TERAPIA

NUTRICIONAL
FARMACOLOGICA
NUTRICION
ENTERAL
 “El esqueleto en el armario del Hospital”

• Desnutrición iatrogénica
NO DESEABLES
- Falta de registro de peso y altura en la historia clínica.
- Uso prolongado de hidratación endovenosa
- Falla en reconocer la cantidad y calidad de la ingesta
de los pacientes
- Falla en reconocer el aumento de los Req.
- Nutricionales asociados a enfermedad
- Indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas
- Utilización del soporte nutricional sólo en
estados avanzados de depleción calórico-proteica
• Butterworth Ch. The skeleton in the hospital closet. Nutrition Today
1974; 9: 4-8
 La
LaDesnutrición
Desnutrición(DN)
(DN)afecta
afectaentre
entreelel
30%
30%yy60% 60%dedelos
lospacientes
pacientes
hospitalizados,
hospitalizados,aumentando
aumentandodurante
durantelala
estadía
estadíahospitalaria
hospitalaria
90% 85%
80%
80%
70%
60% TUMORES
50%
50% 45%
E. I .I
40%
30% ANCIANOS

20% ENF RESPIRATORIAS

10%
0%
1

Mc Whirter JP. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J

1994;308:945
 Consecuencias

Pérdida de masa muscular

Pérdida severa de peso
Cicatrización lenta de las heridas
Deterioro de los mecanismos de inmunidad
Falla multi-orgánica

Aumento de la estadía hospitalaria

Incremento de los costos
Mayor mortalidad
 Patología
de base
Estado Pac.
(grado de
Nutri stress) quirúrgico
Aporte
insuf. por Duración
vía oral del
ayuno

INDICACION DE SOPORTE NUTRICIONAL

 ¿Cómo
¿Cómoesta
estael
eltracto
tractodigestivo?
digestivo?

Utilizable No utilizable

A. Oral +
suplementos
dietarios

Vía central
NE NP Vía central
Por sonda
Por sonda
Vía periférica
Por
Por ostomias
ostomía
SI EL TRACTO GASTROINTESTINAL ESTA ACCESIBLE Y DISPONIBLE:

"Si el
intestino
trabaja...

...Úselo”
Antiguo Egipto Nutrición mediante enemas
1900 Acceso nasointestinal
1940 Dietas para pacientes pediátricos con
malabsorción.

1960 Estudios de formulas de nutrición enteral

(Programa espacial NASA)

1970 Investigación y desarrollo de nutrición parenteral

1980 Realización de estudios comparativos entre

soportes enteral y parenteral

1990
Procedimientos especializados de soporte enteral:
inmunonutrición o farmaconutrición, evaluaciones
coste-efectividad de la nutrición enteral
 DEFINICION: NUTRICION ENTERAL
Técnica de soporte nutricional por la cual se
aportan sustancias nutritivas directamente al
aparato digestivo, generalmente mediante una
sonda específica implantada por vía nasal o
percutánea

También se puede considerar como nutrición enteral la administración

vía oral de fórmulas líquidas de composición definida
VENTAJAS DE LA NUTRICION ENTERAL
Indicaciones
SITUACIONES CLÍNICAS DE
UTILIZACIÓN RUTINARIA

Malnutrición calórico-protéica, con

ingesta oral de nutrientes inadecuada
durante tres a cinco días previos a la
indicación
SITUACIONES CLÍNICAS DE
UTILIZACIÓN RUTINARIA
Pacientes quirúrgicos: neoplasias (orofaríngea, pulmonar, esofágica o
gastrointestinal), cirugía de cadera …

Pacientes no quirúrgicos con anorexia grave: Faringitis, esofagitis,

caquexia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y anorexia
nerviosa
SITUACIONES CLÍNICAS DE
UTILIZACIÓN RUTINARIA

Estado nutricional normal, con ingesta inferior al 50% de los

requerimientos durante los 7-10 días previos a la indicación
SITUACIONES CLÍNICAS DE
UTILIZACIÓN RUTINARIA

▪ Disfagia grave consecutiva a procesos neurológicos o cirugía

maxilofacial
▪ Quemaduras de ¿tercer grado?
▪ Resección de intestino delgado (<70%)
▪ Fístulas enterocutáneas de bajo débito
SITUACIONES CLÍNICAS DE
UTILIZACIÓN LIMITADA

▪ Quimioterapia intensiva
▪ Postoperatorio inmediato o periodo post-
estrés
▪ Enteritis aguda
▪ Intestino corto (resección superior al 90%)
Contraindicaciones
• Obstrucción intestinal (depende de localización)
• Sangrado gastrointestinal agudo (?)
• Íleo intestinal (excluyendo el gástrico)
• Fístula intestinal de alto débito (> 500ml/d)
• Diarrea intratable grave (>1500 ml/d)
• Pancreatitis aguda grave (?)
• Fase inicial del Síndrome de intestino corto (?)
• Inestabilidad hemodinámica severa
• TCE. Fase precoz (primeros días ?)
VÍAS DE ACCESO
Oral
Sonda nasogástrica
Sondas Sonda nasoduodenal
nasoentericas
Sonda nasoyeyunal
Faringostomía
Esofagostomia

Quirúrgica
Gastrostomía PEG
Enterostomias Radiológica

Quirúrgica
Yeyunostomía Endoscópica
Radiológica
No invasivas:
 Oral

 Gástricas: SNG
 Intestinales: SNY

Invasivas:
 Faringostomía

 Esofagostomía

 Gastrostomía quirúrgica o
PEG
 Yeyunostomía (Witzel) o
YMC, YE
 Endoprótesis (Wall stent)
VENTAJAS DEL APORTE POR VÍA
ENDOGÁSTRICA VS. DUODENAL-YEYUNAL

▪Posibilidad de la administración en bolos (incluso dietas

hipertónicas)
▪Acción más fisiológica de las enzimas digestivas sobre los nutrientes
administrados
▪Administración más segura de fármacos
INDICACIONES DE LA GASTROSTOMÍA

▪Estómago no afectado por la patología

primaria
▪Vaciamiento gastroduodenal normal
▪Reflujo gastroesofágico inexistente o
mínimo
▪Reflejo nauseoso intacto
PACIENTES CANDIDATOS A RECIBIR
ALIMENTACIÓN POR VÍA YEYUNAL
▪Riesgo de broncoaspiración

▪Íleo gástrico

▪Fístulas broncoesofágicas

▪Pancreatitis agudas

▪Náuseas y vómitos repetidos, secundarios a fármacos (citostáticos)

REGÍMENES DE ADMINISTRACIÓN
DE LA NUTRICION ENTERAL
▪Continuo

▪Semi-continuo (periodos de 16 -18 h)

▪Cíclico (Domiciliaria) (periodo de 8 a 12 h/ día)

▪Intermitente (“en bolos”)

P. crónicos. (200 a 400 cc./ 4 - 8 tomas)
▪Oral

▪Goteo
 Gravitatorio – Continuo (12-24 horas)
• Diurno
 Con bomba • Nocturno
– Discontinuo

▪Con jeringa
MATERIAL

▪ Botella o bolsa
▪ Sistema
▪ Sonda
▪ Bomba
ELECCIÓN DE LA FÓRMULA O
DIETA
SELECCIÓN DE LAS FÓRMULAS
ENTERALES
FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL

Conservada Alterada

POLIMÉRICAS ESTANDAR OLIGOMÉRICAS

CON FIBRA NO

Estreñimiento.d Situación especial

iarrea

ESTRÉS
IR IH I.RESP. D.M INMUNODEPRESIÓN
 Fórmulas para Nutrición Enteral
Productos constituidos por una mezcla definida de macro y
micronutrientes que se administran por vía digestiva. Para seleccionar
la fórmula adecuada, se tiene en cuenta que la composición de la
misma cubra los requerimientos nutricionales del paciente,
adecuándose a su situación clínica ( vía de acceso disponible,
presencia de disfunciones orgánicas, capacidad digestiva, peristáltica
y absortiva ).
Heimburge y Weinsier propone 3 criterios para distinguir las
características principales de cada dieta :
1. Criterios Mayores
✓ Contenido proteico .
✓ Densidad calórica .
✓ Vía de administración .
✓ Costos .
2. Criterios Menores
✓ Osmolaridad .
✓ Complejidad sustratos .
✓ Contenido de grasas .
✓ Contenido residuos .
✓ Contenido lactosa .
✓ Contenido electrolitos y minerales .
✓ Forma galénica .
✓ Estudios clínicos .
3. Criterios Inconsecuentes
✓ Fuentes proteicas y carbohidratos .
✓ Contenido de vitaminas .
✓ Método de composición .
COMPONENTES DE LA FÓRMULA
ENTERAL

CARBOHIDRATOS FORMULA
GRASA
ENTERAL

FIBRA MICRONUTRIENTES
 Siendo las Proteínas, Carbohidratos y Lípidos los tres combustibles
orgánicos usados por el cuerpo humano, se hace necesario mas sustratos
que complementen la Terapia Nutricional en Enfermedad de Base :

❑ Nitrogenadas  Carbohidratos
– Arginina - Dextromaltosa
– Glutamina - FOS
– AA ramificadas - Polialcoholes
– Nucleolidos
– Glicina, Taurina}
– Creatina, cisteina
❑ Lípidos  Vitaminas
- AG n6 : gla - A, B, C, E
- AG m3 : EPA / DHA  Oligoelementos
- AG n9 - Se, Cu, Zn, Mg
- AGCC
❑ Prebióticos  Probióticos
COMPONENTES DE LA FÓRMULA ENTERAL

POLIMERICAS OLIGOMERICAS

Proteinas Caseinato sódico Hidrolizado de caseína

Caseinato Ca y Mg Hidrolizado de soja

Lactoálbumina Hidrolizado de lactoalb

Proteína de soja AA libres

Carbohidratos Dextrinomaltosa Hidrolizado de almidón

Polímeros de glucosa Fructuosa

Almidón de maiz Sacarosa

Sacarosa Oligosacáridos de glucosa

Grasa Animal MCT

Aceite de cánola Aceite de girasol

Aceite de maíz Aceite de coco

Aceite de semilla de soja Aceite de maíz

 FIBRA
Sus efectos esenciales para mantener adecuada funcionabilidad
del tubo digestivo. Pueden ser :
✓Solubles :
▪Totalmente fermentable en colón:
–Hemicelulosas.
–Muscilagos, Pectinas.
–Gomas, AGCC .
✓Insolubles:
▪No son fermentables en colon o parcialmente:
− Ligninas ( No F )
−Celulosas ( PF ) , Hemicelulosas ( PF )

MICRONUTRIENTES
Las fórmulas completas las aportan siempre que exista el volumen adecuado para
cubrir las necesidades calóricas-proteicas. En algunas fórmulas están restringidas y
en las especiales son muy ricas.
Clasificación de las FORMULAS
ENTERALES
 Clasificación Fórmulas Enterales
A. Completas , Totales o Composición Química Definida.
B. Incompletas o Parciales.
 Clasificación
A. Completas Según tamaño moléculas Poliméricas
Oligomericas
Monomericas
Según contenido Proteico Normoproteicos : < 18% VCT
Hiperproteico : > 18% VCT
Según aporte Fibra Con Fibra : Soluble, Insoluble
Sin Fibra
Según densidad energética Estándar : 1 Kcal / ml
o calórica Hipercalóricas : > 1.5 Kcal / ml
Diluidas : < 1 Kcal /ml
Según Osmolaridad Isotónicas : < 350 mOsml / Kg
Moderadas hipert. :350-550mOsm/Kg
Hipertónicas : > 550 mOsm/ Kg
 Clasificación
……Completas Especiales Órgano Hiperglucenia
Específicos Insuficiencia Hepática
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Respiratoria
Terapéuticas Estrés metabólico
Caquexia cancerosa
Ulceras por decúbito
Distres respiratorio
B. Incompletas Dietas Suplementos Hiperproteica
Calórico proteicas
Energética
Aporte variable de lípidos
Vitaminas y minerales
Fibras
Poliméricas:
Aquellas fórmulas en las que los nutrientes
se encuentran en forma macromolecular
intacta
Especiales:

Dietas diseñadas para contrarrestar las

alteraciones metabólicas que aparecen en
diversas disfunciones de órganos o
sistemas
Modulares

• Mezclas y combinaciones de nutrientes

elaboradas individualmente

• Pacientes con necesidades muy específicas de

determinados nutrientes
 Fórmulas Poliméricas Hiperproteicas

Características :
–Osmolaridad : < 550 mOsm / Lt .
–Densidad calórica : 1 – 1.5 Kcal / ml .
–Proteína : > 20 % VCT .
–CHO : maltodextrina .
–Lípidos : LCT ± MCT .
–Normocalóricas : 1 cal / ml; con fibra y sin fibra .
–Hipercalóricas : > 1.5 cal / ml ; con y sin fibra .
–Kcal No P / N : entre 75 – 120 .
Indicaciones :
✓Procesos hipercatabolicos ( sepsis, traumas, neoplasías, sida ) .
✓Desnutrición .
✓Pérdidas proteicas severas : quemados, fistulas entericas, drenajes, enterilas ).
 Fórmulas Oligoméricas

Características :
–Sin moleculas fraccionadas : hidrolizadas de proteinas .
–Composición : peptidas de 2, 3 y 6 aa ⇒ fuente proteica .
–CHO : mono, di y trisacáridos ( polímeros de glucosa ) .
–Lípidos : mezcla de cadenas TCM y TCL ( bajo contenido ) .
–Osmolaridad : 350 – 550 mOsm / Lt .
–Sabor difícil de enmascarar , libres de lactosa .
–Sin aporte proteico sin aa : « Dietas elementales « ( osmolaridad: 440-650 mOsm/Lt)
son dietas incompletas .
–Sin fibra .
–Requieren de mínima capacidad digestiva .
–Pueden contener : glutamina, arginina, taurina, carnitina .
Indicaciones :
✓Enfermedad difusa de la mucosa intestinal ( EII , enteritis actinica ) Pancreatitis..
✓Sindromes malabsortivos con respuesta deficiente a dietas poliméricas .
✓Déficit de sales biliares o secreción por creatina ( uctericiaabsorvitiva, postcirugía ) .
 FORMULAS Hipercalóricas
✓ Pacientes con aumento de necesidades calóricas que no toleran
volumenes elevados.
✓ Anorexia , saciedad precoz .
✓ Intolerancia gástrica a volumenes elevados .
✓ Pacientes con restricciones de volumenes .
✓ Pacientes con aumentos de necesidades difícil de alcanzar con
volumenes normales ( quemados ) .
FORMULAS con Fibra
Mezcla Insoluble / Soluble Soluble
– NE prolongada - SIC
– Estreñimiento - Colitis ulcerosa
– Pacientes de edad avanzada - Síndrome diarreico
– Enfermedad neurológica - Paciente crítico
– Pacientes inmovilizados - Estimulación de trofismo
intestinal
 Fórmulas Completas Especiales

Son fórmulas con características distintivas en relación

a sus aplicaciones ; se adaptan a las necesidades
metabólicas especiales .
Fórmula para DIABETICOS
✓ Aporte Proteico : 10 – 20 % Kcal T
✓ CHO : 45 – 60 % polisacáridos y fructosa ( < 20 % VCT )
✓ Lípidos : aceites vegetales : MUFAS
✓ Enriquecidas con fibra soluble e insoluble que
constituye a la glicemia.
✓ Diabetes :
CHO : 50 – 55 % VCT
Grasas : 30 – 33 % VCT
✓ Ejm : . Glucerna :
– Bajo contenido CHO
– Alto contenido Proteico
– Moderado Lípidos
 FÓRMULAS ESPECIALES
FÓRMULAS para INSUFICIENCIA RENAL
✓ Moderado aporte proteico con aa esenciales y no esenciales ( diálisis )
Normoproteico .
✓ Alto aporte calórico : normo e hipercalórico .
✓ Hipoproteico : minimizar síntomas urinarios y enlentencen enfermedad
( pre diálisis ) .
✓ Bajo contenido de electrolitos .
✓ Aporte vitamínico y micronutrientes a excepción vitamina A y D .
✓ Restricción de Na y K y de P y Mg .
✓ Enriqueciendo en Ca , acido fólico y piridoxina .
✓ Fórmula hiperosmolar ( 590 mosm / Kg agua ) .
✓ Densidad calórica : 1.35 Kcal / ml : restricción hídrica ) .
✓ Triglicéridos : TCM y LCT ( 18.6 % , 70 : 30 ) .
 FÓRMULAS ESPECIALES
FÓRMULA para INSUFICIENCIA HEPÁTICA

✓ Aporte Proteico Modificado : 12 . 14 % ( aa ramificados : valina , leucina ,

isoleucina ) .
✓ Aporte bajo aa aromáticos ( fenilalanina , tirosina , triptófano ) .
✓ CHO : 50 % - 60 % .
✓ Lípidos : 35 % MCT , 16 % p. lípido .
✓ Bajo Na y K : aporte restringido .
✓ Rico en vitaminas y micronutrientes .
✓ Alto contenido calórico .
✓ Usados en pacientes con falla hepática .
 FÓRMULAS ESPECIALES
FÓRMULA para INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

✓ Invierten la relación calórica grasa / CHO con disminución de

estos para disminuir CO2 ( EPOC ) .
✓ Proteína completa : 16 % VCT .
✓ CHO : 28 % VCT .
✓ Grasas : 55 % VCT .
✓ Densidad calórica : 1.5 Kcal / ml .
✓ Usados en pacientes con hipercapnia .
✓ Ejm : . Pulmocare :
- Proteínas : Caseinato Na y Ca .
- CHO ( hidrolizado ) : maíz y sacarosa : 28 % .
- Lípidos : aceite de maíz ( 55 % ) .
- Densidad calórica : 1.5 Kcal / ml .
- Osmolaridad : 450 mOsm / Kg
 FÓRMULAS ESPECIALES
FÓRMULA EN PACIENTE ONCOLOGICO

✓ Fórmula específica enriquecida en ácidos grasos omega 3 y altos niveles

de antioxidantes para modular la función inmune y metabólica , permitir
ganar masa magra corporal .
✓ Alto contenido en fibra .
✓ Fórmula polimérica .
 FÓRMULAS INCOMPLETAS
Son aquellas que por si solas no pueden cubrir todos las
recomendaciones nutricionales .
▪ Dietas suplementos .
▪ Dietas Modulares
Fórmula Suplementos
✓ Aportan una o varios nutrientes , pero no en cantidades
suficientes que cubran requerimientos .
✓ No usarse como dieta completa .
✓ Suplementa la dieta habitual .
✓ De ingestión oral , buen sabor .
✓ Contienen vitaminas y minerales .
✓ De textura líquida ( Zumo, tipo lácteo ) pudding , crema o polvo.
Pueden ser :
✓ Calóricas ( a veces sin lípido ) .
✓ Calórica – Proteicas .
✓ Hiperproteicas .
✓ Fibras .
✓ Especiales :
▪ Renal
▪ Hepática
▪ Cicatrización heridas
▪ EPOC
 FÓRMULAS MODULARES
Son aquellas fórmulas ( modular ) preparados , que son fuente exclusiva
de un solo nutriente , diseñadas para elaborar una fórmula nutricional
específica en un determinado paciente , elevando el contenido en dicho
nutriente .
✓ Presentación : POLVO ó LÏQUIDO ( lípidos ) :
➢ Modulos Proteicos
➢ Modulos hidrocarbonados
➢ Modulos Lipídicos
➢ Modulos Minerales y / o Vitaminas
 MODULOS PROTEICOS

✓ Hecho a base de caseinato de calcio o de suero hidrolizado .

✓ 91.9 % Proteína de alto valor biológico .
✓ Aumenta aporte proteico a bajas concentraciones .
✓ Neutro o insípido .
✓ Baja osmolaridad .
✓ Excelente digestabilidad y absorción .
✓ Se puede adicionar a diferentes preparaciones .
✓ Mínimo de grasa .

Indicaciones :
➢ Cuadros hipercatabólicos : sepsis , quemados , oncológicos .
➢ Suplemento proteico de fórmulas .
➢ Preparaciones preoperatorias .
➢ Convalescencia operatoria .
➢ Embarazadas desnutridas .
➢ Periodos rápidos de crecimiento .
➢ Deporte .
 Modulos de Carbohidratos

✓ Formado Basicamente por polímeros de glucosa y

monosacáridos .
✓ Son maltodextrosa , fructosa .
✓ Aportan electrolitos .
✓ Aumenta el aporte de Energía .
✓ Baja osmolalidad .
✓ Neutro e insípido .
✓ Se puede usar en toda preparación .
✓ Excelente solubilidad .
✓ Sin sacarosa ni lactosa .
Indicaciones
➢ Suplemento Extra de Energía en formulas nutricionales .
➢ Intolerancia a lactosa , fructosa y sacarosa .
➢ Déficit peso lactantes , niños y adultos .
➢ Productos :
▪ Polycose ®
CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS
ENTERALES

COMPLEJIDAD DE LAS
PROTEINAS

POLIMÉRICAS OLIGOMÉRICAS
•Proteínas •Proteinas hidrolizadas.
complejas. Péptidos(Arg-Glut).
•Indicadas en TGI •Monoméricas- (aa.libres).
funcional.
CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS
ENTERALES

CANTIDAD DE
PROTEINAS

NORMOPROTEICAS HIPERPROTEICAS

•Aporte calórico del •Aporte calórico del

11- 18% . 18-30%.
CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS
ENTERALES

DENSIDAD
ENERGETICA

ISOCALÓRICAS HIPERCALÓRICAS
<= 1 Kcal. por ml >1 Kcal. por ml
CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS
ENTERALES

SEGÚN
OSMOLARIDAD

ISOTONICAS HIPERTONICAS

=300mOsm/L > 300mOsm/L

 PERFILES DE UTILIZACIÓN DE
FÓRMULAS ENTERALES

FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
 Enfermedades Inflamatorias intestinales
 Insuficiencia pancreática
 Mala absorción
 Síndrome de intestino corto
 Enteritis por radiación.
 PERFILES DE UTILIZACIÓN DE
FÓRMULAS ENTERALES

FÒRMULAS HIPERCALÓRICAS
 Requerimientos elevados (grandes
quemados, quimio/radioterapia)
 Precisa restricción de líquidos (insuficiencia
cardiaca, hepática, renal)
 Intolerancia gástrica a volúmenes elevados
 Malnutrición calórico.
 Pérdida importante de peso
FÓRMULAS ESPECIALES

Arginina,omega-3 y nucleótidos, reducen las complicaciones

infecciosas y la estancia hospitalaria, fundamentalmente
en pacientes quirúrgicos
SEGUIMIENTO
▪ De la cantidad administrada

▪ De la tolerancia

▪ De la velocidad y forma de infusión

▪ Control de la sonda

▪ Control analítico (glucemia, iones,...)

▪ Diuresis

▪ Regurgitaciones o aspiraciones

▪ Nutricional
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

Mecánicas
Metabólicas
Gastrointestinales
- Vómitos
- Diarreas .
Infecciosas.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
 CONSECUENCIAS DE UNA
CONTAMINACIÓN DE FÓRMULAS

Intoxicaciones
Infecciones
Síntomas gastrointestinales ( distensión, diarrea , vómitos)
Colonización de la vía gastrointestinal
Sepsis
Neumonía
Periodo de hospitalización prolongada
Mayor mortalidad.
 FUNCIONES DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO
EN EL MANEJO DE NUTRICIÓN ENTERAL

MONITORIZACIÓN
CONOCIMIENTO Y MANEJO DE BIOQUIMICA
FÓRMULAS ENTERALES

ALMACENAMIENTO VIGILANCIA
Y DISPENSACIÓN FARMACOLÓGICA