Intrusin

Diente desplazado axialmente dentro del hueso alveolar. Inmvil Test de percusin, sonido alto. Test de sensibilidad negativo. Dientes maduros que no han completado su desarrollo , ocurre la revascularizacion pulpar

Las rx no siempre son concluyentes. El espacio del ligamento periodontal puede estar ausente de toda o parte de la raz.

1. Dientes con formacin radicular incompleta: Permitir que ocurra la reposicin espontnea 2. Dientes con formacin radicular completa: el diente debe ser reposicionado ortodncica o quirrgicamente, tan pronto como sea posible. La pulpa probablemente estar necrtica, por lo que el tratamiento del conducto radicular usando un relleno temporal con hidrxido de calcio, es recomendado para conservar el diente.
Reposicionar el diente Reinsertndolo suavemente en su alvolo. Estabilizar el diente con una frula flexible por 2 semanas. Es esencial monitorear la condicin pulpar para diagnosticar reabsorcin radicular. En dientes inmaduros la revascularizacin puede ser confirmada radiogrficamente, por la evidencia de continuacin del desarrollo radicular y la obliteracin del conducto. Por lo general, el test de sensibilidad es positivo.

Extrusin

El diente aparece elongado y est excesivamente mvil. Los test de sensibilidad darn resultados negativos En dientes maduros la revascularizacin de la pulpa algunas veces ocurre. En dientes inmaduros que no han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar, por lo general, ocurre.

Espacio periodontal aumentado en apical

En dientes completamente desarrollados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad debe ser tomada como evidencia de necrosis pulpar junto con rarefaccin periapical y, algunas veces, decoloracin de la corona.

4.-

Seguimiento

de

luxacin

dentaria

denticin

permanente

Resultados favorables y desfavorables incluyen algunos, pero no necesariamente todos los siguientes:

Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes Dientes Permanentes con pice Abierto a. El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta o clnica. b. El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos. c. Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos. El tratamiento en caso de avulsiones est dirigido a reposicionar y estabilizar el diente, tan rpido como sea posible. El objetivo es evitar o disminuir los efectos de las complicaciones, las del ligamento periodontal y la pulpa.

Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; pero se pueden agravar segn el tiempo y condiciones en que el diente est fuera de la boca
(deshidratacin) ya que en medio seco el fibroblasto no vive mas de una hora.

En los dientes inmaduros es posible la revascularizacin . En dientes con pice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas teraputicas deben ir encaminadas a eliminar la infeccin del conducto radicular. En resumen, los factores clnicos a tener en cuenta son: 1. Tiempo que lleva el diente fuera de la boca (periodo extraoral.) 2. Estado del ligamento periodontal ( medio de conservacin) 3. Grado de desarrollo radicular.
5.- Avulsin Dentarias en Denticin Permanente Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes con pice abierto. Situacin clnica TTO. Apice abierto. - Limpiar rea afectada con spray de
El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta o clnica.

agua, suero o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el

suelo o la proteccin del ttanos, es incierta. *El objetivo del reimplante de dientes inmaduros, es permitir la revascularizacin de la pulpa dental. Si eso no ocurre puede recomendarse tratamiento de conducto radicular Instrucciones al paciente Dieta semislida por hasta 2 semanas. Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. Usar colutorio de clorhexidina

Apice abierto.
El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos.

Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de suero, y colocar el diente en suero. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero, y luego reimplantar el diente. Si est disponible, cubrir la superficie radicular con microesferas de clorhidrato de minociclina antes de reimplantar el diente. Examinar el alvolo. Si hay fractura en la pared del alvolo, reposicionarla con un instrumento adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales, especialmente en la zona cervical. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas.

Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina (Penicilina V). - Para nios mayores de 12 aos donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Tetraciclina. - Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Instrucciones al paciente Dieta semi-slida por hasta 2 semanas Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida. - Usar colutorio de clorhexidina

Apice abierto.
Tiempo extraoral seco mayor de 60 min. El reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamento periodontal estar necrtico, y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardo de dientes inmaduros en nios, es mantener mantener el nivel de contorno del reborde alveolar. El consiguiente resultado se espera que sea anquilosis y reabsorcin de la raz. Es importante reconocer que, si se ha realizado reimplante tardo en un nio, la futura planificacin de tratamiento deber considerar la ocurrencia de anquilosis, y el efecto de sta en el desarrollo de la cresta alveolar. Si ocurre anquilosis y cuando la infraposicin de la corona del diente es ms de 1 mm., se recomienda realizar una decoronacin para mantener el contorno del reborde alveolar.

La tcnica de reimplante tardo es: 1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa. 2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante a travs del pice abierto. 3. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinarel alvolo. Si hay fractura de la pared del alvolo, reposicionarla con un instrumento adecuado. 4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de sodio al 2%, por 20 minutos. 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. 6. Estabilizar el diente por 4 semanas usando frula flexible. 7. Administrar antibioterapia sistmica, como ya fue descrito. Instrucciones al paciente dem

6.- Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes con pice cerrado. Situacin clnica Apice cerrado
El diente ya ha sido reimplantado antes que el paciente llegue a la consulta.

TTO
Limpiar rea afectada con spray de agua, suero o clorhexidina. No extraer el diente. Suturar laceraciones gingivales si existen. Suturar las laceraciones gingivales si las presenta. Verificar clnica y radiogrficamente la posicin normal del diente reimplantado. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 das post implantacin y antes de la remocin de la frula. Colocar hidrxido de calcio como medicacin en el conducto hasta el sellado definitivo. Instrucciones al Paciente dem Si el diente est contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro de suero, y colocar el diente en suero. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinar el alvolo. Si hay fractura en la pared del alvolo, reposicionarla con un instrumento adecuado. Reimplantar el diente lentamente con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales, especialmente en la zona cervical. Verificar la posicin normal del diente reimplantado clnica y radiogrficamente. Colocar una frula flexible hasta por 2 semanas. Administrar antibioterapia sistmica. Para nios de 12 aos y menores: Fenoximetilpenicilina -

Apice cerrado
El diente ha sido mantenido en un medio de conservacin especial, leche, suero o saliva. El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos.

Para los nios mayores de 12 aos, donde el riesgo de decoloracin por tetraciclina es bajo: Doxiciclina 2 por da por 7 das en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente. Referir al mdico para evaluar necesidad de vacuna antitetnica si el diente avulsionado tuvo contacto con el suelo o la proteccin del ttanos es incierta. Iniciar tratamiento pulpar 7 a 10 das post implantacin y antes de la remocin de la frula. Colocar hidrxido de calcio como medicacin en el conducto hasta el sellado definitivo. Instrucciones al paciente dem

Apice cerrado
Tiempo extraoral seco mayor de 60 minutos.

Reimplante tardo tiene un pobre pronstico a largo plazo. El ligamento periodontal estar necrtico, y no se espera que cicatrice. El objetivo de realizar reimplante tardo es promover el crecimiento del hueso alveolar para encapsular el diente reimplantado. El resultado se espera que sea anquilosis y reabsorcin de la raz. En nios menores de 15 aos, si la anquilosis ocurre, y cuando la infraposicin de la corona es ms de 1 mm., se recomienda realizar una decoronacin para preservar el contorno del reborde alveolar. La tcnica de reimplante tardo es: 1. Remover tejido necrtico adherido con una gasa. 2. El tratamiento de conducto radicular puede realizarse previo al reimplante, o puede realizarse 7-10 das despus, como en otras reimplantaciones. 3. Remover el cogulo del alvolo con un chorro de suero. Examinar el alvolo. Si hay fractura de la pared del alvolo, reposicionarla, con un instrumento adecuado. 4. Sumergir el diente en una solucin de fluoruro de sodio al 2%, por 20 minutos. 5. Reimplantar el diente lentamente, con suave presin digital. Suturar laceraciones gingivales. Verificar posicin normal del diereimplantado clnica y radiogrficamente. 6. Estabilizar el diente por 4 semanas usando frula flexible. 7. Administrar antibioterapia sistmica, como ya fue descrito. Instrucciones al paciente dem .

7.- Tabla de seguimiento de la avulsin dentaria Denticin permanente

Recomendaciones Tipos de denticin Denticin temporal

Descripcin

diario, despus de cada comida , con cepillo suave. Aplicar clorhexidina tpica En luxaciones severas, se indica la exodoncia. No se reimplantan los dientes temporales avulsionados. Realizar un seguimiento clnico y radiogrfico de los dientes afectados hasta la erupcin del sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsin en nios de edades tempranas (0 a 3 aos).

Grado de recomendacin Para favorecer la cicatrizacin recordar a los padres el cepillado C

Denticin permanente

En subluxaciones, se aconseja una frula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, la que puede usarse hasta por 2 semanas. En las fracturas coronarias complicadas de dientes maduros, si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento endodntico est indicado para mantener el diente en boca. Debe informarse al paciente que la atencin de urgencia constituye solo la parte inicial del tratamiento y que debe continuar la terapia indicada.

Seguimiento

3.6 COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS A. Alveolitis Definicin Inflamacin del proceso alveolar post extraccin dentaria. Segn los signos y sntomas se puede clasificar en: *Alveolitis Hmeda *Alveolitis Seca Aspectos Generales Se caracteriza por un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares ni tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo, el que se desintegra total o parcialmente. Hay un dolor intenso que se instala entre el primer y tercer da despus de una exodoncia y que puede estar localizado en el alvolo o irradiarse a los maxilares Hay dos tipos: alveolitis hmeda y alveolitis seca, aunque algunos autores postulan que son, etapas distintas de un nico proceso.
ALVEOLITIS HMEDA

Cogulo disgregado y con presencia de tejido granulomatoso Inflamacin alveolar. Dolor de mediana intensidad, espontneo y provocado. Halitosis.

ALVEOLITIS SECA

Alvolo abierto sin cogulo Paredes seas sin recubrimiento Dolor intenso, constante e irradiado que se exacerba con la masticacin y genera impotencia funcional. Alveolitis Seca
La alveolitis es la complicacin ms frecuente de la exodoncia. Su frecuencia vara entre 1 y 4 % de todas las extracciones dentales, y puede llegar del 20 al 30% en terceros molares mandibulares, especialmente en personas fumadoras. Es ms frecuente en el sexo femenino y la mayora de los casos se observan entre la tercera y cuarta dcada de vida.

Fisiopatologia y Progresin Se considera una afeccin multifactorial. Hay factores que aumentan su frecuencia, tales como: - Aporte vascular disminuido del hueso; - Pacientes con hueso esclertico; - Traumas excesivos de los bordes del alvolo, de la enca y aplastamiento seo - Extraccin de dientes con procesos periodontales o periapicales agudos; mala higiene bucal - Permanencia de cuerpos extraos en el alvolo - Presencia de tejido patolgico periapical

3.6.1

Confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la alveolitis en sus formas seca y hmeda? Cules son los principales factores de riesgo para la alveolitis? A. Alveolitis Factores predisponentes en la alveolitis tanto seca como hmeda :

- Tcnica quirrgica poco cuidadosa y traumtica. - Inexperiencia del cirujano.

Uso de tcnicas anestsicas y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigacin del alvolo. Irrigacin deficiente del alvolo post exodoncia por presencia de cuerpos extraos. Tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato. Uso de anticonceptivos orales y mujeres en perodo de menstruacin Inflamacin o infeccin local preexistente. Pacientes inmunosuprimidos.

Sntomas frecuentes de la alveolitis Dolor muy intenso El dolor puede estar localizado en el alvolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandbula. El dolor es generalmente espontneo, puede irradiarse con algunos estmulos y aumentar en intensidad. La aparicin de los sntomas se produce entre el da 1 al 3 post exodoncia.

Signos frecuentes
Alveolitis Humedad - Alvolo con presencia de cogulo necrtico. - Exudado alveolar. - Cogulo disgregado que cubre parcialmente las paredes seas. - Halitosis. Alveolitis seca - Alvolo desnudo, sin presencia de cogulo sanguneo. - Paredes seas expuestas. - Bordes gingivales deshiscentes. - Halitosis. El diagnstico de la alveolitis es solo clnico, y se basa en el motivo de consulta del paciente, anamnesis prxima, desarrollo del sntoma principal y el examen intraoral del paciente que evidenciar los signos clnicos.

Tratamiento
El objetivo de tratar la alveolitis consiste en restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones. Los principales objetivos son:
Disminuir el dolor Favorecer la cicatrizacin alveolar

De los artculos publicados a la fecha no ha sido posible encontrar un tratamiento ideal y consensuado universalmente para la alveolitis. Se presenta a continuacin una sugerencia teraputica basada en la mejor evidencia cientfica encontrada. EVALUACIN DE UN PACIENTE CON ALVEOLITIS

Higiene oral deficiente. Tabaquismo Patologas que alteren aporte vascular. Patologas inmunosupresivas. Uso de anticonceptivos orales. Antecedentes de territorio irradiado por cncer facial o cervical. Pacientes con dificultades cognitivas que dificulten el seguir indicaciones.

Una vez evaluadas estas caractersticas es necesario realizar un diagnstico del tipo de alveolitis a tratar a travs de la determinacin de los signos y los sntomas encontrados.

Alveolitis hmeda
Anestesia local, idealmente troncular Retiro de sutura, en caso de que la hubiere. Curetaje alveolar retirando el tejido necrtico

Alveolitis seca
Anestesia local sin vasoconstrictor, idealmente troncular. Retiro de sutura, en caso de que la hubiere. Si existe un problema local o sistmico que impide el correcto aporte vascular al alvolo, el curetaje solo contribuir al aumento de la reaccin inflamatoria, pero no al sangrado alveolar Irrigar el alvolo con una solucin antisptica como clorhexidina al 0.12%, o suero fisiolgico El uso de pastas en base a yodoformo reduce el dolor post tratamiento , Se pueden llevar al interior del alvolo como pastas o en una gasa Indicar antiinflamatorios y analgsicos.

Irrigar el alvolo con una solucin antisptica como clorhexidina al 0.12%, o suero fisiolgico

Repetir curetaje e irrigacin hasta observar un alvolo limpio. Indicar antiinflamatorios y analgsicos.

Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia.

Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia.

Control en 7 das, o antes en caso de persistir sintomatologa dolorosa.

Control cada 48 horas para monitorear disminucin de la sintomatologa y la cicatrizacin alveolar

Indicadores de xito - Disminucin progresiva del dolor. - Ausencia de infeccin.

Formacin y mantencin de cogulo. Cicatrizacin del alvolo.

Indicadores de fracaso

Reinfeccin del alvolo Avance de la infeccin ms all de las paredes del alvolo. Osteomielitis maxilar.

Una vez instaurada la alveolitis , sta tiende a remitir en 7 a 15 das, tiempo requerido para que el hueso expuesto sea recubierto por tejido nuevo de granulacin

Recomendaciones TTO Alveolitis seca Descripcion Grado de recomendacion 1. Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alvolo C
seco deben ser atendidos inmediatamente. 2. Bajo anestesia local SIN VASOCONSTRICTOR, irrigar alvolo con solucin antisptica 3. El alvolo debe cubrirse ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor, y con un antisptico no irritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fngico. Idealmente, la pasta debiera reabsorberse y no provocar una respuesta inflamatoria o de cuerpo extrao. 4. Prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios. 5. Indicaciones al paciente como si le fuese realizada una exodoncia. 6. Control cada 48 hrs para realizar recambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrizacin alveolar asintomtica.

Alveolitis Humeda

1. Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes dealveolitis hmeda deben ser atendidos inmediatamente. 2. Bajo anestesia local curetear el alvolo removiendo tejido de granulacin, detritus alimentarios o cuerpos extraos. 3. Irrigar profusamente el alvolo con solucin antisptica 4. Prescripcin de analgsicos y antiinflamatorios. 5. Indicaciones al paciente como si le fuese realizada una exodoncia. 6. Control en 7 das o acudir a Servicio de Urgencia si persiste sintomatologa dolorosa.

A. Hemorragia Post-Exodoncia

Hemorragia post exodoncia: Corresponde al sangrado del alvolo despus de efectuada la exodoncia y que persiste, a pesar de las medidas hemostticas realizadas en primera instancia, por el odontlogo y por el paciente, lo que determina una consulta de urgencia.
Aspectos Generales

El examen clnico puede revelar una cavidad oral con abundante sangrado, un apsito embebido en sangre o la formacin de un cogulo fuera del alvolo que por el impacto se disgrega y sangra. Cursa generalmente con halitosis y en casos de sangrado de mayor evolucin, adinamia y palidez facial. La presentacin clnica puede ser inmediata, ya sea terminada la exodoncia o en las primeras 24 horas posteriores a ella, como tambin tarda, esto es, das despus de la exodoncia

Fisiopatologia y Progresin - Su causa puede ser el no seguir las indicaciones post exodoncia - Como tambin por antecedentes no pesquisados en la anamnesis o el examen fsico tratamiento inoportuno o inadecuado puede significar un compromiso del estado general del paciente que puede ir desde una lipotimia, pasando por una anemia hasta un shock hipovolmico.

Confirmacin diagnstica Sntesis de evidencia La mejor forma de evitar complicaciones hemorrgicas , es con la prevencin y para ello se debe tener la historia clnica del paciente, principalmente con los antecedentes de problemas hemorrgicos tras alguna intervencin, parto o extraccin dentaria y tambin en cuanto a antecedentes mdicos tanto personales como familiares, que pudieran influir en una correcta hemostasia. Si un paciente sigue las indicaciones despus de realizada la exodoncia y se presentan complicaciones se debera sospechar que se est frente a alguna patologa sistmica no diagnosticada.

Se presentan los factores predisponentes para hemorragias alveolares:

Factores predisponentes para hemorragias alveolares:

Patologas de base que afecten la hemostasia. Mala absorcin digestiva de elementos esenciales para la formacin de los factores de la coagulacin. Tratamiento con anticoagulantes orales Historia previa de hemorragia post extraccin. Sangrado espontneo del alvolo. Sabor a sangre. Halitosis.

Signos y sntomas frecuentes

El diagnstico de la hemorragia post exodoncia es clnico y se basa, principalmente, en el motivo de consulta y en el examen intraoral que evidencia un sangrado leve o profuso del alvolo.

Tratamiento de la hemorragia post exodoncia.

El objetivo de tratar la hemorragia post exodoncia es restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones. Los principales objetivos son:

Detener la hemorragia Favorecer la cicatrizacin alveolar

Resulta fundamental la evaluacin de los antecedentes sistmicos del paciente y pesquisar patologas como Hemofilia, Von Willebrand o Trombocitopenia, ya que en estos pacientes, la mayora de las maniobras hemostticas locales resultarn insuficientes y debern ser tratados a nivel hospitalario en conjunto con Hematologa. Tratamiento hemorragia post exodoncia en pacientes con enfermedad de von Willebrand, hemofilia, trombocitopenia.

Compresin con gasa o algodn Derivacin inmediata a hospital o centro de atencin terciaria.

La hemostasia local basada en esponja de gelatina reabsorbible y sutura era suficiente para controlar el sangrado post operatorio.

Si el paciente no tiene antecedentes sistmicos y no consume anticoagulantes orales, el tratamiento sugerido es el siguiente :

Tratamiento Hemorragia Post Exodoncia en Pacientes Sanos - Historia clnica . - Anestesia local. - Irrigacin con suero fisiolgico. - Sutura para afrontar alvolo, de ser necesario. - Hemosttico local de gelatina reabsorbible en caso que se estime necesario. - Control en 7 das para retiro de sutura.
Los pacientes que estn en tratamiento con anticoagulantes orales o que se encuentran anticoagulados con heparina o heparina de bajo peso molecular, podran consultar por una hemorragia post exodoncia. En estos casos, los pacientes deben ser atendidos y debe realizarse el procedimiento de urgencia haciendo hincapi en el control postoperatorio para evaluar la cicatrizacin alveolar.

Tratamiento Hemorragia Post Exodoncia en Pacientes Anticoagulados

Anestesia local. Aseo local para remover cogulos. Irrigacin con suero fisiolgico. Sutura. Hemosttico local de gelatina reabsorbibles. Control a las 48 horas para evaluar cicatrizacin alveolar. Control en 7 das para retiro de sutura.

Recomendaciones