sndrome
post-conmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus
de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga,
mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.

Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado
comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones
neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen
anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se
observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de
medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica,
evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin
intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente
incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no
sobrevive ms de un ao.
Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede
resultar en sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en
nios y adolescentes.

Epidemologa
A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio nmero de aos
de vida potencialmente perdidos. En pases tanto desarrollados como en
vas de desarrollo los vehculos a motor son la primera causa de TCE en
personas jvenes particularmente. Las cadas son la principal causa de
TCE en personas mayores a 65 aos.
Aunque la incidencia vara con las diferentes reas geogrficas se
estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100,000
habitantes. La incidencia predomina en hombres (en relacin 3:2 contra
mujeres) debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro
sexo. El grupo de edad ms predispuesto al trastorno se sita entre 15 y
los 30 aos, razn por la cual genera enormes prdidas en aos
potenciales de vida.

Patogenia
El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden
clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de
contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de
crneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales.
Cuando la inercia acta sobre la cabeza causa aceleracin por
traslacin o rotacin con o sin una fuerza de contacto. Este es el caso de
los latigazos que se producen cuando se frena bruscamente un
vehculo. Dado que el cerebro no est rgidamente unido al crneo, el
movimiento de traslacin por inercia del cerebro en la cavidad craneal
puede causar contusiones, hematomas intracerebrales y hematomas
subdurales, por impacto de la masa enceflica con las estructuras
craneales. Un TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de
aceleracin/desaceleracin sin dao alguno en el cuero cabelludo.
La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el
dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La
segunda fase se da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden
seguir de das a semanas despus del traumatismo inicial. Uno de los
objetivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna
para evitar el dao secundario.
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Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao

Dao primario

Laceraciones del cuero

cabelludo

Fracturas de crneo

Contusiones y laceraciones
del cerebro

Lesin axonal difusa

Lesiones vasculares

Dao primario de:

Tronco cerebral

Nervios craneales

Cuerpo calloso

Dao secundario

Hinchazn cerebral
(swelling)

Dao cerebral isqumico

Dao cerebral secundario a

HIC

Edema cerebral

Hidrocefalia

Enfermedad neurolgica
progresiva

Embolismo graso

Infeccin

Hemorragia intracraneal

Dao primario
El dao primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse ya que
se ha completado el dao antes de recibir atencin mdica. Si es grave,
el paciente puede fallecer de manera simultnea. La mejor manera de
mitigar el dao primario es la prevencin con medidas como el uso del
casco en motociclistas.
Los accidentes de trfico son colisiones a alta velocidad muy rpida y
son particularmente perjudiciales debido a que las estructuras
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neuronales, que residen en un compartimento lleno de lquido, se

mueven durante la parada repentina del cuerpo en movimiento
chocando contra la bveda craneal. Las estructuras se golpean tanto en
el plano directo como en el opuesto del movimiento contra la lmina
sea interna.
Dao secundario
Esta fase de la lesin comienza rpidamente despus de la fase primaria
y puede continuar durante un perodo prolongado. La lesin cerebral
secundaria es la principal causa de muerte hospitalaria tras un TCE; la
mayora son causadas por la inflamacin del cerebro, con un aumento
de la presin intracraneal (PIC) y la consiguiente disminucin de la
perfusin cerebral que conduce a isquemia. Involucra disfuncin y
muerte de las neuronas y la gla y de estructuras de soporte.

Anatoma patolgica
Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones
intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones
intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones
cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas,
comunicaciones anormales y desplazamientos del crneo. Por parte de
las extracraneales se encuentran las lesiones al cuero cabelludo. Una
lesin de varios centmetros cbicos de parnquima cerebral puede ser
clnicamente silente (p. ej. en el lbulo frontal), gravemente
discapacitante (como en la mdula espinal) o mortal (por ejemplo, en
el tronco enceflico).
El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente
vascularizado y, al ser la estructura ms externa de la cabeza, es
susceptible a daarse. Si se pierde la continuidad del mismo, sera capaz
de originar infecciones intracerebrales.

Cuadro clnico
Los sntomas dependen del tipo de TCE (difuso o focal) y la parte del
cerebro que est afectada. La prdida del conocimiento tiende a durar
ms en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que
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para aquellos con lesiones en el derecho. Los sntomas tambin

dependen de la gravedad de la lesin. Con un traumatismo cerebral leve
el paciente puede permanecer consciente o puede perder el
conocimiento durante unos segundos o minutos. Otros sntomas del TCE
leve incluyen dolor de cabeza, vmitos, nuseas, falta de coordinacin
motora, mareos, dificultad para el equilibrio, visin borrosa, ojos
cansados, acfenos, mal sabor en la boca, fatiga, letargo y los cambios
en los patrones de sueo. Los sntomas cognitivos y emocionales
incluyen cambios de comportamiento o estado de nimo, confusin y
problemas de memoria, concentracin, atencin, o razonamiento. Los
sntomas del TCE leve tambin se encuentran en el TCE moderado y
grave.
Una persona con un TCE moderado o grave puede tener un dolor de
cabeza que no desaparece, vmitos repetidos, nuseas, convulsiones,
incapacidad para despertar, dilatacin de una o ambas pupilas,
dificultad para hablar, afasia(dificultad para encontrar
palabras), disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla),
debilidad o entumecimiento en las extremidades, prdida de
coordinacin, confusin, inquietud o agitacin. Los sntomas comunes a
largo plazo de un TCE moderado a grave son los cambios en la conducta
social apropiada, las deficiencias en el juicio social y los cambios
cognitivos, sobre todo problemas de atencin sostenida, velocidad de
procesamiento, y el funcionamiento ejecutivo. La alexitimia (una
deficiencia en la identificacin, comprensin, transformacin y las
emociones que expresa) se produce en el 60.9% de las personas con
TCE. Los dficits cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo plazo
para la vida cotidiana de las personas con TCE de moderada a grave
pero se puede mejorar con la rehabilitacin apropiada.
Cuando la presin intracraneal se eleva demasiado puede ser mortal.
Los signos de aumento de la PIC incluyen disminucin del nivel de
conciencia, parlisis o debilidad en un lado del cuerpo,
y pupilas dilatadas, que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas
para hacerlo.

Tratamiento

Sin contar los primeros auxilios, el tratamiento que recibe un paciente

con TCE se ha estudiado en tres niveles, el tratamiento pre-hospitalario,
el tratamiento intrahospitalario y el tratamiento regenerativo.
Primeros auxilios
La mayora de los traumatismos craneales leves no requieren
hospitalizacin, no obstante, se recomienda llamar al telfono de
emergencia si el paciente presenta alguna de estas manifestaciones o si
no se sabe que tan severo es el dao:

Sangrado en cualquier parte de la cabeza

Sangrado o salida de algn lquido por la nariz o las orejas
(otorragia, epistaxis)
Dolor de cabeza
Cambios en el estado de conciencia
Deja de respirar (apnea)
Coloracin azul o negra bajo los ojos o detrs de las orejas (ojos de
mapache)
Confusin
Prdida del equilibrio
Debilidad o falta de movimiento de una extremidad
(brazo o pierna)
Tamao de las pupilas diferente (anisocoria)
Habla raro (dislalia, disartria)
Convulsiones
Vmito (emesis)
Pierde el conocimiento, incluso brevemente (amnesia)
Tiene mucho sueo somnolencia
Se comporta de manera rara
Presenta rigidez en el cuello (signos menngeos: signo de
Brudzinski, signo de Kernig)

En el caso de que se trate de un menor, tambin debera considerarse:

Llanto persistente
No quiere comer (anorexia (no confundir con la enfermedad del
mismo nombre))

Abultamiento de la fontanela anterior (tambin conocida como

mollera) en bebes.
Vmito repetido

Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o

severo, solicite ayuda inmediatamente. Hay que revisar que el sujeto
siga respirando, en caso de que no respire, revise que ningn objeto
obstruya la va area y en caso de ser necesario inicie respiracin boca a
boca. Despus de esto, revise que el corazn siga latiendo (puede
escucharlo al acercar el odo al trax de la persona), en caso de que no
lo escuche, revise la existencia de pulso. Si este no se encuentra,
inicie reanimacin cardiopulmonar. Detenga cualquier sangrado
aplicando una compresa (puede ser un trozo de tela limpio), en caso de
necesitar otra compresa no retire la primera y coloque la nueva
compresa sobre la primera. Si sospecha que puede existir fractura de
crneo, no aplique presin directamente.
Una vez que se ha revisado que la persona tiene una va area accesible
(sin objetos que la obstruyan), est respirando y el corazn late debe
tratrsele como si tuviese una lesin en la columna y debe inmovilizarse.
En caso de vmito debe evitarse la bronco-aspiracin, para esto gire la
cabeza y el cuerpo para prevenir el ahogamiento con vmito. No se
recomienda la administracin de analgsicos sin ser indicados por un
mdico ya que pueden enmascarar signos graves de un traumatismo y
algunos analgsicos (AINEs) pueden aumentar el tiempo de coagulacin,
retrasar la cicatrizacin y con esto aumentar el sangrado. No se
recomienda mover al paciente del lugar del traumatismo, a menos que
est en peligro su vida (por ejemplo, dentro de un coche en llamas), esto
aplica especialmente en nios, donde no se recomienda moverle si este
se ha cado y presenta sntomas. Evite remover cualquier casco que
tenga el paciente o sacudirlo.
En cualquier paciente con TCE que tenga heridas, no las lave si estas
son profundas, presentan un sangrado fuerte o tienen objetos
incrustados, mismos que no deben retirarse.
Tratamiento pre-hospitalario
La identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la
escena del accidente, con una evaluacin adecuada, tratamiento y
destino del transporte puede reducir el riesgo de una lesin secundaria.
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Los lineamientos para el tratamiento pre-hospitalario del TCE estn

basados en la evidencia y varan entre naciones. El tiempo de traslado al
hospital es importante ya que se han identificado dos factores que
predisponen el pronstico del paciente con TCE: la atencin que reciba y
el tiempo que tarde en recibirla. El pronstico de los pacientes mejora
significativamente si estos son transportados a centros de atencin
hospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dao
secundario.
Tratamiento hospitalario
La observacin del paciente debe realizarse y anotarse cada media hora
hasta que se alcance un puntaje de 15 en la escala de coma de
Glasgow. Una vez que se alcance, deber registrarse como mnimo cada
hora.
La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la
realizacin del ABC: estabilizacin de la va Area, ventilacin (del
ingls Breath) y circulacin antes de otras lesiones. Las lesiones extraneurolgicas que comprometen la vida como lo son: Neumotorax a
tensin, tamponamiento cardiaco, lesiones vasculares que lleven
al choque hipovolmico y similares tienen prioridad de resolucin sobre
el dao neurolgico.

Medidas de prevencin en el TCE.

Es necesario considerar los siguientes consejos para evitar sufrir una
lesin cerebral.
1. Es indispensable el uso del cinturn de seguridad al utilizar un
automvil y en el caso de usar motocicletas se recomienda el uso
del casco.
2. Cuando se conduzca con nios menores es necesario utilizar sillas
seguridad, adecuadas considerando su edad, tamao y estatura.
3. No conducir en estado de ebriedad o con la influencia de drogas.
4. Al practicar un deporte (ciclismo, patinaje, etc.) no olvidarse de
usar casco.
Dentro del Hogar
1. Utilizar escalerilla con barandillas para alcanzar objetos elevados.
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2. Utilizar barreras de seguridad en accesos a escaleras cuando hay

nios.
3. Adecuar el bao con pisos antiderrapantes y pasamanos.

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