TEMA 5.

Nutrición parenteral y enteral a domicilio

¿Qué objetivos tenemos que cumplir con el soporte nutricional?

a. Conseguir mantener un peso estable. Es lo prioritario ante pacientes que vienen con
cierto grado de desnutrición.
b. Mantener indicies nutricionales dentro de los límites normales.
c. Alcanzar un balance nitrogenado equilibrado o positivo (que el paciente no se
consuma)

¿Qué pacientes pueden beneficiarse del soporte nutricional?

a. Pacientes malnutridos. ¿Cómo lo valoramos?

 Pacientes con pérdidas de peso mayores al 5% en el último mes o mas de un 10%
en los últimos seis meses
 Pacientes con albúmina sérica < a 3.5 g/dl
 Pacientes que van a ingerir en los próximos 5 – 7 días una dieta oral cuyo
contenido calórico – proteico es inferior a sus requerimientos. Enfermos
desnutridos por la enfermedad de base y las cirugías/intervenciones que se le
vayan a realizar impliquen que estén sin ingerir nutrientes suficientes

b. Pacientes sin malnutrición, que van a ingerir en los próximos 7 – 10 días una dieta oral
cuyo contenido calórico – proteico es inferior a sus requerimientos.

¿Qué podemos hacer para mejorar el estado nutricional de los pacientes que precisan
soporte nutricional?

a. Aconsejar modificaciones de la dieta habitual, adaptándolas a las características y

gustos de los mismos. Hay que jugar con la tolerancia (introducir agua, infusiones u
otros alimentos líquidos, etc.). Hay que basarse también en los gustos del paciente
para favorecer que coma. Hay que hacer modificaciones en las comidas por ejemplo,
emplear espesantes.

b. Iniciar alimentación artificial cuando lo anterior no sea posible. Nos podemos apoyar
en:

 Suplementos dietéticos: batidos Meritene por ejemplo

 Nutrición enteral
 Nutrición parenteral

NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Se define como la provisión de nutrientes por vía oral, enteral o parenteral con una intención
terapéutica:
- Nutrición enteral (NE): la administración de nutrientes al tubo digestivo por medio de una
sonda
- Nutrición parenteral (NP): cuando los nutrientes se administran por vía endovenosa.
Puede dar lugar a una atrofia del intestino por desuso. Si el intestino funciona, hay que
“verter” la nutrición en el intestino a través de sondas o estomas.

¿Cómo elegimos el tipo de soporte nutricional?

 1. Valoración de la ingesta
1.1 Si hay alimentación oral posible
Hay que optimizar la dieta oral:
 Consejos dietéticos
 Modificadores de la textura como espesantes
 Enriquecedores de la dieta

En caso de que sea eficaz  seguimiento

Si es ineficaz  SE PAUTAN SUPLEMENTOS

1.2 Si la alimentación oral es imposible

 Si el aparato digestivo es funcionante  se pauta NE y se somete a
seguimiento
 Si el aparato digestivo no es funcionante  se pauta NP y se somete a
seguimiento

NUTRICIÓN PARENTERAL
Es la técnica de soporte nutricional artificial que permite aportar los nutrientes directamente al
torrente circulatorio en pacientes que son incapaces de alcanzar sus requerimientos
nutricionales con una dieta natural y en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto
gastrointestinal.
¡SI EL INTESTINO FUNCIONA UTILÍZALO!
Los preparados de NP tienen una osmolaridad muy alta. Hay que meter el catéter en una vena
de gran calibre para evitar que esa osmolaridad mayor “queme” vasos sanguíneos pequeños.

Al pinchar debajo de la clavícula, si el paciente se mueve más de lo habitual, esa aguja puede
pinchar el pulmón y producirse un neumotórax.

EFECTOS DE LA NP TOTAL
a. Atrofia vellositaria
b. Alteración de la motilidad intestinal
c. Sobrecrecimiento bacteriano y producción de toxinas en el intestino
d. Translocación de microorganismos y toxinas
e. Alteración en el metabolismo de las sales biliares y en la recirculación enterohepática

Hay veces que con la nutrición enteral el paciente no gana peso y hay que ayudarle con la
nutrición parenteral. Pero siempre que se pueda, hay que pautar nutrición enteral ya que si
no, una de las complicaciones mas frecuentes son las disfunciones intestinales.

La barrera intestinal protege de la entrada de gérmenes o antígenos que pueden ser nocivos
para nosotros. Cuando el intestino se dilata mucho porque se mueve poco, las uniones
intercelulares del intestino se ven afectadas y los gérmenes pueden entrar más fácilmente. Se
da una translocación bacteriana pasando del intestino a la sangre y pueden dar lugar a
infecciones.

TIPOS DE NP
Según la cantidad de nutrientes aportados:
- Total: aporta todas las necesidades energéticas, de macro y micronutrientes que precisa el
paciente
- Parcial: aporta parcialmente los nutrientes suplementando las necesidades no alcanzadas
por vía oral o enteral.

Según la vía utilizada para su administración:

- Central : aporta soluciones de macro y micronutrientes de alta osmolaridad directamente
a venas de alto flujo.
- Periférica: los nutrientes son administrados al torrente circulatorio a través de una vía
periférica.
 NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA (NPD)

Administración de NP en el domicilio del enfermo:

Precisa:
 Estabilización de la situación clínica
 Supervivencia > 3 meses
 Aprendizaje del enfermo y/o cuidador
 Conocimiento de medidas de asepsia
 Adquisición de las bolsas de nutrición parenteral 2 veces por semana

Complicaciones:
 Infecciosas
 Metabólicas
 Hepáticas
 Enfermedad metabólica ósea

INDICACIONES
Criterios para la indicación:
a. Presencia de fallo o fracaso intestinal grave
b. Imposibilidad para mantenerse exclusivamente con alimentación oral o enteral
c. Que la NPD pueda normalizar , o al menos mejorar la situación nutricional del paciente
d. Que la NPD pueda mejorar la capacidad funcional del paciente
e. Que exista suficiente apoyo familiar en el domicilio como para encargarse de dicha
técnica, sin que suponga una carga desproporcionada

¿Cuáles son las indicaciones fundamentales para implantar la NP?

a. Ausencia de otro aporte nutricional que sea capaz de cubrir las necesidades durante
más de 7 – 10 días
b. Incapacidad para la absorción intestinal de nutrientes:
 Resección intestinal masiva
 Enfermedad extensa del intestino: enteritis rádica , EEII
 Diarrea grave
 Vómitos intratables
c. Necesidad de reposo intestinal
 Pancreatitis aguda sin acceso enteral
 Fistulas de alto debito (por ejemplo, cuando se hacen suturas en la parte alta
del aparato digestivo). Estos enfermos necesitan reposo absoluto para evitar
que por esa fístula salga la menor cantidad de líquido posible
 HDA
d. Estados hipercatabólicos
 Grandes quemados y pacientes críticos
 Cirugía mayor: esofaguectomía, gastrectomía, pancreatectomía, resección de
aneurisma aórtico, resección pélvica total
 Otras terapias agresivas: tratamiento con radioterapia, tratamiento con
quimioterapia, trasplante de médula ósea
 e. Malnutricion moderada – severa si se precisa reposición energética precoz y agresiva ,
por ejemplo en el preoperatorio de ancianos malnutridos

CONTRAINDICACIONES
Está contraindicado en pacientes en los que se demuestra la funcionalidad del tubo digestivo y
pacientes en situación terminal por razones étnicas.

COMPOSICIÓN DE LA NP
Los médicos y nutricionistas evalúan conjuntamente al paciente (antecedentes y analíticas).
Hacen una hoja de prescripción, se lo pasan a farmacia con todas las necesidades energéticas,
HC, lípidos y oligoelementos , etc.

Las nutriciones se elaboran en campanas de flujo laminar horizonatal para evitar

contaminaciones. Hacen las bolsas de nutrición parenteral personalizadas. A veces, en la
práctica se hacen soluciones estándares salvo en casos específicos.

- Macronutrientes
- Micronutrientes
- Fármacos

Hay distintas formas de calcular la energía que necesita un paciente:

- Calorimetría
- Ecuaciones predictivas
 1,3 x GEB para mantener peso

 1,3-1,7 x GEB para ganar peso

- Método estimativo: dependiendo de la situación de estrés , se calculan de entre 25 – 30

kcal/kg peso/ día

Requerimientos nutricionales

 Agua : dependiendo de la hidratación y de las pérdidas de 25 – 30 ml/lg/día

 Aminoácidos: dependiendo del estrés metabólico y de la función renal. Cada gramo
aportará 4 kcal y debe suponer de un 12 a un 20% del total de las calorías. Se darán
dosis de 1 a 1.5 g/kg peso/ día. OJO, NO CONFUNDIR GR PROTEÍNA CON GR DE
NITRÓGENO
 Glucosa: cada gramo aporta 4 kcal. Corresponde con el 40 – 55% de las calorías
totales.
 Lípidos : cada gramo aporta 9 kcal. Supone un 30 – 35% del valor calórico. Debe de
aportarse de 1 a 1.5 g/kg/día.
 Electrolitos
 Oligoelementos
 Vitaminas
 Fármacos

COMPLICACIONES MECÁNICAS DE LA NP
 I. Mecánicas : 4 – 12 %
- Derivadas de la colocación de la vía central: neumotórax, hemotórax, hematoma, punción
arterial, embolia gaseosa, punción del conducto torácico, mal posición del catéter.
- Trombosis del catéter
- Oclusión del catéter. Ocurre en caso de pacientes muy delgados

II. Infecciosas: 12 – 20%

- Su incidencia depende :
 Asepsia al colocar y manipular el catéter
 Situación del enfermo
 Posición
 Duración del catéter
 Número de luces del mismo
- El origen más frecuente es la piel
- Los gérmenes más frecuentes:
 Staphylococcus aureus
 Candida albicans
 Estafilococos coagulasa negativos

- Clínica: desde fiebre hasta sepsis. Es muy variopinta

- Tratamiento antipirético y antibiótico por vía sistémica
La mayor parte de las infecciones provienen de la piel. El catéter es una “soga” a través de la
cual pueden trepar los gérmenes.

III. Metabólicas
 Hiper o hipoglucemia
 Alteraciones hídricas : deshidratación o sobrecarga
 Trastornos de los electrolitos
 Déficit de minerales y vitaminas
 Déficit de ácidos grasos esenciales
 Síndrome de realimentación
 Hiperlipemia
INDICACIONES DE LA NE EN NIÑOS
Indicaciones:
a. Pacientes que están desnutridos o que se pueden desnutrir cuando los requerimientos
vía oral no se cubren
b. Niños que no toleran por vía oral por:
 Problemas neurológicos
 Enfermedades metabólicas hereditarias
  Anorexia por enfermedad crónica

HISTORIA DE LA NE

Dispositivos para la administración de la NE

a. Administración por vía oral
b. A través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal/nasoyeyunal
c. Por medio de una ostomía: gastrostomía, gastroyeyunostomía o yeyunostomía

¿De qué depende elegir un tipo u otro de sonda?

ASPECTOS PRÁCTICOS SOBRE LAS SONDAS

- Material : polivinilo / poliuretano – silicona
- Tamaño : calibre adecuado a la edad (ud. French) y longitud
- Fijación
- Necesidad de recambio: o bien cada semana en sondas rígidas o hasta tres meses en
sondas flexibles.
 La sonda tiene un fiador para que tenga cierta rigidez y la pueda
manejar, un tapón que permite conectarlo a las bolsas de nutrición y
un lastre que favorece su colocación dentro del organismo.

Las sondas nasoenterales están indicadas en :

 Gastroparesia
 RGE grave
 Intolerancia a la alimentación gástrica

GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA

La frecuencia de colocación de gastrostomías aumentó de forma importante después de la
introducción de la técnica PEG. Las PEG son rápidas, no necesitan cirugía, tienen pocas
complicaciones y son rápidas.

Se mete el endoscopio por la boca, se llega al estómago y con ayuda de la linterna del
endoscopio, se pincha desde fuera y se coloca el estoma con un refuerzo para evitar que se
mueva.

Esta indicado en:

- Nutrición enteral prolongada (más de 3 meses)
 Alteraciones neurológicas
 Cardiopatías congénitas complejas
 Cáncer
 Fibrosis quística
 Malformaciones orofaríngeas
  Inmunodeficiencias
 Errores innatos del metabolismo

- No es necesario otra intervención quirúrgica

- Gastrostomías para decompresíon “venting”

Colocación percutánea:
La gastrostomía radiológica percutánea (PRG) consiste en
la inserción, mediante guía fluoros- cópica, de una sonda
de larga duración en la cavidad gástrica a través de la
pared abdominal anterior.

BENEFICIOS DE LA PEG
En comparación con la gastrostomía quirúrgica requiere menor tiempo, la incisión es de menor
tamaño y la hospitalización es más corta.

Otras ventajas es que la incidencia de complicaciones es menor a nivel postoperatorio:

obstrucción intestinal, dolor, atelectasias, dehiscencia e infecciones de la herida quirúrgica.

COMPLICACIONES

Se puede administrar :
a- En bolos o tomas fraccionadas. También de manera intermitente
b- Continua
c- Cíclica
Tipos de productos a usar a través de una sonda
- Alimentos lo más naturales posibles
- Fórmulas enterales de forma exclusiva o como complemento a la alimentación oral

Productos de nutrición enteral

Podemos tener:
 Dietas completas : poliméricas, oligométicas/ dietas elementales
 Módulos de hidratos, lípidos , proteínas o mixtos
 Suplementos : en general, dietas poliméricas

¿Cómo elegir el producto enteral?

 En función de la edad: lactantes, niños pequeños, niños o adolescentes/ adultos

 En función de la enfermedad de base: afectación renal, afectación hepática, etc
 Valorando la capacidad de digestión y absorción: capacidad no alterada y alteración de
la función digestiva
 TEMA 6. Nutrición en el síndrome del intestino corto

El síndrome del intestino corto es un síndrome de malabsorción causado por una resección
intestinal amplia. El paciente no tiene intestino o lo tiene más corto de lo normal, por lo que
van a tener problemas de absorción.

Una de las consecuencias principales son la diarrea crónica (todo lo que como o bebo, sale de
manera muy rápida), deshidratación y deficiencias de macro y micronutrientes por
malabsorción.

Estos pacientes requieren nutrición enteral o nutrición parenteral (en caso de que no tengan
intestino funcional) en su domicilio. No todos los pacientes tienen la misma cantidad de
intestino, no todos reaccionan igual ante la resección de X cm de intestino y hay pacientes que
responden muy bien con 25 – 30 cm de intestino (adaptación intestinal, la cual depende de la
edad y del propio paciente).

La adaptación intestinal es un proceso muy complejo que puede durar hasta dos años. El poco
intestino que me queda se tiene que adaptar a la nueva situación.

La adaptación intestinal implica cambios estructurales y funcionales. Empieza desde el

momento en el que se empieza la resección intestinal en el paciente y depende de la edad (no
es lo mismo un adulto que un niño), la cantidad de intestino que se ha reseccionado, etc.

También es determinante la presencia o ausencia de colon y de la VIC (válvula ileofecal , la cual

regula el transito del intestino delgado hacia el intestino grueso y controla el paso de bacterias
que pueden ser nocivas desde el intestino grueso al delgado).

Otro factor es la longitud del intestino delgado remanente, la indemnidad del mismo, la edad y
las comorbilidades (si hay cálculos biliares por ejemplo).

El intestino falla para desempeñar la función para la que ha sido creado. Hay tres tipos de fallo
o fracaso intestinal:

- Tipo 1
- Tipo 2: condiciona soporte nutricional
- Tipo 3: condiciona soporte nutricional

Es esa incapacidad para mantener el estado nutricional normal y un balance positivo. Este
fracaso intestinal se debe a un síndrome de intestino corto o un síndrome malabsortivo y
puede desencadenar un fracaso anatómico o funcional.

Se determina la citrulina plasmática, la cual si esta por debajo de 20 micromol/l se dice que la
masa intestinal es insuficiente.

El fracaso intestinal se puede dar por:

- Disminución de la superficie de absorción (síndrome del intestino corto)

- Afectación extensa de la pared intestinal
- Alteración de la motilidad (pseudo obstrucción intestinal crónica)
- Fistulas intestinales
- Enfermedades tumorales
- Déficit de absorción de nutrientes
- Complicaciones asociadas a la cirugía bariátrica

Síndrome del intestino corto y malabsorción son principalmente las causas de fracaso
intestinal.

1. Síndrome del intestino corto

Es la causa más frecuente de fracaso intestinal. Implica la instauración de soporte nutricional

(NPT)  OJO , aunque depende del paciente.

 Pacientes que tienen hasta 100 cm de intestino delgado sin intestino grueso en
continuidad
 Pacientes con menos de 50- 60 cm de intestino delgado con parte de intestino grueso.
Hay que tener colon para garantizar que el paciente vaya a absorber parte de los
nutrientes.
 Pacientes de hasta 35 cm de intestino delgado y todo el intestino grueso y con válvula
ileocecal. En estos casos el paciente probablemente no necesite soporte nutricional.

El fracaso intestinal, a pesar de todo es una cosa bastante rara. La prevalencia es bastante
baja.

Consideraciones anatómicas y fisiológicas en pacientes con síndrome del intestino corto:

- Factores que afecten a la evolución del SIC: longitud del intestino residual, región del ID
que se conserva y presencia /no presencia de colon funcional
- Situaciones anatómicas: no es lo mismo pacientes que tienen una anastomosis yeyuno –
cólica (ausencia de VIC) , que un paciente que tiene una yeyunostomía terminal (que es
más difícil de tratar y requiere en mayor porcentaje de los casos de nutrición parenteral) ,
etc.
- Entender la función fisiológica de las diversas regiones del TGI ayudará a comprender las
complicaciones del SIC y las opciones terapéuticas

Una enteroctomia masiva asocia hipergastrinemia e hipersecreción gástrica  esto implica

una mayor producción de HCl , el cual va al ID. Esto da lugar a diarreas, bajadas de pH y da
lugar a una inactivación de los enzimas pancreáticos.enfo

La hiperproducción de HCl aumente el volumen de las secreciones que se vierten al intestino

delgado.

Esto conlleva una reducción del pH de la porción alta del ID, lo que da lugar a un incremento
de la pérdida de líquido y favorece el desarrollo de úlcera péptica y/o inhibición de la función
de enzimas digestivas.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

El intestino delgado presenta diferencias funcionales en función de donde se encuentre. Es

importante recordar que el íleon se produce la absorción de las sables biliares y la vitamina
B12.

• Los 200 cm proximales del yeyuno son el lugar principal donde se absorben los
hidratos de carbono, las proteínas y las vitaminas hidrosolubles
 • La grasa se absorbe en una porción más larga de ID, una porción que ↑ en longitud a
medida que ↑ la cantidad de grasa ingerida

• En el íleon se produce la absorción de sales biliares y vit B12 y se producen el GLP-1,

GLP-2 y el péptido YY (control de la motilidad y del crecimiento intestinal)

• Las sales biliares son necesarias para la absorción de grasa (circulación enterohepática)

• La VIC retrasa el tránsito y previene el reflujo del contenido del IG al ID

Los pacientes no tienen intestino o no les funciona, por lo tanto:

- Pueden presentar diarreas malabsortivas por tener un tránsito muy acelerado. También
puede ser que tengan hipergastrinemia y aumenta el volumen
- Malnutrición por deficiencias absortivas
- Como pierden tanta cantidad de liquido, se pueden deshidratar y presentar alteraciones
hidroelectrolíticas
- Deficiencia de micronutrientes por no absorción de vitaminas
- Deficiencias de AG esenciales
- Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
- Acidosis D – láctica
- Nefropatía por oxalatos
- Disfunción renal
- Enfermedad del metabolismo óseo
- Úlcera péptica
- Ulceración/estenosis en la anastomosis intestinal
- Obstrucción intestinal

El fracaso intestinal de tipo I es el agudo, el típico del paciente inestable que esta grave y acude
a urgencias. Son pacientes con muchas perdidas iniciales y se les compensa con nutrición
parenteral.
 Valoración nutricional

Va a depender de:

- Localización de la resección
- Longitud del ID remanente
- Estado en el que se encuentra el intestino delgado residual
- Presencia o ausencia de colon
- Presencia o ausencia de válvula ileocecal
- Presencia de estoma y dónde se encuentra
- Se recomienda hacer un estudio GI radiológico con bario. Es importante recordar que para
poder determinar la longitud del ID, este se mide desde la flexura duodeno – yeyunal

Intervención nutricional

El tratamiento del SIC es complejo y requiere un enfoque multidisciplinar integral y de

atención al detalle.

El objetivo es:

- Mantener o mejorar el estado nutricional

- Favorecer la adaptación intestinal
- Disminuir la diarrea
- Mejorar la calidad de vida

Es necesario combinar intervenciones dietoterápicas específicas con el tratamiento médico.

¿Cuál es el objetivo del soporte nutricional?

 Mantener un peso estable

 Mantener los índices nutricionales dentro de los límites normales
 Alcanzar un balance nitrogenado equilibrado o positivo

A nuestra disposición tenemos:

 Nutrición artificial (NE y/o NP)

 Fármacos para disminuir la diarrea y la hipersecreción gástrica (hipergastrinemia
reactiva)
 Tratamiento rehabilitador (análogos de GLP2)
 En ocasiones requiere cirugía rehabilitadora
 Trasplante intestinal
 Puede ser posible reducir la NP y mejorar la evolución clínica

En el intervencionismo de estos pacientes tenemos tres etapas clínicas diferentes:

a. Aguda (son pacientes que tienen perdidas de agua y electrolitos elevadas)

 Primera semana tras la resección
 Soporte hidroelectrolítico (aportando cantidad suficiente) y pH (mantener el
equilibrio ácido – básico)
 Proporcionar macro y micronutrientes
 Inicio del soporte nutricional (NP y fluidoterapia IV)
 Intentar reintroducir alimentación oral y/o enteral lo antes posible para
favorecer la adaptación intestinal
 b. Adaptación intestinal (soporte nutricional)
 Puede durar hasta 2 años
 Hay que forzar la dieta enteral u oral si se puede
 Sería conveniente la suspensión gradual de la nutrición parenteral
c. Crónica o de mantenimiento (no hay más cambios)
 La capacidad de absorción alcanza su máximo
 Adaptar la nutrición parenteral y fluidoterapia IV a las necesidades del
paciente
 Desarrollan hiperfagia compensadora (favorece la adaptación intestinal)

DIETA ORAL

Es muy variable. Hay que tener en cuenta que no todos los enfermos pueden comer. Se siguen
siempre las recomendaciones ESPEN (pero tienen evidencia baja).

Es necesario el consejo de los dietistas – nutricionistas y priorizar el consumo de alimentos

naturales. Los pacientes desarrollan una hiperfagia , la cual compensa la malabsorción.

Si el paciente tiene SIC con colon, hay que recordar que los pacientes tienen bacterias que
fermentan los HC y permiten la obtención de energía, por lo que se recomienda:

 Dieta rica en HC complejos y baja en grasas

 Dieta baja en oxalatos y rica en calcio (para evitar la nefrolitiasis)
 No recomendable añadir fibra soluble (pectina)
 No excluir lactosa
 Vigilar el déficit de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

 Suplementos nutricionales orales isotónicos en síndrome de intestino corto con FI

“borderline” en riesgo de desnutrición

 Uso liberal de sal

 Restringir líquidos orales en comidas (mejora absorción)

 Riesgo de deshidratación → Soluciones de Rehidratación Oral (SRO) isotónicas

 Limitar ingesta de soluciones bajas en sodio en pacientes secretores o con yeyunostomías

de alto débito (reducir pérdidas)

 Hipotónicas (agua, café, té o alcohol)

 Hipertónicas (zumos o refrescos)

NUTRICIÓN ENTERAL

- No es necesario salvo que el paciente no pueda ingerir

- Su uso es complementario (nutrición enteral nocturna)
- ESPEN recomienda asociar NE por sonda nasogástrica / orogástrica junto con dieta oral en
baja dependencia de NP
- Asociar dietas orales poliméricas isotónicas
- No suplementar la dieta con glutamina, probióticos ni otros nutrientes para facilitar la
rehabilitación intestinal
 NUTRICIÓN PARENTERAL

Los criterios requeridos para administrar NP en el SIC:

- Resección durante los tres meses previos

- Que el ID residual mida < de 150 cm
- Si no, demostrar que la malabsorción es responsable de la pérdida de un 10% del peso en
los 3 meses previos, y la concentración plasmática de albúmina < 3,5 g/dl
- Malabsorción: Grasa en heces/72 hs (>50% de grasa ingerida)

Supone una restricción , afecta a la calidad de vida y además es caro y no está exento de
complicaciones.

NUTRICIÓN PARENTERAL (ii)

• Se debe iniciar y ajustar para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas, calóricas,

proteicas y de micronutrientes del paciente

• Cuando el débito por el estoma es elevado, puede haber una pérdida elevada de agua,
potasio, magnesio y zinc

• Es necesario monitorizar al paciente y procurar la reposición adecuada

• La NP se puede disminuir

– Cuando demuestre una capacidad para la nutrición oral

– Cuando el volumen fecal o el débito por el estoma no sea demasiado elevado
– Cuando mantenga un peso adecuado o incluso aumente
• Para el cálculo del volumen y la composición de la NP

– Valorar los cambios en el peso

– Los niveles energéticos
– Los parámetros analíticos
– La excreción fecal
– La diuresis y la respuesta de la sed
• El paciente con SIC y NP siempre tiene riesgo de deficiencia de micronutrientes, por lo
que requiere un seguimiento periódico y la administración de vitaminas y minerales

NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA (NPD)

La administración de NP en el domicilio del enfermo precisa:

– Estabilización de la situación clínica

– Supervivencia > 3 meses
– Aprendizaje del enfermo y/o cuidador.
– Conocimiento de medidas de asepsia
– Adquisición de las bolsas de nutrición parenteral 2 veces por semana
Las complicaciones que pueden tener lugar son: infecciosas, metabólicas, hepáticas y
enfermedad metabólica ósea.
 REHABILITACIÓN INTESTINAL

• Estrategias para reducir o retirar la NP y evitar la necesidad de trasplante intestinal (TI)

• Tomar varios medicamentos vo y ↑la ingesta diaria
• Serán necesarios cambios importantes en el estilo de vida
• Desembolso de dinero por parte del paciente
• La educación del paciente y un apoyo continuado son importantes para asegurar el
cumplimiento terapéutico
• Se debe optimizar la dieta sólida y líquida y el tratamiento médico antes de iniciar la
retirada gradual de la NP

Factores clínicos a valorar antes de la retirada de la nutrición parenteral

• Longitud del intestino residual.
• Presencia de colon.
• Presencia de íleon/válvula ileocecal (VIC).
• Ausencia de enfermedad en la mucosa del intestino residual.
• Grado de adaptación intestinal.
• Edad de los pacientes.
• Duración de la NP.
• Estado nutricional previo al intento de retirada de la nutrición parenteral.
• Concentración plasmática de citrulina en ayunas.

Criterios a considerar antes de la suspensión de la nutrición parenteral (NP)

• Hidratación: Solo cuando el objetivo de ingesta diaria de líquido se cumpla de manera

clara, cuando la diuresis > 1l/día y como mínimo de 0,5 ml/kg/h las noches sin NP. Si la
diuresis no se puede medir, valorar la hidratación utilizando la creatinina, el BUN
(nitrógeno ureico en sangre), la concentración urinaria de sodio y la osmolaridad de la
orina.

• Objetivo calórico: cubrir como mínimo el 80% del objetivo calórico en ausencia de
síntomas que limiten la ingesta oral.

• Peso corporal: mantener un peso corporal estable (es decir, adelgazamiento no > 1,5
kg medido entre episodios de reducción de NP).

• Analítica: concentraciones plasmáticas de electrolitos estables con o sin

administración complementaria.
 • Balance enteral (ingesta oral de líquido menos volumen de deposiciones): debe ser
positivo (como mínimo 500 ml/día).

REHABILITACIÓN INTESTINAL

• La retirada de la NP debe ser gradual

• Intervalos semanales

• Reducir los días semanales de la misma

• Reducir el volumen de infusión (10% cada día)

• En algunos pacientes puede ser brusca

– No se recomienda en SIC con NP prolongada

• En cualquier caso ha de INDIVIDUALIZARSE

Tratamiento Farmacológico

• Fármacos antisecretores

– Anti-H2 y los Inhibidores de la bomba de Protones (IBP) parar reducir pérdidas

fecales > 2l/día (primeros 6 meses tras resección)

– Octreótido en yeyunostomías de alto débito (corto plazo)

• Monitorizar:

– Prevenir retención de líquidos

– Efectos 2º del octreótido

– Potencial interferencia con la Adaptación Intestinal a largo plazo

• Fármacos que inhiben la motilidad (↓ pérdidas fecales de líquido y Na)

– ESPEN: Loperamida frente a otros opiáceos (no es adictiva ni sedante)

• Antibióticos ocasionales (SIC + trastornos motilidad con dilatación intestinal y

sobrecrecimiento bacteriano)

– Evitar en SIC con colon dado beneficio energético de fermentación de H de C y

formación de AGCC por bacterias

Factores tróficos: son agentes farmacológicos desarrollados con la intención de maximizar la

absorción/adaptación intestinal:

• Tienen el objetivo de eliminar o minimizar la necesidad de NP

– Factores de crecimiento (GH y GLP-2)

– Nutrientes (Glutamina)

• Aminoácido esencial que es una fuente de energía 1ª para el

enterocito. Previene la atrofia de la mucosa y el deterioro de la
permeabilidad del ID en el paciente con NP

• Combinación de ellos
 Factores tróficos-GLP-2

• Varias moléculas implicadas en la modulación del crecimiento y proliferación de la

mucosa intestinal

• El GLP-2 se produce en células entero endocrinas de IG e ID (ileon). Induce el

crecimiento de la mucosa intestinal y presenta receptores en intestino delgado,
hipotálamo, tronco cerebral y pulmón.

• Actúa en el ID sano y tras resección. Sufre una rápida degradación enzimática por lo
que es difícil emplearlo en clínica.

• Los efectos son:

 Hiperplasia de vellosidades
 Aumenta la profundidad de las criptas
 Disminuye la apoptosis
 Aumenta la absorción intestinal
 Disminuye la motilidad
 Disminuye la secreción gástrica

La tedeglutida es un análogo recombinante del GLP – 2 humano. Aumenta la absorción

intestinal de líquidos , disminuye las pérdidas en heces de calorías, grasa, nitrógeno, sodio y
potasio. Además, favorece la absorción de energía y nutrientes.

Es un análogo porque presenta una sustitución de alanina por glicina en la posición 2, por lo
que resiste a la degradación enzimática, aumenta su semivida entre 3 y 7 horas y se une a los
receptores de GLP – 2 en intestino delgado potenciando sus efectos.

Puede dar lugar a dolor y distensión abdominal, náuseas y riesgo de cáncer, por lo que hay que
realizar colonoscopias antes de iniciar y en seguimiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC CON FUNCIÓN INTESTINAL (FI)

Técnicas que mejoran la función intestinal: adhesiolisis, estricturoplastia o estenoplastia y

resección intestinal segmentaria.

Técnicas que mejoran la dinámica inestinal:

 Interposición intestinal segmentaria aniso peristáltica

 Interposición colónica
 Construcción de válvulas o válvulas intestinales

Técnicas que incrementan la superficie absortiva:

 Técnica de Bianchi
 Enteroplastia transversa de repetición
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SIC CON FUNCIÓN INTESTINAL

Interposición intestinal Procedimiento de Bianchi: Enteroplastia transversa de

segmentaria aniso peristáltica  Dependencia de NPT y repetición
(SRSB) ausencia de enfermedad o
fallo hepático

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : TRASPLANTE INTESTINAL

Es el último escalón de tratamiento. Es una alternativa cuando el paciente no responde

correctamente a todo lo anteriormente mencionado.

Esta indicado cuando surgen complicaciones de la nutrición parenteral. Es un trasplante muy

poco habitual y esta indicado en pacientes que no responde bien a esta NP (los pacientes
responden peor al tratamiento y tiene peores resultados que la NP).

Tipos de injertos empleados:

- Intestino aislado
- Injertos compuestos: hepato – intestinal o multivisceral (estándar , el cual incorpora el
hígado) o modificado (no lleva hígado).

Todos los injertos pueden incorporar colon u otros órganos como el riñón.

Tenemos un paciente con fallo intestinal

 TIPOS DE INJERTOS

a. Tenemos el intestino aislado que sacamos del donante y las vísceras del donante.
Siempre que hacemos un trasplante, tenemos que hacerlo con los vasos (arterias y
venas).
b. Injerto hepato – intestinal. Se suele dar en niños, ya que presentan una mayor tasa de
complicaciones a la NP que los adultos
c. Trasplante multivisceral de toda la cavidad abdominal. Estos trasplantes pueden ir
acompañados de hígado o no.

ASPECTOS NUTRICIONALES EN EL TI

El objetivo es:

 Restaurar la autonomía digestiva

 Alimentación oral
 Dieta sin restricciones
 Mejorar la calidad de vida

El objetivo del soporte nutricional tras el TI es:

 Garantizar la autonomía intestinal

 Mantener el estado nutricional e hidroelectrolítico adecuado
 Mantener una dieta equilibrada u obesidad: evitar estados carenciales u obesidad por
mala dieta
 Prevenir y tratar las complicaciones metabólicas secundarias al tratamiento
inmunosupresor

No hay ningún protocolo nutricional en estos enfermos debido a la heterogeneidad de los

pacientes (edad, enfermedad, etc.). Además, es un trasplante minoritario en el que hay
desconocimiento  no hay protocolo único. Se empieza a alimentar a los pacientes al décimo
día si no existe ninguna complicación. A veces se combina nutrición enteral y parenteral en
estos pacientes.

Hay que empezar a utilizar nutrición parenteral tras el trasplante intestinal (soporte y
compensación de pérdidas por el estoma)  de 1 a 2 litros/día

- Energía de 25 – 30 kcal
- Proteínas de 1.2 a 1.5 gramos/ kg
- Carbohidratos de 3 – 5 gramos/ kg
- Grasas de 1 a 1.5 gramos/ kg
- Electrolitos : habrá que individualizar según las pérdidas

Hay que empezar a utilizar el injerto lo antes posible. Muchas veces tarda en funcionar (a nivel
de motilidad).

Se puede emplear la nutrición enteral combinada con nutrición parenteral y/o dieta oral. Esto
permite ir reduciendo respectivamente (NP primero y NE después).

No se ha establecido fórmula de elección de NE. El ritmo de infusión es de 5 a 10 ml/hora y

permite reducir la nutrición parenteral a 4 semanas aproximadamente.
Se pueden emplear dietas elementales bajas en grasas o sin grasas para mejorar la absorción y
limitar la sobrecarga antigénica.

Se pueden emplear dietas menos restrictivas: o bien poliméricas (estándar o hiperproteicas) u

oligoméricas (TCM desde el inicio). Se recomienda iniciar la dieta oral durante la 2ª semana

Factor limitante para inicio de dieta oral/enteral:

– Atonía gástrica transitoria

– Ingerir pequeñas cantidades pero más frecuentemente

– Reduce riesgo de reflujo y aspiración

A medida que progresamos reducimos nutrición enteral hasta suspensión. La hidratación y el

manejo hidroelectrolítico en este tipo de pacientes es complejo.

Puede existir un incremento de pérdidas por el estoma (>30-40 ml/kg/día). La persistencia de

estas pérdidas puede dar lugar a un rechazo del trasplante y/o enteritis. Si se cierra la
ileostomía, se favorece la absorción y se reducen estas pérdidas.

Al alta mantener dieta que cubra necesidades: sin restricciones, saludable, sabrosa y rica en
nutrientes

• Programa educativo nutricional:

– Alimentos saludables

– Control del peso (desnutrición, sobrepeso/obesidad)

– Seguridad alimentaria

– Interacciones fármacos-alimentos

– Prevenir enfermedades 2ª a la IS: diabetes HTA, dislipemias, etc.

• Revisiones: medir peso, albúmina, vitaminas, micronutrientes y elementos traza (cada 6

meses)