3.

1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

Por todo lo expuesto anteriormente surge la siguiente pregunta de investigación: ¿es efectiva
la eliminación de microorganismos dentro del conducto radicular con el uso del láser?

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL: - Analizar el efecto bactericida del láser en el sistema de conductos en
piezas Dentarias, a través de la búsqueda digital de las publicaciones a nivel mundial. 10

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Conocer el uso del láser en piezas Dentarias en estudios Invitro.

- Examinar literatura del efecto bactericida el láser en dentición permanente.

- Distinguir los beneficios del uso del láser para limpieza intraconducto

- Definir eficacia del uso del láser en el tratamiento endodóntico. - Actualizar conocimientos
sobre el uso del láser en endodoncia.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Periodontitis Apical se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos

periradiculares apicales, causada por una infección microbiana persistente en el
sistema de canales radiculares. La interacción dinámica que ocurre en el periápice
entre las bacterias patógenas y los mecanismos de defensa del hospedero, trae como
resultado varias categorías de periodontitis apicales, las cuales se clasifican con base
en hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos. Las lesiones asociadas con dolor o
inflamación, corresponden a las agudas o sintomáticas, mientras que aquellas que
tienen síntomas ligeros o ausentes, corresponden a las crónicas o asintomáticas1 . El
tratamiento de elección para los dientes con periodontitis apical con pronóstico
periodontal y restaurador favorable, es el tratamiento endodóntico convencional.
Cuando este fracasa, el diente tratado continúa presentando signos radiográficos y/o
clínicos de patología periapical2 . Autores como Nair3 reportan la posibilidad de
fracaso del tratamiento de endodoncia por varias razones. Friedman4 determinó un
porcentaje de éxito de un 74 a un 86% en dientes tratados con esta patología,
mientrasque para dientes tratados sin patología periapical, existía un rango de éxito
entre 92 y 98%. Un tratamiento de endodoncia convencional conlleva a la disminución
de la inflamación y a la reparación de los tejidos que rodean al ápice, lo cual se
evidencia a través de la evaluación de radiografías. Sin embargo, como lo sustenta la
literatura revisada, este tipo de tratamiento no garantiza el 100% de éxito ante la
patología. Se propone buscar alternativas de tratamiento que aumenten el porcentaje
de éxito en el manejo de la misma, contribuyendo a la instauración y mejoramiento de
protocolos de tratamiento. El uso de coadyuvantes como el láser en el tratamiento de
Periodontitis Apical permite entender el comportamiento de los tejidos
perirradiculares frente a la exposición del mismo, determinando la efectividad de esta
nueva terapéutica. Los láseres empleados son clasificados de múltiples formas. Según
su potencia se diferencian en dos grandes grupos: de baja potencia, que se utiliza por
su acción bioestimulante, analgésica y antiinflamatoria; y de alta potencia, utilizado en
cirugía ya que genera efectos físicos visibles, por tener carácter invasivo5 . Por la
posibilidad de obtener el efecto analgésico y antiinflamatorio, el láser de baja potencia
puede disminuir el dolor que aparece tras los traumatismos dentarios, en la patología
inflamatoria periapical y en el postoperatorio de pacientes con cirugía periapical, con
resultados positivos en todos los casos6 . Algunos autores reportan el uso del láser
diodo en varias especialidades odontológicas como sigue: en Endodoncia, como
desinfectante y bactericida a nivel de conductos radiculares; en Periodoncia, en el
curetaje de los tejidos blandos, el desbridamiento y descontaminación de bolsas
periodontales debido a que elimina las bacterias anaerobias; en Cirugía Oral, en el
abordaje de los tejidos blandos, corte de encía y mucosa, en la obtención de
coagulación en procedimientos con excesivo sangrado; en Implantología, en el
tratamiento de la periimplantitis; en Estética Dental, en blanqueamiento dental
disminuyendo el tiempo de tratamiento6 . En la actualidad existen reportes del uso del
láser en endodoncia, sugiriendo su uso tanto para desinfección de canales radiculares
y en la estimulación de la cicatrización en lesiones periapicales. Sin embargo, no existe
un reporte que resuma esta información o haga una evaluación crítica de la misma,
aportando recomendaciones precisas que contribuyan en las decisiones del
endodoncista y a la salud del paciente. (1)

Teniendo en cuenta lo anterior, surge el siguiente interrogante de investigación: ¿Cuál

es la efectividad de la terapia láser como coadyuvante al tratamiento de endodoncia
convencional en pacientes con periodontitis apical según la evidencia reportada en la
literatura? (1)
INTRODUCCION

Endodoncia es ciencia y es arte, comprende la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento

de las alteraciones patológicas de la pulpa dentaria y de sus repercusiones en la región
periapical y por consiguiente en el organismo. Poner bibliografía

Esquemáticamente, el tratamiento de Endodoncia consiste en una

instrumentación mecánica combinada con una irrigación con soluciones
desinfectantes y, eventualmente, la colocación de medicamentos entre citas
para ayudar en la desinfección. (2)

La microbiota encontrada en infecciones persistentes difiere de la que se halla

en la infección primaria. Es común encontrar anaerobios facultativos Gram-
positivos (G+) y negativos (G-), microorganismos y hongos. Especial atención
requiere el Enterococcus faecalis, una resistente bacteria anaeróbica facultativa
G+, identificada en una incidencia mucho mayor de fracasos terapéuticos en
canales radiculares. (5)

La anatomía de los conductos radiculares es bastante más compleja de lo que aparentan las
radiografías de dientes tratados. La diafanización de las raíces muestra la complejidad del
sistema de conductos, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación y, posiblemente, a
la irrigación. (3)

La instrumentación puede bajar la carga bacteriana, pero recordemos que

la periodontitis apical es una enfermedad de la biopelícula, y que alrededor
del 35% del área total superficial de los conductos queda sin tocar,
independiente de la técnica utilizada. (2)
El objetivo principal del tratamiento de endodoncia es conformar, limpiar y eliminar
eficazmente la capa de barro dentinario para que el canal pueda ser obturado eficazmente,
minimizando así, la posibilidad de reinfección. La capa de barro dentinario contiene bacterias,
sus subproductos y tejido necrótico; las bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y proliferar
en los túbulos dentinarios, los cuales pueden servir como reservorio de los irritantes
microbianos. El éxito de la terapia endodóntica depende de la eliminación de microorganismos
presentes en el interior de los sistemas de canales radiculares. (6)

La Endodoncia ha tenido una explosión tecnológica en las últimas cuatro décadas,

con la introducción de dispositivos como localizadores apicales, ultrasonidos,
microscopios operatorios, motores eléctricos y limas con aleaciones de NiTi,
sistemas de radiografía y tomografía cada vez más eficientes, y cirugías guiadas
por navegador, por mencionar algunos avances. A pesar de toda esta tecnología
endodóntica, aún tenemos retos que alcanzar, como conseguir una desinfección
eficiente en presencia de bacterias en el intrincado sistema de conductos
radiculares, o evitar la acumulación de restos dentinales o barrillo dentinario que
bloquea los istmos y conductos accesorios y laterales (2)
 Para disminuir la carga bacteriana y lograr un mejor desbridamiento, es necesario
investigar las técnicas de instrumentación y los protocolos de irrigación. (4)

Microbiología endontica

Su destrucción, parcial o completa, determina la progresión de los microorganismos hacia el

interior de la cavidad pulpar y causa una inflamación en la pulpa que puede evolucionar hacia
su necrosis total y afectar a los tejidos del periápice

La terapia Láser se puede considerar como un complemento a la terapia endodóntica

convencional, generando protocolos más efectivos y seguros. . (6)

La terapia con láser en el tratamiento endodóntico ofrece beneficios al

tratamiento convencionales, tales como una filtración apical mínima,
medidas eficaces contra los microorganismos resistentes y el biofilm apical
externo, y una mejor reparación del tejido periapical. (7)

JUSTIFICACIÓN

La presencia de bacterias en el canal radicular puede ser considerada como el principal factor
para el desarrollo de lesiones periapicales. La ausencia de cultivos bacterianos al momento de
la obturación, favorecerán la reparación de la periodontitis apical. La preparación químico
mecánica usando hipoclorito de sodio como irrigante es efectiva para la desinfección del canal
radicular. Como complemento en la eliminación de las bacterias persistentes, el hidróxido de
calcio es posiblemente la medicación intracanal más usada. Sin embargo la efectividad de estas
estrategias convencionales contra microorganismos comúnmente asociados a periodontitis
apical, aún está siendo cuestionadas. Con el objetivo de lograr una correcta desinfección de los
conductos radiculares, así como de los túbulos dentarios que se sitúan a lo largo de todo su
recorrido, se pueden aplicar diferentes métodos. De forma habitual, la desinfección se realiza
mediante la aplicación de agentes antimicrobianos que son, en su mayoría, productos
químicos, como el hipoclorito sódico, el peróxido de hidrógeno (H2O2), el EDTA (ácido
etilendiaminotetraacético) y la clorhexidina. Sin embargo, algunos métodos físicos como el
ultrasonido, la radiofrecuencia y el láser, también pueden ser utilizados con este fin. Teniendo
en cuenta el creciente número de literatura científica que se publica diariamente con
propuestas de esquemas terapéuticos, se dificulta conocer cuál es el más adecuado y en qué
casos deben usarse. Adicionalmente, algunas investigaciones podrían estar influenciadas por
conflictos de intereses, requiriendo de un análisis crítico y riguroso de su contenido. Por todo
esto, es pertinente revisar, organizar y evaluar la evidencia disponible en ensayos 19 clínicos
controlados, sobre la eficacia de la terapia láser en sujetos con periodontitis apical crónica,
además de presentarla en un formato que sea fácilmente entendible y utilizable tanto para los
profesionales de la salud como para los potenciales pacientes. En este sentido, la pertinencia
de esta investigación se fundamenta en mostrar la evidencia disponible que pueda contribuir
con las decisiones terapéuticas y por ende con la salud de la población, mejorando aspectos
transcendentales como el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con enfermedad
pulpar. (1)
MARCO TEORICO

GENERALIDADES

El objetivo principal del tratamiento de endodoncia es conformar, limpiar y eliminar

eficazmente la capa de barro dentinario para que el canal pueda ser obturado eficazmente,
minimizando así, la posibilidad de reinfección. La capa de barro dentinario contiene bacterias,
sus subproductos y tejido necrótico; las bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y proliferar
en los túbulos dentinarios, los cuales pueden servir como reservorio de los irritantes
microbianos. El éxito de la terapia endodóntica depende de la eliminación de microorganismos
presentes en el interior de los sistemas de canales radiculares. (6)
 La tecnología láser ha sido incorporada en la última década con el objetivo de
mejorar la descontaminación y limpieza del sistema de canales radiculares. (4)

Últimamente, el uso del láser en endodoncia ha ganado aceptación llegando a considerarse

como un complemento a la terapia endodóntica, la cual tiene como objetivo realizar una
efectiva conformación, limpieza y desinfección del sistema de canales radiculares (SCR),
permitiendo una eliminación eficaz de microorganismos presentes, y así prevenir la reinfección
del canal. (6)

USO DEL LASER

Historia

La primera referencia que tenemos de la utilización del láser en Endodoncia

corresponde a una investigación preliminar en la cual Weichman y Johnson de la
Universidad del Sur de California intentan sellar un ápice radicular, en 1971, con
un láser de dióxido de carbono (CO²)1. Y la primera aplicación de un láser para la
desinfección radicular, fue descrita en 1986, por Zakariasen et al, utilizando
también un láser de dióxido de carbono2. Los láseres han sido utilizados en
Endodoncia para el diagnóstico pulpar (Flujometría por Láser Doppler) y a nivel
terapéutico en la irradiación directa de los conductos radiculares, en la activación
de los irrigantes, combinándolos con fotosensibilizadores (terapia fotodinámica
antimicrobiana) en el manejo del dolor y la inflamación postoperatoria
(fotobiomodulación). (2)
Figura N°  Conducto accesorio completamente obliterado con restos dentinales (D)
de la preparación del conducto principal.
Fuente: (2)

El hipoclorito de sodio (NaOCl) continúa siendo el irrigante de elección

durante la preparación biomecánica, por su amplio espectro de acción
antimicrobiana y su capacidad para disolver el tejido orgánico. El otro punto
importante durante la irrigación es la eliminación del barrillo dentinario,
formado sobre las paredes del conducto por la acción de los instrumentos
utilizados; esto lo podemos realizar con ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) al 17% como parte del lavado final. Recientemente, se han
incorporado sistemas de agitación de las soluciones irrigadoras utilizando
tecnología de activación sónica (Endo Irrigator), ultrasónica (PUI) y
multisónica (GentleWave). Entre los sistemas que ayudan en la desinfección
radicular destacan los láseres de diferentes longitudes de onda y diferentes
mecanismos de acción. (2)

EL EFECTO TERAPÉUTICO
Es logrado cuando el haz de láser es absorbido por los tejidos, por lo que las
interacciones fotobiológicas con los tejidos son las que realmente definen el resultado
final. (8)
Según Smith,
1. la primera ley de la fotoquímica es que la luz debe ser absorbida para que haya
algún cambio en el tejido.
2. La segunda ley habla que no todas las longitudes de onda producen los mismos
cambios fotobiológicos en los tejidos. Los principales efectos fotobiológicos
pueden ser: fototérmicos, fotoquímicos y fotoacústicos. (8)

a) Efecto Fototérmico: La interacción fototérmica se caracteriza por un

aumento de la temperatura a nivel local inducido por la acción del láser,
 característica distintiva de los láseres quirúrgicos. Así las principales
interacciones fototérmicas son:
incisión/escisión de tejidos, ablación/vaporización y hemostasia/coagulación

Dependiendo de la temperatura alcanzada, el efecto varía:

Cuando la temperatura se encuentra entre 37 y 50 °C se produce inactivación

bacteriana, muy útil en procesos periodontales y endodónticos.
Cuando la temperatura se encuentra entre 60 y 70°C se observa coagulación y
desnaturalización de proteínas.
Cuando la temperatura aumenta a 100°C se produce vaporización de agua en un
fenómeno que se denomina ablación.
Cuando el proceso térmico sobrepasa los 200°C, se produce un efecto denominado
carbonización, donde el carbón se desarrolla como producto final, actuando como
disipador del calor, causando trauma en los tejidos adyacente. (8)

b) Fotoquímico: Se estimulan reacciones químicas como el fotocurado

de una resina, efectos de fluorescencia para detección de caries o la denominada terapia
fotodinámica, donde gracias a la interacción de una sustancia sensibilizadora
(generalmente un pigmento afín al láser) con el láser produce un radical de oxígeno con
propiedades específicas, que ayuda a desinfectar bolsas periodontales y canales
endodónticos. (8)

c) Fotoacústico: Efecto que produce una onda de choque con efecto

vibratorio. Estudios han reportado su efecto e odontología para operatoria para retiro de
caries y descontaminación endodóntica, mediante vibración para remoción de la capa
de barrillo, caries y bacterias sin contacto directo con el tejido. (8)

Clasificación de los láseres

De esta manera se definen dos tipos de láseres:

- Láser de baja potencia, (LLLT), que produce una acción bioestimulante, analgésica
y antiinflamatoria de los tejidos biológicos, también es utilizada en procesos de
descontaminación. Este tipo de láser, por si solo no es letal para las bacterias, se utiliza
para la activación fotoquímica de sustancias liberadoras de oxígeno, las cuales causan un daño
a la membrana y al ADN de los microorganismos. (6)

Los láseres de baja potencia más conocidos son:

• As,Ga (Arseniuro de Galio)
• As,Ga,Al (Arseniuro de Galio y Aluminio)
• He,Ne (Helio-Neon) (9)
 - Láser de alta potencia (HLLT), o láser quirúrgico, con el que se pueden realizar
incisiones, execréis, descontaminación, etc. realizando funciones de corte y
coagulación. (6)

Los láseres de alta potencia disponibles en el mercado odontológico son:

• Argon
• Diodo
El láser de diodo es un semiconductor sólido que utiliza una combinación de
galio, arseniuro, aluminio y/o indio como medio activo. Los láseres de diodo
han ganado gran importancia en odontología debido a su diseño compacto y
precio asequible. Las ventajas de este tipo de láser son una combinación de
la eliminación de la smear layer, reducción bacteriana y disminución de las
fugas apicales, que lo hacen adecuado para el tratamiento endodóntico. (7)
• Nd:YAG
El láser de Nd:YAG fue uno de los primeros láseres que se probaron en
endodoncia. Este láser utiliza una luz como guía en su aplicación clínica. El
principal uso del láser Nd:YAG en endodoncia se centra en la reducción o en
la casi completa eliminación de microorganismos del sistema del conducto
radicular. (7)
• Nd:YAP
• Ho:YAG
• Er,Cr:YSGG
• Er:YAG

La longitud de onda de los Er:YAG es absorbida bien por el tejido dental

duro. Este tipo láser se aprobó para procedimientos dentales en 1997. Sus
indicaciones para endodoncia son la eliminación del smear layer, la
preparación del canal y la apicectomía (7)
• CO2 (9)

Usos del Láser en Endodoncia (6)

Figura N° laser en endodoncia

Fuente: (5)

El láser en endodoncia
Los láseres se introdujeron en la endodoncia como una terapia complementaria al
tratamiento antibacteriano convencional. La acción antibacterial de los láseres
Nd:YAG, de diodos, Er:YAG y de desinfección fotoactivada (PAD) han sido
exploradas por un amplio número de investigadores. En la siguiente sección, se
evalúa cada láser con el objetivo de seleccionar un protocolo adecuado con una
alta probabilidad del éxito en dientes con periodontitis apical. (5)

En endodoncia, los más habitualmente usados son: Nd:YAG (1.064 nm), KTP (532 nm) de Diodo
(810 nm y 980 nm) o los de Erbio: Er:YAG (2.940 nm) y el Er,Cr:YSGG (2.780 nm)21 . (1)
ENDODONCIA:4-5

Uno de los objetivos del tratamiento endodóncico es conseguir la

mayor eliminación posible de los microorganismos patógenos que
pudieran quedar en el diente en tratamiento. Para ello se utilizan
diferentes soluciones de productos químicos, entre las cuales la más
efectiva es la solución de hipoclorito sódico al 5%.

En este tipo de tratamientos el láser aporta nuevas y buenas

perspectivas como complemento al tratamiento convencional. Los
láseres descritos para este procedimiento son: Nd: YAG, CO2, Er, Cr:
YSGG, Er: YAG y el diodo. (10)

En el tratamiento de los conductos radiculares, el láser aporta nuevas y buenas perspectivas

como complemento al tratamiento convencional.
La preparación biomecánica del conducto radicular se efectúa de forma convencional, pero
existen publicaciones en las que se utilizan los láseres de Er,Cr:YSGG o de Er:YAG para dicho
fin13.
Uno de los objetivos del tratamiento endodóncico es conseguir la mayor eliminación posible de
los microorganismos patógenos que pudieran quedar en el diente en tratamiento. Para ello se
utilizan diferentes soluciones de productos químicos, entre las cuales la más efectiva es la
solución de hipoclorito sódico al 5%. En este aspecto la utilización del láser de Nd:YAG parece
igualar los resultados obtenidos con el hipoclorito sódico al 5%, sin el riesgo que supondría un
eventual paso de la solución de hipoclorito sódico a la zona periapical.
Se ha propuesto el uso de otros láseres para obtener la descontaminación del conducto
radicular. El láser de CO2 sólo produce el efecto bactericida en los puntos donde es aplicado,
ya que es notablemente absorbido en superficie. Tampoco puede ser utilizado con la facilidad
del láser de Nd:YAG ya que no puede ser transmitido por fibra óptica. Los láseres de
Er,Cr:YSGG y de Er:YAG sí pueden ser aplicados a través de fibra óptica, obteniéndose altos
niveles de desinfección, comparables al hipoclorito sódico al 1% 14.
El láser de Diodo tiene un comportamiento más parecido al láser de Nd:YAG, y también puede
aplicarse a través de fibra óptica y no es absorbido en superficie. Este hecho facilita que la luz
penetre a través de la dentina consiguiendo así que su poder bactericida actúe más allá de lo
que se obtiene con una irrigación con hipoclorito sódico 15,16. (9)

El láser en la preparación de conductos

El láser Nd:YAG se ha utilizado para instrumentar los conductos radiculares. Levy53 utilizó una
fibra óptica consistente en un filamento de calibre 20 refrigerado por agua. El grado de energía
en los conductos alcanza el llamado efecto plasma, consistente en la rotura de las uniones
eléctricas entre los átomos, con lo que la materia se convierte en gas ionizado. Para este autor,
mediante el láser se conseguía una aceptable conicidad, unas paredes dentinarias limpias y
una vitrificación de la dentina con oclusión de la entrada de los túbulos dentinarios. Este láser,
igual que el Nd:YAG, presenta un efecto antibacteriano similar al de una solución de
hipoclorito sódico54. Los resultados de las investigaciones no muestran una mejoría sustancial
de la preparación de los conductos mediante o con la colaboración de unidades láser. La
recomendación para su aplicación clínica debe esperar los resultados de más investigaciones.
(3)

Láser en la desinfección del sistema de canales radiculares (SCR)

Figura N° Uso del laser en la desinfección de lo conductos radiculare

Fuente : (11)

El objetivo principal del tratamiento de endodoncia es realizar una efectiva conformación,

limpieza y desinfección del sistema de canales radiculares (SCR), permitiendo una eliminación
eficaz. (6)

Las bacterias presentes en el SCR pueden sobrevivir, multiplicarse y proliferar en los túbulos
dentinarios, que pueden servir como reservorio para los irritantes microbianos. (6)

Los fracasos endodónticos ocurren por la persistencia de bacterias y restos de tejidos en las
irregularidades del SCR. Varias especies bacterianas como Enterococcus faecalis tienen la
capacidad de adherirse a la dentina e invadir los túbulos dentinarios y sobrevivir a largo plazo
en los canales radiculares obturados sin nutrientes adicionales. Las técnicas endodónticas
tradicionales utilizan la instrumentación mecánica e irrigación química para lograr el objetivo
principal del tratamiento. (6)

El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el irrigante endodóntico más utilizado debido a sus

propiedades antimicrobianas, proteolíticas y su excelente capacidad para disolver el tejido
orgánico. Sin embargo la efectividad del desbridamiento y eliminación de microorganismos de
todo el espacio intrarradicular puede ser limitada, principalmente debido a la complejidad
anatómica del SCR y la limitada penetración de los irrigantes al interior de las ramificaciones
lateral y apical del canal. (6)

Estudios previos han demostrado que la instrumentación e irrigación con NaOCl eliminarían
entre 50-75% de las bacterias presentes al interior de los canales infectados al finalizar la
primera sesión de tratamiento. (6)

Las soluciones de irrigación utilizadas en endodoncia no permiten eliminar de forma eficaz los
microorganismos, debido a que éstos son capaces de colonizar los túbulos dentinarios hasta
una profundidad de 1000 𝜇m, mientras que las soluciones de irrigación convencionales debido
a su tensión superficial penetran solo unos 100 𝜇m en la dentina. (6)

Se ha demostrado que la activación de los irrigantes endodónticos mejora la eficacia del

irrigante con respecto a la limpieza y desinfección del SCR. Se ha propuesto recientemente el
uso de láser de energía fototónica como complemento a la terapia endodóntica tradicional. (6)

Diferentes métodos de aplicación se han adoptado para mejorar la desinfección del SCR. Entre
ellos el uso de longitudes de onda cercan a infrarrojo, como láser basados en diodos y láser
Nd: YAG, y también para aumentar la capacidad de limpieza y eliminación del barro dentinario
del SCR utilizando la familia de láser Er. (6)

Se ha utilizado láser de diodo (810 nm) en varias áreas de la odontología con resultados
prometedores en desinfección, sus propiedades bactericidas se relacionan principalmente con
el efecto fototérmico. Este láser es eficaz en la desinfección endodóntica debido a la afinidad
de sus longitudes de onda por las células bacterianas. Además, puede penetrar
profundamente en los túbulos dentinarios (hasta 500 𝜇m), porque el láser es absorbido por los
tejidos duros. Por tanto, este láser puede ser eficiente en la reducción de bacterias intracanal.
En estudios en los que se utilizó láser de diodo en combinación con otras soluciones de
irrigación como NaOCl se obtuvieron mejores resultados. (6)
Diodos
El láser de diodo es un semiconductor sólido que utiliza una combinación
de galio, arseniuro, aluminio y/o indio como medio activo. La longitud de
onda para uso dental oscila entre 800 y 1,064nm y emite en modo continuo
de onda y modo cerrado de pulsación, utilizando una fibra óptica (Figs. 6a y
6b). Los láseres de diodo han ganado gran importancia en odontología
debido a su diseño compacto y precio asequible. Las ventajas de este tipo
de láser son una combinación de la eliminación de la smear layer, reducción
bacteriana y disminución de las fugas apicales, que lo hacen adecuado para
el tratamiento endodóntico. La principal acción del láser es fototérmica.
El efecto térmico en el tejido depende del modo de irradiación y de la
configuración. Wang et al.59 irradiaron canales radiculares in vitro y
demostraron un aumento máximo de la temperatura de 8,1° C a 5W
durante siete segundos. Da Costa Ribeiro60 y Gutknecht et al.61 obtuvieron
resultados similares al evaluar la irradiación intracanal con un diodo de
1.5W y observó un aumento de la temperatura de 7° C en la superficie
externa de la raíz usando un láser de diodo de 980 nm a una potencia de
2,5 W en modo continuo e intercalado, y se encontró que el aumento de la
temperatura nunca excedió de 47° C, lo cual se considera seguro para las
estructuras periodontales41.
Los cambios morfológicos observados en la porción apical de la raíz
después de la irradiación intracanal con láser de diodo fueron superficies
de dentina intracanal limpias con túbulos dentinarios sellados, lo que
indican fusión y recristalización62. En general, las longitudes de onda
cercanas a infrarrojo, tales como 1064 y 980nm, promueven la fusión y
recristalización en la superficie de la dentina, sellando los túbulos
dentinarios.
El consenso aparente es que la irradiación con el láser de diodo tiene un
efecto antibacteriano potencial. En la mayoría de los casos, el efecto está
directamente relacionado con la cantidad de energía usada. En un estudio
comparativo de Gutknecht et al.63, un diodo de 810 nm fue capaz de reducir
la contaminación bacteriana en hasta 88,38% con una salida distal de 0.6W
en el modo de onda continua. Un láser de diodo de 980 nm tiene un efecto
antibacteriano eficiente con un promedio de entre el 77 al 97% en los
canales radiculares contaminados con E. faecalis. Se han probado
volúmenes de energía de 1,7, 2,3 y 2,8 W. La eficiencia se relaciona
directamente con la cantidad de energía y el espesor de la dentina 64. (5)

La utilización de láser Nd: YAG se ha propuesto como alternativa a la desinfección química del
SCR. Este láser emite una radiación infrarroja con una longitud de onda de 1064 nm, la energía
emitida es fácilmente absorbida por melanina y hemoglobina, pero solo ligeramente por agua
e hidroxiapatita. Ahí radica la falta de consenso sobre cómo el láser Nd: YAG ejerce su efecto
antibacteriano. Los mecanismos propuestos incluyen un efecto fotoquímico,fototérmico con
un aumento de la temperatura de los tejidos circundantes y calentamiento interno local de las
bacterias. Diferentes estudios han confirmado que el láser Nd: YAG penetra en la profundidad
de la dentina, resultando en una disminución de la penetración de microorganismos. Pero en
estudios que compararon el efecto antibacteriano del láser Nd: YAG con NaOCl, los resultados
indicaron la efectividad de ambos con superioridad para el NaOCl. (6)

El láser Nd: YAG

El láser de Nd:YAG fue uno de los primeros láseres que se probaron en
endodoncia. Se trata de un láser sólido. El medio activo es generalmente
granate de aluminio de itrio (Y3A15O12), donde algunos iones de Y3+
sustituyen a los iones de Nd3+. Se trata de un sistema de energía de cuatro
niveles que funcionar mediante ondas o pulsación continua. Emite una
longitud de onda infrarroja de 1,064nm. Es decir, que este láser utiliza una
luz como guía en su aplicación clínica. Estos láseres utilizan fibras flexibles
con un diámetro de entre 200 y 400μm. Pueden utilizarse en superficies
intracanales en el modo de contacto (Figs. 4a y 4b)
La morfología típica de las paredes del conducto radicular tratado con el
láser Nd:YAG muestran dentina fundida con apariencia globular y vidriosa, y
algunas áreas están cubiertas por una capa de barrillo (smear layer). Otras
áreas muestran túbulos dentinarios sellados por la fusión de la dentina con
los depósitos de componentes minerales31, 34. Esta modificación morfológica
reduce significativaemente la permeabilidad de la dentina35, 36. Sin embargo,
como la emisión del haz de luz de la fibra óptica del láser se dirige a lo largo
del canal radicular, en vez de lateralmente, no todas las paredes del
conducto radicular son irradiadas, lo que ofrece una acción más eficaz en
las zonas apicales de la raíz37. Los cambios morfológicos indeseables, tales
como carbonización y grietas, se ven sólo cuando se usan altos parámetros
de energía.
Uno de los principales problemas relacionados con la irradiación intracanal
con láser es el aumento de la temperatura en la superficie externa de la
raíz. La luz del láser ejerce un efecto térmico cuando entra en contacto con
el tejido. El calor está directamente asociado con la energía utilizada, el
tiempo y el modo de irradiación. Un aumento de los niveles de temperatura
mayor de 10° C por minuto puede dañar los tejidos periodontales y causar
necrosis y anquilosis.
Lan38 evaluó in vitro el aumento de la temperatura en la superficie externa
de la raíz después de la irradiación con un láser de Nd:YAG bajo los
siguientes parámetros de energía: 50, 80 y 100 mJ a 10, 20 y 30 pulsaciones
por segundo. El aumento de la temperatura fue de menos de 10° C.
Bachman et al.39, Kimura et al.40 y Gutknecht et al.41 obtuvieron los mismos
resultados. En contraste con la superficie externa, la temperatura intracanal
aumenta dramáticamente en el área apical, una acción que es efectiva
contra la contaminación bacteriana. En el láser Nd:YAG, 1.5W y 15 Hz, son
parámetros de energía para una temperatura y cambios morfológicos
seguros33, 41.
El principal uso del láser Nd:YAG en endodoncia se centra en la eliminación
de microorganismos del sistema del conducto radicular. Rooney et
al42 evaluaron el efecto antibacteriano del Nd:YAG in vitro. Se obtuvo una
reducción bacteriana teniendo en cuenta estos parámetros de energía. Los
investigadores desarrollaron diferente modelos in vitro simulando
organismos en dientes no vitales contaminados. El Nd:YAG fue eficaz para
Bacillus stearothermophilus43,44, Streptococcus faecalis, Escherichia coli,
Streptococcus mutans45,46, Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia47, y el
microorganismo específico resistente al tratamiento endodóntico
convencional, E. faecalis48-50. El Nd:YAG tiene un efecto antibacteriano en la
dentina a una profundidad de 1,000μm (Fig. 5)50.
También se desarrollaron modelos histológicos con el fin de evaluar la
respuesta del tejido periapical después de irradiación intracanal con el
Nd:YAG. Suda et al51 demostraron en modelos caninos que la irradiación
con Nd:YAG a 100 mJ/30 pulsaciones por segundo durante 30 segundos
preservaba los tejidos circundantes de la raíz. Maresca et al.52, utilizando
dientes humanos indicados para cirugía apical, corroboraron los resultados
de Suda et al.51 y Ianamoto et al.53 . Koba et al.54 analizaron la respuesta
inflamatoria histopatológica después de usar Nd:YAG en perros a 1 y 2W.
Los resultados mostraron una significativa reducción inflamatoria a las
cuatro y ocho semanas en comparación con el grupo no irradiado.
Los informes clínicos publicados en la literatura confirman los beneficios de
la irradiación intracanal con Nd:YAG. En 1993, Eduardo et al. 55 publicaron un
caso clínico de tratamiento endodóntico convencional exitoso combinado
con irradiación con láser Nd:YAG en un retratamiento que presentaba
periodontitis apical, absceso agudo y perforación. El seguimiento clínico y
radiográfico mostró curación total a los seis meses. Camargo et al 56 y
Gutknecht et al.57 muestran resultados similares y reportaron una
significativa mejoría en la curación de canales infectados tratados con láser,
en comparación con casos no irradiados.
Camargo et al.58 compararon los efectos antibacterianos in vivo de un
tratamiento de endodoncia convencional y el protocolo asociado con el
láser de Nd:YAG. Se seleccionaron dientes asintomáticos con radiolucidez
apical y pulpas necróticas y fueron divididos en dos grupos: tratamiento
convencional e irradiación con láser.
Se tomaron muestras microbiológicas antes de la instrumentación del
canal, después de la preparación del canal y/o irradiación con láser, y una
semana después tratamiento.
Los resultados mostraron un significativo efecto antibacteriano en el grupo
tratado con láser en comparación con el tratamiento convencional. Cuando
no se utilizó ningún otro agente bactericida, se supone que el láser Nd:YAG
jugó un papel específico en la reducción bacteriana del tratamiento
endodóntico en los pacientes. (5)

Se ha informado que el láser Er: YAG (2940 o 2780 nm) es el más apropiado para uso
endodóntico debido a la proximidad de su longitud de onda con la máxima absorción de
hidroxiapatita y su mayor absorción por el agua (aproximadamente 1 a 3 μm profundidad de
penetración), que conduce a una ebullición explosiva que induce la cavitación por burbujas. La
transmisión fotoacústica provoca mínimos efectos secundarios de aumento de temperatura. El
modo de acción principal probablemente se debe a efectos de cavitación que se han
observado mediante la aplicación de laser Er: YAG durante la irrigación endodóntica,
aumentando asi la eliminación de restos de dentina y células microbianas. Además, una
actividad antibacteriana en las biopelículas de Enterococcus faecalis se describieron mediante
la aplicación de este láser. (6)

En contraste, otros autores han afirmado que los efectos del láser no son superiores a las
propiedad antimicrobianas de NaOCl solo, pero que el uso de láser Er: YAG puede mejorar la
eficacia de esta solución de irrigación cuando se utilizan en combinación, considerando que el
uso de éste da como resultado a una irrigación más profunda que el método tradicional,
pudiendo alcanzar canales laterales y otras estructuras periféricas también en la parte apical
del canal radicular, sin embargo todavía existe cierta incertidumbre sobre la capacidad
desinfectante de la luz láser en sí. (6)
Láser Er:YAG
Los Er:YAG son láseres sólidos con un medio de acción láser de itrio con
erbio y granate de aluminio (Er:Y3A15O1). Los láseres Er:YAG típicamente
emiten luz con una longitud de onda de 2,940nm, que es luz infrarroja. A
diferencia del Nd:YAG, la energía de un láser Er:YAG es fuertemente
absorbida por el agua por sus resonancias atómicas. La longitud de onda
de los Er:YAG es absorbida bien por el tejido dental duro. Este tipo láser se
aprobó para procedimientos dentales en 1997. Sus indicaciones para
endodoncia son la eliminación del smear layer, la preparación del canal y la
apicectomía (Figs. 7a y 7b).
La morfología de una superficie dentinal irradiada con un láser de Er:YAG se
caracteriza por áreas limpias que muestran túbulos abiertos de dentina,
libre de la capa de barrillo, en una superficie globular. Moritz et al observó
una reducción bacteriana con el Er:YAG65.
Stabholz et al37 describen una nueva punta de endodoncia que se puede
utilizar con un sistema láser Er:YAG. Esta punta permite la emisión lateral
de la radiación en lugar de directa a través de una sola abertura en el otro
extremo. Así, emite mediante una punta con forma de espiral. Al examinar
la eficacia de la punta espiral para eliminar la capa de barrillo, Stabholz et
al.66 hallaron paredes dentinales intracanales limpias de capa de barrillo y
de residuos en una evaluación con SEM. (5)

Se han desarrollado diferentes técnicas de irrigación para tal aplicación, se sugieren dos
técnicas diferentes:

1. Irrigación activada por láser (LAI), utiliza una punta de zafiro delgada y larga con forma
cónica para la aplicación láser y ésta se ubica al interior del canal radicular realizando
movimientos verticales. Esta técnica se basa en la formación, expansión y posterior colapso de
las burbujas de vapor causadas por el láser como resultado de la inducción de cavitación
específica, se genera ondas de presión y choque que actúan como fuerzas de corte. Se ha
reportado que LAI tiene un efecto bactericida eficiente que mejora la eliminación de barro
dentinario, incluso en el tercio apical de la raíz. (6)

 La irrigación activada por láser (LAI) ha sido propuesta como una tecnología co-
adyuvante a la terapia quimio-mecánica para optimizarla limpieza y desinfección. Los
láseresde Er,Cr:YSGG (2780nm) y Er:YAG (2940nm) son los más utilizados. Estas dos
longitudes de onda son capaces de ser absorbidas ampliamente por diferentes
soluciones irrigantes, teniendo en cuenta un uso seguro y respetando los parámetros
clínicos aceptados. La absorción de la energía del láser por parte de los irrigantes,
genera burbujas de vapor en el interior del fluido, que liberan fuerzas de cizalla al
implosionar. Este fenómeno, denominado cavitación, genera mayor limpieza y
desinfección del interior del sistema de canales radiculares, incluso en zonas de difícil
acceso. Diversos estudios microbiológicos y microscópicos, han demostrado la
efectividad antibacteriana de LAI. Recientemente, se ha publicado que LAI tendría la
capacidad de incrementarla capacidad antibacteriana del hipoclorito de sodio a baja
concentración (un buen desinfectante pero extraordinariamente tóxico), lo que
permitiría trabajar con concentraciones menores y por lo tanto más seguras para el
paciente. (4)

La técnica LAI ha sido propuesta como método de desinfección complementario a la

terapia quimio- mecánica. El acrónimo LAI proviene del inglés “laser- activated
irrigation”. Hemos demostrado que su acción bactericida y de remoción de detritus
es más eficiente que la irrigación convencional y que la irrigación ultra- sónica
pasiva (PUI). La mayor parte de los estudios han utilizado láseres que operan en la
región del infrarrojo medio, donde la absorción por el agua es mayor, como el láser
Er: YAG (longitud de onda de 2940 nm) y el láser Er, Cr: YSGG (2780 nm) . La alta
absorción genera efectos fotoacústicos y fotomecánicos en el fluido a medida que
se crean burbujas de vapor. El mecanismo de acción de LAI ha sido descrito
Blanken & Verdaasdonk (2007 de Groot et al. (2009 Matsumoto et al.
por  ), Blanken et al. (2009),  ), 
(2011 Gregorcic et al. (2012
), y  ) basándose en obtención de imágenes de alta velocidad.
Los registros visuales demostraron que se da una vaporización a alta presión
debido al calentamiento instantáneo de la solución. El rápido aumento de la
temperatura da paso a la formación de burbujas de vapor, que se expanden para
luego implosionar, fenómeno conocido como cavitación sugirieron que la energía
liberada por la implosión de las burbujas de vapor tiene la capacidad de eliminar la
capa de frotis del canal radicular y alterar las biopelículas bacterianas, produciendo
alteraciones morfológicas en las membranas celulares. (4)

Por otro lado, el aumento en la reactividad de la solución permite que ésta pueda
fluir hacia el interior de la compleja red tridimensional del sistema de canales
radiculares. Esto es de particular importancia, ya que permitiría el arribo de la
solución antiscéptica a zonas morfológicas de difícil acceso (Betancourt et al.,
2020). Una de las principales ventajas del LAI es posicionar la fibra láser en la
entrada del canal radicular durante la activación, minimizando los efectos térmicos
secundarios y reduciendo la posibilidad de extrusion apical. (4)

Mediante microscopía de fuerza atómica corroboramos los resultados

microbiológicos, observando una pérdida de integridad en las células bacterianas
Jaramillo et al. (2016
tratadas por LAI (Fig. 1).  ) reportaron que la activación de NaOCl al
0,5 % tamponado mejoró su capacidad antibacteriana contra biofilm de E. faecalis
de 4 semanas de formación en dientes extraídos. Por otro lado, en un estudio
realizado en dientes extraídos, Betancourt et al. (2019b) observaron que la acción
bactericida del NaOCl al 0,5 % activado por láser de Er, Cr:YSGG fue semejante a
la alcanzada por el NaOCl al 2,5 %, lo que significa 5 veces su concentración inicial.
Sin embargo, no todos los artículos están de acuerdo. Christo et al. no lograron
demostrar una mejora del 0,5 % de NaOCl en biopelículas idénticas. Esto puede
deberse a que el estudio fue realizado con un láser Er, Cr: YSGG a baja potencia
(0,5 W). (4)

Fig. 1 Imágenes de microscopía de fuerza atómica de biopelícula de E. faecalis de 10 días de

formación. A) Biopelícula sin tratar. B) Biopelícula tratada por hipoclorito de sodio al 0,5 %
activado por láser Er,Cr:YSGG. Se aprecia la pérdida de integridad de la morfología de las
células tratadas, lo que es una muestra dela eficacia del tratamiento. (4)
Hasta ahora, diversos protocolos de LAI han propuesto posicionar la fibra a
Deleu et al., 2015
diferentes niveles, realizando la activación a 5 mm del ápice ( ), a 1
mm de la longitud de trabajo (de Groot et al.), hasta 4 mm desde la entrada del
Seet et al., 2012 Betancourt et al., 2019
canal ( ), a la entrada del canal ( b, 2020) y últimamente
Yang et al., 2020 Peeters & De Moore (2015
en la cámara pulpar ( ).  ) demostraron que la
probabilidad de extrusión es mayor cuanto más cerca del ápice radicular se active
la fibra óptica. Por lo tanto, se debe tener en consideración que al activar el
irrigante a nivel de la cámara pulpar y de la entrada del canal, se disminuirá
considerablemente la probabilidad de extrusión del irrigante. (4)

Láseres para potencializar la irrigación

Los láseres de erbio Er:YAG (2940 nm) y ER,Cr:YSGG (2790 nm) presentan una alta
afinidad por el agua y la hidroxiapatita, lo que les permite la ablación de tejidos dentales
duros. Sin embargo, lo que nos interesa es la agitación o el movimiento rápido que
producen en los fluidos dentro de un conducto radicular, creando un fenómeno de
cavitación y corriente acústica como resultado de los efectos fotomecánicos y
fototérmicos. Debemos colocar nuestra punta a tres milímetros de la longitud de trabajo,
y, al activar el láser, el alto pico de poder experimentado durante la emisión pulsada,
más la alta absorción de estos láseres en las soluciones irrigadoras, causan vaporización
y formación en el extremo de la punta utilizada de grandes burbujas elípticas de vapor.
Estas causan una expansión volumétrica mayor de 1600 veces el volumen original del
irrigante, ejerciendo una alta presión intraconducto, la cual mueve el fluido hacia las
paredes del conducto y hacia afuera del mismo. Luego las burbujas implosionan
después de uno 100 a 200 milisegundos, creando una presión que succiona el irrigante
nuevamente al interior del conducto, induciendo efectos de cavitación secundarios.
Además, al utilizar NaOCl, obtenemos un efecto químico adicional al incrementarse la
tasa de disolución del tejido orgánico con su activación por los láseres de Erbium.
Como el movimiento del irrigante es extremadamente turbulento, esto facilita la
remoción de los microrganismos y sus biopelículas del interior del conducto. Esta
técnica ha demostrado ser efectiva en la remoción del barrillo y de los restos
dentinales. Los parámetros recomendados son 75mJ, 20 Hz a 1,5W.
Recientemente, la casa EdgeEndo ha lanzado al mercado un láser de Er,Cr:YSGG
denominado EdgePro (Fig. 3) específico para la irrigación de los conductos radiculares,
indicando como sus ventajas un tiempo de trabajo reducido, la posibilidad de realizar
tratamientos de dientes con Periodontitis Apical en una sesión, la remoción de tejido
infectado, biopelículas y barro dentinario, eliminando el 99% de las bacterias
comúnmente encontradas en los conductos radiculares. (2)

2. Flujo fotoacústico inducido por fotones (PIPS), utiliza una punta grande, corta, de disparo
radial, despojada del revestimiento de amida exterior en su extremo distal para permitir una
emisión de energía lateral de láser al líquido de irrigación intracanal ubicada al interior de la
cámara pulpar. La emisión de energía láser de 20 mJ por pulso, por debajo del umbral de
ablación del agua, se administra en muy poco tiempo (duración del pulso de 50 ls) y produce
una potencia con peak elevado de 400 W, provocando una explosión y un fenómeno de
implosión dentro de la solución irrigante, esto da como resultado una fuerte onda de choque
fotoacústica que permite que el irrigante fluya tridimensionalmente a lo largo de todo el SCR.
Los estudios informaron una mejor limpieza y una eliminación más eficiente del barro
dentinario mediante la técnica PIPS. (6)

Un estudio reciente informó que LAI usando el protocolo PIPS resultó en una mayor
eliminación de bacterias en comparación con endoactivador o irrigación activada
ultrasónicamente. Además, un estudio de Korkut et al. demostró que al utilizar láser Er: YAG
con técnica de activación PIPS resultó en paredes más limpias del canal radicular en
comparación con los grupos de láser Nd: YAG y diodo. Además, se ha propuesto el uso de
NaOCl al 5% para el protocolo PIPS debido a la mayor erradicación del biofilm y barro
dentinario. Se ha demostrado la eliminación de residuos intracanal y del barro dentinario
mediante el uso de láser, en particular la familia Erbium. Además, varias longitudes de onda,
podrían ser eficaces para reducir la población microbiana presentes al interior de los canales.
El efecto máximo se obtiene cuando se utiliza luz láser en combinación con una solución de
irrigación de NaOCl en concentración adecuada. Por lo tanto, el uso de energía láser podría
aumentar la tasa de éxito de los tratamientos de endodoncia. (6)

3.Terapia fotodinámica con láser

La terapia fotodinámica (PDT) es una terapia que involucra tres elementos: una fuente
luminosa, un fotosensibilizador y el oxígeno, especialmente el intracelular. Se
caracteriza por ser una intervención mínimamente invasiva, presentar baja toxicidad a
los tejidos normales y mínimos efectos sistémicos y no generar mecanismos intrínsecos
o adquiridos de resistencia. (2)
El mecanismo de acción es que el fotosensibilizador (PS) selectivamente acumulado y
retenido en la bacteria es activado por la absorción de fotones de una luz con una
longitud de onda que concuerde con la banda de absorción del colorante, llevándolo a
un estado electrónico excitado triplete, el cual le permite reaccionar con el oxígeno por
una de las dos diferentes vías fotoquímicas, llamadas Tipo I y Tipo II. La Tipo I
involucra una transferencia de electrones para producir radicales hidróxilos, mientras
que la vía II involucra transferencia de energía para producir oxígeno singlete, ambos
son especies reactivas de oxígeno (ROS) que pueden dañar todo tipo de biomoléculas
(proteínas, lípidos y ácidos nucleicos) causando estrés oxidativo, afectando la
membrana plasmática celular, inhibiendo la actividad de sus enzimas y el transporte a
través de ella. O también causando oxidación de los constituyentes celulares, que
pueden terminar en la muerte celular. (2)
Vale la pena recalcar que cuando nos referimos a los dos tipos de oxidaciones
fotosensibilizadas, el término sustrato empleado originalmente no se refiere al tejido,
sino como se aclara más adelante, el sustrato es “la molécula a ser oxidada”.
"En Endodoncia, se recomienda la terapia fotodinámica como un complemento a la
preparación e irrigación del sistema de conductos radiculares, en particular en casos
de infecciones secundarias, retratamientos y lesiones periapicales refractarias al
tratamiento". (2)
La PDT está relacionada con tres aspectos: (i) la capacidad de interacción del
fotosensibilizador con la membrana bacterial, (ii) la habilidad del fotosensibilizador
para penetrar y actuar dentro de la célula y (iii) la formación de las ROS, especialmente
del oxígeno singlete reactivo, alrededor de la bacteria. En el primer punto es interesante
recordar que la cadena respiratoria aerobia se localiza en la membrana plasmática de las
bacterias. Además, se debe tener en cuenta la diferencia en su fisiología de las bacterias
Gram positivas y Gram negativas; las especies Gram positivas tienen una membrana
citoplasmática rodeada por una pared relativamente porosa compuesta por
peptoglicanos y ácido lipoteicoico que permite la penetración del PS. El recubrimiento
celular de las Gram negativas, sin embargo, consiste en una membrana citoplasmática
interna y otra externa separadas por un periplasma que contiene peptoglicanos. La
membrana externa forma una barrera y tiende a restringir la entrada de ciertos PS.
Desde hace muchos años se tiene claro que los PS aniónicos, catiónicos y neutros
penetran y actúan sobre las bacterias Gram positivas, pero solo los catiónicos penetran
en las Gram negativas. Recientemente se han presentado estrategias que permiten
permeabilizar las Gram negativas, entre éstas la utilización de ácido edético o EDTA.
Entre los fotosensibilizadores más ampliamente utilizados están el Azul de metileno y el
Azul de toluidina, que tienen un efecto sobre una amplia variedad de bacterias Gram
positivas y Gram negativas y también sobre hongos. La concentración de Azul de
metileno en el rango de 0.01% a 0,001% es el más efectivo para producir la mayor
cantidad posible de oxígeno singlete. (2)
Las longitudes de onda que concuerdan con las bandas de absorción de los diferentes
colorantes, son, para el colorante azul una longitud de onda entre 630 y 660 nm, para el
verde una longitud de onda entre 800 y 830 nm y para el amarillo una longitud de onda
de 450 nm. (2)
Con respecto a las biopelículas, la actividad antimicrobiana de la PDT tiene un efecto
directo sobre las moléculas extracelulares, por la acción del oxígeno singlete que tiene
una alta reactividad química. (2)
En Endodoncia, se recomienda la PDT como un complemento a la preparación e
irrigación del sistema de conductos radiculares, en particular en aquellos casos de
infecciones secundarias, retratamientos y lesiones periapicales refractarias al
tratamiento endodóntico. Igualmente, en casos necróticos que se deseen realizar en una
sola sesión. (2)
Sugerimos utilizarlo en el momento previo a la obturación, al concluir el protocolo de
irrigación (que ojalá incluya la utilización de EDTA). Lo recomendado es secar el
conducto, aplicar el Azul de metileno a 0,01%, activarlo por cualquier medio mecánico
para asegurar una mayor penetración en el sistema de conductos, dejarlo durante un
minuto, y luego aplicar un láser de 630-660 nm, durante tres minutos por conducto,
introduciendo la fibra óptica de 200 micras a un milímetro de la longitud de trabajo.
Una vez finalizado este tiempo, deben realizarse lavados profusos con NaOCl para
retirar el Azul de metileno de las paredes del conducto radicular. Objetivo fácil de
alcanzar si se utiliza la concentración sugerida de 0,01% o de 0,001%. (2)
Desinfección de conductos con láser de diodo
Los primeros intentos de desinfectar los conductos radiculares con láser se llevaron a
cabo utilizando la energía térmica producida. Esta técnica ha sido retomada y estudiada
ampliamente, definiendo parámetros para el uso de los láseres de diodo, tiempos de
acción y reposo, mecanismos de acción y selección de puntas apropiadas para realizar lo
que algunos autores denominan “Endodoncia convencional láser” o “Desinfección
endodóntica asistida por láser”, donde un efecto bactericida ocurre predominantemente
a través de un efecto fototérmico. Dada su alta profundidad de penetración en la dentina
(se ha demostrado en más de 1000 micras), a través de la dispersión y la transmisión a
lo largo de los túbulos dentinales que servirían como “guías de luz” se podrían alcanzar
bacterias en el interior de los mismos. Si pensamos que la energía fotónica de los láseres
en el infrarojo cercano tiene una alta afinidad por cromóforos como la melanina,
entonces solo los microrganismos pigmentados serían sus células blanco, pero el
mecanismo de acción antibacteriano, como mencionamos anteriormente, ocurre por el
daño fototérmico. (2)
Debemos puntualizar que esta técnica, al igual que la PDT, son complementarias a una
preparación biomecánica y una irrigación adecuada previas, optimizando los resultados
de la terapia endodóntica. (2)
"Los láseres de diodo utilizados conjuntamente con protocolos de irrigación conllevan a
una significativa eliminación de bacterias y el patrón morfológico producido permanece
inalterable". (2)
Los parámetros sugeridos son: utilizar 1,5 W a CW, o también 3W a 100 Hz. Antes de
realizar la obturación, secamos el conducto, y colocamos la fibra óptica de 200 micras a
1 mm antes de la longitud de trabajo, activamos el láser y la retiramos con movimientos
helicoidales a una velocidad de 2 mm por segundo, repetimos la irradiación 4 veces con
intervalos de reposo de 10 segundos entre cada una. Estos períodos de reposo entre
irradiaciones evitan los incrementos marcados de temperatura. La injuria térmica es el
problema más importante al utilizar la terapia láser, ya que la máxima temperatura
permitida en la superficie externa del diente y en los tejidos periodontales es de 47
grados centígrados, por un minuto, lo cual representa un incremento en la temperatura
aproximado de 10 grados centígrados. (2)
Los láseres de diodo utilizados conjuntamente con protocolos de irrigación conllevan a
una significativa eliminación de bacterias y el patrón morfológico producido permanece
inalterable. (2)

Efecto bactericida del láser en endodoncia

La utilización de hipoclorito sódico a diferentes concentraciones es la técnica más

habitualmente utilizada en endodoncia para desinfectar conductos. Sin embargo, para
que la desinfección del sistema de conductos sea efectiva, el irrigante debe penetrar al
máximo en los túbulos dentinarios. Diferentes estudios han podido demostrar que la
penetración del hipoclorito de sodio oscila entre 100 y 300 micras, en función del
incremento del tiempo de aplicación y de la concentración utilizada25. Sin embargo,
Kouchi et al. demostraron que las bacterias pueden penetrar hasta las 1.000 micras en el
interior del sistema de conductos y túbulos, con lo cual la acción del hipoclorito de
sodio puede, en algunos casos, no ser efectiva en las zonas más profundas26 . Una de
las ventajas del láser frente a los irrigantes convencionales es su profundidad de
penetración. El efecto bactericida del láser se produce por la conversión de la energía
lumínica en energía térmica, la cual incrementa la temperatura e induce al efecto
bactericida. Dependiendo del láser utilizado, la penetración al interior de los túbulos
dentinarios puede alcanzar las 1.000 micras27 . (1)

Efecto sobre la dentina y túbulos dentinarios

Los láseres de Nd:YAG y diodo producen fusión de la dentina y cierre de los túbulos
dentinarios, mientras que los láseres de Er:YAG y Er,Cr:YSGG, producen evaporación
del barrillo dentinario dejando las paredes libres de restos y túbulos dentinarios
abiertos28. El efecto depende del incremento de la temperatura que se produce en el
interior del conducto radicular. Sin embargo, dicho efecto puede estar determinado por
otros factores como: el modo de emisión, la longitud del pulso utilizado o también si el
láser es aplicado con el conducto radicular vacío o lleno con algún tipo de solución. (1)

Cuando se utiliza el láser Nd:YAG, con unos parámetros de 2 W y 20 pps, es capaz de

eliminar los detritus y el smear layer causando la fusión dentinaria de las paredes del
conducto previamente instrumentado29. Matsuoka30 et al. demostraron que utilizando
el láser de Er:YAG con parámetros de 2 W (100 mJ/20 pps) durante 23 segundos o a 3
W (150 mJ/20 pps) durante 9 segundos, se reducían los restos y deshechos de forma
significativa, comparado con dientes que no recibieron láser. Recientemente se ha
reportado la acción del láser de Er:YAG y Er,Cr:YSGG con unas nuevas puntas cónicas
denominadas “radial fire tips” 31 . Este nuevo diseño cónico permite que la emisión del
rayo no solo sea en dirección recta, sino lateralmente. Estos tips han sido utilizados
conjuntamente con EDTA y NaOCl con el objetivo de mejorar la eliminación del smear
layer, sin producir daño térmico en la pared dentinaria. Esta nueva técnica se basa en la
activación del irrigante mediante el láser produciéndose un efecto de cavitación. Otros
autores argumentan que al irradiar con láser a conductos radiculares que contienen
alguna solución, se produce un efecto fotoacústico denominado PIPS (Photon Induced
Photoacoustic Streaming) 32 . Los mejores resultados se han obtenido utilizando EDTA
al 17 % en el interior de la cámara y del conducto radicular, e irradiando con láser
Er:YAG con un pulso muy corto de 50 microsegundos y a baja energía 20 mJ33 . En
teoría, con estas puntas se produce la expansión del fluido que se halla en la cámara y en
el conducto radicular produciéndose una cavitación que dará a lugar unas burbujas.
Estas burbujas se desplazan en el interior del conducto, llegando a eliminar una gran
cantidad de smear layer y de detritus del interior del conducto radicular. Manteniendo
este tip especial de manera estacionaria y activado durante 1 minuto en la cámara
pulpar, con el láser de Er:YAG, a 20 mJ por pulso, a 15 Hz y con una duración del
pulso de 50 μs, se logra remover gran cantidad de smear layer y contenido bacteriano
significativo19 . (1)

Sustancias irrigadoras

La irrigación de una solución se ha utilizado conjuntamente con la instrumentación

mecánica para facilitar la eficiencia de corte de un instrumento, retirar residuos y barro
dentinario, disolver materia orgánica, limpiar zonas inaccesibles y actuar contra los
microorganismos. El hipoclorito de sodio es la solución más común utilizada en
endodoncia28. Tiene una excelente capacidad de limpieza, disuelve el tejido necrótico,
tiene un potencial efecto antibacteriano y, dependiendo de la concentración, es tolerado
por los tejidos biológicos. Cuando se acompaña con instrumentación mecánica, reduce
el número de canales infectados de 40 a 50%. También se utilizan otras soluciones de
irrigación durante la preparación endodóntica. El EDTA es un agente quelante utilizado
principalmente para eliminar la capa de barro y facilitar la eliminación de los residuos
del canal, que no tiene efecto antibacteriano29. El gluconato de clorhexidina tiene un
fuerte efecto antibacteriano en amplias especies bacterianas, incluso la resistente E.
faecalis, pero no descompone las proteínas ni el tejido necrótico como el hipoclorito de
sodio30.
Como la instrumentación mecánica y las soluciones de irrigación no son capaces de
eliminar totalmente las bacterias del sistema de canales —lo cual es un requisito para la
obturación del conducto radicular— se han probado otras sustancias y medicamentos
con el fin de abordar esta brecha en los protocolos de la endodoncia estándar. El
objetivo principal de tratar el conducto radicular entre citas es asegurar una acción
antibacteriana segura y de larga duración31. Se han utilizado un gran número de
medicamentos, como formocresol, paramonoclorofenol alcanforado, eugenol, yodo
potásico, antibióticos, hidróxido de calcio y clorhexidina.
El hidróxido de calcio se utiliza desde 192031 en la terapia endodóntica. Con su alta
saturación de pH (pH mayor de 11), induce mineralización, reduce la concentración de
bacterias y disuelve tejidos. Para obtener una prolongada eficacia antibacteriana, el pH
debe mantenerse alto en el canal y también en la dentina. Mantener el pH alto depende
de su difusión por los tubulos32.
Aunque un pH de 9,5 destruye la mayoría de los microorganismos, unos pocos pueden
sobrevivir a un pH de 11 o superior, tal como E. faecalis y Candida21. Debido a la
resistencia de algunos microorganismos a protocolos de tratamiento convencional y la
relación directa entre la presencia de bacterias en el sistema de canales y el reducido
éxito del tratamiento, es necesario realizar un esfuerzo adicional para controlar la
infección en los sistema de canales radiculares. (5)

El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido considerado durante largo tiempo la

principal solución desinfectante en procedimientos endodónticos. Se utiliza en
concentraciones que van del 0,5 al 6 %, presentando diferentes grados de
efectividad. Dado que el NaOCl no es selectivo, puede dañar las células humanas, la
dentina o incluso los tejidos periodontales (Zhender, 2006).

En este contexto, todavía existe controversia sobre la concentración de la solución

que ofrece mayor seguridad para los tejidos del paciente sin perder la eficacia para
erradicar microorganismos. La reducción de la concentración de NaOCl reduce la
citotoxicidad del irrigante, pero desafortunadamente también reduce sus
propiedades bactericidas (Radcliffe et al., 2004). Se ha mostrado que LAI mejora
significativamente la eficacia antimicrobiana del NaOCl en la desinfección del canal
radicular (Macedo et al., 2010). El aumento del movimiento de NaOCl activado incrementa
su temperatura y favorece el contacto entre las moléculas de cloro activo y la
materia orgánica, mejorando la eficacia química del irrigante (Macedo et al.). Por
otro lado, las ondas de choque expansivas liberadas por la implosión de las
burbujas de vapor, contribuyen al efecto fotomecánico, al facilitar el acceso del
irrigante al tercio apical radicular y a los túbulos dentinarios (Matsumoto et al.). Sin
embargo, poco se sabe sobre la efectividad antibacteriana de bajas concentraciones
de NaOCl activado por láser,debido a que la mayoría de los estudios emplean altas
concentraciones
Conclusión

Actualmente existen una gran variedad de equipos o tipos Láser en el mercado, cada uno con
un uso en particular. A pesar de esto, la terapia Láser no reemplaza a la terapia endodóntica
convencional, pero resulta en un buen complemento terapéutico, teniendo beneficios en
diversos ámbitos como en la desinfección de canales radiculares, en la reparación de tejidos
posterior a las cirugías endodóntica, incluso en el mismo acto quirúrgico, además de que se ha
reportado que la terapia Láser de baja potencia ha resultado de gran utilidad en el manejo del
dolor. file:///C:/Users/HP/Downloads/admin,+570-Article+Text-1801-1-18-
20201029%20(5).pdf

CONCLUSIONES

Actualmente existen una gran variedad de equipos o tipos Láser en el mercado, cada uno con
un uso en particular. A pesar de esto, la terapia Láser no reemplaza a la terapia endodóntica
convencional, pero resulta en un buen complemento terapéutico, teniendo beneficios en
diversos ámbitos como en la desinfección de canales radiculares, en la reparación de tejidos
posterior a las cirugías endodóntica, incluso en el mismo acto quirúrgico, además de que se ha
reportado que la terapia Láser de baja potencia ha resultado de gran utilidad en el manejo del
dolor. (6)
Significado de algunas palabras
Cavitación: formación y colapso de burbujas de vapor. Cavitación se define como el
crecimento y colapso rápido de una burbuja en un líquido (Prosperetti). La
formación de burbujas de vapor inducidas por láser dependen en gran medida de
las características del láser, como la longitud de onda, la densidad de energía,
duración del pulso y la geometría de la punta láser. Una vez que la energía del láser
es absorbida por la solución, hay un calentamiento instantáneo hasta el punto de
ebullición, lo que resulta en la formación de una burbuja de vapor de cavitación
inicial. Mientras dura la emisión láser, el rayo atraviesa la burbuja evaporando el
agua, permitiendo que siga aumentando de volumen. Este fenómeno fue descrito
por van Leeuwen et al. (1991) y se conoce como “efecto Moisés”. Una vez que se detiene la
emisión del láser, la burbuja colapsa, dando inicio a la aparición de pequeñas
burbujas de cavitación secundaria, lo que induce un flujo turbulento. Este flujo
genera fuerzas de cizalla, que inicialmente se desplazan a una velocidad
supersónica (ondas de choque) y posteriormente a una velocidad menor (ondas
acústicas) (Matsumoto et al.). Las fuerzas liberadas son mayores dentro del canal
radicular que en un espacio abierto (Matsumoto et al.). Esto se debe a que la
burbuja mantiene una presión muy alta en el interior del canal, limitada por delante
por el agua que la rodea, por detrás por la fibra del láser y en los lados por las
paredes dentinarias. Estos fenómenos físicos pueden mejorar la eliminación de la
capa de residuos y biopelículas bacterianas. (4)
Bibliografía
x

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2https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
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3https://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v9n5/puesta1.pdf

https://www.remexesto.com/index.php/remexesto/article/view/280/510

5 4 https://repositorio.umsa.bo/bitstream/handle/123456789/28698/TE-59.pdf?
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https://la.dental-tribune.com/news/el-laser-en-endodoncia/ de aquí saqui imágenes y para

introducción y del uso de diodo y fotodiamica

https://repositorio.unicartagena.edu.co/bitstream/handle/11227/4826/INFORME
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%20AL%20TRATAMIENTO%20DE%20ENDODONCIA%20EN%20PERIODONTITIS%20APICAL.
%20REVISI%C3%93N%20S~1.pdf?sequence=1&isAllowed=y saque jsutificacion y par marco
teorico es um trabajp de invewstigacion

https://revistasanitariadeinvestigacion.com/laser-en-odontologia-tejidos-blandos-y-duros/
#:~:text=ENDODONCIA%3A&text=En%20este%20tipo%20de%20tratamientos,Er%3A%20YAG
%20y%20el%20diodo. No tiene volumen ni numero pero es una revista