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com

Reumatología 2003;42:97–101
doi:10.1093/rheumatology/keg041, disponible en línea en www.rheumatology.oupjournals.org

Un estudio piloto controlado de la utilidad de la

retroalimentación visual en espejo en el tratamiento del
síndrome de dolor regional complejo (tipo 1)

CS McCabe, RC Haigh, Anillo EFJ, PW Halligan1,

Muro DP2y DR Blake

Descargado de https://academic.oup.com/rheumatology/article/42/1/97/1779776 por invitado el 4 de enero de 2023

Antecedentes.Evaluamos la retroalimentación visual en espejo (MVF) para probar la hipótesis
de que la incongruencia entre la salida motora y la entrada sensorial produce dolor del
síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (tipo 1).
Métodos.Ocho sujetos (duración de la enfermedad0Se estudiaron 3 semanas a (3 años) durante 6
semanas con evaluaciones que incluyeron dos controles (sin dispositivo y visualización de una
superficie no reflectante) y la intervención (MVF). Se registraron la intensidad del dolor y los
cambios vasomotores.
Resultados.Las etapas de control no tuvieron efecto analgésico. MVF en CRPS temprano (8
semanas) tuvo un efecto analgésico inmediato y en enfermedad intermedia (1 año) condujo a una
reducción de la rigidez. A las 6 semanas se había producido la normalización de la función y las
diferencias térmicas (enfermedad temprana e intermedia). No se encontraron cambios en CRPS
crónico.
Conclusiones.En el SDRC temprano (tipo 1), la información visual de una extremidad en
movimiento no afectada restablece la relación sin dolor entre la información sensorial y la
ejecución motora. Los cambios tróficos y una vía neural menos plástica impiden esto en la
enfermedad crónica.

kPALABRAS EY: síndrome de dolor regional complejo, retroalimentación visual en espejo.

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una afección
dolorosa y debilitante. Este término diagnóstico abarca varios
síndromes, incluida la distrofia simpática refleja, la causalgia y la
algodistrofia. Las características clínicas características incluyen
alteraciones sensoriales, como dolor quemante con alodinia e
hiperalgesia; alteraciones motoras, como debilidad, temblor y
espasmos musculares; y cambios en el tono vascular, la
temperatura y el edemaw1X.Con el tiempo, pueden ocurrir
pérdida funcional y cambios tróficos. El síndrome puede ocurrir
espontáneamente o después de un traumatismo (CRPS tipo 1) o
en asociación con daño a los nervios periféricos (CRPS tipo 2).
Este artículo se dirige a los pacientes que presentan SDRC tipo 1.
Un rasgo característico del CRPS es que los signos y síntomas
se extienden más allá del sitio del insulto inicial. El dolor severo
puede ocurrir aparentemente fuera de proporción con la
patología original. Puede persistir durante largos períodos y
es frecuentemente resistente a una amplia gama de tratamientos.
Tradicionalmente, se pensaba que la interrupción del suministro
simpático al área dolorida trataba dicho dolor. Sin embargo, la
eficacia de este enfoque no está respaldada por ensayos
controlados aleatorios.w2X.Estudios recientes sobre otras
condiciones de dolor intratable han informado los beneficios
analgésicos de la terapia de retroalimentación visual en espejo.w3X.
El dolor del miembro fantasma, aliviado con esta terapia, tiene
muchas características similares al dolor del SDRC (quemazón,
calambres y mal localizado). Por lo tanto, investigamos el efecto de
la retroalimentación visual del espejo en CRPS.
La imagen clásica de un mecanismo del dolor como una única
vía dedicada y cableada ya no se mantiene ampliamente w4, 5X.
En cambio, la evidencia convergente de los estudios de
imágenes fisiológicas y funcionales sugiere un sistema mucho
más difuso y plástico que involucra la médula, el tronco
encefálico, el tálamo y la corteza.w6X.Además, psicológica

El Royal National Hospital for Rheumatic Diseases junto con el Departamento de Ciencias Médicas y el Departamento de Farmacia y
Farmacología de la Universidad de Bath, Bath BA1 1RL,1Escuela de Psicología, Universidad de Cardiff, PO Box 901, Cardiff CF10 3YG y
2Centro de Investigación en Neurociencia, Edificio Hodgkin, King's College, Londres SE1 1UL, Reino Unido.

Presentado el 20 de marzo de 2002; versión revisada aceptada el 7 de junio de 2002.

Correspondencia a: CS McCabe, The Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Upper Borough Walls, Bath BA1 1RL, Reino Unido. Correo
electrónico: candy.mccabe@rnhrd-tr.swest.nhs.uk

97 - 2003 Sociedad Británica de Reumatología

98 CS McCabeet al.

estados como la atención, la anticipación y la preparación para

la acción pueden ser componentes inherentes y esenciales que
modulan la experiencia del dolor. Los cambios plásticos
anormales en el SNC se han asociado con varios síndromes de
dolor.w7, 8Xincluyendo dolor de miembro fantasmaw9X.Por
ejemplo, utilizando imágenes neuromagnéticas no invasivas,
Floret al.w10Xencontraron una fuerte relación entre la cantidad
de cambio plástico en la corteza somatosensorial primaria y la
extensión del dolor fantasma experimentado.
Ramachandran y Roger-Ramachandranw3Xpropusieron que
el dolor del miembro fantasma resulta de la interrupción de la

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interacción normal entre la intención motora de mover el
miembro y la ausencia de retroalimentación sensorial
(propioceptiva) apropiada. Especularon que la retroalimentación
visual podría interrumpir este ciclo patológico. Usando un
espejo que permitía a los amputados superponer la imagen
visual de su miembro normal en el lugar donde sentían que FYO G. 1. Sujeto que ve una superficie no reflectante con la extremidad
existía su miembro fantasma, Ramachandran y Roger- dolorida oculta.
Ramachandranw3Xencontraron que los espasmos fantasmas y
el dolor asociado se aliviaban rápidamente durante los ejercicios
que involucraban el "extremo virtual" en seis de 12 casos.
Posteriormente, Harris planteó la hipótesis, sobre la base de la
observación clínica y los estudios de imágenes funcionalesw11X,
que las representaciones corticales desorganizadas pueden
conducir a la experiencia de dolor periférico. Propuso que un
desajuste entre la intención motora y la retroalimentación
propioceptiva o visual predicha de la extremidad afectada
puede impulsar este proceso.w12X.
Presumimos que el dolor del CRPS es una consecuencia de la
interrupción del procesamiento sensorial central y que la
retroalimentación visual congruente de la extremidad no afectada
en movimiento, proporcionada por un espejo, restauraría la
integridad del procesamiento cortical, aliviando así el dolor y
restaurando la función en el miembro afectado. miembro.

FYO G. 2. Sujeto que ve un miembro no doloroso en un espejo con el

Método miembro doloroso oculto.

Participantes
Sujetos adultos que cumplieron con los criterios de diagnóstico para
SDRC tipo 1w1Xen una sola extremidad fueron reclutados
consecutivamente de las clínicas ambulatorias del Royal National Hospital
for Rheumatic Diseases, Bath durante un período de 18 meses. Excluimos
a los pacientes con SDRC tipo 2, por ejemplo, aquellos con lesiones de los
nervios periféricos.
método clínico
Los sujetos fueron evaluados en dos momentos: en la presentación y 6
semanas después. El protocolo de evaluación se dividió en tres etapas
distintas: dos fases de control (sin usar ningún dispositivo y mirando una
superficie no reflectante) y una fase de intervención (mirando un espejo).
Se utilizó un diario adicional para registrar la frecuencia de uso del espejo
y la intensidad del dolor entre las evaluaciones. Se utilizaron escalas
analógicas visuales (VAS) para evaluar la intensidad del dolor, con 0 = sin
dolor y 10 = dolor tan fuerte como podría ser. Se utilizó termografía
infrarroja (IRT) para cuantificar los cambios vasomotores que influyeron
en la temperatura en las extremidades afectadas y no afectadas.w13X.Las
imágenes se tomaron en la presentación y en la semana 6.
Los sujetos se sentaron e inicialmente se les pidió que visualizaran ambas
extremidades (afectadas y no afectadas). Se registró el dolor en reposo y en
movimiento (fase de control 1). Se colocó un tablero no reflectante.
luego se coloca perpendicular a la línea media del sujeto, con la
extremidad no afectada mirando hacia la superficie no reflectante y la
extremidad afectada oculta (fase de control 2). Se pidió a los sujetos que
prestaran atención a la superficie no reflectante durante un período de 5
minutos y que ejercitaran su miembro no doloroso y, si era posible, el
miembro doloroso de manera congruente (Fig. 1). Se pidió a todos los
sujetos que intentaran realizar ejercicios similares: ciclos de flexión-
extensión de las partes del cuerpo relevantes. El rango de movimiento y
velocidad de estos ejercicios fue dictado por el dolor del sujeto. Después
de las etapas de control, se colocó un espejo de tamaño similar al del
dispositivo de control de modo que ahora solo se podía ver la extremidad
no afectada y su imagen reflejada en el espejo (Fig. 2). Los sujetos
atendieron al reflejo que ahora ocupa el espacio de su miembro
doloroso. De nuevo, Se solicitó a los sujetos que ejercitaran ambas
extremidades (ciclos de flexión-extensión como se describió
anteriormente) durante 5 minutos de manera congruente. El dolor al
movimiento se registró después de cada etapa de control e intervención.
Siguiendo los procedimientos iniciales, se indicó a los sujetos que usaran el
espejo con la frecuencia que desearan. Se estableció un límite de tiempo
máximo de 10 min para cada período de terapia de espejo para asegurar que
se mantuviera la concentración. También se aconsejó a los sujetos que
realizaran el protocolo de tratamiento en un ambiente tranquilo, donde
 Retroalimentación visual de espejo y CRPS 99

la concentración no sería interrumpida. Los sujetos registraron diariamente la

duración (semanas)

de interés diferencia significativa constante si >0.48C;bambas extremidades (sin dispositivo);Cmiembro doloroso escondido;dretroalimentación visual de espejo;mirigidez;Fel caso 7 tenía una ulceración generalizada en la pierna izquierda, lo que
TPODER1. Características del paciente y el efecto de las fases de control e intervención sobre su dolor al momento de la presentación; la frecuencia de uso del espejo en el seguimiento y las puntuaciones finales de dolor a las 6 semanas con diferencias de
frecuencia de uso del espejo y su puntaje de dolor relacionado con el

Tratamiento

Irresoluto
Irresoluto
Irresoluto
movimiento.

6
6
4
6
6
A las 6 semanas
Resultados

Dakota del Norte

(Tabla 1) Se reclutaron ocho sujetos, de 24 a 40 años de edad (media

diferencia (8C)
Significar
temperatura

0.2
0.4
0.8
0.3
0.4
1.3

2.6
de 33 años) con una duración de la enfermedad de 3 semanas a 3
años. Tres sujetos tenían enfermedad temprana (8 semanas), dos
tenían enfermedad de duración intermedia (5 meses y 1 año) y los

2mi
Dolor
EVA
tres restantes tenían enfermedad de larga duración (02 años). El

0
0
0

1
8
5
8

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Seguimiento
SDRC se precipitó por un traumatismo en cuatro de los ocho sujetos
(casos 3, 5, 7 y 8); no se identificó ningún precipitante obvio en los
cuatro restantes. El caso 6 tenía un diagnóstico concurrente de

0
0
0
4
3
0
0
0
Frecuencia de uso del espejo
espondilitis anquilosante pero no había evidencia clínica o de

(veces por día) (duración de

imagen de sinovitis o entesopatía en la región dolorosa. El caso 7

2
2
0
5
4
0
0
0
cada tratamiento 10 min)
tenía úlceras extensas en el miembro afectado y los tres casos
crónicos (casos 6-8) tenían deformidades contracturadas en el

Semana

3
3
0
4
4
0
0
0
miembro afectado por SDRC debido a la inmovilidad prolongada.

3
3
3
5
5
5
0
0
Todos presentaban una sola extremidad afectada por
alodinia, hiperalgesia, movimiento reducido con dolor y rigidez

3
4
4
4
4
5
4
4
relacionados y alteraciones vasomotoras. La única excepción a
esto fue el caso 4, que informó rigidez severa de la extremidad

8
4
9
5
5
5
4
4
con poco dolor al movimiento pero cumplió con todos los
demás criterios.

Intervenciónd
Dolor EVA en
Todos los sujetos habían tenido intervenciones

movimienot

3mi
previas que no aliviaron el dolor, incluyendo

2
3
2

6
8
5
8
analgesia, modalidades de fisioterapia, bloqueos
simpáticos, inmovilización, estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea, osteopatía y acupuntura (Tabla
2). Los casos más crónicos habían recibido el mayor
Fase de control 2C

en movimiento
EVA del dolor

número de intervenciones, que incluían bloqueos

5mi
simpáticos e inmovilización. El tratamiento de
9
8
8

6
8
5
8
fisioterapia estándar se continuó durante todo el
período de estudio (Tabla 3) para todos los sujetos
excepto el caso 5, que había interrumpido el

LA, brazo izquierdo; LL, pierna izquierda; AR, brazo derecho; F, hembra; M, macho; nd, no hecho.
en movimiento

tratamiento antes del inicio del estudio debido a la

EVA del dolor
En la presentación

falta de beneficio. El tipo, la dosis y la frecuencia del

5mi
9
8
8

6
8
5
8

analgésico se mantuvieron constantes durante el

Control fase 1b

período previo al estudio y durante todo el período de

estudio para aquellos con enfermedad crónica (casos
temperatura térmica infrarroja entre las extremidades afectadas y no afectadas

6 a 8). Sin embargo,

EVA del dolor
en reposo

Etapas de control
9
7
6
0
4
7
4
7

Todos los sujetos no informaron alivio del dolor con el

movimiento cuando se visualizaron ambas extremidades sin
un dispositivo o cuando se observó la superficie no
Dakota del NorteF
temperatura media

diferencia:

no doloroso
extremidad (8C)a
doloroso -

reflectante. De hecho, el movimiento exacerbaba el dolor. La

imposibilitaba la obtención de imágenes térmicas.
1.1
2.0
2.7
1.9
0.5
1.4

2.1

fase de control 2 del protocolo (usando una pizarra en lugar

del espejo) solo se realizó en la evaluación inicial. La razón
de esto fue que los participantes que experimentaron una
respuesta analgésica inmediata con el espejo eran
5 meses
Síntoma
duración

6 semanas
3 semanas
8 semanas

1 año
2 años

3 años

2 años

conscientes de que las pruebas de pizarra eran puramente

para fines de control. Por lo tanto, ya no funcionó como un
control justo, y como el espejo era claramente beneficioso
para estos participantes, se mostraron reacios a continuar
5, AR, 40, M
6, LL, 24, M

8, LL, 27, M
4, AR, 35, F
1, LL, 38, F

3, LL, 34, F

7, LL 38, F
2, LA, 28F

con la pizarra. Para mantener el protocolo uniforme entre

miembro, edad

aRegión
(año), sexo
doloroso
Tema,

los participantes del estudio, esta fase se eliminó para la

etapa de intervención de 6 semanas.
100
TPODER2. Intervenciones terapéuticas antes de la retroalimentación visual del espejo
Fisioterapia
Tema Analgesia IRSB (G) modalidades
1 AINE, sencillo +
2 AINE, compuesto + +
3 Compuesto +
4 AINE + +
5 Compuesto + +
6 opioide + +
7 opioide + +
8 AINE + +
IRSB (G), bloqueo simpático regional intravenoso (guanetidina); TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; AINE, medicamento
antiinflamatorio no esteroideo.
Etapa de intervención
Los tres sujetos con SDRC temprano ((8 semanas) informaron
una notable reducción en su EVA del dolor durante y después de
la retroalimentación visual de su extremidad en movimiento no
afectada proporcionada por el espejo. Se observó un marcado
efecto analgésico a los pocos minutos de usar el espejo. seguido
de un regreso abrupto del dolor cuando se retiró el espejo
inicialmente.Con el uso repetido (de cuatro a nueve veces al día,
semana 1), el período de analgesia se extendió progresivamente
de unos pocos minutos a horas, requiriendo menos uso del
espejo durante las 6 semanas. período de estudio. A las 6
semanas hubo una reversión de los cambios vasomotores
medidos por IRT, un retorno a la función normal y sin dolor en
reposo o en movimiento. Los tres sujetos sintieron que ya no
necesitaban alivio analgésico del espejo y se habían detenido
antes de evaluación a las 6 semanas (caso 3, semana 4; casos 1 y
2, semana 6).
Los dos sujetos con duración intermedia de la enfermedad (5
meses y 1 año; casos 4 y 5) informaron que el espejo alivió
inmediatamente la rigidez relacionada con el movimiento, pero
no hubo efecto analgésico en el caso 5. Ambos informaron que
esta reducción de la rigidez facilitó el movimiento. y el efecto
duró períodos crecientes después del uso del espejo. Aunque no
se recopilaron datos objetivos sobre la función, ambos sujetos
sintieron que a las 6 semanas la función había mejorado hasta
tal punto que pudieron volver a sus ocupaciones manuales
habituales. Curiosamente, a pesar de la falta de efecto
analgésico durante el procedimiento de retroalimentación visual
en espejo, el caso 5 informó una reducción del dolor a las 6
semanas de seguimiento (VAS 6tu10 en la presentación y 1tu10
a las 6 semanas). La reversión de las diferencias de temperatura
de IRT se registró en el caso 4 a las 6 semanas, y el caso 5
permaneció sin diferencias significativas entre las dos
extremidades afectadas.
No se observó alivio subjetivo del dolor y la rigidez ni
reversión de las diferencias de temperatura del IRT en los tres
sujetos con enfermedad crónica (02 años) y todos habían
interrumpido el uso del espejo al final de la semana 3 debido a
la falta de efecto.
Comentario
Nuestras observaciones, las primeras de su tipo en CRPS, sugieren que la
retroalimentación visual congruente del movimiento no afectado
CS McCabeet al.
Ocupacional Acupuntura
terapia inmovilización DIEZ Osteopatía
+
+ +
+
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TPODER3. Tratamiento recibido durante el protocolo del estudio además de la
retroalimentación visual del espejo
Fisioterapia Ocupacional
Tema Analgesia modalidades terapia Osteopatía
1 Simple +
2 AINE + +
3 Compuesto +
4 Ninguno + +
5 Compuesto
6 opioide +
7 opioide +
8 AINE +
AINE, medicamento antiinflamatorio no esteroideo.
extremidad, a través de un espejo, reduce significativamente la
percepción del dolor en el SDRC temprano (tipo 1) y la rigidez en
las etapas intermedias de la enfermedad. La extensión del
efecto analgésico sorprendió tanto a los pacientes como a los
investigadores. El regreso abrupto del dolor y la rigidez cuando
se retiró el espejo respalda la opinión de que pudimos influir de
manera confiable en estas sensaciones. Las dos etapas de
control interno excluyeron un efecto analgésico de (i) mover la
extremidad afectada solo con retroalimentación visual normal y
(ii) la influencia de la atención selectiva cuando la extremidad
estaba oculta. Por lo tanto, una respuesta al placebo es muy
poco probable, dadas las etapas de control anteriores y la falta
de beneficio en sujetos con SDRC crónico. El efecto fue
consistente entre los cinco sujetos menos crónicos y repetible
dentro de los sujetos. El uso prolongado del espejo proporcionó
períodos crecientes de analgesia, lo que ayudó a cumplir con los
regímenes de ejercicio. Si bien el SDRC temprano puede
resolverse espontáneamente, no conocemos ninguna maniobra
terapéutica o efectos de fármacos que puedan lograr un efecto
analgésico tan inmediato. Además, cuando se detiene la
intervención se produce un retorno brusco del dolor. La
retroalimentación visual del espejo es un tratamiento simple,
económico y, lo que es más importante, dirigido al paciente.
Nuestros resultados apoyan la hipótesis de que el SNC es capaz
de generar un estado dependiente de retroalimentación que puede
producir niveles patológicos de dolor. En CRPS, esto podría implicar
un desajuste entre diferentes modalidades interdependientes, como
una interrupción de la interacción normal entre la intención motora
y la retroalimentación sensorial. En esos
 Retroalimentación visual de espejo y CRPS
con una vulnerabilidad inherente a esta incongruencia, puede
conducir, en algunos, a un dolor referido e intratable después
de un trauma, y en otros puede promover el SDRC con origen
en el SNC. Esto podría explicar por qué algunos tipos de CRPS
ocurren sin lesión periférica discreta.
El dolor y la rigidez de nuestros sujetos, señalados por esta incongruencia,
pueden corregirse mediante el uso de una retroalimentación visual falsa pero
congruente de la extremidad no afectada. El reflejo del espejo permite al sujeto
ensayar y practicar movimientos de la extremidad afectada sin tener que
activar directamente aquellas partes de los procesos centrales desadaptativos
que típicamente producen dolor. La entrada visual procesada centralmente,
que parece originarse en el lado disfuncional y doloroso, actúa para
restablecer la relación normal sin dolor entre la retroalimentación sensorial y la
intención motora y, en consecuencia, da como resultado la resolución rápida
del estado de dolor. En ausencia de retroalimentación del espejo, el
movimiento exacerba el dolor, como se demostró en nuestras etapas de
control. En nuestros sujetos con enfermedad de larga duración, hay dos
posibles razones por las que la retroalimentación visual del espejo no fue
efectiva. El primero fue que los cambios tróficos, como contracturas,
movimiento limitado, y el segundo fue que las vías neurales pueden
establecerse más con el tiempo. El efecto en los dos casos intermedios, en los
que el alivio de la rigidez fue más evidente que una respuesta analgésica,
proporciona una prueba más de que el tiempo juega un papel en este proceso.
Curiosamente, los estudios de tomografía computarizada por emisión de fotón
único proporciona más evidencia de que el tiempo juega un papel en este
proceso. Curiosamente, los estudios de tomografía computarizada por emisión
de fotón único proporciona más evidencia de que el tiempo juega un papel en
este proceso. Curiosamente, los estudios de tomografía computarizada por
emisión de fotón únicow14Xhan demostrado que las primeras etapas de la
enfermedad se asocian con un aumento del flujo sanguíneo en el tálamo,
mientras que en las últimas etapas esta región muestra hipoperfusión. Estos
cambios y los cambios periféricos que ocurren con el tiempo pueden explicar la
falta de efecto del tratamiento en sujetos con SDRC crónico y el efecto más
limitado en los casos intermedios.
A pesar de las implicaciones terapéuticas, nuestros
resultados proporcionan una visión importante de la patogenia
del SDRC y posiblemente de otras condiciones que se presentan
con dolor "inapropiado". Se requieren estudios más grandes,
apoyados idealmente por imágenes funcionales.
Durante la preparación final de este manuscrito, el
profesor Patrick Wall falleció (8 de agosto de 2001) y los
demás autores quisieran dedicar este artículo a su
memoria.
Agradecimientos
Agradecemos a los pacientes que ayudaron en este estudio.
Agradecemos a los médicos del Royal National Hospital for
Rheumatic Diseases por permitirnos estudiar a sus
pacientes y al Sr. D. Elvins y a la Srta. R. Edwards por
101
asistencia técnica. Este trabajo fue financiado por un Premio del
Centro de Artritis Clínica Integrada de la Campaña de Investigación
de la Artritis. CSM recibe apoyo como conferenciante de la campaña
de investigación de artritis en enfermería reumatológica. RCH recibe
apoyo como becario de investigación clínica de la campaña de
investigación de la artritis. PWH está financiado por el Consejo de
Investigación Médica.
Referencias
Descargado de https://academic.oup.com/rheumatology/article/42/1/97/1779776 por invitado el 4 de enero de 2023
1. Scadding JW. Síndrome de dolor regional complejo. En: Wall
PD, Melzack R, eds. Libro de texto del dolor. 4ª edición.
Edimburgo: Churchill Livingstone, 1999: 835–50.
2. Jaded AR, Carroll D, Glynn CJ, McQuay H. Bloqueo simpático
regional intravenoso para el alivio del dolor en la distrofia
simpática refleja: una revisión sistemática y un estudio
cruzado aleatorizado, doble ciego. J Pain Symptom Manage
1995;10:13–9.
3. Ramachandran VS, Roger-Ramachandran D. Sinestesia en
miembros fantasmas inducidos con espejos. Proc R Soc
Lond B Biol Sci 1996;263:377–86.
4. Melzack R, Muro PD. Mecanismos del dolor: una nueva teoría.
Ciencia 1965; 150: 971–99.
5. PD de pared. El dolor, la ciencia del sufrimiento. Londres:
Weidenfeld y Nicolson, 1999.
6. PD de pared. Dolor en contexto: las raíces intelectuales de la
investigación y la terapia del dolor. Actas del 9º Congreso
Mundial sobre el Dolor. En: Devor M, Rowbotham MC,
Wiessenfeld-Hallin Z, eds. Progreso en la investigación y el
manejo del dolor, vol. 16. Seattle: IASP Press, 2000, págs. 19–33.
7. Flor H, Braun C, Elbert T, Birbaumer N. Amplia reorganización de
la corteza somatosensorial primaria en pacientes con dolor de
espalda crónico. Neurosci Lett 1997;224:5–8.
8. Byl NN, Melnick M. Las consecuencias neuronales de la repetición:
implicaciones clínicas de una hipótesis de aprendizaje. J Hand Ther
1997;10:160–74.
9. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Stewart M.
Correlatos perceptivos de la reorganización cortical masiva.
Ciencia 1992; 258: 1159–60.
10. Flor H, Elbert T, Knecht S,et al.El dolor del miembro fantasma como
correlato perceptivo de la reorganización cortical después de la
amputación del brazo. Naturaleza 1995;375:482–4.
11. Fink GR, Marshall JC, Halligan PW,et al.Las consecuencias
neuronales del conflicto entre la intención y los sentidos.
Cerebro 1999; 122: 497–512.
12. Harris AJ. Orígenes corticales del dolor patológico. Lancet
1999;354:1464–6.
13. Uematsu S, Edwin DH, Jankel VVR,et al.Cuantificación de
la asimetría térmica. Parte 1. Valores normales y
reproducibilidad. J Neurosurg 1988;69:552–5.
14. Fukumoto M, Ushida T, Zinchuk VS, Yamamoto H,
Yoshida S. Perfusión talámica contralateral en pacientes
con síndrome de distrofia simpática refleja. Lancet
1999;354:1790–1.