SOPORTE

NUTRICIONAL
TERAPIA NUTRICIONAL

Dr. Jose Romaní A.

Cirujano
 Introducción
• Soporte nutricional: Aporte de nutrientes a través de
la vía enteral y/o vía parenteral.
• Cambia el curso de muchas enfermedades
caquectizantes y se obtiene mejor respuesta a los
tratamientos en diversas patologías.
• Comenzó a principios de los años ‘70 gracias a:
o La cateterización de vías venosas centrales y la posibilidad
de dar soluciones hipertónicas endovenosas.
o La aparición de fórmulas especiales de uso enteral a través
de tubos de alimentación.
 Importancia de la terapia
nutricional
• Existe una asociación entre malnutrición y  de
morbilidad-mortalidad.
• Previene la malnutrición calórico-proteica frecuente
en numerosas enfermedades.
• Estudios clínicos randomizados - prospectivos
sugieren que el apoyo nutricional beneficia a un
grupo seleccionado de pacientes de diversas
enfermedades.
• Pacientes bien nutridos responden mejor a los
tratamientos habituales que los malnutridos.
TRANSTORNOS QUE
REQUIEREN
SOPORTE
NUTRICIONAL
 Gestión del Soporte Nutricional

UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL

Equipo multidisciplinario de profesionales:

 Médico
 Enfermera
 Nutricionista
 Químico-farmacéutico
 Organigrama de la Unidad de Soporte
Nutricional
Médico Jefe
Unidad Soporte Nutricional

Médico Asistente USN

Enfermera Nutricionista Químico Farma.

Técnico enfermería Técnico farmacia

 Sistema de Funcionamiento
Medico:
• Reportes y visitas.
• Evaluación a pacientes con
soporte nutricional en
hospitalización.
• Formulación de la terapia
nutricional.
Nutricionista:
• Visita a pacientes.
• Evaluación nutricional.
• Pronóstico nutricional.
• Control de nutrientes.
• Preparación fórmulas
enterales.
Enfermera:
• Visita de pacientes con
soporte nutricional.
• Curación de catéteres.
• Control de bombas de
infusión.
• Control y colocación de
sondas nutricionales.
Químico Farmacéutico:
• Visita a pacientes.
• Preparación de fórmulas
parenterales.
La desnutrición
hospitalaria,
¡siempre! es
yatrogenia médica
 Consecuencias

Perdida de masa muscular

Perdida severa de peso
Cicatrización lenta de las heridas
Deterioro de los mecanismos de inmunidad
Falla multi-orgánica

Aumento de la estadía hospitalaria

Mayor mortalidad
Incremento de los costos
 Cuando indicar terapia nutricional

• Cuando el paciente no se alimenta mas de 5 días.

• Cuando se espera que no se alimente x mas de 10
días.
• Cuando el paciente ha tenido una pérdida de peso
mayor al 10% de su peso corporal inicial.
• Cuando el paciente es de alto riesgo.
• Se inicia cuando el paciente este estable
hemodinámicamente.
• Iniciar cuando equilibrio hidroelectrolítico esta
normal.
 Requiere Terapia Nutricional
Intensiva

Tracto Gastrointestinal Tracto gastrointestinal

Funcionante No Funcionante

Nutrición Nutrición
Enteral Parenteral

NP Central NP Periférica
Sonda al tubo digestivo

CVC VP
Riesgo Bajo Riesgo Medio o alto

SNG SNY
Nutrición Enteral

Dr. José Romaní A.

CIRUJANO
Hospital Nacional CASE – EsSalud
AREQUIPA
 Objetivos
• Describir las generalidades de la NE.
• Revisar indicaciones y contraindicaciones de la NE.
• Describir las vías de acceso para suministro de la NE.
• Revisar las complicaciones de la NE.
• Describir las ventajas y desventajas de diferentes vías
de acceso enteral.
• Describir los nutrientes para NE.
 Nutrición enteral:
descripción
Técnica de soporte nutricional por la cual se
introducen los nutrientes directamente al
aparato digestivo, cuando éste es anatómica
y funcionalmente útil, pero hay alguna
dificultad para la normal ingestión de
alimentos por boca.
“Cuando el intestino
funciona, úselo”
 Nutrición enteral:
beneficios
• Mantiene la estructura y función
gastrointestinal.
• Disminuye la translocación de toxinas y
posiblemente de bacterias.
• Menos costos que la NP.
• Complicaciones menos graves.
 Nutrición enteral:
indicaciones
• Pacientes que no pueden o no consiguen
consumir nutrición adecuada para
satisfacer necesidades metabólicas, por si
mismos o con ayuda.
• Complementar ingesta inadecuada o
aumento de la demanda.
 Nutrición enteral:
indicaciones
Requiere tracto gastrointestinal funcionando
total o parcialmente.
• Anorexia.
• Apoplejía.
• Coma.
• Sepsis.
• Trauma/cirugía.
• Transición desde la nutrición parenteral.
 Nutrición enteral:
contraindicaciones
Absolutas:
• Obstrucción intestinal total.
• Ileo grave del intestino delgado
con distensión abdominal.
• Incapacidad total para absorber
nutrientes a través del tracto GI.
 Nutrición enteral:
contraindicaciones
Relativas:
• Dolor postprandial grave.
• Síndrome de intestino corto.
• Vómito intratable.
• Diarrea grave.
 Nutrición Enteral
Individualizada en cada paciente:
• En función del estado del tracto
gastrointestinal.
• La duración del soporte nutricional.
• La necesidad o no de cirugía abdominal.
• Posibilidades técnicas de cada centro.
Nutrición Enteral
Accesos a corto plazo
Nutrición Enteral
Accesos a largo plazo
 Acceso gástrico
Vía gástrica preferida
• Motilidad gástrica adecuada
• Mínimo riesgo de aspiración

SNG Gastrostomía
 Acceso gástrico
Ventajas vía gástrica
• Reservorio normal de alimentos
• Acceso fácil
• Tolera cargas osmóticas elevadas
• Tolera alimentación intermitente
• Ácido gástrico destruye agentes
contaminantes
• Puede ser instalada por enfermeras
Vías de alimentación gástrica

Nasogástrica Gastrostomía

Corto plazo Largo plazo

Colocación Endoscópica
manual o con radiológica,
fluoroscopía quirúrgica.
 Sonda nasogástrica:
desventajas
• Empleo a corto plazo
• Riesgo mayor de aspiración
• Puede no ser fácil confirmar su posición
• Pequeño calibre
• Trauma/irritación nasofaríngea
• Desplazamiento accidental de la sonda
Gastrostomía endoscópica
percutánea: sondas

Tope rígido Tope flexible

 Gastrostomía endoscópica
percutánea: ventajas
• Iguales a la gastronomía quirúrgica
• Sin cirugía / menos invasiva
• Sedación mínima
• Visualización directa
• < 30 minutos para colocar sonda
• Menores costos
 Gastrostomía quirúrgica
• Realizada en sala de operaciones
• Cuando la GEP está contraindicada o durante
otros procedimientos quirúrgicos
• Anestesia general / equipo de cirugía
• Requiere internamiento posoperatorio
• Más costosa que la GEP
Gastrotomía: sonda de perfil
reducido (botón)
 Acceso postpilórico
Indicaciones vía de acceso postpilórico
• Paciente con riesgo de broncoaspiración de
reflujo gástrico
• Alimentación gástrica contraindicada
– Desórdenes de motilidad gástrica,
p.e. gastroparesia
– Enfermedades del tracto GI superior,
p.e. carcinoma, estenosis, fístula.
 Nutrición enteral postpilórica:
indicaciones
• Historia/riesgo de reflujo o aspiración.
• Desórdenes de motilidad gástrica.
• Fístula gastrointestinal alta
• Pancreatitis aguda
 Nutrición enteral postpilórica:
ventajas
• Fácilmente accesibles
• Menos invasivas
• Menos riesgo de aspiración
• Colocación manual, fluoroscópica o
endoscópica
 Nutrición enteral postpilórica:
desventajas
• La colocación puede ser difícil de lograr y
mantener
• Se requiere confirmación con radiografía
• Sólo para corto plazo
• Trauma/irritación nasofaringea
• Sonda de pequeño calibre
• Requiere bomba de infusión
 TIPOS DE SONDA

Las sondas mas

usadas se
construyen de
poliuretano o
silicona, con un
diámetro externo
más pequeño
(8 - 16 F).
 Nutrición por yeyunostomía:
indicaciones
• Alimentación contraindicada en el tracto GI
superior
• Trastornos de motilidad gástrica
• Historia/riesgo de reflujo o aspiración.
• Nutrición pospilórica a largo plazo
 Nutrición por yeyunostomía:
desventajas
• Sonda de pequeño calibre: 5 – 10 Fr
• La colocación puede ser difícil de lograr y mantener
• Difícil de mantener a largo plazo
• Requiere logística
de SOP.
 Elección del sitio de alimentación
¿Puede usarse el tracto GI?

NO SI

Nutrición parenteral ¿Nutrición por sonda por más de seis semanas?

NO SI

Sonda nasoentérica Ostomía

¿Riesgo de aspiración pulmonar?

NO SI NO SI

Sonda nasoduodenal Gastrostomía Yeyunostomía

Sonda nasogástrica
o nasoyeyunal
 Puntos clave
• La NE debe ser siempre la primera opción por
considerar
• Intestino funcionante, usarlo!
• NE es mas beneficiosa por ser mas fisiológica
• El acceso de la NE esta de acuerdo al tiempo a
ser usada
• La vía nasogástrica o nasoentérica debe
emplearse en alimentación a corto plazo.
• Las gastrostomías y enterostomías percutáneas o
quirúrgicas se eligen para casos a largo plazo
 Nutrición enteral:
nutrientes, selección, administración
 Fórmulas enterales:
• Fórmulas poliméricas:
– Comercial
– Licuada
• Fórmulas oligoméricas
• Fórmulas específicas: para una enfermedad o
afección
• Fórmulas modulares
 Fórmulas enterales:
Fórmulas poliméricas
Macronutrientes intactos, requieren digestión:
– Proteínas intactas
– Polisacáridos
– Disacáridos
– Ácidos grasos poli-insaturados (AgPI)
– Triglicéridos de cadena media (TCM)
 Fórmulas enterales:
Fórmulas poliméricas
• La proteína, densidad calórica y
osmolaridad varían
• Con o sin adición de fibra
• La mayoría no contienen lactosa ni gluten
• En cantidad suficiente son
nutricionalmente completas.
 Fórmulas enterales:
Fórmulas poliméricas
• Buena funcionalidad del tracto
gastroinstestinal
• Digestión normal
• Absorción normal
Selección de la fórmula enteral:
fórmula polimérica
Fórmulas Fórmulas para
comerciales listas reconstituir
Contenido Variabilidad diaria
uniforme de nutrientes.
Estériles No estériles – alto
contenido de
bacterias y otros
patógenos.
Baja viscosidad Alta viscosidad
Sin lactosa No es posible
proveer la densidad
calórica adecuada.
 Fórmulas enterales:
Fórmulas oligoméricas
Macronutrientes hidrolizados: fácil digestión
y absorción, componentes:
• Aminoácidos • Ácidos grasos poli-
• Glutamina insaturados
• Arginina • Triglicéridos de
• Péptidos cadena media
• Monosacáridos • Vitaminas y
• Disacáridos minerales
• Polímeros de glucosa
 Fórmulas enterales:
Fórmulas oligoméricas, indicaciones
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Insuficiencia pancreática
• Malabsorción
• Síndrome de intestino corto
• Enteritis por radiación
• Nutrición enteral temprana
• Intolerancia a los alimentos poliméricos
También denominadas fórmula “elemental”, “semielemental”,
“hidrolizada” y “químicamente definida”.
 Fórmulas enterales:
Enfermedades especificas
• Enfermedad pulmonar:
– Retención CO2
• Distress respiratorio agudo del adulto:
– Respuesta inflamatoria = EPA, GLA, a-Oxidantes
• Intolerancia a la glucosa:
– DM tipo I, II, Enf. pancreatica, Recep. insulina
 Fórmulas enterales:
Enfermedades especificas
• Insuficiencia renal:
– Aguda o crónica
– Incremento urea, creatinina, e –
• Insuficiencia hepática:
– Retención Na, H2O, Amonio, AAar
– Deficiencia vitaminas y elementos traza
• Estrés metabólico :
– Cirugía mayor, politrauma, lesión térmica
• VIH/SIDA :
– Disminución Linf. CD4, hipoalbuminemia,
– Perdida peso, diarrea
 Fórmula enteral:
criterios de selección
• Necesidades metabólicas
• Condición o estado del paciente
• Enfermedad pre-existente
• Función gastrointestinal
• Conocer el perfil de nutrientes de la fórmula
• Evidencia que demuestre su utilidad clínica
 Fórmula enteral:
suministro oral
• Indicada especialmente en pacientes con
hiporexia o disfagia para alimentos sólidos
• Su utilización no suele reducir la ingesta de
otros alimentos
• Induce aumento de la ingesta de otros
alimentos
• Debe ser administrada en forma fraccionada
evitando intolerancia gastrointestinal y
metabólica
 Fórmula enteral:
suministro por sonda
En forma:
• Intermitente
• Continua
– Durante las 24 hs. del día
– Durante una fracción del día
Método de infusión:
• Por gravedad
• Bomba infusión
 Fórmula enteral:
administración
Intermitente:
• Parecida al patrón normal de alimentación y
digestión
• 250 – 500 ml de fórmula
• Durante 60-75 minutos
• 5-8 veces al día
• Al estomago
• Por gravedad o bombas de infusion
 Fórmula enteral:
administración
Continua:
Régimen 1
– Inicio: Día 1: 1000 ml en 24 horas
– Progresión: Día 2: 1500 ml en 24 horas
Día 3: Volumen final según necesidades
Régimen 2
– Inicio: 20 ml/h (las 8 primeras horas)
– Progresión: 40 ml/h durante 8 horas
60 ml/h durante 8 horas
80 ml/h durante 8 horas
Ritmo final según necesidades
Fórmula enteral: Administración

Indicaciones infusión
Indicaciones bomba infusión
gravitacional

• Alimentación en intestino
delgado
• Restricción de líquidos
• Riesgo de aspiración
• Necesidad de flujo preciso
• Alimentación al estomago
• Adecuado para la alimentación
intermitente
 Puntos clave
• Las fórmulas poliméricas requieren de
adecuada función del tracto GI
• Las fórmulas oligomèricas se digieren y
absorben fácilmente
• Existen fórmulas especificas según patología
• Las formas de administración de NE son
continua e intermitente
 Nutrición enteral:
complicaciones, prevención
 Nutrición enteral
complicaciones comunes

1. Mecánicas
2. Gastrointestinales
3. Metabólicas

La mayoría de problemas son prevenibles y

manejables
 Nutrición enteral
complicaciones mecánicas
• Irritación o infección:
– Irritación: ala nasal, nasofaringe, esófago
– Sinusitis = sondas biocompatibles, calibre
– Por sondas gastrostomía y yeyunostomía
– Observación y cuidados de limpieza
• Desplazamiento de la sonda
– Fijación adecuada
 Nutrición enteral
complicaciones mecánicas
• Broncoaspiración:
– Neumonía por aspiración
– Posición semisentado: 30o – 45o
– Uso bombas de infusión para NE
– Monitoreo de residuo gástrico
• Obstrucción de la sonda:
– Irrigación c/3-4 h, 25 ml agua tibia
– No usar para pasar otros medicamentos
 Nutrición enteral
complicaciones gastrointestinales
• Relativamente frecuentes:
– Vómitos, Distensión, Diarreas, Estreñimiento
• No atribuibles a NE:
– Condición medica
– Patología previa GI
– Medicamentos hiperosmoticos
– Atrofia del tracto GI
 Nutrición enteral
complicaciones gastrointestinales
• Relacionados con la NE:
– Composición de la fórmula
– Método de administración
– Contaminación de la fórmula
• Composición de la fórmula:
– Osmolaridad, lactosa, fibra, complejidad
 Nutrición enteral
complicaciones gastrointestinales
Previniendo complicaciones GI:
• NE continua:
– Inicio lento (25 ml/h), hasta alcanzar meta
• NE intermitente:
– Inicio formula 100 %, volumen y velocidad baja
– Infusión al estomago
 Nutrición enteral
complicaciones gastrointestinales
Previniendo complicaciones GI:
• Prevención contaminación:
– Sistema abierto 8 – 12 h = desechar
– Sistema cerrado 24 h
• Prevención diarrea:
– d/c problemas ajenos a NE
– Revisar formula y administracion
– No descontinuar
 Nutrición enteral
complicaciones gastrointestinales
Previniendo complicaciones GI:
• Prevención estreñimiento:
– Monitoreo de evacuación
– Fórmulas con fibra
– Medicamentos que estriñen
– d/c impactación o bolo fecal
 Nutrición enteral
complicaciones metabólicas
• Deshidratación
• Hiperglicemia
• Elevación de electrolitos séricos
• Diminución electrolitos séricos
 Nutrición enteral
complicaciones metabólicas
Factores condicionantes:
• Selección inapropiada de la fórmula
• Aporte incompleto de nutrientes
• Enfermedad de base del paciente
• Interacción de drogas-nutrientes
• Interacción entre todos los factores
 Nutrición enteral
complicaciones metabólicas
Monitoría metabólica y observación clínica:
• Electrólitos, glucemia, urea, N, creatinina
• Ca, P y Mg
• Enzimas hepáticas
• NUU en 24 horas
• Cálculo ingreso de nutrientes (todas las vías)
• Ingreso y excreción de líquidos
 Puntos clave
• Las complicaciones de la NE son mecánicas, GI
y metabólicas
• El monitoreo de la NE es indispensable
• Las complicaciones pueden ser prevenidas
• Correcta selección de la NE, la vía, formula y
forma de administración