GUIA DE MANEJO

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN PRIMER NIVEL

(CONSULTA EXTERNA I NIVEL)
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1. OBJETIVO
Describir y estandarizar las acciones a seguir por los médicos, en los centros de primer nivel del Hospital
Engativá, para el manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus.

2. ALCANCE
Médicos Familiares, médicos generales, enfermeras graduadas.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Definición: La DM es conjunto de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglicemia como

resultado de la presencia de defectos en la secreción de insulina en la célula beta pancreática, defectos
en la acción de la insulina a nivel periférico o ambos.

Signos y Síntomas: la DM se caracteriza por presentar polidipsia, poliuria, polifagia, mayor

predisposición a presentar infecciones urinarias y candidiásicas y puede generar en niños retardo en el
crecimiento pondo-estatural. Además cursa con daño a órganos blanco como corazón, ojos, riñón,
sistema vascular y nervioso; aumentando así la morbimortalidad.

Clasificación:
1. Diabetes mellitas tipo 1: enfermedad causada por la destrucción, de tipo autoinmune, de las
células beta pancreáticas; lo cual origina una disminución en la producción de la insulina dando
manifestaciones cuando se acerca al 80-90% del total.

Sus manifestaciones se dan en niños al inicio de la pubertad y son de forma súbita y rápida y
generalmente requieren insulina desde el inicio para su control y manejo.

2. Diabetes mellitas tipo 2: caracterizada por presentar resistencia periférica a la insulina,

aumentando así la disponibilidad de la misma o por defectos en la producción de la insulina; lo
cual conlleva a que las células beta no puedan satisfacer las necesidades demandadas por el
organismo.

Éste tipo de DM se relaciona estrechamente con la obesidad y con el sobrepeso puesto que
éstas dos entidades aumentan la resistencia a la insulina.

La hiperglicemia obtenida de ésta patología lleva a un proceso de glucotoxicidad, ya que las

células beta se van dañando y se va disminuyendo la producción de insulina.

3. Otros tipos de diabetes: donde se incluyen las endocrinopatías, pancreatopatías y los defectos
genéticos.

4. Diabetes gestacional: producida por una resistencia a la insulina; la cual se hace más notoria de
forma fisiológica en la semana 24 a 28 de la gestación y se presenta en mujeres con algunos
factores de riesgo como edad mayor a 30 años, antecedente de diabetes gestacional,
preeclampsia o macrosomía en embarazos anteriores, antecedente familiar de diabetes y
mujeres con sobrepeso u obesidad.

ELABORÓ: CONSENSO VALIDÓ: ESTHER FRANCISCA

REVISÓ: HELENA MUÑOZ
MÉDICO HERNANDEZ
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
20 08 2007 28 08 2007 28 08 2007
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Factores de riesgo:
• Genes diabetogénicos desde la vida intrauterina como el bajo peso y la macrosomía.
• Edad: la resistencia a la insulina aumenta con la edad y además hay destrucción fisiológica
de las células pancreáticas; lo cual disminuye la producción de insulina.
• Historia familiar de diabetes.
• Sedentarismo
• Consumo calórico y graso lo cual lleva a obesidad
• Síndrome metabólico definido como hipertrigliceridemia, HDL bajas, obesidad central,
resistencia a la insulina e HTA.
• Tabaquismo
• Urbanización reciente
• Glicemia alterada en ayunas (GAA)
• Intolerancia ala glucosa o a los carbohidratos (ITG)
• Diabetes gestacional

4. POBLACIÓN OBJETO
Población con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, afiliados a los regímenes contributivo y
subsidiado.

5. CARACTERISTICAS DE ATENCIÓN
Diagnóstico:
1. Glicemia en ayunas: el resultado normal debe ser inferior a 100mg/dl
• Se solicita a:
Personas menores de 30 años con síntomas de DM
Mayores de 30 años con factores de riesgo para DM o con síntomas
Mayores de 45 años sin factores de riesgo para DM o con síntomas
Primera consulta prenatal
• Interpretación:
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126: volver a repetir en el término de una semana sin
modificación de estilos de vida y si vuelve a ser mayor o igual a 126 se confirma el
diagnóstico de DM.
Glicemia pre o cualquier hora del día mayor o igual a 200: hace el diagnóstico de DM y
no requiere repetir la prueba.
Glicemia pre mayor de 100 pero menor de 125 requiere de prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG), para descartar problemas en el metabolismo de los carbohidratos.

2. PTOG: se solicita como glicemia pre y 2 horas poscarga con 75gr de glucosa y sus valores
normales son glicemia pre menor de 100 y post menor de 140
• Interpretación:
GAA: pre 100-125 y post <140
ITG: pre <126 y post 140-199
DM: pre mayor o igual a 126 o post mayor o igual a 200 o ambas.
DM gestacional: Pre mayor o igual 126 o Post mayor o igual a 140 o ambas
• Se solicita muy raramente en niños pero si se requiere debe solicitarse con 1.75gr de glucosa
por kilo de peso y teniendo como máximo 75gr de glucosa.

3. No sirve: para el diagnóstico de DM las pruebas de glicemia posprandial ni las curvas de

glicemia de 3 o 4 horas.
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Exámenes complementarios:
• Glicemia pre y post: para saber la respuesta del paciente al tratamiento instaurado.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1C) cuando el paciente lleva por lo menos tres meses
controlado en glicemias pre y post y se solicita cada 3 a seis meses.
• Perfil lipídico completo
• Creatinina
• P de O
• EGK
• Fondo de ojo
• Microalbuminuria

Metas de control:
• Metas de glicemia:

Parámetro Ideal Adecuada Inadecuada

Glicemia pre <100 <120 >140

Glicemia post <140 <140 >180
HbA1C <6 <7 >8

• Metas de riesgo cardiovascular:

Parámetro Adecuada Admisible Inadecuada

LDL <100* <130 >130

TG <150 <200 >200

HDL >40 >40 <40

TAS <130 <140 >140

TAD <80 <90 >90

IMC <25 <27 >30

Microalbuminuria <30 <30 >30

* si el paciente tiene enfermedad coronaria o ha tenido IAM debe ser menor de 70.

6. TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico:
• Dieta hipocalórica: fraccionada en 5 a 6 tomas al día
CH: 50-60% del valor calórico total (VCT)
Grasas: 30% del VCT
Proteínas: 10-20% del VCT
Colesterol: 200-300gr del VCT

• Fibra soluble proveniente de frutas con cáscara y verduras.

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• Ejercicio moderado:
Leve: 30 minutos: caminar, hacer compras, hacer los oficios de la casa.
Moderado: 20 minutos: caminar rápido, montar bicicleta y bailar suavemente.
Intenso: 10 minutos: trotar, jugar tenis, ping pong, bailar rápido.
Muy intenso: 5 minutos: nadar, basketball, saltar lazo.

• Reemplazo de azúcares: stevia o del tipo sucaril.

Tratamiento farmacológico:
• IMC >27:
Iniciar biguanida de tipo Metformina
Evaluar respuesta en 1-3 meses
Si no mejora adicionar sulfunilurea de tipo Glibenclamida
Volver a evaluar respuesta en 1-3 meses
Si no mejora considerar remisión 2 nivel para inicio de insulina

• IMC<27:
Iniciar sulfunilurea de tipo Glibenclamida
Evaluar respuesta en 1-3meses
Si no mejora adicionar biguanida de tipo Metformina
Volver a evaluar respuesta en 1-3 meses
Considerar remisión 2 nivel para iniciar insulina

IMC Glicemia pre Estado clínico Primera elección

>27 <200 Estable Metformina
200-270 Estable Metformina+ sulfuniluria
>270 Estable Metformina+ sulfuniluria
>270 Inestable o falla de célula beta Insulina
<27 <200 Estable Sulfuniluria
200-270 Estable Sulfuniluria
>270 Estable + pérdida de peso Sulfuniluria+ insulina
>270 inestable Insulina

Tratamiento de las complicaciones:

1. HTA:
• Iniciar IECA o ARA II.
• Si las tensiones son mayores de 160/100 adicionar al IECA o ARA II un diurético de tipo
tiazida.

2. Dislipidemia:
• Hipercolesterolemia o dislipidemia mixta: estatina.
• Hipertrigliceridemia: fibrato.
• Hipercolesterolemia pura puede ser opcional el inicio de colestiramina pero teniendo en
cuanta que si se aumentan los triglicéridos se debe retirar e iniciar estatina.

3. Retinopatía:
• Fondo de ojo anual.
• Enviar a Oftalmología en caso de:
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a. Retinopatía diabética diagnosticada.

b. Pérdida súbita de la visión.
c. Cada 2 años para control.
d. DM de novo.
• Enviar a Optometría cuando la glicemia esté menor de 140 para la corrección de vicios
de refracción.

4. Nefropatía:
• Solicitar albuminuria anual: esta es positiva si los valores están entre:30-300mg/dl, pero
requiere una prueba confirmatoria al mes y si los valores son los mismos se hace
diagnóstico de nefropatía incipiente.
• Iniciar IECA o ARA II.

5. Neuropatía: Se puede usar:

• Tramadol gotas, iniciando 5 cada 8 horas y aumentando según respuesta cada dos días
de a 2 gotas. Máximo 20 gotas.
• Carbamazepina 200mg en la noche.
• Amitriptilina: no usar en pacientes ancianos o con problemas prostáticos o con arritmias.
• Gabapentin: no incluido en el POS.
• Sildenafil o vardenafil: disfunción eréctil.

6. Enfermedad vascular periférica:

• Aumentar la actividad física para sobrepasar el dolor.
• Abandono del tabaquismo.
• Iniciar B bloqueador no cardioselectivo.
• Iniciar ASA.
• Suministrar vasodilatador periférico tipo nifedipino para control de los síntomas.

7. Enfermedad coronaria:
• Iniciar ASA si las tensiones son menores de 150/90
• Controlar los factores de riesgo cardiovascular.

Remisión:
• HbA1C >7 o glicemia pre >140 a pesar de tratamiento adecuado.
• Complicaciones.
• Inicio de insulina.
• Control Anual por especialista así el paciente esté compensado.
• Descompensación aguda: remitir a urgencias.
• Remitir a nutrición en DM de novo
• Paciente previamente controlado que empieza a tener glicemias no controladas de repente.

7. RESPONSABLE
Médicos generales y médicos Familiar Hospital de Engativá E.S.E.

Realizado Por: Dra Andrea Sierra. Especialista en Medicina Familiar.

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8. DIAGRAMA DE FLUJO