DIABETES: trastorno metabólico, hiperglucemia por autoinmune o resistencia a la insulina. Desorden multifactorial.

DM I autoinmune. Destrucción cel B, deficiencia absoluta de insulina. 5-10% de los casos.

Causa: genética (30loci, HLA crom6, DQA, DQB), ambiental (inf viral, Propensos otras enf autoinmunes: Hashimoto, graves, addison, celiaca, vitíligo,
reacción cruzada) hepatitis autoinmune, miastenia gravis, drepanocitosis.
Genera anticuerpos ICA, Anti-GAD65, anti-insulina, tirosin fosfatasa IA2B Temprana o tardía (INCLUYE LADA). DISMINUYE PEPTIDO C (indica deficiencia
y ZnT8. producción insulina). DX: presencia Ac GAD65.
Defecto autotolerancia LT: LT autorreactivos o defecto LT reguladores. Estadio: 1 Ac +, normoglicemia, asintomatico.
2 Ac+, disglicemia (glicemia valores prediabetes), asintomatico.
3 Ac+, hiperglicemia (valores diabéticos), sintomatico.
Edad <35 años, IMC <25, perdida no intencionada de peso, cetoacidosis, glicemia >360 relaciona más DM I

DM II RESISTENCIA A INSULINA+DISFUNCION CEL B

Resistencia insulina: en tej periféricos (hígado, musculo, adiposo). HC
>incretinas TGI, >insulina RPT >glucogeno, Neoglucogénesis hepática
(hiperglicemia ayuna). Lisis glucógeno musculo (hiperglicemia posprandial).
Incapacidad inh lipoproteína lipasa (>acción adiposa >AGL)
Obesidad 80%: >AGL, satura via diacil glicerol, atenua señalización de
insulina, resistencia a insulina. +++tej adiposo <adipocinas, >glicemia,
<sensibilidad de tejido a insulina, libera cel proinflamatorias, afecta función
insulina-receptor (2A 2B)
CLINICA: glucosuria (diuresis osmótica, pierde H2O, electrolitos), polidipsia
(act centro sed), polifagia (catabolismo >proteínas y grasas), fatiga, visión
borrosa (cataratas), perdida de peso, parestesias mm, ulceras no cicatrizan.
Nota px con péptido C normal o aumentado está produciendo insulina. Disminuido (déficit producción insulina).
Disfunción cel B: recepto de insulina-insulina no encajan, no entra glucosa a
cel, aumenta producción endógena glucosa, hiperglicemia, páncreas secreta
+insulina (inadecuada/insuficiente). Cel B no se adaptan a demanda
comienza disfunción.
Causa: genético (parientes 1era línea, 30loci), ambiental (obesidad aumenta
resistencia insulina, sedentarismo).
Etapas: 1 hiperinsulinismo normoglicemico, resist insulina, años pre dx.
2hiperinsulinismo hiperglicemico, déficit insulina, alt funcionalidad.
3 hipoinsulinismo hiperglicemico, déficit insulina, muerte celular.

Otros tipos de diabetes.

D gestacional: alteración metabolismo HC, severidad variable, reconocida MODY: diabetes de edad madura que se presenta en jóvenes. <25. Inicio no
durante la gestación y suele desaparecer tras el parto. >24s de gestación necesita insulina. herencia autosómica dominante. Tipo 1-2-3-4 (más común 4).
(II-IIIT), prueba de tolerancia a la glucosa. 2 y 4 buena respuesta sulfonilureas.
Glucemia en ayunas >92 mg/dl. Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl. LADA: autoinmune en adultos. Anticuerpos (+). Inicio no insulina. (> 30 años).
Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl Presencia de Ac circulantes: anti GAD, ICA, IAA, IA2. (DM I)
Otros: Los causados por defectos genéticos en la función de las células beta. Defectos genéticos en la acción de insulina. Enfermedad del páncreas exocrino
(fibrosis quística). Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano, glucocorticoides, etc).
NOTA: Cada 3 meses: HbA1C.  Cada año: perfil lipídico, función hepática, albuminuria, función renal, función tiroidea (si DM1, dislipidemia o mujeres
mayores de 50 años).
ADA 2022: tamizaje 35 años. Tecnología en diabetes control. Beneficio SGLT2, antagonistas T1.

Tamizaje: 35 años. Reconocer px riesgo. Repetir c/3años.

IMC >25kg/m2. Sedentarios. HDL <35mg/dl. Triglicéridos >250mg/dl Familiares 1er grado. Etnia latina-asiaticos. HTA (>140/90mmHg)
Px prediabetes (chequeo anual). Diabetes gestacional. >35 años. Enf cardiovascular, ovarios poliquísticos, acantosis nigricans.
VIH: al iniciar o cambiar terapia antiretroviral, luego 3-6 meses de comenzada. Chequeo anual.

Hb A1C Glicemias ayunas PTOG Nota PTOG: 74mg glucosa adecuado consumo CH >250g/d, ejercicio normal
Normal <5,7 % <100mg/dl 2h: <140mg/dl
Pre-diabetes 5,7-6,4 % 100-125mg/dl 2h: 140-199mg/dl
Diabetes >6,5% >126mg/dl 2h: >200mg/dl Sx hiperglicemia o crisis prueba al azar >200
D gestacional >92mg/dl 1h: >180. 2h: >153. Control: individualizar px. <8% viejos, riesgo hipoglicemia, baja esperanza vida,
Control <7% 80-130mg/dl <180mg/dl complicaciones establecidas. <6,5% joven, sin riesgo hipoglicemia, tolera fx.
Para el control tener en cuenta para individualizar al paciente: riesgo de hipoglicemia, duración de la enfermedad, expectativa de vida, comorbilidades,
complicaciones vasculares, preferencia del paciente, accesibilidad a medicación y sistema de soporte.

Esquema diagnostico adulto con diabetes:

1- Ac anti-islotes: +=DM I, - veo edad. <35 ¿familiares directos? 2- <35: ¿caracteristicas monogenicas, familiares diabeticos? Si.
3- Peptido C: <200pmol/L (<producción isulina. 4. Test diabtes Nota caracteristicas D monogenica: prediabetes, NO obesos, familia directa.
monogénica. >600 DM II. 200-600 indeterminado (repito 5años) >35: DM II.

Prevención (Px pre-diabetes o factores riesgo). Prediabetes relación riesgo cardiovascular.

Reducir 7% peso. 150min act física semanal. Máximo 75min fuerza. Dividirlos varias sesiones.
Nutrición mediterránea, DASH… Programas dirigidos.
Metformina para prevenir DM II para px 25-30 años (<60), IMC >35, cifras pre-diabetes, mujer diabetes gestacional.

Índice glicémico de los alimentos

Alto 100-70 Medio 69-50 Bajo 49-0
Azúcar, miel, arroz, Arroz y pan integral, cambur, Frutos secos, leche, yogurt, queso,
papa, pan, dulces, avena, pasta, cereales, piña, granos, durazno, pera, kiwi, manzana,
sandia melón, lechosa naranja, verduras. Huevo, aguacate.
50% vegetales verdes, 25% HC (cereales, tubérculos, plátanos), 25% proteínas.
TRATAMIENTO: CAMBIOS ESTILO DE VIDA, ADO, INSULINA conseguir control glicemia, HBA1C.

Paciente diabético MANEJO.

Educar (DSMES), evitar complicaciones microvasculares (DM II), macrovasculares (DM I), cumplir metas, peso, cardiovascular.
1- Metformina Mejora resist insulina, evita neogluconesis hepática. Accion: hepática, musculo. <A1c: 1,5-2% Eficacia alta. Bajo riesgo
(biguanida) hipoglicemia. Peso normal o baja. Económico. EA GI (D-N), ac láctica rara. no evidencia cardioprotectora. Px sd metabolico.
Inicio: 500 1-2/d o 850 OD por 7d, titular 850-1000 BID, max 2500 mg/d VO. (ajuste ascemdete 1-2 meses)
2- Inh SGLT2 <glucosa independiente de insulina, mediante bloqueo de reabsorción de glucosa en TP renal. Eficacia intermedia. Bajo riesgo
Cotransportador 2Na-glu hipoglicemia. Baja peso. <PA. Cardioprotectora (ateroma, IC, falla cardiaca), nefroprotector (ER). CARA. VO. EA: ITU, >LDL
>colesterol, fractura ósea, depleccion volumen e hipotensión, deshidratación.
Ertugliflozin: 15mg. Dapagliflozina: 10mg. Empagliflozina 25mg. Canagliflozina 300mg.
3- GLP1 >producción insulina dependiente de glucosa, <glucagón. SC, VO NO LATIONOAMERICA. Eficacia alta. Bajo riesgo hipoglicemia.
(análogo de incretina Baja peso (USADO SOBREPESO INCLUSO SIN DIABETES). Bueno ateroesclerosis (NO FALLA CARDIACA NI ER). Caro. EA:
GLP1 y GIP) hipotiroidismo, GI, pancreatitis. Se puede combinar con sulfonilureas o metformina.
Exenatida 5mcg o 10Mcg c/12h. Dulaglutide 4,5mg. Semaglutide 1mg. Liraglutida 18mg/d. Lixisenatide 300mg.
4- IHN DPP4 Evita degradación de incretinas. Eficacia intermedia, bajo riesgo hipoglicemia, NO beneficio peso ni cardiovascular-renal. NO EN
(si en Venezuela) FALLA CARDIACA. VO, caro. EA: pancreatitis, dolor articular. Se puede combinar con sulfonilureas o metformina.
Alogliptin 25mg. Saxagliptina 5mg+metformina=kombiglyse Linagliptin 5mg. Sitagliptian 100mg+metformina=sitaglismet o
crisomet BID. vildagliptina 50mg/BID (galbus)
5- SULFONILUREA >secreción insulina cel b. <A1c: 1,5-2% Eficacia alta. Riesgo hipoglicemia, gana peso, NO BENEFICIO CARDIACO-RENAL. VO.
Barato. EA: riesgo cardiovascular (no en falla cardiaca). Clorpropamida 250-500mg. Glibenclamida 10-20mg (libera insulina
pandrial). Glipizida 5-20mg. Glimepirida 4-8mg. Gliclazida 160mg-320mg. Gliclazida MR 60-90mg. Glyburide 6-12 o 5-20mg.
6- TIAZOLINDIONAS Mejora resist insulina, <neoglucogénesis. Acción: grasa, musculo, hígado. <A1c 1-1,4% Eficacia media. No riesgo
hipoglucémico. Gana peso. Aumenta riesgo fallo cardiaco. VO. Barato. EA: falla cardiaca, edema, anemia, fractura hueso, >LDL,
>colesterol, CA vejiga. Pioglitazone 30-45mg. Rosiglitazone 4-8mg.
7- INSULINA. Eficacia MUY ALTA. Riesgo hipoglicemia, gana peso. Barato. EA: mayor riesgo de hipoglicemia con I humana (NPH, mezclas).
PRIMERA LINEA METFORMINA. Si tiene falla cardiaca o ER dar SGLT2. Si tiene enf ateroesclerótica o riesgo de ella dar GLP1 o SGLT2. Hacer seguimiento a
los 3 meses con A1C. no cumple meta dar otro ADO. En desuso meglitinidas (nateglinida, repaglinida), inh alfa-glucosidasa (acarbosa). TFG <30 NO ADO
PASO A INSULINA O PUEDO USAR DPP4 (Saxagliptina TFG 15-30 ajusta dosis mitad)
CRITERIOS PARA ESCOGER ADO*: 1. COMORBILIDADES, ENF RENAL (TFG, ALBUMINURIA), ENF CARDIOVASCULAR (ATEROESCLEROSIS, ISQUEMICA, IC). 2.
NIVEL DE HBA1C. 3. COSTO Y ACCESIBILIDAD DEL MEDICAMENTO. 4. RIESGO DE HIPOGLICEMIA (no 5-6). 5. EFECTO SOBRE EL PESO.
Consideraciones para selección terapia combinada: 1- efectividad en reducir glucosa. 2- características secundarias (peso, GI, frecuencia, inyección, costo). 3-
Sinergia (mejor diferentes mecanismos de acción). NOTA: puedo unir ADO cuantos quiera, pero NO UNIR DDP4 CON GLP1 (no efectividad).
Función incretinas: >insulina, >cel B, <glucagón, <apoptosis cel B. neuroprotector, <apetito. <vaciado gastrico. <resist insulina periférica (musculo-higado). Cardioprotector.
INSULINOTERAPIA: paciente con A1C>9%, glicemia >300mg/dl, fallo cel beta. 3 ADO no lograron control. (primero intento GLP1 luego insulina). Insuficiencia pancreática.
Gran pérdida de peso, descompensación aguda, situaciones recurrentes de hiperglicemia, embarazo, corticoterapia.

Tipos de insulina
1- REGULAR Accion corta, mezcla con zinc, hexámeros, 30-45min prepandrial. Primera línea para control Insulina pandrial: Inicia 30min.
HUMANA crisis hiperglicemica infusion EV. Uso control picos hiperglicemicos. (menos fisiologico). U100, Pico Max 2-4h. Duración: 8h
U500.
2- NPH Accion intermedia, suspensión cristalizada de I regular+protamina+zinc (enlentece liberación). Insulina basal: VM 4h. inicio 1-
(protamina neutral Riesgo hipoglicemia matutina o nocturna. Mezclar antes de uso a t° ambiente. Se puede usar 2h. pico max: 6h. Dura: 12h.
Hagedorn) con I regular o análogos. Primero se administra I acción rápida. Turbia
3- Análogos de Acción rápida: leve ventaja en control glicémico. Uso en bombas de insulina. Insulina pandrial: Inicia 15min.
Insulina 1. Aspart: cambia aspartato B28, menos hexámeros. Faster-aspart más rápida. Pico max 1-2h. Dura: 4h
modificación genética 2. Lispro: lisina B28, prolina B29. Presentación U-200 mas concentrada. claro
más fisiológicos 3. Glulisina: lisina B3, glutamato B29.
Acción prolongada: menos variabilidad glicémica, menos hipoglicemia nocturna y sintomática Insulina basal:
1. Glargina: glicina A21, ++hexámeros. NO MEZCLA CON I RAPIDA. Mas efectiva primeras Glargina U100 (lantus): VM 12h.
12horas. Presentación U300 dura 24-48h. incio 2-3h. no pico. Dura >24h.
2. Detemir: acetilada, une albumina, dura más. Administra c/12h. +concentrada. Glargina U300: VM 19h.
3. Degludec: deleccion treonina B30, añade glutamil B29. Multihexameros. VM:40h. Detemir (levemir) inicio 2-3h
4. Icodec: en estudio para administración semanal. VM:5-7h. pico max 3-9h. dura:
4- Premezcladas Poco usadas en DM I, si en DM II en bolo por bajo costo. Regular+NPH (70-30%) inicio 30min. 24h.
Dura 12h. Humulin (lispro protamina+lispro 75-25%) inicio 15min, dura 12h. Novomix Degludec: VM: 25h. no pico.
(aspartart protamina+aspart 70-30%) inicio 15min, dura 12h. Dura >24h.
5- Inhaladas Incremento más rápido de insulina sérica, requiere dosis elevadas.
Insulinas basales: degludec>glargina U300> glargina U100> detemir> NPH> regular U500. Prandial: regular U100> ultrarapidas (aspart, lispro, glulisina)

bDetermina eficacia 1 sitio aplicación (abdomen>brazo>muslo, gluteo) 2 tecnica: SC, no IM o ID. Sin infección.
EA:hipoglicemia, >peso. 3 rotar sitio evita lipodistrofia. 4 cantidad (+cantidad<velocidad absorción)
DM I esquema intensivo multidosis compuesto por I. basal (BID)+prepandrial <complicación micro-macrovascular
DM II esquema basal, basal+bolo, o premezcladas <complicación microvascular.
No hay dosis máxima de insulina que no genere efecto terapéutico. Beneficio a los valores de triglicéridos y HDL.
MANEJO INICIAL: insulina basal (NPH) 0,1-0,2UI/kg/d o 10UI, BID (0,3 si se sospecha resistencia GB>250, A1c>8). (glargina o levemir OD) Mide glucosa ayuna.
GLICEMIA >130 SE AUMENTA 2UI C/3 DIAS. GLUCOSA EN AYUNAS >180MG/DL AUMENTAR 4UI C/3DIAS. GLICEMIA AYUNAS <70 O HIPOGLICEMIA REDUCE
DOSIS 4UI o 10% en caso de más de 60UI/d ANTES DE DORMIR. 1. Controlo glicemias ayunas. 2. Control A1c a los 3 meses <7% logro objetivo, >7% agrego
bolo de Insulina rápida. NOTA: PUEDO MANTENER 1-2 ADO CON INSULINA BASAL (METFORMINA+G-L-NPH)

Bolo: evaluó glicemia desayuno, almuerzo, cena, antes de dormir. Si sale aumentada en pre-almuerzo el pico hiperglucémico es en desayuno así que el bolo
será pre-desayuno o en la comida mas grande del día. Comienzo I cristalina 4UI/d en pico hiperglucémico, aumento 2UI c/3d si no ha controlado glicemia.
Evaluó A1c a los 3 meses, <7% logro objetivo, >7% agrego 2 bolo. Máximo hasta 3 bolos. (PUEDO PONER 2-3 BOLOS DE UNA VEZ SI LA HIPERGLICEMIA
POSTCOMIDAS ES EN TODAS PARA LOGRAR EL CONTROL)

NOTA: NO TIAZOLIDINDIONAS Y SULFONILUREAS CON INSULINA MAS RIESGO DE HIPOGLICEMIA.

Población especial: ERC: TFG 10-50 reducir dosis 75%, TFG <10% o hemodiálisis reducir 50%. Diálisis peritoneal sin cambios.

MANEJO DM I. 1. Basal y bolos. 2. Bombas de insulina. CONSIDERAR: mejor análogos de insulina. No dosis fijas de bolo. Paciente cuenta carbohidratos y según
eso se pone cantidad de insulina. mejor que tenga su bomba. NO SE USA ADO. (aplicación diabetes M). Manejo adicional trasplante de células Beta (px
candidato a trasplante renal, mucha hipoglicemia persistente, crisis hiperglicemia cetoacidosis.

HIPOGLICEMIA: mortalidad 3% viejos e insulinodependientes. (COMPLICACION AGUDO)

Triada de Whipple: glicemia baja (<70mg/dl), síntomas hipoglicemia
(neurogénica o neoglucopenica), resolución de síntomas con dextrosa.
Clasificación:
1- Alerta glucosa: <70mg/dl. Tto CH rapidos o ajuste insulina.
2- Clinicamente significativa: <54mg/dl. Importancia.
3- Severa: low no especificada por glucómetro. Alt cognitiva,
asistencia.
Dx diferencial: falla hepática, sepsis, enf renal. (ojo fx hipoglicemiantes)
Etiología:
1- Relacionada a tto: insulina (dosis inadecuada, error administración,
variabilidad absorción, >sensibilidad, <resistencia, IR), sulfonilureas
(dosis alta, desplaza proteinas transp, IH, IR).
2- Ingesta alimentaria: retraso consumo y absorción (xcome, retrasa,
<HC, vaciamiento acelerado, OH, ejercicio)
Fuente de glucosa: jugo naranja 100ml=15gr. Leche 100=20gr. Azúcar
comercial 4cucharadas=10gr. Miel 1cucharada=15gramos. Caramelo
4g=5piezas=10gr. Tabletas de glucosa 2piezas=10mg.
Hipoglicemia SEVERA: px hipoglicemico que necesita asistencia para
resolución
Hipoglicemia sintomática documentada: síntomas+glicemia <70mg/dl
Hipoglicemia asintomática: sin síntomas+glicemia <70mg/dl
Hipoglicemia sintomática probable: síntomas pero no midio glicemia.
Pseudohipoglicemia: síntomas pero glicemia >70mg/dl
Clínica: Colinérgicos: sudoración, nauseas.
Adrenergicos: >FC, palpitación, ansiedad, temblor, pálido
Neuroglucopénicos: hambre, vértigo, cefalea, debilidad, visión borrosa,
<concentración, confusión, diplopía, convulsión, alt comportamiento,
agresivo, lenguaje incoherente.
TRATAMIENTO: glicemia <50+síntomas siempre tratar sospecha.
1- Corrección rápida: conciente 15g CH simple VO. Inconciente
dextrosa 50% IV 30cc o glucagón 1mg IV/SC.
2- Detección factores desencadenantes.
Solventan síntomas o glicemia >60 comer. No repetir algoritmo.
 Nota: luego de dos veces algoritmo sigue igual doy infusion con dextrosa.
COMPLICACIONES AGUDAS: estado hiperglucémico, < captación insulina, >h contrareguladoras (>glucagón, >simpáticas), >lipolisis, >AG >proteólisis, >cetogenesis, >neoglucogenesis

EMERGENCIAS HIPERGLICEMICAS.
CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) déficit total/relativa insulina. (DM I+) ESTADO HIPEROSMOLAR (EHH) deficit relativo I+ resistencia a I. (DM II+)
TRIADA: hiperglicemia no controlada (>250mg/dl), acidosis metabólica (pH Triada: hiperglicemia no controlada (>300mg/dl), hiperosmolaridad (>320),
<7,30, HCO3 <18), >[cetonas]. deshidratación grave. Ausencia cetoacidosis significativa.
Instauración minutos-horas Instauración días-semanas.
Mortalidad 5%, +jóvenes, DM I, transgresión dietética, tratamiento. Mortalidad 15%. +viejos, DM II, causa ACV-trombos.
Fact predisponente: infecciones 40% (viral, ITU, neumonía, CMV), ECV, Fact predisponente: infecciones 60% (neumonía, ITU, sepsis), ECV-embolos,
IAM, pancreatitis, debut diabetico (20%). Fx (litio, cocaína, IAM, pancreatitis, diálisis peritoneal, fallo renal. Qx. Tirotoicosis, Cushing. Fx
corticoesteroide) (CCB, propanolol, esteroides, fenitoína, nutrición parenteral total)
Fisiopatología: déficit total insulina, >lipolisis, >AGL, >hiperlipidemia, Fisiopatología: déficit relativo insulina (no cetogenesis), >proteólisis, >neoglucogénesis,
>cetoacidosis >glucogenolosis, >hiperglicemia diuresis osmótica perdida h2O y
Cetonemia: negativa 0-0,4mmol/l=cetonuria +, sospecha cetosis 0,5-0,9=++, cetosis electrolitosdeshidratación.
1-2,9=+++, riesgo cetoacidosis >3=++++
Clínica: <turgencia, mucosa seca, dolor abdominal, N-V, perdida peso, >FC, Clínica: <gradual conciencia obnubilación, alucinación, convulsión, coma, alt
>FR, Kussmaul, olor cetónico, alt sensorio (20%), hipotermia, <PA, shock. sensorial, afasia. Poliurea, polidipsia, deshidratacion severa, >FC, <PA.
Laboratorio: glucosa >250mg/dl. Cetonas + (orina o suero), osm variable. Laboratorio: glucosa >600mg/dl, ph <7,3, HCO3 >15, cetona (-), osm serica
PH Leve (7,30-7,25), moderada (7,25-7), severa (<7) >320mosm/kg, GAP <12. Estado mental (estupor-coma)
HCO3 mEq/L: leve (18-15), moderado (15-10), severo (<10) NO USO SOLUCION HIPOTONICA.
Estado mental: leve (alerta), moderado (somnoliento), severa (estupo-coma)
RESOLUCION: glicemia <200, HCO3 >15, pH >7,3, GAP <12 (detener insulina)
TRATAMIENTO (MEDICIONES 2-4HORAS)
1- DESHIDRATACION: 15-20cc/kg/h suero salino isotónico. 2- ELECTROLITOS: pseudohiponatremia (normal alto)= sal 0,45%, bajo
Monitorizar PA-PVC, balance hidrico, lab, clínica (6lt en 12h) 0,9%. Glucosa >200mgc/100mg <1,6meq de Na
4- HIPERGLICEMIA: I. cristalina 0,15U/kg STAT. Bolo horario HIPOPOTASEMIA: <5meq administro potasio. >5 control.
0,1U/kg/h 2/3 KCL (20-30meq en Lt fluido) o 1/3 KPO4 en potasio entre 3,3-5
(preparar infusión 250cc 0,9%+ 50U I. c velocidad 0,1). <3.3 mEq/L NO INSULINA administro 40meq en litro de fluido.
OBJETIVO: <50-75 mg/dl/h glucosa (10%) NO LOGRADO >dosis 0,2U/kg/h. Chequear K cada 2 horas. MANTENER 4-5meq
Llega a <250 CAD o <300 EHH <dosis 0,05U/kg/h+ dextrosa 5%. HIPOFOSFATEMIA: corrige causa hipocalcemia severa. <2mg/dl luego de
MANTENER GLUCOSA 150-200mg/dl CAD. 200-300 EHH 6-8h de iniciado tratamiento contra acidosis. Disfunción cardiaca, anemia
6- ACIDO-BASE: pH<7, HCO3 <10mEq, hiperpotasemia cambio EKG. depresión respiratoria. DOSIS 20-30Meq/l fosfokalium.
OBJETIVO: pH>7,2. Formula HCO3 ideal-real xpeso x0,3. 3- Tratar desencadénate
Corregir 50% primera hora, resto 50% en 12 horas.
Resuelta cetoacidosis, tolera VO paso a insulina SC. Insulina acción intermedia o prolongada 2h antes de terminar I IV.
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES 2% DM ceguera a 15 años. 50% IR y neuropatía diabética. 50% diabéticos muere por enf cardiovascular. (15-20 años
después)

Microvasculares=hiperglicemia Microvasculares=hiperinsulinemia Mixtas

Retinopatía, nefropatía, neuropatía. Cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular. Pie diabético.
Engrosamiento capilares, tubulos nervios (AGES, (arterosclerosis acelerada, arterioloesclerosis hialina)
colageno)
Factores condicionantes: genéticos, metabólico, hemodinámico, de crecimiento.

METABOLICOS hiperglicemia AGES, activa vía poliol, >radicales libres, autooxidación de la glucosa, act proteinquinasa C.
AGES (glicosilación no enzimática): HC (azúcar reductor) + proteínas (AAS AGES-RAGE= complicaciones crónicas.
libre, lisina o arginina) reacción de Maillardbase schiff 1- >PKC citoquinas (TXA2)
(horas)producto Amadori (días) (HbA1c) AGES (meses) (carboximetil- 2- >factores crecimiento TGF-B=fibrosis, hipertrofia cel, acumulación
lisina, pentosidina) colágeno matriz extracelular. VEGF= neovascularización (RETINOPATIA
DIABETICA). VPF= >permeabilidad vascular.
-Propagación (reordenamientos químicos): oxidación, reducción,
3- >ERO (especies reactivas oxigeno) cel endotelial estrés oxidativo.
hidratación proteínas entrecruzadas (pirralina, 3desoi-glucosona, N-
4- >Act procoagulante cel endoteliales y macrófagos.
carboximetil-lisina. 5- >proliferación de cel musculares lisas de vasos arteroesclerosis
- Final: unión pirralina o N-carboimetil-lisina+proteína forma puentes hiperplasica.
DOLD o GOLD AGES. (Velocidad reacción depende de [glucosa])
En intracelular y extracelular hay proteínas de larga vida la formación de Afectación Matriz extracelular:
AGES, el alto recambio aumento AGES que se acumulan. Afecta la 1- colágeno I (<elasticidad vasos= lesión endotelial)
traducción y función de proteínas. 2- colágeno IV (<adhesión cel endoteliales, >permeabilidad, extravasación).
Inhibición AGES: funcional reversible, o estructural irreversible. 3- <proteólisis (proteínas resistentes acumulan).
4- Disminuye salida LDL (>LDL, >triglicéridos, <VLDL sangre, aumenta producción
(se ven en alimentos procesados, proteinas +calor) (no en falta proteína y
hepática LDL, dislipidemia ATEROESCLEROSIS ACELERADA=IAM, ECV, PIE
calor), absorbidos en la dieta, van a sangre transportados BPM, salen orina. D.
5- Une albumina a membrana basal >espesos de MB (MICROANGIOPATIA,
arterioesclerosis hialina)
6- >síntesis matriz extracelular
VIA POLIOLES: >glucosa intracelular>aldosa reductasa, consume 1- Cataratas por >sorbitol.
NADPH>sorbitol fructosa >osm, <mionositol, 2- >osm= lisis osmótica.
Hay tejidos que no necesitan de la insulina para que entre glucosa: CRISTALINO, 3- Consumo NADPH no se reduce glutatión= estrés oxidativo.
RIÑON, NERVIOS.
ACTIVACION PKC: >glucosa intracelular >producción diacilglicerol (DAG) (necesita Calcio y diacilglicerol para activarse vía) (especies radioactivas oxigeno estimulan PKC)
 1- >Filtración capilar >expresión urinaria de albumina mesangial EXTRAVASACION MACROMOLECULAS.
2- > factores crecimiento: TGF-B: inmunosupresor (<act LT, Ig), >colágeno y matriz, >endotelio, fibrosis. VEGF: neovascularización, >permeabilidad,
>ON, vasodilata. VPF. Y citoquinas expansión matriz y neovascularización.
3- >PAI (inhibidor del activador del plasminógeno) >trombos y embolias (plasminógeno función disolviendo coágulos)
>OXIGENO RADIOACTIVO: por >auto-oxidación, sorbitol, >AGE, > función mitocontrial >O2 activa PKC, estrés, >ON no funcional (<resp vasodilatadora), >citocinas
>NADPH y NADH oxidasa O2 aumenta radical peroxinitrito (ONOO)= peroxidación lípidos, oxidación proteínas, daño ADN, oxidación LDL (ATEROGENESIS)
>AUTOXIDACION DE LA GLUCOSA: AG insaturados+O2 peróxidos e hidroperóxido
Factores genéticos: polimorfismo gen aldosa reductasa (ALR2), gen del VEGF, RAGE.
DM I-ERC 5 DM II-albuminuria o ERC
ENPP1/PC-1, GLUT 1 ENPP1/PC-1, CATALASE, RAGE, FABP-2, CYBA, PPARy2. Proteinuria, <TFG, >PA=
(proteinuria) ER avanzada.
NEFROPATIA DIABETICA: causa IR, primero microalbuminuriaproteinuria IR AUMENTA RIESGO CARDIOVASCULAR.

Patogenia: Estadio 1: hipertrofia renal, hiperfiltrado>tamaño renal, >filtrado, >FS, >P TFG 1)>90
Hiperglicemia>Presión intraglomerular intraglomerular.
Genética engrosa M. basal del capilar, Estadio 2: lesión renal sin signos clínicos>espesor M. basal, microalbuminuria 2)60-89
expansión mesangial. ejercicio. 3ª): 59-4.3b: 30-44
Metabólica: AGES-RAGE= >PCK, F. Estadio 3: nefropatía diabética insipientemicroalbuminuria, >PA, <TFG. 4)15-29
5)<15
crecimiento ENGROSA MEMBRANA C, Estadio 4: nefropatía diabética establecida proteinuria, HTA, <progresiva TFG.
EXPANDE MATRIZ MESANGIAL Estadio 5: insuficiencia renal terminal proteinuria persistente, creatinina plasmática
Albumina: normal
Hemodinámica: >flujo-presion, >2mg/dl, HTA, retinopatía y a veces afectación cardiovascular.
<30. Moderada 30-
>permeabilidad vascular PROTEINURIA
300. Elevada >300
Lesiones no exudativas glomerulares: Engrosamiento de Membrana basal de GLOMERULO. Glomeruloesclerosis mesangial difusa (>matriz mesangial). Glomeruloesclerosis
nodular (lesión de Kimmenlstiel-wilson) deposito periférico de Eo, acelular en centro, focal y segmentaria. Exudativa: gota encapsulada, capuchón de fibrina.
Vasos: arterioloesclerosis hialina (++eferente), ateroesclerosis (AGES, dislipidemia)
Túbulos e intersticio: engrosamiento M. basal de túbulos. Pielonefritis (inflamación túbulo-intersticial).
TRATAMIENTO: dieta hipoproteica (<0,8g/kg/d). Control glicémico HbA1c <7%. Control PA <130/80 con albuminuria. IECA/ARA (proteinuria <30mg/24h).
corregir dislipidemia atorvastatina 40-80mg (meta LDL<100mg/dl.
NOTA: uso SGLT2 cuando TFG>30 y hay micro-macroalbuminuria para prevenir ERC. Primera línea IECA/ARA II para tto de macroalbuminuria c/sin HTA.
Dejar de fumar, no fx nefrotóxicos y contrastes iodados, detección y tto precoz de otras causas de enf renal.
Mayoría de diabéticos nefrópatas presentan retinopatía. atribuido a la HTA. micro-macroalbuminauria relación con retinopatía.

RETINOPATIA DIABÉTICA: preproliferativa proliferativa fibrosis (hipoxia, VEGF), neovascularización ceguera

Patogenia: >diacilglicerol, >glicación, >superóxidos, >vía polioles >PKC Examen oftalmológico anual.
Clasificación: no aparente, no proliferativa (exudado algodonoso, vasos engrosados, Leve: engrosamiento retiniano lejos de macula.
 aneurismas, puntos hemorrágicos. Proliferativa (fibrosis y neovascularización, exudado duro, Moderada: engrosamiento retiniano acercándose al
edema papila) complicación CEGUERA. centro.
Grave: engrosamiento retiniano afecta centro.
Edema de macula: focal segmentos dilatados capilares y microaneurismas. Difusa edema TRATAMIENTO: control glicémico (<7%), control PA
difuso. Isquemcia capilar cerrado, <perfusión, >isquemia, hemorragias grandes y multiples, (<130/80), inh VEGF (edema macula moderado-grave)
manchas algodonosas, anormalidad retiniana. Mixtadifusa+isquémica. fotocoagulación laser, cirugía. Referir oftalmologo. AAS.

NEUROPATIA DIABETICA: SN central, periférico, autónomo (disfunción eréctil, intestinal, vesical), ++polineuropatía sensitiva-motora simétrica distal (guante-
calcetin) afecta N más largos. Por engrosamiento de la vasa nervorum (N. periféricos) y daño axonal directo  neuropatía. 50% Diabéticos desarrolla
neuropatía.

Clasificación: Patogenia: AGES, estrés oxidativo, vía polioles, oxidación AGL. Degeneración
- Somática: 1- simétrica o polineuropatía sensitivo-motora, aguda de mitocondrias. Acumulación sorbitol.
dolorosa, motora proximal simétrica. 2- focales y multifocales 1- Anormalidad endotelial: >endotelina, >angiotensina II, <ON, <Pg12
mononeuropatías, proximal asimétrica. 2- <flujo sanguíneo neural y oxigenación
- Autonómica: cardiovascular, GI, genitourinaria, sudomotor, 3- Disfunción axonal y cel Schwann
endocrino. 4- Degeneración axonal y desmielinización segmentaria. (Walleriana)
Tipos de fibras: Fibras pequeñas: síntomas dolor urente, alodinia, disfunción autonómica,
1- Aa: motora-sensitiva (tacto)gruesa, mielinizada. perdida fibras cutáneas, riesgo ulceración. (pinchazo, sensación
2- Ab: propioceptiva, vibración gruesas, mielinizada. temperatura)
3- Ad: motora, reflejos, dolor delgada, mielinizada. Fibras grandes: <ROT, deteriora propiocepción y vibración, ataxia sensitiva,
4- C: dolor y temperatura delgada, mixta, NO mielinizada. debilidad manos y pies (atrofia musculos intrínsecos), >FS pie (caliente),
electromiografía anormal. Dolor profundo (Ad). (monofilamento 10g)
Sx clínicos autonómicos: neuropatía autonómica cardiaca (debilidad, disnea, mareo, sincope, hipoglicemia asintomática, >FC reposo o <FC, hipotensión
ortostática), gastroparesia (retraso vaciamiento gástrico, detiene peristaltismo, estreñimiento-diarrea, reflujo, vomito, disfagia, incontinencia fecal),
disfunción sexual (d eréctil, <libido), cistopatía diabética (retención urinaria, tenesmo), disfunción sudomotor (< sudor, sequedad piel)
Sx motores: debilidad muscular, falta coordinación, tropiezos frecuentes.
Tratamiento: control glicémico/metabólico, aprobados dolor pregabalina 150-300mg/d (bloq canal Ca, renal), duloxetina 60-120mg/d (ihn recaptacion
serotonina/Na activa inh via eferente, hepatico), tapentadol (no alivio completo). Otros no aprobados: antidepresivos tricíclicos, gabapentina 900-
3600mg/d TIB (inh canal Ca, <liberación NT, glutamato, NA, renal), venlafaxina (150-225mg/d), carbamazepina 300-1000mg/d y lamotrigina 25-400mg/d
(inh canal Na central y periferico), tramadol, capsaicina.
Afectación nerviosa (++periferico): 1- N. sensitivos: hormigueo, dolor. 2- N autonómicos (>FC, no sudor, estreñimiento) 3- N motor (debilidad). (combinadas)
Otros focal: dolor ciático o del carpo, daño previo afecta primero. Autonómica: corazón, estomago, intestino, vejiga.
Factores riesgo: edad, duracion enfermedad, HBA1C elevada, síndrome metabólico (obesidad, dislipidemia, HTA), tabaco, OH, mayor altura.
DIAGNOSTICO DE EXCLUSIÓN diferenciar: toxinas (OH), medicamentos, neurotóxicos (QT), deficiencia B12, hipotiroidismo, enf renal, Tu malignos (mieloma
 multiple, carcinoma, broncogenico), infecciones (VIH), neuropatía desmielinizante inflamatoria, neuropatía crónica, neuropatía hereditaria, vasculitis.
Diagnóstico: Cuestionario de evaluación neuropatía de Michigan. Exploración sensitiva (t°, tacto, dolor, vibración) diapasón y filamento en planta 10 puntos
y dorso. Extensión y flexión plantar. Fuerza, tono, trofismo muscular, reflejos. Pulsos distales. Descartar pie charcot. Evaluar neuropatía autonómica.
Dolor neuropático: síntomas positivos dolor paroxístico, superficial o profundo, parestesias, hiperalgesia frio/calor/puntiforme, alodinia mecánica,
sumación temporal, sensaciones residuales. Síntomas negativos hipoestesia dolorosa/térmica/puntiforme, hipoalgesia táctil, hipopalestesia (<vibración)

MACROVASCULARES: (hiperinsulinismo hepático >producción lipoproteínas VLDL=>colesterol, >inh lipoproteína lipasa tej adiposo>AGL)

Ateroesclerosis: alt sist circulatorio, estrecha-endurece arterias, acumulación lípidos en paredes. Principal causa morbi-mortalidad.
Factores de riesgo: No modificables: genéticos, antecedentes familiares Túnica intima*: relación luz, endotelio*.
(hipercolesterolemia familiar), edad (40-70 años), sexo (M, menopausia). Media*: capacidad elástica, vasodilata-contriccion (miocitos-elasticas)
Modificables: hiperlipidemia, HTA, tabaco, OH, Diabetes. Adventicia: elásticas-colágeno contracción-dilatación.
1- Trastorno lipídico: >LDL (APO B100), >VLDL (<APO E2), <HLD (<APO 2- HTA: >insulina (hiperinsulinismo)act SN simpatico act
A1), <APP lipasa, <APO G2. SRAA retener Na y vasoconstricción HTA.
3- Alt plaquetaria y fact coagulación: hipercoagulidad. >agregación plaq 4- >glicemia=>lípidosdaño endotelial.
(>TxA2, <Pg1), >fibrinógeno, <antitrombina III, >Fact Vit K.
Patogenia: 1- lesión y disfunción endotelial: por trastorno hemodinámico >FS, hiperlipidemia >permeabilidad 2- acumulación de lipoproteínas (LDL-colesterol) en túnica
intima llama defensa 3-adhesion de monocitos (transforma macrófagos).4-adhesion de plaquetas no pueden degradar por completo lípidos y acumulan lípidos dentro
de macrófagos 5-liberacion de factores (recluta LT tampoco pueden eliminarlo) 6-proliferacion de cel musculares lisas, matriz y colágeno para que no puedan entrar ni
salir lípidos de túnica intima. 7-acumulacion lípidos (placa ateromatosa) >endurece arteria, estrecha luz.
Morfología: 1. Estrías grasa (leve, macrófago espumoso, 1cm), 2. Placa Clínica: enf silenciosa: HTA (afecta art cerca riñón), angina-IAM(carótida),
ateroesclerótica (art gran calibre, miocitos-macrófago-LT-matriz-lípidos, perdida temporal visión-dificultad para hablar(ECV), dolor piernas
rotura-aneurisma-IAM-hemorragia) (arteriopatía periférica). Según ubicación de placa ateroesclerótica.
Ateroesclerosis coronaria 1-isquemia engrosa fibroblastos, deposito hialina intima, Arteriopatía vascular periférica ateroesclerosis multisegmentaria distal
ac glicoproteínas intersticiales rigidez V izq disfunción >presión hidrostática =Claudicación intermitente, dolor, gangrena.
2-HTA >postcarga rigidez V izq disfunción =ICC, shock cardiogénico, IAM, angina. ECV: isquemico, infarto lacunar, amaurosis.
Prevención: corregir factores modificables, cambio estilo vida, control glicémico, control PA (<140/90), dieta hiposódica (<2,3g/d), 8-10 porciones de vegetales día, baja grasas
(+omega 3-fibra) DASH O MEDITERRANEA. EJERCICIO. OH hombre <2, mujer <1 dia. PA>160/100 comenzar terapia antihipertensiva con 2fx, >140/90 1fx. Uso estatinas
atorvastatina 10-80mg, rosuvastatina 10-40mg (>40+factores de riesgo o dislipidemia o ateroesclerosis) +ezetimiba 10mg o ezetimiba/simvastatina 10/40mg(<absorción
colesterol intestino). AAS 75-150mg/d con ateroesclerosis, clopidrogel 75gm. EKG anual. IM previos uso B-B. IECA enalapril 2,5mg . Auscultación carotidea.
LPL es estimulada por insulina (en DM no hay insulina o no se detecta no trabaja) => lipolisis tej adiposo, >VLDL hígado >LDL (no captadas por receptor, mas tiempo en sangre,
acumula en túnica intima). NOTA: presencia de micro-macroalbuminuria predictor de enf cardiovascular y mortalidad.
MIXTAS: PIE DIABETICO NEUROPATIA PERIFERICA+INSUFICIENCIA VASCULAR+ALT RESPUESTA A INFECCIONVULNERABILIDAD PIES. Desencadena tx, lesión y/o ulcera.
Factores predisponentes: evolución >10años, tabaco, sexo M, mal control glucémico, mala higiene, pobre, complicaciones cardiacas-oculares-renales (micro.macro)
Wagner (extensión-profundidad) Prevención Tratamiento control glicémico.
0 No lesión, pie riesgo. Inspección periódica pies. -Hiperqueratosis o grietas: lavado, vaselina salicilada 10%, crema hidratante,
1 Ulcera superficial. Palpación pulsos (índice antiséptico.
2 Ulcera profundaSC, tendón, ligamento. tobillo/brazo) -Deformidades (hallus valgas, dedos martillo): posibilidad prótesis plantillas, cx.
3 U profunda+celulitis, absceso u osteítis. Uso monofilamento. -ulcera 1 sin inflamación: reposo, cura tópica suero fisiológico + antiséptico.
4 Gangrena localizada. Uso calzado adecuado. -ulcera profunda: reposo, valorar infección, debridar tej necrótico, cultivo.
5 Gangrena extensa.
Derivación: sospecha isquemia-infección, Wagner 2-3, ulceras >4semanas. Urgente: celulitis 2cm, osteítis, sospecha por anaerobios, afección sistémica.
METABOLISMOS DEL COLESTEROL

PERFIL LIPIDICO: exámenes laboratorio para determinar metabolismo de lípidos corporales (sangre).

Lípidos energía al organismo a largo plazo, forma parte de membranas celulares.

Triglicéridos: lípidos almacenamiento, obtener
energía, en tej adiposo. VN: <150mg/dl. >150
hipertrigliceridemia causas: primaria (genética,
déficit lipasa hepatica), secundaria: obesidad, DM,
IRC, embarazo, estrés, LES, hepatitis aguda, OH.
LDL: transportar colesterol desde hígado hacia
tejidos. VN: <100mg/dl.
Peligro de enfermedad cardiovascular: IAM, cardiopatía isquémica, ateroesclerosis.
Colesterol: constituye membranas celulares, precursor de H. tiroideas. VN: <200mg/dl.
>hipercolesterolemia: 200-239 moderada, >240 elevada. Causa: fisiológica (embarazo,
posprandial), hereditaria, secundaria (hipotiroidismo, sd nefrótico, DM, fx, colestasis)
<hipocolesterolemia: hereditaria (abetalipoproteinemia congénita), I hepática,
hipertiroidismo, anemia perniciosa-hemolitica-hipocromica, mal nutrición.
HDL: transportar colesterol de tej hasta hígado. VN: varón >40mg/dl, mujer >50mg/dl.
>60: protege ateroesclerosis, causa: hiperalfalipoproteinemia, ejercicio, consumo
moderado OH, tto insulina. <40-50: primaria (hipertrigliceridemia), secundaria (IAM,
obesidad, sedentarismo, tabaco, DM, sd nefrótico.

Lipoproteinas: Conformadas monocapa fosfolípido con colesterol lipido, proteínas (apo transmembrana y periféricas) forman estructura ligando
con receptores, activadora e inh enzimas.

1- Quilomicrones: transportan triglicéridos y esteres de colesterol formados en intestino delgado. Transportan de la dietahigadotej
periferico (musculo y tej adiposo)

Triglicerido en instestinolipasaac graso y glicerol interior enterocito forma triglicéridoquilomicronessangre. Remanentes de

quilomicrón solo colesterol sin triglicéridospro aterogénicos.

2- VLDL: origen hepático, transportar triglicéridos y colesterol del hígado a tej periféricos. Van quedándose con +colesterol lipoproteínas
densidad intermedia IDL (pro aterogénicos).
3- IDL: forma de degradacion de VLDL. Transporta TGC y colesterol al hígado.
4- LDL: forman hígado apartir de IDL, transportan +++colesterol a tejidos (pro aterogenicas). +pequeñas y +densas no reconocidas por
receptor de LDL y atraviesan pared arterial promoviendo más la ateroesclerosis. (oxidada es mala)
5- HDL: secretada en hígado e intestino, provee apo A y apo C, transportan colesterol de tejidos a hígadoprocesarlo. Anti aterogénico,
antioxidante, antiinflamatoria, antiapoptotica, antitrombótica. Contienen colesterol y fosfolípidos.
Metabolismo: ingesta colesterol 300mg/d (1huevo frito tiene 250mg)

Dieta colesterol y

colesterol esterificado(insoluble) intestino esterasa pancreática separa colesterol y ac graso entra enterocito enzima acetil
transferasa convierte en colesterol esterificado 1 forma quilomicrón (++TG, esteres colesterol, apo B48) va linfa a sangre se le une APO
E, APO C2 a quilomicrón dado por HDL en tej adiposo la APO C2 activa proteína lipasa degrada TG a Ac grasos absorbidos por adipocito
dentro forma otra vez TG almacenar (NOTA INSULINA TAMBIEN ACTIVA PROTEINA LIPASA).

Otros poco TG y esteres colesterol con APO B48 y APO E (la APO C2 usada se devuelve a HDL) esto es el remanente de quilomicrón captados por
el hígado captado por receptor APO E esterasa de colesterol hepática formando Ac grasos y colesterol.

Colesterol libre va a sangre junto a APO B100 en VLDL la HDL le da APO E y APO C2 para hacer el mismo proceso en tej adiposo a dejar TG
quedándose con colesterol transformándose a IDL tiene APO E y APO B100 parte va al hígado y otra parte da colesterol a HDL

HDL tiene APO A activa lecitina colesterol acetil transferasa (LCAT) esterifica colesterol esteres de colesterol previniendo daño celular
regresa ester de colesterol a IDL libera APO E forma LDL (solo tiene APO B100) con un receptor que es recibido en hígado forma ac biliar,
estanca, síntesis de novo.

SINDROME METABOLICO:

LipoProtein lipasa (LPL) enzima hidroliza triglicéridos (TAG) asociados a VLDL y quilomicrones descompone en AGL y glicerol.

Colesterol, glicerol, AG hígado sintetizan VLDL síntesis IDL y LDL

Colesterol+AcO2 forma HDL

La DM puede afectar el riñon arterioesclerosis hialina renal por acumulación de grasa engrosan paredes, nefropatía diabética (lastima por el
filtrado de glucosa en sangre).

Islotes de Langerhans función endocrina del pancreas células A (25% glucagón), B (60% insulina), D (10% somatostatina)

METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS