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CrÍticorrepasar
Terapia de endodoncia
José Freitas SIQUEIRA JUNIOR(a)
Isabela das Neves RÔÇAS(a)
marilia fagury
MARCELIANO-ALVES(a)
Alejandro Ron PEREZ(a)
Domenico RICUCCI(b)
(a)Universidade Estácio de Sá, Facultad de
Odontología, Departamento de Endodoncia,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
(b) Práctica privada, Cetraro, Italia.
Declaración de Intereses:Los autores certifican
que no tienen ningún interés comercial o
asociativo que represente un conflicto de interés
en relación con el manuscrito.
Autor correspondiente:
José Freitas Siqueira Junior Correo
electrónico: jf_siqueira@yahoo.com
https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0065
Recibido: 04 de mayo de 2018 Aceptado para
publicación: 29 de mayo de 2018 Última revisión: 06
de junio de 2018
2 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65
Áreas superficiales del conducto radicular no
preparadas: causas, implicaciones clínicas y
estrategias terapéuticas
Resumen:La preparación quimiomecánica está destinada a limpiar, desinfectar y dar
forma al conducto radicular. Este paso es de suma importancia durante el
tratamiento de dientes infectados con periodontitis apical, porque el resultado del
tratamiento depende de la eficacia con la que el médico elimine las bacterias, sus
productos y el tejido necrótico que serviría como sustrato para el nuevo crecimiento
bacteriano. No obstante, las curvaturas y las complejas variaciones anatómicas
internas del sistema de conductos radiculares pueden presentar un alto grado de
dificultad para alcanzar estos objetivos. En los dientes infectados, las bacterias
pueden persistir no solo en áreas de difícil acceso, como istmos, ramificaciones,
túbulos dentinarios y cavidades de los conductos en forma de C u ovalados/
aplanados, sino también en áreas de la pared del conducto principal que
permanecen intactas. instrumentos Si las bacterias resisten los procedimientos
quimiomecánicos, existe un mayor riesgo de periodontitis apical posterior al
tratamiento. Este artículo revela las razones por las que algunas áreas no están
preparadas para los instrumentos y analiza las estrategias para sortear este
problema y mejorar el control de infecciones durante el tratamiento endodóntico/
retratamiento de dientes con periodontitis apical.
Palabras clave:preparación del conducto radicular; terapia de conducto radicular; resultado
del tratamiento; Periodontitis periapical.
Introducción
La periodontitis apical es una enfermedad de etiología infecciosa.1En
consecuencia, su tratamiento exitoso depende del control efectivo de la infección. La
preparación quimiomecánica puede considerarse la fase más importante del
tratamiento de endodoncia, ya que, además de tallar una forma para un correcto
llenado, elimina la causa de la periodontitis apical, la infección bacteriana del
conducto radicular. Por medios mecánicos y químicos, las bacterias y sus productos
se eliminan del canal y se elimina el tejido necrótico, que podría servir como sustrato
para el nuevo crecimiento bacteriano. La cicatrización de la periodontitis apical es
ciertamente más predecible cuando la carga bacteriana intraconducto se erradica o
al menos se reduce sustancialmente (desinfección) a niveles compatibles con la
reparación del tejido perirradicular.2
El principal factor de riesgo para la periodontitis apical postratamiento es la mala calidad del
tratamiento endodóntico previo.3,4,5,6En la mayoría de los casos, las deficiencias técnicas durante
los procedimientos quimiomecánicos darán como resultado una limpieza y desinfección
insuficientes, lo que provocará la persistencia de bacterias en el conducto.
 Siqueira Junior JF, Rôças IN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D
Se espera que los niveles de bacterias en los conductos mal tratados
sean suficientes para sostener la inflamación perirradicular.
Sin embargo, aunque con menor frecuencia, las
bacterias pueden persistir aun cuando el tratamiento haya
seguido estándares aceptables. Esto ocurre porque la
complejidad de la anatomía del conducto radicular puede
plantear desafíos significativos para lograr una limpieza,
desinfección y modelado adecuados, incluso para el clínico
experimentado. Las complejidades anatómicas que pueden
influir en los resultados de los procedimientos
quimiomecánicos incluyen curvaturas, istmos, conductos
laterales, ramificaciones apicales y recesos de conductos
radiculares ovalados, en forma de C o aplanados. Los
instrumentos actúan principalmente sobre el canal principal
y la adecuada limpieza y desinfección de los istmos, recesos
y ramificaciones depende en su mayor parte de los efectos
químicos de los irrigantes y medicamentos entre citas.
Incluso en el canal principal, se ha demostrado que los
instrumentos no llegan a todas las áreas de las paredes del canal
(Figura 1).7,8,9,10,11Esto sucede debido a factores relacionados con
las características del instrumento y/o la anatomía del canal. Por
ejemplo, se espera que la preparación basada en instrumentos
finales que son más pequeños que el diámetro inicial del canal
deje más áreas sin tocar.12En cuanto a la anatomía, una
curvatura introduce una complejidad para la instrumentación
porque la acción de corte de los instrumentos a lo largo del
canal curvo se concentra más en unas paredes que en otras.13En
consecuencia, algunas áreas pueden permanecer intactas por
los instrumentos.7,8,14,15,16Además, los canales en forma de C y
ovalados/aplanados tienen una morfología irregular que no es
consistente con las preparaciones redondas proporcionadas por
los sistemas de instrumentación rotatorios (Figura 2). Por lo
tanto, como era de esperar, los canales con estas morfologías
exhiben una gran cantidad de áreas no instrumentadas después
de la preparación.17,18,19,20,21
ya que es posible que los instrumentos no lleguen a todos los huecos (Figura 2).
En los conductos pequeños y/o redondos, los estudios de
microtomografía computarizada (micro-CT) han informado que los
diferentes sistemas de instrumentación dejan sin preparar
aproximadamente del 10 % al 50 % de la superficie total del conducto.
(Figura 3) (Cuadro 1).7,14,16,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,
Estas cifras pueden ser aún mayores cuando solo se evalúa la
38
superficie apical del canal (Tabla 1). En cuanto a los canales
ovalados/aplanados, se ha demostrado que la cantidad de área
de superficie intacta después de la preparación varía
del 10% al 80% (Cuadro 2).17,27,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49Este
El artículo analiza lo que les sucede a las áreas que no están
preparadas, las implicaciones de las bacterias que permanecen
en estas áreas y las estrategias para mejorar la limpieza, el
moldeado y la desinfección del conducto radicular.
Efectos antimicrobianos de los procedimientos de
preparación
Debido a que la eliminación de bacterias del conducto
radicular se ha considerado como un criterio de valoración
alternativo para el resultado del tratamiento, numerosos
estudios han evaluado la eficacia antimicrobiana de
diferentes técnicas de instrumentación y sustancias de
irrigación. Los estudios dependientes e independientes de
cultivos han demostrado que se obtiene una reducción
sustancial en los recuentos bacterianos después de la
preparación quimiomecánica.50,51,52,53,54,55,56La importancia de
utilizar una sustancia antimicrobiana como el hipoclorito de
sodio (NaOCl) para complementar los efectos mecánicos de
la instrumentación y mejorar la desinfección del conducto
radicular ha sido demostrada por estudios clínicos.51,57yin
vitro estudios.58,59,60La preparación con NaOCl al 2,5 % como
irrigante puede reducir los niveles bacterianos 102a 105-fold,
con una reducción global del 95% al 99%.58,61,62,63Los
mejores efectos antimicrobianos del NaOCl se observan
cuando la sustancia se intercambia regularmente y se usa
en grandes volúmenes.58La clorhexidina (CHX) también se ha
utilizado para el riego como alternativa al NaOCl y ha
mostrado resultados antimicrobianos similares.56,62,64
A pesar de la pronunciada reducción bacteriana promovida
por NaOCl o CHX en asociación con la instrumentación
mecánica, todavía se pueden detectar bacterias en alrededor del
30% al 60% de los conductos de los dientes con periodontitis
apical después de la preparación con estos
soluciones50,51,53,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72Es importante señalar
que las muestras en la mayoría de los estudios de esta naturaleza se
toman con puntas de papel colocadas en el canal principal. Aunque
se pueden tomar muestras de bacterias ubicadas en áreas en las
inmediaciones del canal principal, los resultados de estos estudios
están relacionados principalmente con las condiciones
bacteriológicas de la luz y las paredes del canal principal.
La pregunta principal es: ¿cómo pueden las bacterias evitar
los efectos mecánicos de los instrumentos y el riego, así como
los efectos químicos de los irrigantes, incluso en el canal
principal? El desbridamiento mecánico es un medio poderoso
para eliminar biopelículas de cualquier superficie. En los canales
infectados, las biopelículas solo tendrán posibilidades de
Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65 3
 Áreas superficiales del conducto radicular no preparadas: causas, implicaciones clínicas y estrategias terapéuticas

A B

C D

Figura 1.Incisivo mandibular extraído sometido aex-vivoinstrumentación del conducto radicular. (A) Sección transversal cortada en el
tercio medio. Sólo una fracción de la circunferencia del canal fue moldeada por instrumentos rotatorios. La luz del canal parece libre de
restos de tejido blando (hematoxilina y eosina, aumento original ×16). (B) Detalle de (A) (ampliación original ×50). (C) Sección longitudinal
del tercio apical, que abarca el canal apical y una gran ramificación apical (aumento original × 16). (D) Ampliación media del área del canal
indicada por la flecha en (C). Se aprecia una gran masa de restos de tejido pulpar. Tenga en cuenta que la predentina todavía está
presente en la pared del canal, lo que confirma que los instrumentos no tocaron el área (aumento original × 100).

permanecen si ocurren en áreas donde los instrumentos
no ejercen su acción de corte y los irrigantes no llegan a
una concentración y/o tiempo efectivos. Así, los biofilms
bacterianos residuales ubicados en estas áreas no se
verían afectados o serían eliminados solo parcialmente,
especialmente si son gruesos (Figura 4).
La ineficiencia de los instrumentos y los irrigantes puede ser
el resultado de un tratamiento inadecuado. Por ejemplo,
cuando el tamaño de la preparación apical es demasiado
pequeño, pueden quedar grandes cantidades de bacterias y
tejido necrótico. Lo mismo se espera cuando la preparación es
demasiado corta del ápice, dejando una gran extensión del
conducto principal sin preparar. La irrigación deficiente debido a
un pequeño volumen de irrigante o poca profundidad de
penetración de la aguja también puede comprometer la limpieza
y la desinfección.

4 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65

 Siqueira Junior JF, Rôças IN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D

A B C

D mi

F GRAMO

Figura 2.Incisivos mandibulares con enfermedad periodontal avanzada. El diente 41 tenía indicación de extracción y antes, con la conformidad del paciente, se instrumentó su conducto radicular con

instrumentos rotatorios de NiTi. (A) Radiografía preoperatoria. (B) Sección transversal del tercio medio del diente 41. Las paredes del canal oval largo se instrumentaron solo en un lado, en una extensión

mínima. Los tejidos blandos están ausentes (hematoxilina y eosina, aumento original ×16). (C) Ampliación de la extensión lingual del canal, indicada por la flecha en (B). La predentina todavía está presente,

lo que indica que los instrumentos no habían llegado a esta área, con una cantidad mínima de restos de tejido blando (aumento original × 100). (D) Sección transversal cortada en la transición del tercio

medio al tercio apical. Los instrumentos de NiTi moldearon solo una porción del canal oval, mientras que la mayoría de las paredes del canal parecían intactas, con la luz llena de restos de tejido pulpar

(aumento original ×16). (E) Detalle de (D) (ampliación original ×50). (F) Vista de alta potencia del área del canal indicada por la flecha derecha en (E). Limaduras de dentina enredadas en un tejido pulpar

necrótico (aumento original ×400). (G) Vista de alta potencia del área del canal indicada por la flecha izquierda en (E). Hay tejido pulpar vital a cierta distancia de la porción instrumentada del canal (aumento

original ×400). Limaduras de dentina enredadas en un tejido pulpar necrótico (aumento original ×400). (G) Vista de alta potencia del área del canal indicada por la flecha izquierda en (E). Hay tejido pulpar

vital a cierta distancia de la porción instrumentada del canal (aumento original ×400). Limaduras de dentina enredadas en un tejido pulpar necrótico (aumento original ×400). (G) Vista de alta potencia del

área del canal indicada por la flecha izquierda en (E). Hay tejido pulpar vital a cierta distancia de la porción instrumentada del canal (aumento original ×400).

Como se mencionó anteriormente, existe un mayor riesgo de Evaluación de la preparación del canal
que las áreas de la superficie del conducto radicular queden sin con enfoques correlativos
preparar si el conducto es curvo. Además, el uso del movimiento de

fresado para la preparación de canales ovalados/aplanados o en
forma de C a menudo da como resultado una limpieza y desinfección
subóptimas.17,73,74,75,76,77,78Los huecos que no se tocan con los
instrumentos pueden albergar biopelículas residuales y estar llenos
de restos de dentina infectados (Figura 4).79,80,81
La limpieza, el modelado y la desinfección del conducto
radicular durante la preparación se han evaluado mediante
numerosos enfoques analíticos, según el parámetro que se
esté evaluando. Por ejemplo, los estudios de limpieza han
utilizado histología,9,10,82,83histobacteriología,8y escaneo

Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65 5

 Áreas superficiales del conducto radicular no preparadas: causas, implicaciones clínicas y estrategias terapéuticas

microscopio de electrones.11,84,85Los estudios de modelado han

Figura 3.Imágenes superpuestas de microtomografía computarizada
tomadas antes (verde) y después (rojo) del uso de instrumentos rotatorios
de NiTi que revelan áreas que quedaron sin preparar (verde).
hecho uso de radiografías,86,87bloques de resina,88,89tomografía
computarizada de haz cónico,90y microtomografía
computarizada (micro-CT).7,25Los estudios que evalúan la
desinfección han utilizado histología/microscopía electrónica de
transmisión,91histobacteriología,8cultura,51,64,92
y métodos moleculares.52,55,93Los hallazgos presentados por
estos métodos se han utilizado con éxito para dilucidar los
efectos de los procedimientos quimiomecánicos y mejorar
los instrumentos, los irrigantes y las técnicas a lo largo de
los años.
Durante la última década, la micro-CT ha sido sin duda la
metodología más utilizada para investigar los efectos de
modelado de los instrumentos y las técnicas de instrumentación.
Su amplio uso y aceptación se refiere principalmente a su
naturaleza no destructiva, lo que permite comparar la
morfología del conducto radicular antes y después de la
preparación con dientes extraídos. superposición de

Tabla 1.Cantidad de áreas no instrumentadas después de la preparación de canales molares. Estudios con microtomografía computarizada

Área evaluada (completa o

Estudiar tipo de diente Instrumento Área no instrumentada (%) Hallazgos estadísticos
conducto apical)

GT canal completo 43% Sin diferencias significativas

Peters et al. Velocidad de la luz canal completo 37,5%

máx m
(2001)7 Limas manuales de NiTi canal completo 35%
Perfil canal completo 37%
Archivo K canal completo 53,5% Sin diferencias significativas
Peters et al.
máx m Velocidad de la luz canal completo 39%
(2001)25
Perfil canal completo 43%
MB máx. PT canal completo 43% Sin diferencias significativas
Peters et al.
Máx M DB PT canal completo 33%
(2003)32
MP máx. PT canal completo 49%
MB máx. Endo-Eze canal completo 30% Sin diferencias significativas
Paqué et al.
Máx M DB Endo-Eze canal completo 25%
(2005)33
MP máx. Endo-Eze canal completo 29%
GT dejó significativamente más
flexmaster Canal completo/canal apical ~43%/~42%
áreas no tratadas

GT Canal completo/canal apical ~44%/~71%

Paqué et al. Canal completo/canal apical ~42%/~50%
máx m Velocidad de la luz
(2009)14
Limas manuales de NiTi Canal completo/canal apical ~40%/~50%
Perfil Canal completo/canal apical ~40%/~50%
PT Canal completo/canal apical ~42%/~45%

Paqué et al. PT F2 alternativo Canal completo/canal apical 16%/25% Sin diferencias significativas
Mando M IV
(2011)22 PT Secuencia completa Canal completo/canal apical 19%/30%
MB máx. SAF Canal completo/canal apical 26%/NS Sin diferencias significativas
Pedro y
Máx M DB SAF Canal completo/canal apical 22%/29%
Paqué (2011)41
MP máx. SAF Canal completo/canal apical 25%/47%
Continuar

6 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65

 Siqueira Junior JF, Rôças IN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D

Continuación

Yang et al. mdos canal completo 42% Sin diferencias significativas

Mando M IV
(2011)26 UTP canal completo 39%
Canal completo/coronal
GT/Perfil canal/canal medio/ 38%/32%/45%/ 39% Sin diferencias significativas
Markvart et al. Máx./Mando conducto apical

(2012)23 METRO
Canal completo/coronal
Limas manuales RaCe/NiTi canal/canal medio/ 49%/40,5%/58,5%/50%
conducto apical

recíproco canal completo 21% Sin diferencias significativas

Siqueira et al.
Mando M IV SAF canal completo 33%
(2013)dieciséis
TF canal completo 25,5%
Hyflex® CM NS 41% Sin diferencias significativas
Zhao et al.
máx m K3 NS 42%
(2013)34
TF NS 40%
Reciproc dejó significativamente menos
recíproco Canal completo/canal apical 20,5%/25%
áreas no tratadas
Gergie et al.
Mando M IV
(2015)28 ATF Canal completo/canal apical 29%/35,5%
WaveOne Canal completo/canal apical 35%/40%
PTN NS 41,5%; 37%; 55% Sin diferencias significativas
Zhao et al. MyM
UTP NS 41%; 38%; 56%
(2014)27 MEGABYTE; ML; D

WaveOne NS 40%;35%;52%
Reducción significativa en el
BR3; BR5 canal completo ~45/~41 porcentaje de áreas no tratadas
De-Deus et al. después de una mayor preparación
Mando M II
(2015)35
recíproco 25/08; 40/06 canal completo ~38/~43
Wave One 25/08; 40/08 canal completo ~45/~31
PTN mostró significativamente
PTG canal completo 3,5%
Gagliardi et al.
más áreas sin tratar
Mando M IV
(2015)36 PTN canal completo 12%
UTP canal completo 3%
La ampliación al tamaño #30
TruShape 20/06v; 28,5%; 15%/43,5%;
Canal completo/canal apical aumentó significativamente la
Peters et al. 30/06v 19%
Mando M IV cantidad de área preparada
(2015)24
Vórtice Azul 20/06;
Canal completo/canal apical 19%; 11%/34%; 19%
30/06
Alves et al. BR + IUP canal completo 4% Sin diferencias significativas
Mando M IV
(2016)30 BR + Xp Endo Finisher canal completo 4,5%
Limoeiro et al. BR canal completo 12% Sin diferencias significativas
Mando M IV
(2016)29 PTN canal completo 15,5%

brasil et al. BTR Canal completo/canal apical 33%/14% Sin diferencias significativas
Mando M IV
(2017)37 PTN Canal completo/canal apical 31%/14%
Reducción significativa en el
Duque et al. PTG F2/F3 canal completo 10%/6% porcentaje de áreas no tratadas
Mando M IV
(2017)38 después de una mayor preparación

UTP F2/F3 canal completo 6%/5%

Siqueira et al.
Mando M IV recíproco Canal completo/canal apical 18%/10%
(2018)31
CAROLINA DEL NORTE

Max M: molares maxilares; Max M IV: molares maxilares canales mesiovestibulares tipo IV de Vertucci; Mand M IV: Canales mesiales de los molares mandibulares tipo IV de
Vertucci; Mand M II: molares mandibulares canales mesiales tipo II de Vertucci; MB: canal mesiovestibular; DB: canal distovestibular; ML: canal mesiolingual; D: canal distal;
P: canal palatino; NS: No especificado; NC: Sin comparación intergrupo/intragrupo; BR: BioRaCe; BTR: BT-Carrera; GT: Mayor conicidad; TE: ProTaper; PTG: Pro Taper Gold;
PTN: ProTaper siguiente; PTU: Universal ProTaper; SAF: Archivo autoajustable; TF: Archivo torcido; TFA: archivo torcido adaptativo

Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65 7

 Áreas superficiales del conducto radicular no preparadas: causas, implicaciones clínicas y estrategias terapéuticas

A B

C D

Figura 4.Tratamiento de conducto experimental realizadoen vivoen un molar mandibular no restaurable, como parte de un estudio y
bajo el consentimiento del paciente. Los canales mesiales fueron instrumentados y obturados en una sola visita. El diente fue extraído
después de una semana. (A) Raíz mesial en el aclarante al final del proceso de desmineralización, justo antes de la infiltración de
parafina. (B) Sección transversal cortada al nivel de la línea en (A). La vista general muestra un istmo irregular en este nivel (Brown &
Brenn modificado de Taylor, aumento original × 16). (C) Detalle del canal izquierdo en (B) (aumento original ×50). (D) Vista de gran
aumento del área del istmo indicada por la flecha en (C). Una gruesa biopelícula bacteriana llena un espacio irregular y se recubre con
material de obturación (aumento original ×400).

las imágenes tomadas antes y después del uso de los
instrumentos revelan áreas que permanecieron sin instrumentar
(Figura 3). Numerosos estudios han demostrado que una gran
superficie general del canal permanece sin preparar,
independientemente del instrumento utilizado, y esto es aún
más crítico en canales curvos y/u ovalados/aplanados.16,22,23,24
Como se discutió anteriormente, las áreas no instrumentadas pueden
albergar potencialmente restos de biopelículas bacterianas.16,27
Se podría suponer que incluso si los instrumentos no llegan a
todas las paredes del canal, estas áreas estarían permeadas por
el NaOCl utilizado para la irrigación, lo que podría disolver los
restos de tejido necrótico y matar las bacterias residuales. En
este caso, el irrigante debe llegar a las áreas no instrumentadas
en una concentración y volumen efectivos y permanecer en ellas
el tiempo suficiente para que haga efecto.
Los estudios han evaluado sólo un parámetro a la
vez,es decir, ya sea la cantidad de paredes intactas o los
efectos de limpieza/desinfección de la preparación.
Recientemente, nuestro grupo ha realizado varios
estudios para investigar qué sucede con las áreas
superficiales no instrumentadas mediante el uso de una
correlación entre micro-CT y otro método analítico para
limpieza o desinfección (Figura 5).
En el primer estudio,dieciséisCombinamos los resultados de
micro-CT y métodos microbiológicos para una evaluación
correlativa de los efectos de la preparación del canal usando
diferentes sistemas de instrumentación. Los hallazgos no
revelaron una correlación entre la cantidad de áreas
superficiales no preparadas y los niveles bacterianos
residuales.

8 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65

 Siqueira Junior JF, Rôças IN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D

Tabla 2.Cantidad de áreas no instrumentadas después de la preparación de canales ovales. Estudios con microtomografía computarizada

Diente Área evaluada (completa o apical) no instrumentado

Estudiar Instrumento Hallazgos estadísticos
escribe canal) área (%)
PT1 dejó significativamente más
PT1 Canal completo/canal apical 80%/69% áreas sin tratar que PT2 en el
canal completo
Paqué et al. mando
(2010)17 Maryland PT2 Canal completo/canal apical 60%/65%
PT-CF Canal completo/canal apical NS/65%
H-CF Canal completo/canal apical NS/75%
SAF dio como resultado menos superficie sin tratar tanto

Paqué y mando SAF 1,5 mm Canal completo/canal apical 23%/40% para el tratamiento completo como para el apical.

Pedro (2011)42 Maryland canal

PT-2 Canal completo/canal apical 60%/65%
Pedro y máx m
SAF 1,5 mm Canal completo/ canal apical 26%/NS Sin diferencias significativas
Paqué (2011)41 MEGABYTE

K3 dejó significativamente más

Versiani et al. mando K3 Coronal/medio/apical 38%/56%/25% áreas sin tratar que SAF en
(2011)40 Cía tercios coronal y medio
SAF 1,5 mm Coronal/medio/apical 8%/35%/15%
WaveOne Canal completo MB/ML 40%/35% Sin diferencias significativas
Zhao et al. mando
PTN Canal completo MB/ML 41,5/37%
(2014)27 MI IV
UTP Canal completo MB/ML 41%/38%
Reciproc dejó significativamente más
Busquim et al. mando BR Canal completo/coronal/medio/apical 10%/8%/11%/10% áreas sin tratar que BR5 en su totalidad,
(2015)39 Maryland canal coronal y medio
recíproco Canal completo/coronal/medio/apical 15%/18%/22%/5%
SS dejó significativamente más sin tratar
Stavileci et al. PT Coronal/medio/apical 26%/35%/20%
PM máx. áreas que PT en todos los tercios
(2015)43
SS Coronal/medio/apical 29%/41%/25%
Prodiseño fácil Coronal/medio/apical 64%/62%/70% Sin diferencias significativas
Coelho et al. mando
una forma Coronal/medio/apical 79%/72%/75%
(2016)44 Cía
WaveOne Coronal/medio/apical 80%/77%/75%
Arias et al. mando TRUSforma Canal completo/ canal apical 56%/50% Sin diferencias significativas
(2017)48 Maryland Azul vórtice Canal completo/ canal apical 51%/51%
Espiro et al. mando mdos Canal completo/coronal/medio/apical 17%/5%/7%/4% Sin diferencias significativas
(2017)45 Cía recíproco Canal completo/coronal/medio/apical 18%/3%/6%/4%
En el canal completo, Reciproc dejó
Guimarães y mando recíproco Canal completo/ canal apical 24%/25% significativamente más áreas sin tratar
Alabama. (2017)47 PM que TRUShape
TRUSforma Canal completo/canal apical 30%/20%
En el tercio apical, SAF dejó
SAF Canal completo/ canal apical 11%/10% significativamente menos áreas sin tratar.
que Xp Endo Shaper
Lacerda et al. mando Sin diferencias significativas con
(2017)49 TRUSforma
17,5%/16%
Maryland
TRUSforma Canal completo/canal apical
Sin diferencias significativas en la
canal completo

Moldeador Xp Endo Canal completo/canal apical 17%/18%

BR dejó significativamente más sin tratar
BR NS 32%
áreas que Reciproc y SAF
Zuolo et al. mando Sin diferencias significativas con
recíproco NS 19%
(2017)46 Cía TRUSforma

SAF NS dieciséis%

TRUSforma NS 19%
Max M: molares maxilares; Max M MB: Canal mesiovestibular de los molares maxilares; Max PM: premolares maxilares Mand MD: canal distal de los molares
mandibulares; Mand Inc: incisivos mandibulares; Mand PM: Premolares mandibulares; Mand M IV: Canales mesiales de los molares mandibulares tipo IV de Vertucci; NS:
No especificado; BR: BioRaCe; CF: Limado circunferencial; GT: Mayor Conicidad; H: archivos Hedström; TE: ProTaper; PTG: Pro Taper Gold; PTN: ProTaper Siguiente; PTU:
Universal ProTaper; SAF: Lima Autoajustable; SS: Limas manuales de acero inoxidable

Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65 9

 Áreas superficiales del conducto radicular no preparadas: causas, implicaciones clínicas y estrategias terapéuticas
En otro estudio correlativo micro-CT/microbiología,
Alves et al.30evaluó la capacidad desinfectante adicional
de la irrigación ultrasónica pasiva (PUI) y XP-endo
Finisher en los canales mesiales de los molares
mandibulares. Los dientes se emparejaron
anatómicamente entre los grupos según los parámetros
de micro-CT, los canales se contaminaron, se
instrumentaron con irrigación con NaOCl y se usaron
enfoques complementarios. Se tomaron muestras del
canal principal y de la zona del istmo identificadas por
micro-CT y procesadas por criopulverización. El análisis
cuantitativo de la reacción en cadena de la polimerasa
demostró que ambos enfoques complementarios dieron
como resultado una pequeña reducción bacteriana
adicional, que fue significativa solo para XP-Endo
Finisher. Confirmando el estudio anterior,dieciséisel análisis
correlativo no reveló ninguna relación entre la cantidad
de área superficial no preparada y los recuentos
bacterianos residuales. El análisis de microbiología
molecular de los fragmentos de raíz criopulverizados
correspondientes al área del istmo no mostró una
desinfección efectiva con ninguno de los enfoques.30
Un estudio correlativo que utilizó micro-CT e histología o
SEM evaluó lo que sucede con las paredes del canal de los
dientes necróticos y vitales que permanecieron sin
instrumentar después de la preparación con un instrumento
recíproco e irrigación con NaOCl.31Las áreas superficiales no
preparadas fueron identificadas por micro-CT y sus
condiciones morfológicas fueron examinadas
microscópicamente. En general, en la gran mayoría de las
muestras, las áreas no preparadas estaban cubiertas de
bacterias y/o restos de tejido pulpar.
Otro estudio reciente evaluó la capacidad de limpieza y
modelado de tres sistemas de instrumentación en canales
ovales utilizando un enfoque micro-CT/histológico
correlativo.49Se prepararon canales con similitudes
anatómicas utilizando instrumentos SAF, TRUShape y XP-
endo Shaper, con irrigación con NaOCl al 5,25 %. No se
encontraron diferencias significativas para la cantidad de
áreas superficiales no preparadas entre los tres sistemas de
instrumentos, excepto cuando se comparó SAF y XP-endo
Shaper en el canal apical (el primero fue mejor). Tampoco se
encontraron diferencias en la capacidad de limpieza, con
cerca de la mitad de las muestras que aún presentaban
restos de pulpa en algunos recesos bucales y linguales no
instrumentados.
10 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65
Estos estudios correlativos demostraron que las superficies
de los canales y los istmos no preparados no se limpian ni
desinfectan de manera predecible mediante la irrigación
convencional con NaOCl. La capacidad de las bacterias para
persistir en estas áreas e influir en el resultado del tratamiento
depende de algunos factores.
Cuando las bacterias que persisten en
áreas no preparadas influyen en el
resultado del tratamiento
La infección intrarradicular persistente es la causa más
común de periodontitis apical posterior al tratamiento.2
Para que las bacterias resistan los efectos del tratamiento
del conducto radicular, deben resistir los procedimientos de
desinfección intracanal y adaptarse a un entorno que
cambia drásticamente. Aunque algunas bacterias pueden
ser resistentes a algunas sustancias antimicrobianas
utilizadas en endodoncia,94,95la razón principal de la
persistencia bacteriana es la incapacidad de las técnicas y
medicamentos actuales para desinfectar toda la extensión
del sistema de conductos radiculares.
Además de soportar el tratamiento antimicrobiano, las
bacterias residuales necesitan adaptarse al entorno
drásticamente cambiado para sobrevivir y mantener la
inflamación perirradicular.96Toda la ecología del
microambiente endodóntico se ve alterada por el
tratamiento, por lo que las bacterias sobrevivientes deben
adaptarse a las nuevas condiciones.
Encontrar una fuente de nutrientes es un requisito previo
esencial para la supervivencia bacteriana. Las bacterias
restantes pueden utilizar restos de tejido necrótico en áreas
intactas, recesos, istmos y canales laterales como sustrato, que
es, sin embargo, una fuente finita. Debe existir una fuente
sostenible de nutrientes y puede desarrollarse a medida que los
fluidos tisulares y los exudados inflamatorios de los tejidos
perirradiculares se filtren en el canal como consecuencia de un
sellado apical inapropiado o una preparación/obturación apical
demasiado corta.96En la mayoría de los dientes con enfermedad
posterior al tratamiento, las bacterias se ubican en la parte
apical del sistema de conductos radiculares, generalmente en la
luz del conducto principal interpuesta entre el material de
obturación y los tejidos periapicales, en áreas no preparadas y
no selladas y/o dentro de las ramificaciones apicales.97,98,99En
estos lugares, las bacterias residuales tienen fácil acceso a los
nutrientes.
 Siqueira Junior JF, Rôças IN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D

A B

Figura 5. (A) Reconstrucción 3D representativa de tomografías microcomputarizadas tomadas antes (verde) y después (rojo) de la preparación del
conducto radicular con un instrumento rotatorio NiTi que muestra áreas no preparadas (verde). (B) Sección transversal representativa de la tercera
región media marcada en (A), que muestra un rebaje no preparado (flecha). (C) Corte histológico correlativo que revela restos de tejido pulpar en el
receso (flecha).

Las bacterias persistentes influyen en el resultado del
tratamiento de endodoncia cuando:
una.resisten períodos de privación de nutrientes
inmediatamente después de los procedimientos
quimiomecánicos, buscando trazas de nutrientes y/o
asumiendo un estado latente, para prosperar
nuevamente cuando se restablece una fuente
sostenible de nutrientes;
b.se adaptan a las nuevas condiciones ecológicas del canal,
Desafío futuro: reducir las
áreas no preparadas y/o
mejorar la desinfección
Estudios morfológicos de dientes con periodontitis apical
post-tratamiento (fracaso del tratamiento endodóntico) han
reportado la ocurrencia de infección bacteriana persistente en
istmos,97,99,100canales laterales y ramificaciones apicales,
lo más hondo,97y túbulos dentinarios.97,100,104Los
97,98,100,101,102,103

incluida la tensión de oxígeno, los tipos de nutrientes
disponibles y las especies coexistentes, todo modificado
por los procedimientos de tratamiento;
C.alcanzan números críticos para causar daño y
estimular la inflamación en los tejidos
perirradiculares;
d.tienen acceso ilimitado a los tejidos
perirradiculares a través de agujeros apicales/
laterales o perforaciones iatrogénicas;
mi.liberan factores de virulencia que se expresan
en el ambiente modificado y alcanzan
concentraciones suficientemente altas para
sostener la inflamación.
sistemas de instrumentación actuales no tocan de manera
predecible todas las paredes del canal y alcanzan estas áreas
distantes del canal principal. Por lo tanto, existe una necesidad
urgente de desarrollar estrategias para mejorar el control de
infecciones no solo en la luz del conducto principal, sino también
en todo el sistema de conductos radiculares.
Aparentemente, una estrategia lógica para reducir la
cantidad de áreas no preparadas es aumentar el tamaño de la
preparación apical. Los procedimientos quimiomecánicos se
deben considerar completos cuando el canal se amplía a
tamaños de instrumentos que son compatibles con la anatomía
y el tamaño de la raíz, y lo suficientemente grandes para ser
seguros y antibacterianos efectivos. Una micro-CT

Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65 11

 Áreas superficiales del conducto radicular no preparadas: causas, implicaciones clínicas y estrategias terapéuticas
El estudio demostró que después de cada aumento en el
tamaño de la preparación apical, la cantidad de superficies sin
preparar se redujo significativamente.12Los estudios
microbiológicos han revelado que cuanto mayor es el tamaño de
la preparación apical de los conductos infectados, mayor es la
reducción de bacterias intraconducto.50,51,57,105,106,107,108,109,110
Además, los beneficios desinfectantes del NaOCl son
significativamente más evidentes en preparaciones apicales de
gran tamaño.51,57Los estudios también han demostrado que
cuanto mayor sea el tamaño de la preparación apical, más
limpio será el canal apical.111,112Las preparaciones más grandes
también se asocian con mejores resultados en el tratamiento de
dientes infectados con periodontitis apical.113,114
Es importante señalar que el ancho de la preparación
del canal debe ser lo suficientemente grande en la parte
apical para optimizar la desinfección y limpieza y al
mismo tiempo no ser demasiado grande para no causar
accidentes (salientes o perforación) o debilitar la raíz. El
agrandamiento excesivo de la parte coronal del canal es
indeseable para no predisponer a la fractura.115
Se han introducido instrumentos con conicidades variables
(Reciproc, WaveOne, ProTaper, etc.) y ayudan a solucionar este
problema.es decir, permiten grandes preparaciones apicales,
reduciendo el agrandamiento coronal innecesario.
Otra estrategia que ha sido ampliamente recomendada
es complementar los efectos de los procedimientos
quimiomecánicos y mejorar la desinfección. Se ha
demostrado consistentemente que la aplicación de un
medicamento entre citas mejora la eliminación bacteriana
después de la preparación,8,50,51,72,116pero se han realizado
esfuerzos para desarrollar enfoques complementarios
antimicrobianos intravisita que podrían obviar la necesidad
de un medicamento entre citas.
Los enfoques optimizados de desinfección de una
sola visita (OSD) que complementan los efectos de los
procedimientos quimiomecánicos incluyen el enjuague
final del canal con CHX, activación mecánica, sónica o
ultrasónica de NaOCl, terapia fotodinámica (PDT) y
fotoacústica inducida por fotones. streaming (PIPS)
utilizando energía láser Er:YAG a niveles de potencia
subablativos (Fotona, Ljubljana, Eslovenia).117
Se ha recomendado la activación mecánica, sónica
o ultrasónica de NaOCl después de la preparación.
Activación mecánica de NaOCl asociada a un nuevo
instrumento complementario - XP-endo Finisher
- ha mostrado buenos resultados en términos de mejora
12 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e65
desinfección,30pero no puede desinfectar de manera predecible
el área del istmo de los molares.30,118La activación sónica no ha
mostrado beneficios antimicrobianos adicionales significativos.72
PUI es probablemente uno de los enfoques complementarios
más utilizados para optimizar la desinfección. Datos dein vitrolos
estudios sobre PUI son poco concluyentes.119,120,121,122Los ensayos
clínicos no informaron efectos antibacterianos complementarios
significativos de PUI.123,124Además, un estudio de resultados no
encontró resultados superiores para el tratamiento con PUI.125
Los estudios clínicos sobre los beneficios antibacterianos de un
enjuague final con CHX también han mostrado resultados no
concluyentes.71,116,126
Hasta el momento, no hay información consistente de
estudios clínicos sobre la eficacia antibacteriana de PDT y
PIPS.
También existen estrategias OSD que sirven como
alternativa a los procedimientos quimiomecánicos
convencionales e incluyen instrumentos especialmente
diseñados para ajustarse a la anatomía del conducto
radicular, el sistema EndoVac para irrigación con presión
negativa y el sistema de ondas multisónicas GentleWave
(Sonendo, Laguna Hills, CA, EE. UU. ).
Los nuevos instrumentos ideados para tratar canales de
formas irregulares incluyen el sistema Self-Adjusting File
(SAF) (ReDentNOVA, Ra'anana, Israel), TRUShape (Dentsply
Sirona, Tulsa, OK, EE. UU.) y XP-endo Shaper (FKG , La Chaux-
de-Fonds, Suiza). Los dos últimos son muy recientes y hasta
el momento no existen estudios que hayan evaluado
consistentemente su capacidad desinfectante en conductos
anatómicamente complejos. En términos de limpieza, un
estudio no mostró diferencias significativas entre SAF,
TRUShape y XP-endo Shaper en canales ovalados.49El
sistema SAF, a su vez, ha sido ampliamente estudiado y
parece promover una mejor limpieza, modelado y
desinfección de canales ovalados/aplanados que los
instrumentos rotatorios convencionales.40,127,128,129
Se ha demostrado que SAF deja menos áreas intactas en los
canales ovales: del 6 % al 35 %.16,40,41,42,130No obstante, el
rendimiento del instrumento SAF es similar al de los
instrumentos rotatorios convencionales de NiTi en canales
redondos, estrechos y sin complicaciones.16,124
Un estudio clínico demostró que el sistema EndoVac
no mejora significativamente la desinfección en
comparación con la irrigación con aguja convencional.131
En cuanto al sistema GentleWave, no existe ningún
estudio clínico que evalúe su eficacia antibacteriana.
 Siqueira Junior JF, Rôças IN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D
La colocación de un material de obturación bien adaptado a lo
largo de toda la extensión del canal preparado también puede
ayudar a solucionar el problema de las áreas superficiales no
preparadas. Sepultadas por el material de relleno, las bacterias en
superficies no preparadas pueden sucumbir. En realidad, debido a
que la persistencia bacteriana en el canal es un factor de riesgo para
un mal resultado del tratamiento, el enterramiento no es confiable.
132,133,134,135Además, se han observado bacterias en las paredes del
conducto en contacto con los materiales de obturación en algunos
dientes con periodontitis apical posterior al tratamiento.97Los
selladores endodónticos suelen exhibir algunos efectos
antibacterianos discretos, pero solo antes del fraguado.136,137,138,139
Por lo tanto, no debe esperarse que mejoren significativamente la
desinfección. Además, debido a que prácticamente ningún material
de obturación endodóntico puede promover un sellado
antibacteriano predecible del conducto radicular,140,141,142,143,144,145
habrá casos en los que los fluidos de los tejidos pueden filtrarse en el
canal y proporcionar nutrientes a las bacterias residuales. No está
claro si la fuga se debe a que no todas las paredes se cubrieron con
sellador durante los procedimientos de obturación o si el sellador se
solubilizó con el tiempo, lo que da como resultado un espacio en el
que se pueden filtrar los fluidos.104
Debe fomentarse la mejora de los materiales de
obturación endodónticos con mejores características
fisicoquímicas y actividad antibacteriana.
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Conclusiones
No existe evidencia clínica consistente que demuestre
que los enfoques OSD pueden reducir de manera predecible
la carga biológica bacteriana a niveles significativamente
inferiores a los logrados por los procedimientos
quimiomecánicos convencionales. Todavía hay que probar
algunos enfoques. Además de los ensayos clínicos
aleatorizados para evaluar el rendimiento de muchos
sistemas y protocolos disponibles, también es importante
utilizar una correlación de métodos analíticos enex-vivo
estudios para evaluar mejor los efectos de limpieza y
desinfección de los procedimientos de endodoncia en
paredes de conductos no preparadas y áreas de difícil
acceso. Se debe fomentar el desarrollo de sistemas, técnicas
y estrategias para mejorar la limpieza y desinfección de las
paredes intactas del canal y las áreas de difícil acceso con el
fin de mejorar el resultado del tratamiento.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por subvenciones de la
Fundación Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do
Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) y el Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
instituciones gubernamentales brasileñas.
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