Caso clínico Endodoncia • Volumen 33 • Número 2 • Abril-Junio 2015

Presencia de biofilm en la superficie radicular externa

asociado a periodontitis apical persistente:
a propósito de dos casos
Biofilm on external root surfaces associated with persistent apical
periodontitis: report of two cases
David E. Jaramillo1, Alberto Díaz2, Oscar Alonso-Ezpeleta3, Juan J. Segura-Egea4
1Departamento de Endodoncia, Universidad de Texas Health Science Center at Houston y Universidad de Loma
Linda, USA. 2Departamento de Endodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara, Mexico. 3Departamento de
Endodoncia, Universidad de Zaragoza, España. 4Departamento de Endodoncia, Universidad de Sevilla, España.

Correspondencia: David E. Jaramillo DDS, University of Texas Health Science Center at Houston, 7500 Cambridge St. Suite 6415, Houston,
TX 77054, USA. David.E.Jaramillo@uth.tmc.edu

RESUMEN
Se presentan dos casos en los cuales fue identificado biofilm en la superficie radicular externa de los dientes con periodontitis apical persistente (PAP).
En el primer caso presentado, dos incisivos centrales superiores derechos con tratamientos de conductos realizados previamente y con PAP, fueron
retratados y después realizada una cirugía periapical. Los ápices radiculares resecados fueron examinados y se observaron sus superficies cubiertas con
un material duro similar al cálculo. El análisis histológico del tejido blando apical indicó tejido de granulación y abundantes elementos granulomatosos.
Examinados ambos ápices con microscopía electrónica de barrido (MEB), se pudieron observar gruesas capas de biofilm bacteriano, en su mayoría
formado por cocos, sobre el material duro que se asemeja al cálculo. En el segundo caso presentado, un primer molar superior derecho con PAP, con un
tratamiento incorrecto de conductos realizado anteriormente, fue retratado y posteriormente realizada una cirugía apical. Examinada la raíz palatina
mediante MEB, se identificaron gruesas capas de biofilm bacteriano, compuestas por células del tipo actinomices con forma de bastoncillos irregulares,
adheridos a la superficie del material duro que se asemeja al cálculo. Los casos que se exponen a continuación, apoyan el concepto de que las infecciones
persistentes periapicales de origen pulpar, en especial los casos sintomáticos, pueden estar asociadas a la presencia de biofilms adheridos a la superficie
externa de la raíz, interfiriendo con la reparación apical.
PALABRAS CLAVE
Biofilm dental; Microbiología endodóncica; Lesión periapical; Periodontitis apical persistente.
ABSTRACT
Two cases in which biofim was identified on the external root surface of root-filled teeth with persistent apical periodontitis (PAP) are reported. In the first case, the
root canals of two maxillary right incisors with PAP were retreated and the apices were surgically resected. The resected root ends were examined and the surfaces
covered with a hard calculus-like material. Histological analysis of the apical soft tissue indicated both granulation and granulomatosus elements. Scanning elec-
tron microscopy (SEM) examination showed thick layers of bacterial biofilm, mostly cocciform bacteria, on the calculus-like material. In the second case, the root
canals of a maxillary left first molar with PAP, were treated and the root end of the palatal root was resected. SEM examination of the palatal root tip indentified
thick layers of bacterial biofilm composed of actinomyces-like cells and irregular rod-shaped bacteria attached to the surface of a calculus-like material. The cases
reported here support the concept that persistent periapical infections of pulpal origin may be associated with the presence of biofilms on the external root surface
infections, causing impaired healing of the, may be associated to bacterial biofilms on external root surface.

KEY WORDS
Dental biofilm; Endodontic microbiology; Periapical lesions; Persistent apical periodontitis.

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 Presencia de biofilm en la superficie radicular externa asociado a periodontitis apical persistente...
INTRODUCCIÓN
La periodontitis apical es una inflamación de los tejidos perirra-
diculares, debido a una infección microbiana en los canales radicu-
lares del diente afectado(1,2). En una pulpa necrótica, infectada, las
bacterias pueden desarrollar biofilms, los cuales son comunidades
de microorganismos enbebidos en matriz de exopolisacáridos que
se adhieren a una superficie húmeda, mientas que los organismos
plactónicos son células microbianas individuales que fluctúan libre-
mente en un entorno acuoso(3). Los microorganismos intrarradicu-
lares son agentes etiológicos necesarios de la periodontitis apical(1,2).
La limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares
erradica los microorganismos del canal radicular o reduce sustan-
cialmente la carga microbiana(4,5). Posteriormente, la obturación tri-
dimensional de los conductos radiculares previene la reinfección,
permitiendo mejorar las condiciones del medio para una correcta
reparación periapical(5,6). Cuando un tratamiento de conductos es
realizado correctamente, las lesiones periapicales curan, el hueso
regenera y las imágenes radiolúcidas apicales se reducen progre-
sivamente en posteriores radiografías de control(7,8).
En algunas ocasiones, la periodontitis apical persiste después
del tratamiento de conductos, indicando que en el momento de
la obturación de la raíz, las bacterias persistentes en los canales
radiculares están presentes en una cantidad y con una virulencia
suficiente como para mantener la inflamación periapical(5). La
periodontitis apical persistente presenta una compleja etiología.
Nair (2006) concluye que existen seis factores biológicos que con-
tribuyen a la persistencia de imágenes radiolúcidas periapicales en
dientes tratados endodóncicamente: 1) infección intrarradicular
persistente en la parte apical del sistema de conductos; 2) infec-
ción extrarradicular; 3) reacción de cuerpo extraño ante el material
de obturación extruido; 4) acumulación de cristales de colesterol
endógeno que irritan los tejidos periapicales; 5) lesiones quísticas
verdaderas; y 6) tejidos de curación cicatricial en el periápice(9).
Estudios llevados a cabo con microscopía electrónica de ba-
rrido han demostrado que las bacterias persisten en los tejidos
periapicales de los casos con signos clínicos de exacerbación, abs-
cesos y fístulas(3). En estos casos, las bacterias responsables de esta
infección han podido desarrollarse en biofilms extrarradiculares en
el tejido (actinomicosis periapical o como infección extrarradicular
debido a otras especies)(9), en las superficies radiculares o sobre el
material de obturación extruido a través del ápice(9-11).
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INTRODUCTION
Apical periodontitis is the inflammation of periradicular tis-
sues subsequent to microbial infection within the root canal sys-
tem of an affected tooth(1,2). In a necrotic, infected pulp, bacteria
may develop biofilms that are communities of microorganisms
embedded in an exopolysaccharide matrix that adheres onto a
moist surface, whereas planktonic organisms are free-floating
single microbial cells in an aqueous environment(3). Intraradic-
ular microorganisms are the necessary aetiological agents of
apical periodontitis(1,2). Cleaning and shaping of the root canal
system eradicates the root canal microbes or substantially re-
duces the microbial load(4,5). Thereafter, the tridimensional root
canal filling could prevent re-infection, allowing the conditions
for periapical healing(5,6). When root canal therapy is carried out
appropriately, periapical lesion heals, bone regenerates and the
periapical radiolucency reduces progressively on the follow-up
radiographs(7,8).
Sometimes apical periodontitis persists after root canal treat-
ment indicating that, at the time of root filling, bacteria persist in
the root canal system and are present in quantities and virulence
sufficient to sustain the inflammatory reaction(5). Persistent apical
periodontitis presents a complex aetiological situation. Nair (2006)
concluded that there are six biological factors contributing to the
persistence of periapical radiolucencies in root-filled teeth: 1)
intraradicular infection persisting in the apical root canal system;
2) extraradicular infection; 3) a foreign body reaction to extrud-
ed root canal filling; 4) accumulation of endogenous cholesterol
crystals irritating periapical tissues; 5) true cystic lesions; and 6)
scar tissue healing of the periapex(9).
Studies carried out using light and transmission electron
microscopic have shown that bacteria are consistently present
in the periapical tissue of cases with clinical signs of exacerba-
tion, abscesses and draining sinuses(3). In these cases, bacteria
responsible for the infection have been successful in developing
extraradicular biofilms in the tissue (periapical actinomycosis or
actinomycosis-like extraradicular infection by other species)(9), on
the root surface or on root canal filling material extruded into the
tissue during treatment(9-11).
Two cases of root-filled teeth with persistent apical periodon-
titis had their root-ends resected and lesions curetted out. The
external root surfaces were examined under scanning electron
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David E. Jaramillo y cols.

Figura 1. Caso 1. A) Radiografía preoperatoria que muestra una gruesa capa de material radioopaco sobre la superficie radicular apical. B) Radiografía
de control tras realizar el retratamiento. C) Radiografía 3 meses después de la cirugía apical. D) Radiografía a los 6 meses. E) Radiografía a los 18 meses,
donde la curación apical es evidente.
Case 1. (A) Preoperative radiograph shows a thick layer of radiopaque material on the root tip surface. (B) Radiograph taken after root canal
re-treatment. (C) Radiograph taken 3 months after periapical surgery. (D) Six month follow-up radiograph. (E) Eighteen months follow-up
radiograph; lesion healing is evident.

Figura 2. Caso 1. A) Material duro similar al cálculo que se observó en la parte apical de la raíz, durante la cirugía. B) Imagen (MEB) del ápice radicular
resecado en la cirugía apical, donde se observa la presencia de material duro semejante al cálculo sobre su superficie (flecha). C) Imagen a mayor aumento
donde se puede apreciar biofilm sobre la superficie del ápice radicular eliminado. D) Imagen donde se pueden observar las bacterias que componen el biofilm.
Case 1. (A) Calculus-like hard material was detected around the root tip during apical surgery. (B) SEM image of the removed root tip after pe-
riapical surgery. Calculus-like material is evident (arrow) (C) Higher magnification provides a derailed description of the biofilm on the surface
of the removed root tip. (D) Close-up SEM image of the biofilm bacteria.

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 Presencia de biofilm en la superficie radicular externa asociado a periodontitis apical persistente...
En los casos que presentamos a continuación, ambos con
periodontitis apical persistente, se resecaron las partes apicales
de las raíces y se curetearon las lesiones periapicales. Las super-
ficies externas de la raíces fueron examinadas mediante MEB,
mediante el que se identificó la presencia de biofilm sobre la
superficie radicular.
CASO CLÍNICO 1
Paciente femenina, de 35 años de edad, sin ninguna patología
sistémica destacable, nos fue referida con tratamientos de conduc-
tos realizados previamente, en los incisivos superiores derechos.
La paciente padecía mordida abierta, y ambos incisivos no tenían
contactos oclusales. El examen clínico indicó la presencia de fístula
activa, con una larga historia de evolución de aproximadamente dos
o tres años. Ambos dientes eran sensibles a la percusión y a la pal-
pación apical. El examen periodontal no evidenció bolsas profundas,
ni detectó ningún tipo de comunicación de la zona periapical con la
cavidad oral (excepto el trayecto fistuloso). El examen radiográfico
mostró que ambos incisivos habían sido anteriormente tratados
endodóncicamente, aunque la calidad de la obturación de los con-
ductos y de las restauraciones coronales no eran del todo correctas,
por lo que la posibilidad de filtración coronal no fue excluida (Fig.
1A). En el examen radiográfico, una gruesa capa radioopaca fue
observada alrededor de ambos ápices. Se realizó un diagnóstico
de presunción de periodontitis apical crónica. Varias opciones de
tratamiento fueron discutidas, y debido a razones económicas se
decidió realizar un retratamiento de conductos y una cirugía apical
si fuese necesaria. Una de las principales preocupaciones a la hora
de realizar la cirugía era la posibilidad de crear una proporción
coronorradicular adversa, después de la misma. Sin embargo, la
inexistencia de contactos oclusales con los incisivos mandibulares
favorecía el plan de tratamiento. Se obtuvo el consentimiento del
paciente y el retratamiento de conductos fue realizado en ambos
dientes, usando irrigación profusa durante todo el proceso. Los
canales fueron obturados en su tercio apical con MTA gris (Fig.
1B) y ambos dientes fueron restaurados con resinas compuestas.
Dos semanas después del retratamiento, la fístula no había
desaparecido, por lo que fue necesario realizar una cirugía apical
de ambas raíces, en la cual fueron resecadas y retiradas las partes
apicales de las mismas (Fig. 1C), las cuales fueron introducidas en
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microscopy and the presence of a persistent biofilm in the form
of a calculus-like material was identified.
CASE REPORT 1
A 35-yo healthy female patient was referred for possible root
canal treatment of maxillary right central and lateral incisors. The
patient had open bite and no occlusal contact on both maxillary
right incisors teeth. Clinical examination indicated the presence of
an open sinus tract with a long history of approximately 2 to 3 years.
Both teeth were sensitive to percussion and the apical mucosa was
sensitive to palpation. Periodontal examination did not evidence any
deep pockets and no communication with the apical areas and the
oral cavity (other than the sinus tract) was detected. Radiograph-
ic examination showed that both teeth had been endodontically
treated, the quality of the root fillings and the coronal restorations
was less than optimal, and the possibility of coronal leakage could
not be excluded (Fig. 1A). A thick layer of radiopaque material was
seen covering both root tips. A tentative diagnosis of chronic apical
periodontitis was made.Various treatment options were discussed,
and partly because of economic reasons, a treatment planning deci-
sion was made to retreat the root canals followed by apical surgery
if necessary. A major concern was related to the possibility of an
adversely altered crown-to-root ratio following the surgery. Lack
of occlusal contact with mandibular incisors, however, favored the
plan of treatment. Patient consent was obtained and re-treatment
was performed in both teeth using effective irrigation throughout
the treatment. The canals were filled with grey MTA (Fig. 1B). Both
teeth were restored with composite materials.
Two weeks later, the sinus tract did not close after the non-
surgical re-treatment, apical surgery was performed and both
root tips with the hard material covering the root surface (Fig.
1C) were removed and placed in 4% formalin for histological
examination and scanning electron microscopy (SEM). No vertical
root fracture was found. Buccal bone was missing in both teeth,
but the calculus-like material was found covering only the apical
portion of the roots. The root surface material was hard and had
the appearance of calculus (Fig. 2A). Care was taken to keep
the root surfaces moist throughout the operation and no root
planning was done. Three, six and eighteen months follow-up
radiographs showed excellent healing of the periapical area (Fig.
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Figura 3. Caso 2. A) Radiografía preoperatoria que muestra la mala calidad del tratamiento de conductos realizado en el primer molar superior izquierdo.
B) Radiografía tomada después del retratamiento y el reimplante intencional. C) Imagen (MEB) de la parte de raíz palatina resecada. Se puede observar la
presencia de material duro semejante al cálculo (flechas). D) Bacterias entrelazadas formando biofilm sobre la superficie del material duro semejante al cálculo.
Case 2. (A) Preoperative radiograph showing poor quality of the root fillings in maxillary left first molar. (B) Radiograph taken after re-treatment and
intentional replantation. (C) SEM image of the palatal root. Calculus-like material is evident (arrows) (D) Rod shaped bacteria forming biofilm on the root
surface calculus-like material.

una solución de formaldehído al 4%, para su posterior examen
histológico y observación al MEB. En ambas raíces no fueron
observadas fracturas verticales radiculares. La cortical vestibular
estaba perdida en ambos dientes, pero un material duro que se
asemeja al cálculo fue observado alrededor de la porción apical
de las raíces (Fig. 2A). No se realizó sellado retrógrado en dichas
raíces, aunque se intentó durante toda la cirugía mantener las
superficies radiculares húmedas. Tres, seis y dieciocho meses de
seguimiento radiográfico mostraron una excelente curación en
el área periapical (Fig.1D, E). Los dientes no presentaban ni mo-
vilidad ni sintomatología. El análisis histológico del tejido blan-
do apical indicó la presencia de granulación y de componentes
1D-E). The teeth were non-motile and symptom free. Histological
analysis of the apical soft tissue indicated the presence of both
granulation and granulomatosus components. SEM examination
showed thick layers of bacterial biofilm, mostly cocciform bacteria,
on the calculus-like material (Fig. 2B-D).
CASE REPORT 2
A 38 yo, healthy male patient came to a Faculty practice end-
odontic office complaining of pain upon on biting in a tooth on
the upper left hand side at the back. The maxillary left first molar

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 Presencia de biofilm en la superficie radicular externa asociado a periodontitis apical persistente...
granulomatosos. El examen con MEB mostró gruesas capas de
biofilm bacteriano, en su mayoría formado de cocos, sobre un
material duro que se asemeja al cálculo (Fig. 2B-D).
CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino, de 38 años de edad, sin ninguna patología
sistémica destacable, nos viene referido por dolor al morder en la
zona posterosuperior izquierda. El primer molar superior izquierdo
tenía un tratamiento de conductos realizado cinco años antes (Fig.
3A). El paciente nos hace saber que dos años después del trata-
miento inicial de conductos, se le realizó un retratamiento. Un año
después de este retratamiento, le fue realizada también una cirugía
apical de las raíces vestibulares, debido a la persistencia de síntomas.
El examen clínico y radiográfico reveló la presencia de una fís-
tula en la mucosa palatina que correspondía con el diente afecta-
do. El diente era sensible a la percusión y una lesión periapical fue
observada alrededor de la raíz palatina. No se detectó ningún tipo
de patología periodontal. El paciente indicó que la fístula la había
estado molestando durante los dos últimos años. Fue realizado
un diagnóstico de periodontitis apical crónica en la raíz palatina.
Extracción, reimplantación y cirugía periapical fueron discutidos
como opciones de tratamiento. Se tomó la decisión de realizar
un reimplante intencional para permitir el examen exhaustivo
del diente, después de los tres tratamientos anteriores fallidos.
Una vez obtenido el consentimiento del paciente, el diente fue
extraído poniendo el máximo cuidado para proteger los restos de
ligamento periodontal adheridos a las raíces y el hueso alveolar.
En la raíz palatina se observó acumulación de tejido duro. Los
tres milímetros apicales de la raíz palatina fueron resecados y una
cavidad“a retro”fue preparada y sellada con MTA (Fig. 3B). No se
observó fractura radicular vertical, pero una pequeña cantidad de
material duro que se asemejaba al cálculo dental, fue observado
en el ápice de la raíz palatina. Nuevas obturaciones retrógradas y
posteriormente selladas con MTA, fueron realizadas en las raíces
vestibulares (Fig. 3B). El diente se mantuvo húmedo mediante
suero salino, mientras estuvo fuera de boca, y se reimplantó antes
de siete minutos. Una ferulización con composite fue colocada
hasta el canino superior izquierdo. Cuatro días después de este
tratamiento, el paciente regresó al gabinete dental notándose“el
diente suelto”. La ferulización con composite se había perdido,
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had been root filled five years earlier (Fig. 3A). Two years after the
initial root canal treatment, a re-treatment was performed. One
year after the re-treatment apical surgery had been done on both
buccal roots because of persistent symptoms.
Clinical and radiographic examination revealed the presence
of an open sinus tract on the palatal oral mucosa corresponding
with the affected tooth. The tooth was sensitive to percussion and
a periapical lesion was seen surrounding the palatal root tip. No
deep periodontal pockets were detected. The patient indicated
that the sinus tract had been bothering him for at least two years.
A diagnosis of chronic apical periodontitis in a root filled tooth
was made. Extraction, replantation and periapical surgery were
discussed as treatment options. A decision was made on inten-
tional replantation to allow thorough examination of the tooth
after three unsuccessful previous treatments. Patient consent was
obtained and the tooth was extracted taking great care to protect
the rest of periodontal ligament remnants attached onto the roots
surface and alveolar bone. Hard tissue accumulation was observed
on the palatal root tip. The apical 3 mm of the palatal root was
cut off and retrograde cavity was prepared and filled with mineral
trioxide aggregate (MTA) (Fig. 3B). No vertical root fracture was
detected, but a small amount of hard material resembling dental
calculus was seen on the palatal root tip. New retrograde fillings
with MTA were placed also on the buccal roots (Fig. 3B). The tooth
was kept moist with saline while outside the socket and replanted
within seven minutes. A composite splinting was performed to
maxillary left canine. Four days following the dental procedure the
patient returned to the office complaining the tooth“feels loose”.
The composite splinting was gone and a new one was place. At
the 1-mo follow-up the patient had no symptoms but the tooth
was mobile and the patient requested extraction.
SEM examination of the palatal root tip highlighted thick
layers of bacterial biofilm composed of actinomyces-like cells,
irregular rod- shaped bacteria attached to the surface of the cal-
culus-like material (Fig. 3C-D).
DISCUSSION
The presence of biofilm on calculus-like material on the
external root surfaces of two root-filled teeth removed due to
persistent apical periodontitis has been reported. These find-
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y se colocó una nueva. Un mes después, el paciente no padecía
ningún tipo de sintomatología, pero el diente presentaba impor-
tante movilidad, por lo que el paciente solicitó extraerse el diente.
En el examen mediante MEB de la raíz palatina, se observaron
gruesas capas de biofilm bacteriano compuesto por actinomices,
con forma de bastoncillos irregulares, adheridos sobre la superficie
del material que se asemeja al cálculo (Fig. 3D).
DISCUSIÓN
La presencia de biofilm como un material duro semejante al
cálculo, en la superficie radicular externa de los dientes extraídos,
debido a una periodontitis apical persistente, ya habían sido des-
critos. Nuestros resultados, junto con los trabajos anteriores(12-15),
apoyan aún más el concepto de que la infección extrarradicular
está involucrada en la periodontitis apical persistente.
El biofilm bacteriano y los productos derivados de este son
frecuentemente la causa de aparición de infecciones pericapicales
y perirradiculares persistentes(9,10). Para conseguir una mejora en
la desinfección de los conductos radiculares, la activación de las
soluciones irrigantes ha sido propuesta por algunos autores(11,16).
Sin embargo, varios estudios han indicado la posibilidad de la
migración bacteriana desde el interior de los conductos a los te-
jidos perirradiculares y las superficies externas radiculares(17-19).
Especies bacterianas originarias del canal radicular han sido
detectadas en los biofilm extrarradiculares, lo cual indica que
las bacterias presentes en los sistemas de conductos radiculares
pueden servir como una potente fuente para la iniciación y desa-
rrollo de infecciones extrarradiculares(20). Es concebible, por tanto,
que tratamientos endodóncicos correctos pueden ser ineficaces,
independientemente del origen de la infección extrarradicular,
y la eliminación directa de estas bacterias será necesaria para
conseguir la curación periapical(9,10).
La actinomicosis en la superficie extrarradicular de la zona
pericapical, se ha visto implicada en la etiología de la periodontitis
apical persistente, después de un tratamiento de conductos(9,21,22).
Adicionalmente, la dentina infectada desplazada apicalmente
durante la instrumentación de los conductos, se ha relacionado
con la periodontitis apical persistente(23,24). De manera similar, la
reabsorción apical también ha sido reportada como resultado de
una prolongada y persistente periodontitis apical(25,26).
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ings, together with previous reports(12-15), further support the
concept that extraradicular infection is involved in persistent
apical periodontitis.
Bacterial biofilms and their by-products are frequently causes
for occurrence of persisting peri-apical and peri-radicular infec-
tions(9,10). To achieve improved disinfection of root canals, acti-
vation of the solutions used for irrigation has been proposed by
some authors(11,16). However, several studies have indicated the
possibility of bacterial excursion from the canal space into the
peri-apical tissues and root surface(17-19).
Bacterial species originating from the canal space have been
detected in the extra-radicular biofilms, which indicates that the
bacteria in the root canal system may serve as potent source for
the initiation and development of the extra-radicular infection(20).
It is conceivable that in such cases conservative endodontic treat-
ment may be ineffective regardless of the origin of the extra-ra-
dicular infection since without removal or elimination of the ex-
tra-radicular bacteria, peri-apical healing cannot be expected(9,10).
Extra-radicular periapical actinomycosis has been implicated
in the etiology of persistent apical periodontitis following root
canal treatment(9,21,22). Additionally, apically displaced infected
root dentine during canal instrumentation has been linked to
persistent apical periodontitis(23,24). Similarly, apex removal fol-
lowing massive apical resorption has also been reported to result
in prolonged and persistent apical periodontitis(25,26).
Correlative light and transmission electron microscopic in-
vestigations have shown that microorganisms are frequently de-
tected in the periapical tissues when clinical signs of exacerbation,
abscesses or draining sinus track are present(3). In the first case
reported here, there was an open sinus track of long standing
history, and in the second case, an open sinus tract on the gingival
tissues adjacent to the palatal root that had been bothering the
patient for two years.
When microorganism adhere to the apical root surface, form-
ing biofilms, they can maintain an inflammatory process in the
periapical tissues(14,27,28). Several SEM studies on the external root
surfaces of the apices of teeth with necrotic pulps and periapical
lesions have shown the presence of bacterial plaque in the lacunae
of the cementum or in areas of resportion(29,30).
In the cases described in this report, apical root surfaces were
covered with calculus-like material, i.e. mineralized biofilm. The
presence of a calculus-like material on the external root surfaces
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 Presencia de biofilm en la superficie radicular externa asociado a periodontitis apical persistente...
Muchas investigaciones realizadas con la ayuda de MEB, han
demostrado que se detectan con frecuencia microorganismos en
tejidos periapicales, cuando se presentan signos clínicos de exa-
cerbación, abscesos o fístulas(3). En el primer caso expuesto, se
presentaba una fístula de larga evolución, y en el segundo caso, la
fístula estaba instaurada en la raíz palatina y le estuvo provocando
molestias al paciente durante dos años.
Cuando los microorganismos se adhieren a la superficie for-
mando biofilms, estos pueden mantener el proceso inflamatorio
en los tejidos periapicales(14,27,28). Otros estudios realizados con
MEB, que observan los ápices radiculares de dientes con necrosis
pulpar y lesión periapical, han demostrado la presencia de placa
bacteriana sobre el cemento o sobre áreas de reabsorción(29,30).
En los casos clínicos descritos, las superficies radiculares api-
cales estaban cubiertas con un material duro similar al cálculo,
considerado como un biofilm mineralizado. La presencia de este
material duro, similar al cálculo, en la superficie radicular externa
de los dientes ha sido descrito anteriormente como periodontitis
apical persistente o refractaria(13,14). Song et al. (2011) examinaron
las causas clínicas del fracaso endodóncico, en dientes con pre-
sencia de este“cálculo”apical, obteniendo unos resultados de un
1,8% sobre 493 dientes(15). Ricucci et al. (2005) sugirieron que la
presencia de depósitos de“cálculo”en las superficies radiculares
de dientes con tratamientos de conductos correctos podrían con-
tribuir al mantenimiento de la etiología y, por lo tanto, al fracaso
de la reparación periapical(14).
En la superficie de la porción mineralizada del cálculo, se
podía observar biofilm no mineralizado. Tanto la mineralización
como la formación de biofilm, protegen a las bacterias contra las
defensas del huésped y los antibióticos(28). Por lo tanto, la ciru-
gía periapical es necesaria para la completa resolución del caso.
Desafortunadamente, uno de los casos no tuvo el final deseado
debido a la movilidad continua que presentaba el diente, por lo
que se decidió extraerlo(15,31). La causa del mantenimiento de la
infección persistente, aún no está muy clara(15).
Los dientes afectados no presentaban bolsas profundas perio-
dontales, sin embargo, existían fistulas en ambos casos. Bergenholtz
y Spangberg (2004) observaron que la distancia a través de la fístula,
desde su parte más externa hasta el ápice radicular, podía ser solo de
un par de milímetros, sugiriendo que la formación de biofilm sobre la
superficie radicular apical, cuando la fístula estaba presente, es simi-
lar a la formación de placa y cálculo en la periodontitis marginal(32).
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of teeth with refractory/persistent apical periodontitis has been
described previously(13,14). Song et al. (2011), examined the clini-
cal causes of failure and apical calculus in 1.8% of 493 teeth(15).
Ricucci et al. (2005), suggested that the presence of calculus-like
deposits on the root surfaces of root filled teeth with periapical
lesions may contribute towards the etiology of failure(14).
On the surface of the mineralized portion of the calculus,
non-mineralized biofilm could be seen. Both mineralization and
biofilm formation protect the bacteria against host defenses and
antibiotics(28). Therefore, surgery is necessary for successful com-
pletion of such cases. Unfortunately, one case was not successful
as the mobility of the tooth continued to increase and the tooth
was eventually extracted(15,31). What lead to the persisting infection
remains unclear(15).
There were no deep pockets in the affected teeth; however,
there was a sinus tract in both cases. Bergenholtz & Spangberg
reported that the distance along a sinus tract to the root-tip may
only be a couple of mm, suggesting that apical root surface biofilm
formation, when a sinus tract is present, is similar to the one for
plaque and calculus formations in marginal periodontitis(32).
BIBLIOGRAFÍA
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