MÁSTER EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HUMANA

APLICADAS
“NUTRICIÓN, DIETA Y CIRUGÍA”

Nutrición Parenteral y Enteral a

Domicilio

Jorge Calvo Pulido

Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Trasplante de
Órganos Abdominales. Hosp. Universitario 12 de Octubre-
UCM
Soporte nutricional parenteral

• ¿Cuál es el objetivo del soporte

nutricional?

• ¿Qué pacientes se benefician de soporte

nutricional?

• ¿Qué podemos hacer para mejorar el

estado de nutrición de los pacientes que
precisan soporte nutricional?
¿Cuál es el objetivo del soporte
nutricional?

• Mantener un peso estable

• Mantener índices nutricionales dentro

de límites normales

• Alcanzar un balance nitrogenado

equilibrado o positivo
¿Qué pacientes se benefician de
soporte nutricional?
• Pacientes malnutridos:
– pérdida de peso > 5 % en el último mes ó >
10% en los últimos seis meses
– albúmina sérica < 3.5 g/dl y
– que van a ingerir en los próximos 5-7 días
una dieta oral cuyo contenido calórico-
proteico es inferior a sus requerimientos
• Pacientes sin malnutrición, que van a ingerir
en los próximos 7-10 días una dieta oral cuyo
contenido calórico-proteico es inferior a sus
requerimientos
 ¿Qué podemos hacer para
mejorar el estado nutricional en
los pacientes?
• Aconsejar modificaciones de la dieta
habitual, adaptándolas a las
características y gustos de los mismos

• Iniciar alimentación artificial:

– Suplementos dietéticos
– Nutrición enteral
– Nutrición parenteral
 Nutrición artificial
• Se define como la provisión de nutrientes por vía
oral, enteral o parenteral con una intención
terapéutica.
– Nutrición enteral (NE): la administración de nutrientes
al tubo digestivo generalmente por medio de una
sonda.
– Nutrición parenteral (NP): cuando los nutrientes se
administran por vía endovenosa
 Elección del tipo de soporte nutricional

Valoración de la ingesta

Alimentación oral Alimentación oral

posible imposible

A.digestivo A.digestivo
Optimizar dieta oral no funcionante
funcionante
- consejos dietéticos
- modificadores de textura
- enriquecedores de la dieta
N. enteral N. parenteral

Eficaz Ineficaz

Seguimiento Suplementos Seguimiento Seguimiento

Definición de nutrición parenteral
(NP)
• Es la técnica de soporte nutricional
artificial que permite aportar los nutrientes
directamente al torrente circulatorio en
pacientes que son incapaces de alcanzar
sus requerimientos nutricionales con una
dieta natural y en los cuales no se puede
utilizar con seguridad el tracto
gastrointestinal.
¡SI EL INTESTINO FUNCIONA UTILÍZALO!
Accesos vasculares
Accesos vasculares

Acceso
Niña con catéter venoso para NP
Accesos vasculares
EFECTOS DE LA NPT
 Tipos de NP
• SEGÚN LA CANTIDAD DE NUTRIENTES
APORTADOS:

– TOTAL:
aporta TODAS las necesidades energéticas, de
macro y micronutrientes que precisa el paciente

– PARCIAL:
aporta PARCIALMENTE los nutrientes,
suplementando las necesidades no alcanzadas
por vía oral o enteral
 Tipos de NP (II)
• SEGÚN LA VÍA UTILIZADA PARA SU
ADMINISTRACION:

– CENTRAL:
Aporta soluciones de macro y micronutrientes
de alta osmolaridad directamente a venas de
alto flujo
– PERIFERICA:
Los nutrientes son administrados al torrente
circulatorio a través de una vía periférica
 Nutrición parenteral domiciliaria
(NPD)
• Administración de NP en el domicilio del enfermo
• Precisa:
– Estabilización de la situación clínica
– Supervivencia > 3 meses
– Aprendizaje del enfermo y/o cuidador.
– Conocimiento de medidas de asepsia
– Adquisición de las bolsas de nutrición parenteral 2
veces por semana
• Complicaciones:
– Infecciosas
– Metabólicas
– Hepáticas
– Enfermedad metabólica ósea
NPT-NPD
 Indicaciones de la NP en
general (I)
• Ausencia de otro aporte nutricional que sea
capaz de cubrir las necesidades durante más
de 7-10 días
• Incapacidad para la absorción intestinal de
nutrientes:
– Resección intestinal masiva
– Enfermedad extensa del intestino: enteritis rádica, EEII...
– Diarrea grave
– Vómitos intratables

• Necesidad de reposo intestinal:

– Pancreatitis aguda sin acceso enteral
– Fístulas de alto débito
– Obstrucción intestinal completa
– HDA
 Indicaciones de la NP en
general (II)
• Estados hipercatabólicos:

• Grandes quemados y pacientes crítico

• Cirugía mayor: esofaguectomia, gastrectomía,
pancreatectomía, resección de aneurisma aórtico,
resección pélvica total
• Otras terapias agresivas: tratamiento con radioterapia,
tratamiento con quimioterapia, trasplante de médula
ósea

• Malnutrición moderada-severa si se precisa

reposición energética precoz y agresiva, por ej
ancianos malnutridos en el preoperatorio
Contraindicaciones de la NP

• En pacientes en los que se

demuestra funcionalidad del tubo
digestivo

• Pacientes en situación terminal por

razones éticas
 Composición de la NP
• Macronutrientes:
– Aminoácidos
– Glucosa
– Lípidos

• Micronutrientes:
– Electrolitos
– Oligoelementos
– Vitaminas

• Fármacos
 Requerimientos nutricionales (I)
• Energía
– Calorimetría
– Ecuaciones predictivas:

• 1,3 x GEB para mantener peso

• 1,3-1,7 x GEB para ganar peso

– Método estimativo: depende de la situación de estrés

20-35 kcal/kg/día

Clinical Nutrition 2001; 20: 103-116

Requerimientos nutricionales (II)
• Agua: dependiendo de hidratación y de
pérdidas
– 25-30 ml/kg/día

• Aminoácidos: dependiendo del estrés

metabólico y de la función renal
– Cada gramo aporta 4 kcal
– 12-20% calorías totales
– 1-1,5 g/kg/día
Clinical Nutrition 2001; 20: 103-116
Requerimientos nutricionales (III)

• Glucosa:
– Cada gramo aporta 4 kcal
– 40-55% calorías totales
– 3-5 mg/kg/min

• Lípidos:
– Cada gramo aporta 9 kcal
– 30-35% del valor calórico
– 1-1,5 g/kg/día
Clinical Nutrition 2001; 20: 103-116
Requerimientos nutricionales (IV)

• Electrolitos
• Oligoelementos
• Vitaminas
• Fármacos

Clinical Nutrition 2001; 20: 103-116

Oligoelementos en NP
Elaboración de NP
Emulsiones lipídicas
NP de farmacia hospitalaria
NP de la industria
 Complicaciones de la NP (I)

• Mecánicas: 4-12 %
– Derivadas de la colocación de la vía
central:
• neumotórax,
• hemotórax,
• hematoma,
• punción arterial,
• embolia gaseosa,
• punción del conducto torácico,
• mal posición del catéter

– Trombosis
– Oclusión del catéter
Complicaciones de la NP (II)
• Infecciosas: 12 – 20 %
– Su incidencia depende:
• asepsia al colocar y manipular el catéter,
• situación del enfermo,
• posición
• duración del catéter y
• número de luces del mismo

– El origen más frecuente es la piel

– Los gérmenes más frecuentes:
• Estafilococo coagulasa negativo,
• Estafilococo aureus y
• Candida albicans

– Clínica: desde fiebre hasta sepsis

– Tratamiento antipirético y antibiótico por vía
sistémica
Patogenia de la infección por
catéter

26%

45%
2%

3-10%
Fases de la colonización
bacteriana de un catéter
Complicaciones de la NP (III)

• Alteraciones de las enzimas hepáticas

• Metabólicas:

– Hiper o hipoglucemia
– Alteración hídrica: deshidratación o
sobrecarga hídrica
– Trastornos electrolíticos
– Déficit de minerales y vitaminas
– Déficit de ácidos grasos esenciales
– Síndrome de realimentación
– Hiperlipemia
Niño con sonda nasogástrica (NE)
Indicaciones de la NE en niños
 Historia de la NE

1790 1876 1895

Huevo 180 g de nata
Azúcar Leche caliente 60 ml de brandy
Miel Huevos 3 gotas de nux vomica
Vino Caldo de ternera Fermentos digestivos de
Gelatina Estimulantes un licor pancreático
Esencia de pepsina
Hunter Dukes
Morrison

“Para niños que padecen manía, difteria, croup, y Para niños con difteria.
para niñas a dieta o niños desnutridos que, Tres veces al día durante
cuando enferman, no quieren comer” 4 semanas
(sonda nasal) (Sonda oro o nasogástrica)

Harkness L. J Am Diet Assoc 2002; 102: 399-404

Historia de la NE
Dispositivos para la administración de la
NE
• Administración por vía oral
• A través de una sonda
– Nasogástrica (SNG)
– Nasoduodenal/nasoyeyunal (SNY)
• Por medio de una ostomía
– Gastrostomía
– Gastroyeyunostomía
– Yeyunostomía
¿De qué depende elegir un tipo u otro de
sonda?
Vías de acceso
Algunos aspectos prácticos sobre las
sondas
• Material
– Polivinilo
– Poliuretano/silicona
• Tamaño
– Calibre adecuado a su edad (French)
– Longitud
• Fijación
• Necesidad de recambio
– Cada semana en las sondas rígidas
– Hasta 3 meses en las sondas flexibles
Elementos de una sonda

Tapón

Fiador

Lastre
Sondas nasoentéricas. Fijación
 ¿Cómo se coloca?

Comprobación de la colocación correcta

Malposición de una SNG
Sondas nasoenterales

• Indicaciones
– Gastroparesia
– Reflujo
gastroesofágico
grave
– Intolerancia a la
alimentación
gástrica.
 Gastrostomía endoscópica
percutánea

• La frecuencia de colocación de gastrostomías

aumentó de forma importante después de la
introducción de la técnica PEG (Gauderer 1980).
• Procedimiento realizado bien por cirujanos
pediátricos bien por gastroenterólogos.
• Se colocan anualmente más de 200.000 PEGs
en USA.
Gauderer MW. J Pediatr Surg 2001; 36: 217-9.
Sondas de gastrostomía
 Indicaciones
• Indicaciones de nutrición enteral prolongada (> 3 meses)
– Alteraciones neurológicas
– Cardiopatías congénitas complejas
– Cáncer
– Fibrosis quística
– Malformaciones orofaríngeas
– Inmunodeficiencias
– Errores innatos del metabolismo
• No necesidad de otra intervención quirúrgica.
• Gastrostomías para descompresión (“venting”)
 Colocación percutánea

https://www.youtube.com/watch?v=JSKuh0PxFfo
 Beneficios de la PEG

• En comparación con la gastrostomía quirúrgica

– Menor tiempo quirúrgico.
– Menor tamaño de la incisión.
– Duración más corta de la hospitalización.

• Otras ventajas
– Menor incidencia de complicaciones postoperatorias
• Infecciones de la herida quirúrgica
• Dehiscencia
• Obstrucción intestinal
• Dolor
• Atelectasias
Wylllie R. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 542-4
Sondas de gastrostomía
Botón de gastrostomía
Cuidados
Complicaciones (I)
Complicaciones (II)
Complicaciones (III)

Buried bumper syndrome

 Formas de administración

• Bolos (tomas fraccionadas) o intermitente

• Continua
• Cíclica
Alimentación por bolos
Alimentación continua
 Tipos de productos a usar a
través de una sonda

• Alimentos naturales

• Fórmulas enterales
– De forma exclusiva

– Como complemento a la alimentación oral

Alimentos naturales
Productos de nutrición enteral
 Productos de nutrición enteral

• Dietas completas
– Dietas poliméricas
– Dietas oligoméricas/dietas elementales

• Módulos: hidratos de carbono, lípidos,

proteínas, mixtos
• Suplementos
– En general, dietas poliméricas.
¿Cómo elegir el producto enteral?
• En función de la edad
– Lactantes
– Niños pequeños
– Niños
– Adolescentes/adultos
• En función de la enfermedad de base
– Afectación renal
– Afectación hepática, etc.
• Valorando la capacidad de digestión y absorción
– Capacidad no alterada
– Alteración en la función digestiva
¿Cómo elegir el tipo de fórmula
enteral?

Elección individualizada
MÁSTER EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HUMANA
APLICADAS
“NUTRICIÓN, DIETA Y CIRUGÍA”

Síndrome de Intestino Corto (SIC) y

Trasplante Intestinal (TI)

Jorge Calvo Pulido

Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Trasplante de
Órganos Abdominales. Hosp. Universitario 12 de Octubre-
UCM
 Introducción
• El síndrome de intestino corto (SIC) es un síndrome
de malabsorción causado por una resección
intestinal amplia
• Diarrea crónica, deshidratación y deficiencias de
macro y micronutrientes
• Requieren NE o NP en su domicilio
• Variabilidad individual en la longitud del ID
• Notable capacidad para compensar la resección
(Adaptación intestinal)
 Introducción
ADAPTACIÓN INTESTINAL

Cambios estructurales y funcionales

La presencia o ausencia de colon y de la
VIC
La longitud del ID remanente (IDR)
La indemnidad del IDR
La edad
La comorbilidad
 Introducción
• Fracaso o Fallo Intestinal (FI)
– Tipo 1
– Tipo 2
– Tipo 3
• Incapacidad para mantener estado nutricional
normal y un balance positivo
• Reducción crítica de la masa de intestino
• Anatómica o funcional
• Citrulina plasmática < 20 µmol/l
• Pérdida de energía fecal
• Cantidad de NP necesaria
 Fracaso Intestinal (FI)

Disminución superficie de absorción (SIC)

Afectación extensa de la pared
Alteración de la motilidad
Fístulas intestinales
Enfermedades tumorales
Déficit de absorción de nutrientes
Cirugía bariátrica
 Fracaso Intestinal (FI)

1. Síndrome de intestino
corto (SIC)
2. Malabsorción
 Fracaso Intestinal (FI)

• El SIC es la causa más frecuente

– Hasta 100 cm sin IG en continuidad
– Menos de 50-60 cm de ID con parte de IG
– Hasta 35 cm de ID y todo el IG con VIC
• Implica soporte nutricional (NPT)
 Fracaso Intestinal (FI)
• Relativamente raro
• En USA prevalencia anual NP: 120 casos/106 hab
(25% SIC)
– No considera SIC sin NP ni SIC liberado de NP
• Registro NADYA 2015: 5,08 casos/106 hab (148
pacientes en el 2010)
– 32,8% adultos con SIC y necesidad de NPD
– 50% niños con SIC y necesidad de NPD
– 39 (24,7%) Candidatos a TI
Consideraciones anatómicas y fisiológicas
• Afectan a la evolución del SIC
– la longitud del intestino residual
– la región del intestino delgado que se conserva y
– la presencia o no de colon funcional
• Situaciones anatómicas:
– anastomosis yeyuno-cólica (ausencia de VIC)
– yeyunostomía terminal (más difíciles de tratar; >NP)
– anastomosis yeyuno-ileocolónica
– anastomosis yeyuno-ileal (mejor pronóstico; menos
frecuente)
• Entender la función fisiológica de las diversas
regiones del TGI ayudará a comprender las
complicaciones del SIC y las opciones terapéuticas
Consideraciones anatómicas y fisiológicas

• Una enterectomía masiva asocia

hipergastrinemia e hipersecreción gástrica
(hasta 12 meses)
• Esto aumenta el vol de las secreciones que
entran en el ID
• ↓ pH de la porción alta del ID
– Incrementa la pérdida de líquido y
– Favorece la úlcera péptica y/o inhibir la función
de las enzimas digestivas
Consideraciones anatómicas y fisiológicas
• Los 200 cm proximales del yeyuno son el lugar
principal donde se absorben los hidratos de carbono,
las proteínas y las vitaminas hidrosolubles
• La grasa se absorbe en una porción más larga de ID,
una porción que ↑ en longitud a medida que ↑ la
cantidad de grasa ingerida
• En el íleon se produce la absorción de sales biliares y
vit B12 y se producen el GLP-1, GLP-2 y el péptido YY
(control de la motilidad y del crecimiento intestinal)
• Las sales biliares son necesarias para la absorción de
grasa (circulación enterohepática)
• La VIC retrasa el tránsito y previene el reflujo del
contenido del IG al ID
 Clínica del SIC
Complicaciones relacionadas con el intestino en
el SIC
• Diarrea malabsortiva.
• Malnutrición.
• Trastornos hidroelectrolíticos.
• Deficiencia de micronutrientes.
• Deficiencia de ácidos grasos esenciales.
• Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
• Acidosis D-láctica.
• Nefropatía por oxalato.
• Disfunción renal.
• Enfermedad metabólica ósea.
• Úlcera péptica.
• Ulceración/estenosis en la anastomosis intestinal.
• Obstrucción intestinal.
Clínica del SIC
 Valoración Nutricional
• Localización de resección
• La longitud de ID remanente
• El estado en que se encuentra el ID residual
• Presencia o ausencia de colon
• Presencia o ausencia de la VIC
• Presencia de estoma y dónde
• Estudio gastrointestinal radiológico con bario
(longitud residual +/- dilatación intestinal)
– Es importante recordar que, para determinar la
longitud del ID, este se mide desde la flexura
duodeno-yeyunal
Lugares de absorción de nutrientes
 Intervención nutricional

• El tratamiento del SIC es complejo

• Requiere un enfoque multidisciplinar integral
y de atención al detalle
• Objetivo:
– Mantener o mejorar el estado nutricional
– Favorecer la adaptación intestinal
– Disminuir la diarrea
– Mejorar la calidad de vida
• Combinando intervenciones dietoterápicas
específicas con el tratamiento médico
¿Cuál es el objetivo del soporte
nutricional?

• Mantener un peso estable

• Mantener índices nutricionales dentro de

límites normales

• Alcanzar un balance nitrogenado equilibrado

o positivo
 Intervención nutricional

• Nutrición artificial (NE y/o NP)

• Fármacos parar ↓ diarrea e hipersecreción
gástrica (hipergastrinemia reactiva)
• Tratamiento rehabilitador (análogos del GLP-2)
• En ocasiones requiere cirugía rehabilitadora
• Trasplante Intestinal
• Puede ser posible reducir la NP y mejorar la
evolución clínica
 Intervención nutricional

• Tres etapas clínicas diferentes (varían

necesidades de soporte nutricional):
– Aguda (↑↑↑pérdidas H2 O y electrolitos; alts.HE)
• 1ªSemanas tras la resección
• Estabilización del paciente
• Soporte HE (aportando cantidad suficiente) y pH
(mantener equilibrio ácido-básico)
• Proporcionar macro y micronutrientes
• Inicio del soporte nutricional (NP y Fluidoterapia iv)
• Intentar reintroducir alimentación oral y/o enteral lo
antes posible (favorecer adaptación intestinal)
 Intervención nutricional
– Adaptación (soporte nutricional)
• Puede durar hasta 2 años
• Forzar dieta enteral/oral si se puede
• Suspensión gradual de la NP
– Crónica o de mantenimiento (no hay más cambios)
• Capacidad de absorción alcanza su máximo
• Adaptar NP y Fluidoterapia iv a las necesidades del
paciente
• Desarrollan hiperfagia compensadora (favorece
adaptación intestinal)
 Intervención nutricional
Dieta Oral
• Recomendaciones ESPEN (evidencia baja)
• Consejo por dietistas
• Alimentos naturales
• Hiperfagia (compensa malabsorción)
• SIC con colon
– Dieta rica en H de C complejos y baja en grasas
– Dieta baja en Oxalatos y rica en Calcio (evitar nefrolitiasis)
– TCM beneficio marginal en absorción de energía
– Vigilar déficit de AGE y vits liposolubles
– No recomendado añadir fibra soluble (pectina)
– No excluir lactosa (excepto intolerantes)
 Intervención nutricional

Dieta Oral
• Suplementos nutricionales orales isotónicos en SIC con
FI “borderline” en riesgo de desnutrición
• Uso liberal de sal
• Restringir líquidos orales en comidas (mejora absorción)
• Riesgo de deshidratación → Soluciones de Rehidratación
Oral (SRO) isotónicas
• Limitar ingesta de soluciones bajas en sodio en
pacientes secretores o con yeyunostomías de alto débito
(reducir pérdidas)
– Hipotónicas (agua, café, té o alcohol)
– Hipertónicas (zumos o refrescos)
 Intervención nutricional

Nutrición Enteral
• No es necesaria salvo que no pueda ingerir
• Su uso es complementario (NE nocturna)
• ESPEN recomienda asociar NE por
SNG/orogástrica junto dieta oral en baja
dependencia de NP
• Asociar dietas orales poliméricas isotónicas
• No suplementar dieta con Glutamina,
Probióticos ni otros Nutrientes para facilitar
rehabilitación intestinal
 Intervención nutricional
Nutrición Parenteral
• Los criterios requeridos para administrar NP en el
SIC:
– Resección durante los 3 meses previos
– Que el ID residual mida < 150 cm
– Si no, demostrar que la malabsorción es responsable de la
pérdida de un 10% del peso en los 3 meses previos, y la
concentración plasmática de albúmina < 3,5 g/dl
• Malabsorción: Grasa en heces/72 hs (>50% de grasa ingerida)
• Supone una restricción
• Afecta a la calidad de vida
• Es caro y no está exento de complicaciones
 Intervención nutricional
Nutrición Parenteral
• Se debe iniciar y ajustar para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas,
calóricas, proteicas y de micronutrientes del paciente
• Cuando el débito por el estoma es elevado, puede haber una pérdida
elevada de agua, potasio, magnesio y zinc
• Es necesario monitorizar al paciente y procurar la reposición adecuada
• La NP se puede disminuir
– Cuando demuestre una capacidad para la nutrición oral
– Cuando el volumen fecal o el débito por el estoma no sea demasiado elevado
– Cuando mantenga un peso adecuado o incluso aumente
• Para el cálculo del volumen y la composición de la NP
– Valorar los cambios en el peso
– Los niveles energéticos
– Los parámetros analíticos
– La excreción fecal
– La diuresis y la respuesta de la sed
• El paciente con SIC y NP siempre tiene riesgo de deficiencia de
micronutrientes, por lo que requiere un seguimiento periódico y la
administración de vitaminas y minerales
EFECTOS DE LA NPT
 Nutrición parenteral domiciliaria
(NPD)
• Administración de NP en el domicilio del enfermo
• Precisa:
– Estabilización de la situación clínica
– Supervivencia > 3 meses
– Aprendizaje del enfermo y/o cuidador.
– Conocimiento de medidas de asepsia
– Adquisición de las bolsas de nutrición parenteral 2
veces por semana
• Complicaciones:
– Infecciosas
– Metabólicas
– Hepáticas
– Enfermedad metabólica ósea
NPT-NPD
 Rehabilitación Intestinal
• Estrategias para reducir o retirar la NP y evitar la
necesidad de trasplante intestinal (TI)
• Tomar varios medicamentos vo y ↑la ingesta diaria
• Serán necesarios cambios importantes en el estilo
de vida
• Desembolso de dinero por parte del paciente
• La educación del paciente y un apoyo continuado
son importantes para asegurar el cumplimiento
terapéutico
• Se debe optimizar la dieta sólida y líquida y el
tratamiento médico antes de iniciar la retirada
gradual de la NP
 Rehabilitación Intestinal
NP
Factores clínicos a valorar antes de la retirada
de la nutrición parenteral
• Longitud del intestino residual.
• Presencia de colon.
• Presencia de íleon/válvula ileocecal (VIC).
• Ausencia de enfermedad en la mucosa del intestino
residual.
• Grado de adaptación intestinal.
• Edad de los pacientes.
• Duración de la NP.
• Estado nutricional previo al intento de retirada de la
nutrición parenteral.
• Concentración plasmática de citrulina en ayunas.
 Rehabilitación Intestinal
NP
Criterios a considerar antes de la suspensión de la
nutrición parenteral (NP)
• Hidratación: Solo cuando el objetivo de ingesta diaria de
líquido se cumpla de manera clara, cuando la diuresis > 1l/día
y como mínimo de 0,5 ml/kg/h las noches sin NP. Si la
diuresis no se puede medir, valorar la hidratación utilizando
la creatinina, el BUN (nitrógeno ureico en sangre), la
concentración urinaria de sodio y la osmolaridad de la orina.
• Objetivo calórico: cubrir como mínimo el 80% del objetivo
calórico en ausencia de síntomas que limiten la ingesta oral.
• Peso corporal: mantener un peso corporal estable (es decir,
adelgazamiento no > 1,5 kg medido entre episodios de
reducción de NP).
• Analítica: concentraciones plasmáticas de electrolitos
estables con o sin administración complementaria.
• Balance enteral (ingesta oral de líquido menos volumen de
deposiciones): debe ser positivo (como mínimo 500 ml/día).
 Rehabilitación Intestinal
NP

• La retirada de la NP debe ser gradual

• Intervalos semanales
• Reducir los días semanales de la misma
• Reducir el volumen de infusión (10% cada día)
• En algunos pacientes puede ser brusca
– No se recomienda en SIC con NP prolongada
• En cualquier caso ha de INDIVIDUALIZARSE
 Rehabilitación Intestinal
Tratamiento Farmacológico
• Fármacos antisecretores
– Anti-H2 y los Inhibidores de la bomba de Protones (IBP) parar reducir
pérdidas fecales > 2l/día (primeros 6 meses tras resección)
– Octreótido en yeyunostomías de alto débito (corto plazo)
• Monitorizar:
– Prevenir retención de líquidos
– Efectos 2º del octreótido
– Potencial interferencia con la Adaptación Intestinal a largo plazo
• Fármacos que inhiben la motilidad (↓ pérdidas fecales de
líquido y Na)
– ESPEN: Loperamida frente a otros opiáceos (no es adictiva
ni sedante)
• Antibióticos ocasionales (SIC + transtornos motilidad con
dilatación intestinal y sobrecrecimiento bacteriano)
– Evitar en SIC con colon dado beneficio energético de fermentación de
H de C y formación de AGCC por bacterias
 Rehabilitación Intestinal
Factores tróficos
• Son agentes farmacológicos desarrollados con la
intención de maximizar la absorción/adaptación
intestinal
• Tienen el objetivo de eliminar o minimizar la
necesidad de NP
– Factores de crecimiento (GH y GLP-2)
– Nutrientes (Glutamina)
• Aminoácido esencial que es una fuente de energía 1ª
para el enterocito. Previene la atrofia de la mucosa y el
deterioro de la permeabilidad del ID en el paciente con
NP
• Combinación de ellos
 Rehabilitación Intestinal
Factores tróficos-GLP-2
• Varias moléculas implicadas en la modulación
del crecimiento y proliferación de la mucosa
intestinal
• GLP-2 descubierto en 1995 (Dr. Daniel
Drucker)
• El GLP-2 se produce en células
enteroendocrinas de IG e ID (ileon)
• Induce crecimiento de la mucosa intestinal
• Receptores de GLP-2 en ID, hipotálamo,
tronco cerebral y pulmón
 Rehabilitación Intestinal
Factores tróficos-GLP-2
• Actúa en el ID sano y tras resección
• Los efectos son:
– Hiperplasia de vellosidades
– Aumenta profundidad de las criptas
– Disminuye apoptosis
– Aumenta la absorción intestinal
– Disminuye la motilidad
– Disminuye la secreción gástrica
• Sufre rápida degradación enzimática (difícil
usarlo en la clínica)
 Rehabilitación Intestinal
Factores tróficos-GLP-2
• TEDEGLUTIDA: análogo recombinante de GLP-2
humano
• Sustitución de alanina por glicina en posición 2
– Resistencia a la degradación enzimática
– Aumenta vida media entre 3 y 7 horas
– Se une a los receptores de GLP-2 en ID potenciando sus
efectos
• Aumenta la absorción intestinal de líquidos
• Disminuye pérdidas en heces de calorías, grasa,
nitrógeno, sodio y potasio
• Favorece la absorción de energía y nutrientes
 Rehabilitación Intestinal
Factores tróficos-GLP-2
• Efectos 2º:
– Dolor abdominal
– Distensión abdominal
– Náuseas
– Riesgo carcinogénico (cáncer de colon; CCR)
• Realizar colonoscopia antes de iniciar y de seguimiento
• En 2013 se completó el 2º EC de Fase III con
excelentes resultados
• Aprobado su uso en clínica
 Rehabilitación Intestinal
Tratamiento Quirúrgico- Reconstrucción
Autóloga

• Es frecuente que puedan requerirlo

• Preservar el máximo de intestino posible
• Maximizar la función del intestino residual
• Tipos:
– Restaurar la continuidad intestinal
– Aliviar la obstrucción
– Reparar una fístula
– Eliminar un segmento intestinal enfermo
 Rehabilitación Intestinal
Tratamiento Quirúrgico- Reconstrucción
Autóloga

• La elección del tipo de intervención depende de:

– La longitud del intestino residual
– Su capacidad funcional y
– Su calibre
• Estas intervenciones solo se deben realizar después
del periodo adaptativo inicial
• El paciente debe estar estable
• El tratamiento médico y dieto-terápico debe estar
desarrollado al máximo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC
CON FI

Técnicas que mejoran la función intestinal

• Adhesiolisis, estricturoplastia o estenoplastia y
resección intestinal segmentaria
• El restablecimiento de la continuidad digestiva
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC
CON FI

Técnicas que mejoran la dinámica intestinal

• Interposición intestinal segmentaria aniso peristáltica
(SRSB)
• Interposición colónica
• Construcción de valvas o válvulas intestinales

Técnicas que incrementan la superficie absortiva

• Técnica de Bianchi (LILT)
• Enteroplastia transversa de repetición (STEP)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC
CON FI

Interposición intestinal segmentaria aniso peristáltica (SRSB)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC
CON FI

Procedimiento de Bianchi realizado con grapadora lineal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC
CON FI-BIANCHI

• 1) un diámetro intestinal mayor de 3 cm

• 2) una longitud residual de intestino mayor de
40 cm
• 3) una longitud del intestino dilatado mayor
de 20 cm
• 4) dependencia de la NPT y
• 5) ausencia de enfermedad o fallo hepático
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC
CON FI
 Rehabilitación Intestinal
Tratamiento Quirúrgico-Trasplante Intestinal

• Es una alternativa
• Indicado cuando surgen complicaciones de la NP
• Tipos de injertos utilizados:
– Intestino aislado
– Injertos compuestos:
• Hepato-Intestinal
• Multivisceral
– Multivisceral estándar (Incorpora hígado)
– Multivisceral modificado (no lleva hígado)
• Todos pueden incorporar colon
• Pueden incorporar otros órganos (riñón)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL FI
TRASPLANTE INTESTINAL
Síndrome intestino corto

Hígado
NPT
Infecciones

COMPLICACIONES Vía biliar

Riñón Óseas
TRASPLANTE INTESTINAL
INDICACIONES
TIPOS INJERTOS
TIPOS INJERTOS
TIPOS INJERTOS
 Aspectos Nutricionales en el TI
• El objetivo del TI es:
– Restaurar la autonomía digestiva
– Alimentación oral
– Dieta sin restricciones
– Mejorar la calidad de vida
• El objetivo del soporte nutricional tras TI es:
– Garantizar la autonomía intestinal.
– Mantener estado nutricional y hidroelectrolítico adecuado
– Mantener dieta equilibrada y variada
• Evitar estados carenciales u obesidad
– Prevenir y tratar las complicaciones metabólicas 2ª al
tratamiento inmunosupresor
 Aspectos Nutricionales en el TI
• Difícil establecer un Protocolo nutricional único
– Heterogenicidad de los pacientes (edad, enfermedad, etc)
– Variedad de técnicas quirúrgicas
– Escasa experiencia en el mundo
– Diferentes protocolos nutricionales y de inmunosupresión
• Utilizar NP tras el TI (soporte y compensación de
pérdidas por el estoma) → 1-2 l/día
– Energía: 25-30 kcal/kg
– Proteínas: 1,2-1,5 g/kg
– Carbohidratos: 3-5 g/kg
– Grasas: 1-1,5 g/kg
– Electrolitos: Individualizar (según pérdidas)
 Aspectos Nutricionales en el TI
• Utilizar el injerto lo antes posible (motilidad)
• Utilizar NE combinada con NP y/o dieta oral
– Permite ir reduciendo respectivamente (NP 1º y NE después)
• No se ha establecido la fórmula de elección de NE
– Ritmo de 5-10 ml/h
– Permite reducir NP (4 semanas aprox.)
• Emplear dietas elementales bajas en grasas o sin
grasas (mejorar absorción y limitar sobrecarga antigénica)
• Dietas menos restrictivas
– Poliméricas (estándar o hiperprotéicas)
– Oligoméricas (TCM desde el inicio)
• Inicio de dieta oral durante la 2ª semana
 Aspectos Nutricionales en el TI
• Factor limitante para inicio de dieta oral/enteral
– Atonía gástrica transitoria
– Ingerir pequeñas cantidades pero más frecuentemente
– Reduce riesgo de reflujo y aspiración
• A medida que progresamos reducimos NE hasta
suspensión (Matarase: media de 57 días)
• La hidratación y el manejo hidroelectrolítico
complejo
• Incremento de pérdidas por el estoma (>30-40 ml/kg/día)
• Utilizar SFF al 0,9% por vía iv
• La persistencia de pérdidas → Rechazo y/o Enteritis
• El cierre de la ileostomía favorece absorción y ↓
pérdidas
 Aspectos Nutricionales en el TI
• Al alta mantener dieta que cubra necesidades
• Sin restricciones, saludable, sabrosa y rica en
nutrientes
• Programa educativo nutricional:
– Alimentos saludables
– Control del peso (desnutrición, sobrepeso/obesidad)
– Seguridad alimentaria
– Interacciones fármacos-alimentos
– Prevenir enfermedades 2ª a la IS
• Diabetes
• HTA
• Dislipemias, etc.
• Revisiones: medir peso, albúmina, vitaminas,
micronutrientes y elementos traza (cada 6 meses)
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN Y
PACIENCIA