UNIDAD DIDACTICA NRO: 2

TRAUMATISMOS Y FRACTURAS

Autores: Prof. Dr. Carlos Capiel

Doctor Javier Carrascosa, médico del Servicio de Diagnostico por la
Imagen del Hospital Quirón de la ciudad de Madrid, España.
Introducción

La patología traumática musculo esquelética es una causa frecuente de

consulta médica y representa una amplia gama de lesiones óseas
(contusiones, fracturas), articulares (roturas meniscales, ligamentarias,
tendinosas, luxaciones, etc.) y musculares (hematomas, desgarros, etc.) En
algunos pacientes pueden ocurrir lesiones combinadas como por ejemplo las
fracturas luxación.
En esta unidad didáctica evaluaremos la utilidad y las limitaciones de los
métodos en el diagnóstico de las lesiones traumáticas.

Objetivos

- Remarcar la importancia de los estudios por imágenes en el estudio de

la patología traumática.
- Identificar los tipos de fracturas y sus complicaciones en las imágenes.
- Reconocer en las imágenes la patología traumática ósea, muscular y
articular.

Temario

- Introducción.
- Métodos de Imagen.
- Tipos de fractura.
- Curación de las fracturas
- Fracturas en la infancia.
- Complicaciones de las fracturas.
- Trauma muscular y tendinoso.
- Traumatismos articulares.

Desarrollo

Introducción

El tipo de lesión musculo esquelética que se produce como consecuencia de

un traumatismo depende de diferentes factores entre los cuales destacamos:

a) Características del impacto:

- Magnitud de la fuerza aplicada.
- Tipo de fuerza. Cuando las fuerzas son directas las fracturas óseas
suelen ser conminuta, transversales o estrelladas.
- Dirección: una misma fuerza producirá lesiones diferentes dependiendo
del plano del espacio y de la dirección en que actúe.
b) Calidad del hueso.
c) Calidad de los tejidos de sostén: la menor resistencia de los tejidos de
sostén contribuye a la mayor incidencia de fracturas en ancianos.
 d) Edad del paciente: el componente con menor resistencia al traumatismo
varia con la edad,. En los niños se sitúa en la placa epifisaria, en los
adultos jóvenes en los ligamentos y tendones y en los ancianos con un
hueso osteoporotico en las trabeculas óseas. Un mismo mecanismo de
lesión puede producir lesiones diferentes según el grupo de edad.

Métodos de Imagen

Vamos a evaluar a continuación la utilidad de los distintos métodos de

diagnostico en el estudio de las lesiones traumáticas.

Radiología

La radiografía simple es el procedimiento de imagen de elección para el estudio

inicial de los traumatismos musculo esqueléticos
Es importante como medico radiólogo tener conocimiento de las proyecciones
más adecuadas para valorar cada hueso y articulación.

Frente a un traumatismo es fundamental contar con dos incidencias

perpendiculares entre si de la región que se desea estudiar. Esto es debido a
que algunas fracturas pueden visualizarse en una sola incidencia.
En ocasiones una proyección oblicua puede reemplazar a la lateral.

En el ejemplo de abajo vemos una radiografía de mano en posición de frente y

oblicua en un paciente con un antecedente traumático. La RX frente es normal
mientras que, en la incidencia oblicua, se identifica un trazo de fractura que
compromete al cuarto metacarpiano. Si solo se hubiese realizado la RX frente
seguramente la fractura no hubiese sido diagnosticada.

Recuerde, algunas fracturas pueden visualizarse en una sola incidencia y

de ahí la importancia de obtener al menos dos proyecciones.
A continuación mostramos otro ejemplo de fractura observada en una sola
incidencia. En este caso resaltamos la importancia de utilizar incidencias
especiales en determinadas regiones anatómicas.
La radiografía en posición de frente no demuestra anomalías mientras que la
RX con desviación cubital para desplegar y observar con mejor detalle el
hueso escafoides identifica una fractura a nivel de su cuerpo indicada con una
flecha.

Otro ejemplo más, en este caso una fractura de la cúpula radial indicada con
una flecha y solo observada en la incidencia de frente.
En caso de traumatismo de un hueso largo con fractura es aconsejable incluir
en las radiografías las articulaciones proximal y distal a la zona traumatizada.
Esto reduce el riesgo de pasar por alto una fractura asociada, una subluxación
y o una luxación alejada de la lesión aparentemente principal.

Aquí observamos un paciente pediátrico con un antecedente traumático y con

una fractura que compromete al tercio medio cubito.

Como vemos, en la RX de arriba no se incluyo a la articulación proximal.

Posteriormente se repite la RX y se incluyen ambas articulaciones.
La nueva radiografía muestra que además de la fractura de cubito el niño
presenta una fractura luxación de la cúpula radial.
Recuerde, En caso de traumatismo de un hueso largo con fractura es
aconsejable incluir en las radiografías las articulaciones proximal y distal a la
zona traumatizada.

Frente a una radiografía inicial negativa y sospecha clínica de fractura muy

fuerte se debe realizar un control radiográfico a las 2-3 semanas para confirmar
la existencia de una fractura por la presencia de un callo óseo o mejor aun
completar con una Resonancia Magnética que tiene mayor sensibilidad
diagnostica.

Aquí mostramos un paciente con antecedente traumático e intenso dolor en la

zona de los metatarsianos. La RX es negativa. Debido al intenso dolor se
solicita una Resonancia. En la secuencia T1 en el plano coronal se observa un
trazo de fractura en el segundo metatarsiano indicado con una flecha.

Tomografía Computada

El empleo de este método está justificado para la evaluación de traumatismos

de regiones anatómicamente complejas dado que, con los cortes axiales, se
evitan las dificultades de interpretación derivadas de la superposición de
estructuras
Por otro lado, las reconstrucciones en 2D y 3D han demostrado detectar entre
un 25% y un 75% más de patología comparada con la radiología convencional.
Si bien las imágenes 3D son espectaculares, muchas veces son las imágenes
en los diferentes planos las que resuelven mejor la identificación de los
fragmentos y en general resultan más útiles. Dentro de las indicaciones de la
Tomografía Computada incluimos:

- Fracturas complejas con trazos múltiples o en diferentes ejes del

espacio.
- Fracturas con un trazo intraarticular o una depresión en la superficie
cartilaginosa donde es importante definir si el escalón o hundimiento
 articular es aceptable. La Tomografía ha demostrado ser capaz de
modificar el tratamiento inicialmente indicado tras una radiología simple.
- Las luxaciones de cadera con una reducción incongruente, ya que
pequeños fragmentos intraarticulares, no visibles en la en las
radiografías simples, pueden ser los causantes del déficit de reducción.
- Las pequeñas articulaciones y huesos del pie (articulación de Lisfranc) o
de la muñeca (fractura de escafoides)
- Las fracturas osteoporoticas para evaluar la pérdida de hueso asociada
a la fractura con el fin de planificar adecuadamente el tratamiento.
- Las fracturas de la columna vertebral en donde hay que valorar la
invasión del canal, el desplazamiento y la estabilidad de la fractura. Es la
prueba de elección en el screening cervical inicial en pacientes con un
traumatismo de alto riesgo.

A continuación mostramos un estudio de tomografía computada multislice en

un paciente con una fractura avulsión del isquion. La misma es observada en
los cortes axiales, las reconstrucciones multiplanares y en las imágenes 3D.
Resonancia Magnética

La Resonancia Magnética cumple un papel cada vez más importante en la

evaluación de lesiones traumáticas. Es superior a la radiografía simple y a la
Tomografía Computada para estudiar las lesiones articulares y de partes
blandas como cartílagos, ligamentos, tendones, músculos y meniscos.
Es muy sensible para detectar lesiones óseas agudas postraumáticas no
visibles por otras técnicas que van desde el edema o la contusión de la medula
ósea hasta fracturas osteocondrales sutiles y fracturas intraóseas.

Las contusiones óseas son microfracturas trabeculares. Su importancia radica

en que a pesar de ser benignas y de evolución limitada, pueden causar dolor.
La gran sensibilidad de la Resonancia Magnética para las alteraciones de la
medula ósea la convierten en la técnica de elección para diagnosticar fracturas
ocultas en las radiografías simples.
Es también el método de elección en pacientes con sospecha de fractura de
estrés y para diagnosticar precozmente la necrosis avascular tras una fractura.

A manera de ejemplo mostramos un paciente con antecedente traumático en la

rodilla que en la Resonancia muestra una rotura del ligamento cruzado anterior
indicado con una flecha en la imagen de la izquierda. Las fotos de la derecha
muestran una contusión ósea en el cóndilo y en el platillo tibial externo como
signo indirecto de la rotura ligamentaria.

La Resonancia es un excelente método para evaluar la medula ósea

Ecografía

La ecografía cumple un rol importante para el estudio de ligamentos, tendones

y músculos especialmente desde que se dispone de transductores lineales de
7,5 y 10 MHz Es un estudio dinámico y el paciente puede indicar cuál es la
región más dolorosa tras la presión con el transductor.

Dentro de las indicaciones se incluyen:

- Diagnostico de derrames articulares,

- Bursitis traumática al identificar la bolsa distendida por liquido,
- Detección de cuerpos libres intraauriculares.
- Diagnostico de tendinitis, tenosinovitis y desgarros tendinosos parciales
y completos,
- Diagnostico y seguimiento de lesiones musculares,
- Fracturas del platillo de crecimiento y epifisarios en la infancia.

Tipos de Fracturas

Se entiende por fractura una solución de continuidad de un hueso, cartílago o

ambos, generalmente secundaria a un traumatismo.
Pueden clasificarse según diferentes criterios:

1) Completas o incompletas: se denominan fracturas completas a las que

interrumpen ambas corticales, mientras que si solo atraviesan una se
llaman incompletas.

2) Según la orientación de la línea de fractura: desde el punto de inicio

de la fractura este se propaga siguiendo las líneas de fuerza del hueso.
El trazo de la fractura permite inferir el tipo, la dirección y la magnitud de
la fuerza agresora.
 a) Fractura avulsión, es el arrancamiento de un fragmento óseo en la
inserción de un tendón o ligamento
b) Fractura transversa
c) Fractura espiroidea
d) Fractura longitudinal
e) Fractura en forma de T, V o Y.
f) Fractura impactada o compresiva
g) Fractura conminuta
h) Fractura con fragmento mariposa
i) Fractura segmentaria

3) Según la alineación y posición de los fragmentos:

- Se habla de angulación cuando hay una desviación de los fragmentos, y
por convención se describe la posición del distal con respecto al
proximal. Se habla de angulación en varo si el fragmento distal se
aproxima a la línea media y en valgo si se aleja y de angulación anterior
y posterior según la orientación del vértice que forman los fragmentos.
- Se habla de aposición para indicar el grado de contacto entre los
fragmentos. Existe acortamiento si los fragmentos están acabalgados.
En otros casos los fragmentos están alejados en el eje longitudinal y se
habla de diastasis o distracción. Cuando uno de los fragmentos se
introduce en el otro se habla de fracturas con impactación,

4) Cerradas o abiertas: cuando no hay solución de continuidad de la piel y

de las partes blandas que están por encima del hueso fracturado se
habla de fracturas cerradas. Si están interrumpidas de forma tal que el
hueso queda expuesto al exterior se trata de fracturas abiertas. Estas
últimas constituyen urgencias por el alto riesgo de contaminación.

5) Articulares: fracturas que se extienden a la superficie articular (fracturas

transcondrales). Ello implica la necesidad de un tratamiento quirúrgico.
Las fracturas transcondrales pueden ser condrales u osteocondrales.

6) Fracturas por sobrecarga o por estrés: se dividen en fracturas por

fatiga o por insuficiencia. La fractura por fatiga es la producida en un
hueso de resistencia elástica normal como consecuencia de una
actividad excesiva y repetitiva como por ejemplo fracturas por
sobrecarga en tibia y metatarsianos en corredores. Cuando la actividad
es normal pero el hueso se halla debilitado por osteoporosis,
enfermedades metabólicas o radioterapia se habla de fracturas por
insuficiencia.

7) Fracturas patológicas: Son las que asientan sobre un hueso

previamente debilitado por neoplasias benignas o malignas, infecciones
o lesiones seudotumorales.

Veamos algunos ejemplos

A continuación le sugerimos la lectura de los siguientes artículos científicos
referidos a fracturas en articulaciones complejas como la muñeca y la cadera.
Para acceder a los mismos ingrese al Link. El articulo de fracturas de muñeca
esta publicado en la revista Radiology y el de fracturas de acetábulo en la AJR.

Artículo: Wrist Fractures: What the Clinician Wants to Know. Charles A.

Goldfarb, MD et al. April 2001 Radiology, 219, 11-28.

http://radiology.rsna.org/content/219/1/11.full?sid=8301f665-7bf4-4009-b916-
b54a3996d27d
Artículo: Classification of Common Acetabular Fractures: Radiographic and CT
Appearances. N. Jarrod Durkee, et al. AJR October 2006 vol. 187 no. 4 915-
925

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/187/4/915?maxtoshow=&hits=10&RESULTF
ORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&fulltext=fractures+trauma&
andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&fdate=9/1
/2000&resourcetype=HWCIT

Le recomendamos también la lectura del siguiente trabajo de fracturas avulsión

en la articulación de la rodilla publicado en la revista Radiographics.

Artículo: Avulsion Fractures of the Knee: Imaging Findings and Clinical

Significance.Christopher J. Gottsegen, MD et al. October 2008 RadioGraphics,
28, 1755-1770.

http://radiographics.rsna.org/content/28/6/1755.full?sid=1dffe6bf-bfeb-4713-845b-
d4d53f7f42f2

Curación de las fracturas

La curación de una fractura comienza con una respuesta inflamatoria aguda

resultando en la organización del hematoma de fractura por la invasión de
tejido fibrovascular. En este estadio la resorción ósea a lo largo de los bordes
de la fractura se hace evidente. La formación del callo periostico y endostico
usualmente se hace visible dos o tres semanas después de la lesión y primero
se hace evidente como una fina reacción perióstica y calcificaciones irregulares
moteadas alrededor de la fractura, aumentando en densidad con el tiempo y
desarrollando finalmente textura ósea. El proceso de curación de una fractura
no complicada desde la lesión a la consolidación toma de uno a varios meses.

Fracturas de la infancia

Las fracturas en los niños presentan características que lo diferencia de los

adultos. La mayor plasticidad de sus huesos largos condiciona la aparición de
fracturas diafisarias incompletas.
La fractura diafisaria incompleta en tallo verde se debe a fuerzas de anulación
que producen una distensión del lado convexo y compresión en el cóncavo. Se
produce una fractura transversal en el lado convexo que a la mitad de la
sección del hueso se ramifica longitudinalmente tanto en sentido craneal como
caudal. El periostio en el lado de la compresión está intacto.
La fractura diafisaria incompleta torus se debe a fuerzas de compresión
longitudinal y se localizan en la zona metafiso diafisaria donde la porosidad del
hueso es mayor. A veces, los hallazgos radiológicos son muy sutiles.
Fracturas del platillo de crecimiento

Un tercio de las fracturas de los niños afecta al platillo de crecimiento y el 80%

ocurre entre los 10 y los 16 anos. Las localizaciones más frecuentes son la
epífisis distal del radio y la distal de la tibia.
La clasificación tradicional de estas fracturas es la de Salter Harris.

Clasificación de fracturas de Salter Harris

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V

Intrafisario Fisis-metafisis Epifisis-fisis Epifisis-metafisis Compresión

Fracturas extraarticulares Fracturas intraarticulares No visible RX

Tipo 1 (6%) Fractura a través del platillo de crecimiento sin rotura del periostio
Tipo 2 (75%) Fractura epifisaria que incluye un pequeño fragmento de la
metafisis. El periostio está interrumpido.
Tipo 3 (8%) La línea de fractura atraviesa verticalmente la epífisis y el cartílago
de crecimiento hasta su periferia.
Tipo 4 (10%) La línea de fractura se orienta verticalmente atravesando la
epífisis del cartílago de crecimiento y la metafisis.
Tipo 5 (1%) Es una lesión del cartílago de crecimiento por compresión o
impactación del cartílago. En el momento inicial no hay signos radiológicos de
fractura.

Complicaciones de las fracturas

Pueden dividirse en complicaciones propias de las fracturas y complicaciones

en otros órganos.

1) Complicaciones propias de las fracturas

 a) Consolidación retrasada o pseudoartrosis: se habla de consolidación
retrasada cuando la fractura tarda más tiempo del habitual en consolidar.
Aunque este tiempo varía dependiendo del hueso en el que se localice
la fractura, en general se considera que si 3 o 4 meses después del
traumatismo los fragmentos son móviles la consolidación está retrasada.
La radiología muestra una línea de fractura persistente con un callo
mínimo o nulo. Cuando el proceso de curación de la fractura se detiene
por completo sin que aparezca hueso neoformado entre los fragmentos
al cabo de 6 meses o más se habla de pseudoartrosis.

b) Consolidación defectuosa: cuando la fractura se ha consolidado con una

posición incorrecta de los fragmentos (angulación, rotación).

c) Acortamiento: puede deberse a perdida de hueso o a una consolidación

defectuosa con anulación o superposición de los fragmentos o la
afectación del cartílago de crecimiento.

d) Necrosis aséptica: aparece cuando la vascularización de los fragmentos

de la fractura es insuficiente. Por eso se localiza en huesos con escasas
anastomosis arteriales

e) Infección

f) Osteoporosis postraumática

g) Distrofia simpática refleja: se denomina también osteoporosis dolorosa o

atrofia de Sudeck. Su patogenia se ha relacionado con un mecanismo
reflejo desencadenado por estímulos dolorosos en el foco de la fractura.
Hay hiperactividad simpática. En la etapa inicial (de 1 semana a meses
tras el traumatismo) el paciente refiere un dolor intenso quemante y las
RX son normales. En la fase distrofica hay edema de partes blandas
acompañado de frialdad cutánea, limitación de la movilidad articular y
osteoporosis. La fase tardía o atrófica se caracteriza por alteraciones
cutáneas (atrofia, hiperpigmentacion, hiperhidrosis) y musculares (atrofia
y contracturas) junto con rigidez articular, dolor persistente e intensa
osteoporosis. Estas alteraciones se localizan en la extremidad del
traumatismo pero a veces se manifiestan a distancia de la lesión inicial.

h) Artrosis postraumática.

2) Complicaciones en otros órganos.

a) Vasculares: el tromboembolismo pulmonar es muy elevado en pacientes

con fracturas de las extremidades inferiores y la pelvis dado que la
inmovilización favorece la formación de trombos en las venas de las
extremidades inferiores.

b) Nerviosas: los troncos nerviosos pueden verse afectados por fragmentos

óseos que pueden comprimir, distender y raramente seccionar,
 c) Viscerales: las vísceras pueden resultar lesionadas al fracturarse las
estructuras óseas vecinas.

d) Musculares: miositis osificante postraumática.

Trauma muscular y tendinoso

Los músculos y los tendones pueden lesionarse por la acción de fuerzas

directas a causa de un traumatismo cerrado o penetrante y produce
contusiones, laceraciones y hematomas musculares.
Pueden lesionarse también en el contexto de una actividad física repetitiva o
excesiva y en este caso se producen desgarros parciales o totales de la unión
musculotendinosa.
La capacidad del musculo para regenerarse tras una lesión a partir de la
proliferación de mioblastos es limitada, y si las lesiones son extensas curaran a
expensas de tejido cicatrizal, con las consiguientes secuelas funcionales.
Los principales métodos por imagen para la evaluación de los traumatismos
musculares son la ecografía y la resonancia magnética.

Traumatismo articular

Las lesiones que pueden producirse luego de un traumatismo articular incluyen:

- Luxaciones: consisten en la perdida completa de la congruencia normal

entre las superficies articulares de los huesos.
- Fracturas – luxación: se trata de una luxación asociada a una fractura
intraarticular o a una avulsión.
- Diastasis: consiste en la separación anormal de una articulación que en
condiciones normales tiene una movilidad mínima como ocurre en la
sínfisis del pubis.
- Esguince: lesión articular que afecta a las estructuras capsulo
ligamentosas.
- Bursitis: las bolsas articulares son sacos revestidos de sinovial y
situados en la vecindad de las inserciones tendinosas, para reducir el
roce entre estas y el hueso subyacente. Los traumatismos son causa de
bursitis.
- Roturas meniscales.

A continuación lo invitamos a ingresar al siguiente enlace………………En el

encontrará dos conferencias en Power Point con audio del Doctor Javier
Carrascosa, médico del Servicio de Diagnostico por la Imagen del Hospital
Quiron de la ciudad de Madrid, España. En las conferencias se resalta la
utilidad de la Tomografía Computada en el estudio de fracturas complejas, se
hace hincapié en lo que necesita el traumatólogo de las imágenes para
efectuar el tratamiento y se muestran fracturas y clasificaciones de fracturas de
los huesos y articulaciones del cuerpo.

Una vez que haya escuchado la disertación le solicitamos que por favor
responda el cuestionario Múltiple Choice. Cualquier duda o consulta hable con
el tutor o ingrese al foro que estaremos conectados.

Actividades de la unidad didáctica 2

1. A continuación le presentamos un caso clínico.

2. Investigue que es el síndrome de stress tibial.