Enfoque Ambulatorio

Paciente con Diabetes

Mellitus

Carlos A. Pinto Hernández, MD

Guías de manejo
Guías de manejo
Diabético?
 Clasificación

 Tipo 1: Destrucción Células

Beta (Déficit absoluto)

 Tipo 2: Defecto progresivo con

aumento de resistencia

 Gestacional: Embarazo, no
cumple criterios posteriores

 Otros: defectos genéticos,

exocrino o sustancias qx o
medicamentos
 Diagnóstico

• HbA1C >6,5%
• Ayunas >126mg/dL
• 2h >200mg/dL
• Aleat >200mg/dL

Alto riesgo de desarrollar DM

(“pre-diabetes”)

 HbA1C 5,7 - 6,4%

 Ayunas 100 - 125mg/dL
 2h 140 - 200mg/dL
 HbA1C - Hemoglobina Glicosilada

• HbA1
• HbA1c

• Ventajas: No ayuno, no
variación diaria (estrés o
enfermedad)

• Desventajas: Certificación
laboratorio NGSP - DCCT,
zonas alejadas, raza,
interpretación problemática en
anemia, hemoglobinopatias.
 Caso Clínico

Paciente de 25 años antecedente

familiar, hermano con DM
diagnosticado a los 15 años, se
realiza glicemia en ayunas
reporta 101mg/dL y trae HbA1C
de 6,7%, tiene DM?
A Quien realizar Pruebas
Diagnosticas?
A Quien realizar Pbas Dx?

1. IMC>25kg/m2 (>23 AA) + 1FR

 Sedentarismo
 Primer grado con DM
 Etnia (latinos)
 DG o Macrosomia
 HTA/Dislipidemia
 SOP
 Obesidad grave
 Acantosis nigricans
 Enf. Cardiovascular previa

2. >45y sin FR c/3y si normal

Screening en Niños
 Diabetes Gestacional
“one step” or “two steps”
 Prevención o retraso de DM tipo 2

• Disminuir 7% peso
• Ejercicio >150min/semana,
ST?
• Metformina (IMC <35,
menores 60y o mujeres con
DG
• Medición anual
• Modificación de factores de
riesgo cardiovascular
– e-cigarettes: No alternativa
– Vacunas en Adultos
Mayores
Manejo de la Diabetes
¿Control Glucémico?
 Control Glucémico

• A1C <7% (DCCT, UKPDS)

disminuye micro y macro

• A1C<6,5% (DM reciente, no

hipoglicemia sintomática, larga
EV sin CVD significativa)
ACCORD - ADVANCE

• <8% si hipoglicemias graves,

complicaciones avanzadas
 Control Glucémico

• Preprandial 80-130mg/dL
• Posprandial <180mg/dL

Si HbA1C no controlada (control

pre y pos)
 Control Glucémico Gestante

1. DG
– Ayunas <95mg/dL
– 1h posp<140mg/dL
– 2h posp<120mg/dL

2. DM 1 or 2 (Embarazo)
– Preprandial, a la hora de
dormir y media noche
60-99mg/dL
– Posprandial: 100-129mg/dL
– HbA1C <6%
 DMG - TRATAMIENTO

• TTO Médico Nutricional

– Seguimiento a la semana
– Controles periódicos
• Sin evidencia para Ejercicio
como prevención.

• Control Glucémico
– Preprandial
– Pos1h
– Pos2h
– Monitoreo Intensivo (7)
• Controlada (2-4w)
 DMG - TRATAMIENTO

• Control a los 15 días.

• Iniciar TTO Farmacológico sin
>10% por fuera de metas.

• Metformina Vs Insulinas
– Categoría B
– Categoría C (Lantus,
Apidra, glucodec)
• Intensificar TTO si no hay
metas a los 15 días.
• ¿Seguimiento ecográfico?
• Valoración 6-12w posparto
persistencia.
Tratamiento Farmacológico - DM 1
Tratamiento Farmacológico

1. DM tipo 1
– Insulina (Inyección
múltiple)
– Uso de insulina según
conteo de CHOs,
Glicemia preprandial y
ejercicio
– Tamización enfermedad
autoinmunes, según
signos y síntomas
 Caso Clínico

Paciente de 18 años hospitalizada

por ceto-acidosis diabética,
parámetros controlados, ultima
glicemia en ayunas 190, HbA1C
11,5%, ¿Cómo se iniciaría el
tratamiento ambulatorio a este
paciente?
Insulinas
 Insulinas

• Igual efectivas para disminuir HbA1C

• Análogos menor riesgo hipoglicemia
• Ganancia de peso 1-3kg
• EVITAR uso con sulfonilureas
 Inicio terapia con Insulina

• Esquema basal-bolos
• Iniciar con 0,5UI/Kg/día
– 50% Basal
– 50% Bolos
• Utilizar insulinas según
disponibilidad
• Glargina-Glulisina/NPH-
Cristalina
• Factor de corrección
• Glucometrías seriadas para
control
Presentaciones
Presentaciones
Pre-DM
Tratamiento Farmacológico - DM 2
Tratamiento Farmacológico

Hiperglicemia en DM tipo 2
– ¡¡Metformina!!
– Insulina desde inicio
glicemia or HbA1C muy
altas
– Valorara terapia c/3meses
con HbA1C
– Selección fármaco con el
paciente y según EA
 Caso Clínico

Paciente de 65 años con

antecedente de DM desde hace 2
meses por Glicemia en ayunas de
132 y HbA1C 7,4% ¿Cómo se
iniciaría el tratamiento ambulatorio a
este paciente?
 Algoritmo de Tratamiento

• Primer Paso
DM recién dx - leve hiperglicemias HbA1C<7,5% (EVS,Monoterapia)
>>>Metformina, sino tolera GLP-1 o DPP-4 o inh cot o inh alfa gluc
Algoritmo de Tratamiento

• Segundo Paso
HbA1C>7,5% o sin metas con
Metformina
>>> Segundo hipoglicemiante
(GLP-1, inh cotransporte)

• Tercer Paso
HbA1C <8%: 3er hipog o Insulina
HbA1C >8%: 2 o GLP-1: Insulina
HbA1C >9%: Insulina
 Caso Clínico

Paciente de 67 años con

antecedente de DM desde hace 5
años en manejo con Metformina
850mg tid y glibenclamida 5mg tid,
trae HbA1C 8,5% ¿Cuál seria el
tratamiento mas adecuado?
 Algoritmo de Tratamiento

• Primer Paso
Dosis Basal (1-2x)
- HbA1C <8% 0,1-0,2UI/Kg/d
- HbA1C >8% 0,2-0,3UI/Kg/d
Si Hipoglicemia, disminuir 10-20% o
>20% si es severa

• Segundo paso
Si falla control glucemico, hiperGlic
Sx y HbA1C>10%: Basal y prandial
o intensificar dosis GLP-1 o DPP-4
Algoritmo de Tratamiento

• Tercer Paso
Basal-Bolos
- Preprandial 5UI o 10% Basal
- Titulación de 2-3dias y 2-3UI
según glicemia posprandial
Terapia Medica Integral

• Perdida de Peso (7%)

• Actividad Física (150min/w)
moderada intensidad 50-70%
• Reducción ingesta calorías,
grasas. Limitar bebidas
azucaradas y aumentar fibra y
granos enteros.
• Reducción ingesta Alcohol,
riesgo hipoglicemias
• Dieta hiposódica <2,3mg/d
• Educación y soporte en DM
• Suspensión Tabaquismo
 Hipoglicemia

• Indagar presencia de
hipoglicemias Sx o Asx
• Tto 15-20gr glucosa por
15minutos repetir ciclo si
continua baja
• En normoglicemia consumir
alimento para evitar
recurrencia
• Glucagon en caso de riesgo
de hipoglicemia grave
• Metas mas laxas
 Otras consideraciones

• HTA (JNC8)
– Metas <140/90
– IECAS/ARAII
• Dislipidemia (ATP-IV)
– Meta LDL <70, si >75y
– <40y o >75y valorar riesgo
beneficio
– Moderada o alta potencia
• Terapia Antiplaquetaria
– 1°: RCV intermedio (>10%)
>50y con 1 FR (C)
– 2°: ASA Si alergia
clopidogrel (A)
 Detección otras Alteraciones

• Enf. Coronaria Isquémica

– No tamizaje si Asx, Si CVD IECA+ASA+Estatina, si IAM BB
por 2y. Metformina si FC estable y Fx renal normal
• Nefropatía Diabética
– Albuminuria anual DM2 y a los 5años DM1. IECA/ARAII,
reducción ingesta proteica 0,8-1,0g/k/d
• Retinopatía Diabética
– Val Oftalmo DM2 al dx y DM1 a los 5años, control anual o 2-3
años sin normal. Progresión en Embarazo (1°T hasta 1y pp)
• Neuropatía Diabética
– Tamizaje ingreso DM2 y 5años DM1 y luego anual, valoración
por percepción vibratoria (PNP simétrica distal SM)
– Examen rutinario: AP ulceras, alt sensibilidad o deformidad
… Gracias