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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Restauraciones adhesivas indirectas

posteriores: indicaciones actualizadas y la
técnica de preparación basada en la
morfología
marco veneziani,DDS
Práctica privada, Vigolzone (PC), Italia
Profesor invitado, Universidad de Pavía, 2007–2012
Miembro activo, Accademia Italiana di Conservativa
Miembro activo, Academia Italiana de Odontología Estética
Miembro activo, Academia Internacional de Medicina Dental Digital

Correspondencia a:Dr Marco Veneziani

Via Roma 57, 29020 Vigolzone (PC), Italia; Tel/fax: +39 0523 870362; Móvil: +39 3351 435187;

Correo electrónico: marco.veneziani@nesh.biz ; veneziani.mar@gmail.com

204
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017

Abstracto
El objetivo de este artículo es identificar las indicaciones
de las restauraciones cementadas con adhesivo y
proporcionar un protocolo correcto paso a paso para los
clínicos. Los nuevos principios de preparación de
cavidades se basan en consideraciones morfológicas en
términos de geometría (línea de perfil máximo e
inclinación de las líneas de las cúspides) y estructura
(concavidad de la dentina y convexidad del esmalte). En
este artículo, analizamos los conceptos de preparación
anteriores que no fueron diseñados únicamente para
restauraciones adhesivas y, por lo tanto, no eran lo
suficientemente conservadores ni adecuados para los
procedimientos adhesivos. La forma novedosa de la
cavidad consiste en márgenes de cavidad planos
inclinados continuos (chaflán hueco o bisel cóncavo) en
las paredes axiales, siempre que estén coronales a la
línea ecuatorial de los dientes. un 1 Se realiza una
preparación a tope de 2 mm de espesor en la caja
interproximal y en las paredes axiales cuando los
márgenes son apicales a la línea ecuatorial. La superficie
oclusal está anatómicamente preparada, libre de
ranuras y ángulos. La sugerencia del autor es evitar la
preparación de la línea de llegada del hombro alrededor
de las cúspides, las ranuras oclusales y los pines.
VENEZIANI
ya que son menos conservadores, incompatibles con los
procedimientos adhesivos e implican una exposición
dentinaria innecesaria. Las ventajas clínicas de este
nuevo diseño de preparación “anatómica” son 1) mejorar
la calidad de la adhesión (optimizando el corte de los
prismas de esmalte y aumentando la superficie de
esmalte disponible); 2) minimizar la exposición de la
dentina; 3) maximizar la preservación del tejido duro (la
cavidad está diseñada para la cementación con resinas
compuestas reforzadas, mejora del flujo y eliminación
del exceso de material); 4) optimización de la integración
estética debido al diseño del plano inclinado, que
permite una mejor mezcla en el área de transición entre
el diente y la restauración. Estos principios de
preparación pueden utilizarse eficazmente para todas las
restauraciones cementadas adhesivamente, tanto según
los conceptos tradicionales (inlay, onlay, overlay) como
los nuevos (overlay adicional, oclusalveneer, overlay-
veneer, overlay de envoltura larga, corona adhesiva). Así,
se crea un equilibrio entre la restauración y la
prostodoncia, que se caracteriza por un enfoque más
conservador.
(Int J Esthet Dent 2017;12:204–230)
205
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Introducción
En la odontología restauradora moderna, el desarrollo
de los procedimientos adhesivos ha llevado a una
importante revolución cultural y metodológica.
Asimismo, la evolución de los materiales restauradores y
los sistemas adhesivos ha influido en el abordaje de la
restauración de los dientes posteriores, modificando
considerablemente el plan de tratamiento.1La necesidad
de realizar restauraciones adhesivas de dientes
posteriores no solo está ligada a fines estéticos, sino
también a principios bioeconómicos, así como al posible
fortalecimiento biomecánico de la estructura dental
remanente.2
Los composites microhíbridos y de nanopartículas
son los materiales más sugeridos para todo tipo de
cavidades en los dientes posteriores.3Sin embargo, los
problemas técnicos de las resinas compuestas que aún
no se han resuelto son la contracción del curado y la
adhesión a la dentina, y los problemas clínicos se
relacionan con la capacidad del clínico para manejar el
aislamiento y la adhesión del diente, así como para
restablecer la morfología original. Estos problemas son
particularmente desafiantes cuando las restauraciones
son anchas y es necesaria la cobertura de una o más
cúspides. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas
semidirectas e indirectas, que permiten el curado
completo de la restauración de composite antes de los
procedimientos de cementación.4,5
Recientemente, la restauración y rehabilitación
estética de los dientes posteriores y las arcadas
completas ha creado, por necesidad, un nuevo
paradigma y un nuevo equilibrio entre la odontología
"reparadora" operativa y la prostodoncia.6,7
Según la Clasificación de la Escuela de Ginebra de
1994, cinco resinas compuestas podrían usarse para
dientes posteriores
206
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
con diferentes técnicas: directa, semidirecta (intraoral y
extraoral), e indirecta. Los criterios de decisión que guían
a los médicos en la elección de materiales y técnicas se
pueden dividir en parámetros generales y locales. Los
parámetros generales incluyen la edad del paciente, la
higiene bucal, la motivación, la evaluación del riesgo de
caries, los hábitos dietéticos, la actividad funcional, la
ergonomía y los recursos económicos; Los parámetros
locales incluyen la forma de la cavidad, el grosor de las
paredes remanentes, la posición de los márgenes
cervicales, la presencia de lesiones cervicales, la
presencia de fisuras, la posición del diente, la evaluación
del elemento en función preprotésica y la presencia de
enfermedad pulpar o lesiones periodontales.
Indicaciones actuales para restauraciones
cementadas adhesivas
Las técnicas directas están tradicionalmente indicadas en
restauraciones de clase I y II de pequeño y mediano
tamaño con esmalte cervical.8En estas situaciones
clínicas, la primera elección es la técnica directa, que
permite obtener resultados de alto nivel, predecibles y
repetibles con un enfoque conservador y una excelente
longevidad. Las limitaciones de las técnicas directas,
señaladas en la literatura de mediados de los 90,5,8
han sido revisados y discutidos en muchos estudios
publicados en la década de 2000,9-
13de lo que se deduce que las técnicas directas serían
efectivas incluso en casos de cobertura parcial de las
cúspides, obteniendo un resultado clínico similar a las
técnicas indirectas. Además, la mera falta de esmalte
cervical ya no representaría una indicación para la
técnica indirecta.
Sin embargo, la técnica directa sobre dientes que han
sufrido una importante

la pérdida de tejido duro presenta una serie de
problemas clínicos: resistencia al desgaste mandibular;
control de tensiones de contracción; posible
hipersensibilidad postoperatoria; previsibilidad de la
adhesión a la dentina; dificultad de la restauración
morfológica, con especial atención a la superficie oclusal,
los puntos de contacto y el perfil de emergencia.5,14-17En
consecuencia, en cavidades grandes con cobertura de
cúspides, es clínicamente más favorable utilizar una
restauración cementada adhesivamente como primera
opción de tratamiento.5
Una “restauración indirecta adhesiva” se ha definido
como una restauración de corona parcial realizada en
composite o cerámica completa, que debe asentarse
pasivamente y cementarse adhesivamente en una
cavidad caracterizada por atributos específicos. El
objetivo de este artículo es definir los criterios para un
nuevo diseño de cavidades para restauraciones
cementadas y analizar los diferentes tipos de
restauraciones, comparando formas de cavidades
convencionales y de nuevo concepto.
Las indicaciones actuales para las restauraciones
cementadas adhesivamente podrían resumirse así:
„-Cavidad ancha de clase II con tapa de cúspide.
edad (uno o más).
„-Restauración de gran superficie oclusal
comprometida por el desgaste y/o la biocorrosión.
Estas indicaciones se ven reforzadas por algunos
cofactores, incluida la presencia de esmalte cervical en
una pequeña cantidad (< 1 mm de altura, 0,5 mm de
largo), o incluso su ausencia; concavidad cervical; la
necesidad de realizar múltiples restauraciones en varios
cuadrantes con la modificación de toda la oclusión; y la
necesidad de restablecer o aumentar la dimensión
vertical.
VENEZIANI
Las ventajas4,5de las restauraciones cementadas
adhesivamente frente a una técnica directa consisten en
crear una anatomía ideal de las superficies oclusales, con
un excelente control de los puntos de contacto y perfiles
de emergencia, y la posibilidad de una evaluación de la
oclusión con un articulador. Asimismo, esta técnica
disminuye fuertemente la contracción de curado que se
produce fuera de la cavidad, mejorando el sellado
marginal. La única contracción de curado restante se
encuentra en la capa delgada de cemento de resina.
Además, el tratamiento fototérmico (130°C durante 7
min) mejora el grado de conversión del composite y las
propiedades fisicoquímicas de la restauración.18-20Otro
beneficio es el posible uso de materiales cerámicos como
las vitrocerámicas reforzadas con disilicato de litio.
Procedimientos operativos
para la técnica indirecta
Según la experiencia del autor (desde 1994) y los datos
de la literatura,4,5,21,22se sugiere un procedimiento
simple y claro para las restauraciones adhesivas
indirectas. La secuencia cronológica de los pasos clínicos
es:
1. Matriz de silicona dura para imprimir la anatomía de
los dientes afectados (cuando la anatomía está
suficientemente preservada).
2. Apertura de cavidades o remoción de restauración
previa y remoción de lesión cariosa.
3. Evaluación del espesor del esmalte y la dentina y, en
consecuencia, reducción de los tejidos no
soportados.
4. Reconstrucción de composite con sellado inmediato
de dentina (IDS) y, si es necesario, reubicación del
margen cervical (CMR).
207
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
5. Preparación y acabado de la cavidad según nuevos
principios modificados (técnica de preparación
dirigida por morfología - MDPT).
6. Impresión definitiva con elastómeros (para elementos
singulares, incluso con técnica de doble arcada
mediante un bite check).
7. Realización de la restauración definitiva (composite o
cerámica) en el laboratorio o en el sillón.
8. Verificación de la adecuación de la restauración antes
de la aplicación del dique de goma.
9. Aplicación de dique de goma y procedimiento de
cementación adhesiva con composite
fotopolimerizable calentado.
10. Acabado, pulido y control oclusal.
Evaluación del espesor restante y la
acumulación de adhesivo
Dado que las restauraciones indirectas están indicadas
en cavidades amplias caracterizadas por una pérdida
significativa de tejido duro, un grosor crítico de las
paredes restantes influye en la decisión de mantener o
no la pared, especialmente porque las paredes a
menudo están recortadas y necesitan una restauración
adecuada (reconstrucción o bloqueo). ).
La reducción del tejido restante sin soporte es el
siguiente paso, pero antes de la acumulación de
adhesivo, de modo que sea posible una mejor
evaluación del grosor de la pared y, en consecuencia, el
clínico pueda evitar la exposición de la dentina no
hibridada después de la preparación.
La reducción del tejido oclusal depende de cuatro
puntos:
1. Espesor mínimo del material (ya sea compuesto o
disilicato de litio) de al menos 1,0 a 2 mm.22
208
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
2. Cantidad de esmalte que no está soportada por la
dentina subyacente. La pared debe reducirse hasta
que haya suficiente cantidad de dentina para
soportar el esmalte.
3. Espesor del esmalte. La medición de la cúspide
restante no es suficiente para determinar su
resistencia; se deben considerar tanto los
espesores del esmalte como los de la dentina.
4. La importancia de la tensión funcional oclusal durante
la masticación.
Después de la reducción oclusal, la reconstrucción debe
realizarse por las siguientes razones:
„-Obedecer el principio fundamental de
ID.23IDS ha demostrado una fuerza de unión a la
microtracción mejorada en comparación con el
sellado de dentina retardado (DDS). „-Para llenar las
socavaduras que inevitablemente
durante la remoción de caries. „-Proporcionar una
correcta geometría de la cavidad. „-Para producir una
restauración óptima ma-
espesor del material para permitir una conversión
correcta del composite precalentado y
fotopolimerizable utilizado para la cementación
adhesiva.24,25
Además, es posible cementar sin anestesia, porque la
dentina expuesta ya ha sido hibridada y cubierta por una
precapa de composite. El material de primera elección
para la reconstrucción son las minipartículas híbridas
altamente reforzadas de composite utilizadas con la
técnica de unión dual modificada.26Cuando el espacio
libre interoclusal es escaso, está indicada una mini
reconstrucción con solo una fina capa de composite
fluido.
En caso de márgenes cervicales profundos sin
violación de la anchura biológica, es clínicamente
conveniente mover el margen

Figura 1 Nueva tecnología de preparación impulsada por la morfología
nique (MDPT) en dos molares maxilares.
desmota coronalmente, aplicando una capa de
composite fluido altamente reforzado27-29(1 a 1,5 mm de
espesor). Cuando la posición de los márgenes cervicales
no permite el correcto aislamiento con dique de goma, o
hay violación de la anchura biológica, es necesario un
abordaje quirúrgico.30
Principios de preparación para la restauración
indirecta
Principios convencionales4sugeriría una cavidad con una
pared divergente de 6 a 10 grados, ángulos internos
redondeados, acabado de esmalte con márgenes
afilados y no biselados, paredes lisas y bien definidas, y
un diseño general plano. Los márgenes de la
restauración no tienen que coincidir con los contactos
oclusales.
Los siguientes parámetros que influyen y guían el
diseño de la cavidad4,21,31,32
son esenciales:
„-Espesor de las paredes restantes (en orden
para mantenerlos) tiene que ser ≥ 2,0 mm en dientes
vitales,4(los últimos artículos reportan valores de 1
mm22), y ≥ 3,0 mm en dientes tratados
endodónticamente.33-35
VENEZIANI
Figura 2 Restauraciones indirectas de composite después de adhe-
cementación pasiva.
„-El ancho del istmo oclusal tiene que
ser ≥ 2 mm para composite y vitrocerámica de
disilicato de litio.
„-Presencia o ausencia de marginal
crestas y, en consecuencia, la presencia de caja
interproximal debe evaluarse en tres planos
espaciales.9,36
„-Espesor del material para la cubierta de la cúspide
el tiempo debe ser ≥ 1 a 1,5 mm22,37,38
para composite y disilicato de litio (prensado o CAD/
CAM), y ≥ 2 a 2,5 mm para cerámica feldespática y
vitrocerámica reforzada con leucita. „-El resalte
interproximal tiene que ser posible.
bly ≤ 2 mm. El riesgo de fractura de la cresta
marginal restaurada aumenta cuando el resalte es
demasiado grande.4
Nuevo diseño de cavidad (técnica de
preparación dirigida por morfología) (Figs. 1
y 2)
Los principios del diseño tradicional de cavidades se
derivaron de preparaciones destinadas a restauraciones
indirectas no adhesivas. Estos se caracterizaban por un
diseño de cavidad que aseguraba la retención por parte
del
209
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

MAXILAR
PREPARACIONES ADHESIVAS CONVENCIONALES ANTIGUAS MANDIBULAR

Fig. 3 Ejemplos clínicos de antiguas preparaciones adhesivas convencionales de molares maxilares y mandibulares
y premolares.

NUEVAS PREPARACIONES ADHESIVAS MODIFICADAS

higo 4 Ejemplos clínicos del nuevo MDPT para restauraciones adhesivas de molares maxilares y mandibulares y
premolares.

colocación de hombros, ranuras oclusales y clínicos la tarea de prepararlos de acuerdo con su

eventualmente pines, que podrían exponer dentina sana
con una pérdida significativa de tejido estructural (Fig. 3).
Aparte de esto, las preparaciones convencionales no
consideraron el curso morfoestructural e histoanatómico
real en la corona del diente. Además, no se reportan
datos claros en la literatura sobre el nivel correcto de los
hombros en las paredes axiales, dejando
experiencia clínica. Además, el diseño tradicional de la
cavidad no es completamente adecuado para la
cementación adhesiva debido a la presencia de istmos,
hombros y ángulos redondeados. Además, la anchura de
los hombros y de los propios onlays parece ser excesiva
y conduce a un grado inadecuado de conversión del
composite de cementación.

210
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
 VENEZIANI

Los principios de MDPT (Fig. 4) están destinados a

lograr estas mejoras:

„-Para minimizar en lo posible la

pérdida de tejido dental sano al reducir las áreas de
exposición de la dentina. „-Para guiar la reducción del
tejido de la
superficie clusal con cortes de profundidad o, mejor
aún, con un índice de silicona para control de
espesor.
„-Para reducir el ancho de los márgenes
preparado como un hombro, donde se indica.
higo 5 Premolar maxilar tratado endodónticamente
con una profunda cavidad MOD. Existe la necesidad de una cobertura
„-Para definir un diseño de margen que podría completa de la cúspide para preservarla de la fractura.

mejorar la calidad de la adhesión, optimizando el

corte de los prismas de esmalte y creando una mayor
superficie de esmalte.

„-Para mejorar la inserción suave del

restauración durante la cementación. „-Para mejorar
la estética de la transi-
zona de unión entre el diente y la restauración. En
orden cronológico, la secuencia de preparación es la
preparación de la caja interproximal, la reducción
anatómica de la superficie oclusal y la definición de
los márgenes en las paredes axiales. Las definiciones
de los márgenes difieren en los dientes maxilares y
mandibulares. El diseño de los márgenes axiales
higo 6 Nuevo MDPT para superposición de adhesivo indirecto
varía según el tejido sano residual, la posición del
restauracion.
margen, la morfología de la inclinación y la pendiente
de la cúspide y la línea de contorno máximo del
diente (ecuador). La preparación se guía en última
instancia por la morfología anatómica y estructural
de los dientes. 1,2 mm, máx. 1,5 mm) y ángulos interiores redondeados,
obtenidos con fresa de diamante de grano medio
troncocónico (diámetro 14) para la preparación y fresa
de diamante de grano fino para el acabado. La necesidad
de definir una caja de profundidad reducida tiene como
finalidad obtener una restauración indirecta de espesor
Principios de la MDPT para premolares y molares regular para garantizar la resistencia y al mismo tiempo
(Figs. 5 a 9) permitir la conversión adecuada de la luz.
- # VUU KPJOU- QSFQBSBUJPO- JO- UIF- JO-
caja interproximal (grosor ideal: 1 a

211
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

MAXILAR premolares y molares

#VUU-KPJOU- o - - NN
- Caja interproximal: siempre
- Paredes axiales: apicalmente a
la línea de contorno máxima

reducción anatómica
de la superficie oclusal

Paredes divergentes
(6–10 grados)

Planos inclinados M–D, V–P (chaflán)

- Paredes axiales, coronal a la

línea de contorno máxima

figura 7 Esquema de nuevo MDPT para maxilares bicúspides y molares.

adhesivo de curado y material de resina compuesta

utilizado para la cementación.24
2) Paredes interiores divergentes de 6 a 10 grados, con
márgenes agudos con ángulos interiores redondeados.
Las paredes axiales residuales requieren una
preparación precisa del margen oclusal, ya que la
creación de incrustaciones biseladas en oclusal sería
susceptible al riesgo de fractura del margen.

higo 8 Nuevo MDPT para onlay adhesivo indirecto y 3) Reducción de la anatomía oclusal siguiendo la
restauraciones superpuestas.
dirección de la fisura y la proporción resultante de las
cúspides, con fresas troncocónicas de diamante
(diámetros 14 y 18). La extensión de la reducción es una
función de los parámetros de resistencia del material de
restauración, por lo que se recomienda de 1,0 a 2,0 mm.
Las ranuras oclusales no son necesarias; de hecho,
deberían

212
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
 VENEZIANI

Molares y premolares MANDIBULARES

#VUU-KPJOU- o - - NN
- Caja interproximal: siempre
- Paredes axiales: apicalmente a
la línea de contorno máxima

reducción anatómica
de la superficie oclusal

Paredes divergentes
(6–10 grados)

Planos inclinados M–D, V–P (chaflán)

- Paredes axiales, coronal a la

línea de contorno máxima

higo 9 Esquema de MDPT para molares y premolares mandibulares.

ser evitado Es deseable realizar la reducción oclusal
guiada por la profundidad de los cortes o, cuando sea
posible, por los índices de silicona correctamente
cortados detectados en el diente antes de la
preparación.
4a) Preparación de paredes axiales con plano inclinado
(chaflán hueco). En las direcciones mesiodistal y
bucopalatina, se debe dibujar un "chaflán hueco" o bisel
cóncavo con fresas de chaflán cilíndricas, utilizando solo
la punta de la fresa. Este diseño está indicado en áreas
de recubrimiento de cúspides en paredes axiales
coronales a la línea de máximo contorno del diente. Por
razones geométricas y estructurales, esta ocurrencia es
más frecuente a nivel de las paredes vestibulares y
palatinas de los molares y premolares maxilares, y las
paredes vestibulares de los molares y mandibulares.
premolares. Esta preparación de los márgenes permite:
„-Máxima preservación de la reproducción del sonido.
tejido dual;
„-un aumento inducido geométricamente de
el área utilizable de esmalte para procedimientos
adhesivos sin exposición de áreas de dentina;
„-configuración de margen más favorable
para la adhesión mediante el corte de prismas de
esmalte casi perpendiculares a su eje longitudinal
39,40(a diferencia del dibujo de márgenes afilados,
que provocaría un corte de prismas paralelo a su eje
longitudinal) (Fig. 10);
„-desplazamiento apical de la línea de llegada
(a lo largo del plano inclinado), con una reducción de
las diferencias de nivel entre los vértices de las
cúspides a cubrir y el

213
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Preparación de márgenes nítidos
Prismas de esmalte paralelos al eje largo
Ángulo de la superficie de la cavidad
< 90 grados
180 grados
higo 10 Configuraciones marginales (chaflán hueco) más favorables para la adhesión a través del corte del esmalte
prismas perpendiculares a su eje longitudinal.
fondo de la caja, a través de la creación de “vías de
acceso” curvas sin esquinas. Partiendo del margen
cervical de la caja interproximal, se debe crear una
línea curva que continúa en la pared axial, la cual
vuelve a descender para luego enlazar con la caja
interproximal opuesta;
„-una transición más gradual entre los
márgenes de preparación y la restauración para
obtener una mejor imitación, estética y mezcla de
color de transición de la restauración.
4b) Preparación de paredes axiales, juntas a tope
tipo. En algunos casos, cuando el margen de la cavidad
es apical o en la línea ecuatorial como consecuencia de
una pérdida importante de tejido que afecta al tercio
cervical de la cúspide, es conveniente preparar un
margen nítido (con las características mencionadas en el
paso 1) que coincida en dirección apicocoronal con el
nivel de la cúspide de corte. Esta ocurrencia es más
frecuente en las superficies linguales de la mandíbula
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LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
Preparación de chaflán hueco
Prismas de esmalte perpendiculares al eje largo
Ángulo de la superficie de la cavidad
≥ 90 grados
90 grados
molares y premolares debido a una geometría diferente
de las propias superficies (Figs. 8 y 9).
Justificación del nuevo diseño de cavidad
modificada
El fundamento del diseño de la cavidad descrito
anteriormente es el análisis morfológico de los dientes
posteriores, con algunas diferencias entre los dientes
maxilares y mandibulares, y con consideraciones
geométricas y estructurales que justifican su uso.
Molares y premolares maxilares (Fig. 11)
Consideraciones geométricas:las representaciones
gráficas extraídas de Marseillier41,42(Fig. 12) muestran
que los elementos maxilares tienen paredes axiales
bucales y palatinas definitivamente inclinadas y
convergentes en la dirección coronal, con la línea de
contorno máxima (o ecuador dentario) posicionada en el
tercio cervical de las respectivas paredes. Cuando el
diente requiere cubrir la cúspide, un corte agudo
ciertamente produciría una sección oblicua de
 VENEZIANI

MDPT: PREPARACIÓN de molares y premolares MAXILAR

plano inclinado
(chaflán hueco)
# VDDBM Palatal

Anatómico
reducción de la
# VUU-KPJOU Línea de contorno máxima
superficie oclusal
(tercio apical del diente)
1–1,2 mm
Línea de contorno máxima
“Carreteras de deslizamiento”

(tercio apical del diente)

plano inclinado
(chaflán hueco)
≥ 1,5 mm
≥ 1,5 mm
plano inclinado
plano inclinado (chaflán hueco)
(chaflán hueco)

higo 11 Esquema de preparación con MDPT para molares y premolares maxilares.

los prismas del esmalte y una restauración inadecuada El perfil (chaflán) está indicado porque encaja bien con la
del margen agudo, mientras que la cobertura de las inclinación de las paredes axiales desde un punto de
cúspides con la preparación de las juntas a tope daría vista geométrico o biológico (prismas de esmalte
como resultado una pérdida sustancial de tejido sano cortados transversalmente a su eje mayor).
asociada con la exposición de la dentina. Es evidente
que, siempre que el diseño del margen es coronal al En el nivel interproximal, las paredes convergen
ecuador, un corte de esmalte con cóncavo apicalmente y la línea de contorno máximo se ubica en el
oclusal.

MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS

Molares y bicúspides MAXILAR

higo 12 Consideraciones geométricas (para molares superiores y premolares) que subyacen a la MDPT. [Original
imágenes de: Marseillier E. Les Dents Humaines Morphologie. Gauthier-Villars, 1967.]

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LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES

Molares y bicúspides MAXILAR

# B[PT-1 -.BHOF-1 -#JPFNVMBUJPO -CJPNJNFUJDBMMZ-FNVMBUJOH-OBUVSF-VUJMJ[JOH-B-IJTUP BOBUPNJD-BQQSPBDI - análisis estructural. Eur

J Esthet Dent 2011;6:8–19.

figura 13 Consideraciones estructurales (para molares superiores y premolares) que subyacen a la MDPT.

tercero. Por lo tanto, el diseño del margen solo puede
ser un hombro redondeado con márgenes definidos.
Cualquier plano inclinado o biselado está contraindicado
porque desplazaría el margen apicalmente, reduciendo
así el grosor del esmalte cervical.
Consideraciones estructurales(Fig. 13): de un análisis
estructural tridimensional de dientes humanos43se
puede observar que los contornos de la superficie
convexa del esmalte coinciden con los perfiles cóncavos
y la dentina de cuerpo afilado (sigmoide

MDPT: molares y premolares MANDIBULARES PREPARACIÓN

plano inclinado
(chaflán hueco) # VUU-KPJOU # VDDBM Lingual
≥ 1,5 mm
Línea de preparación interna ≥ 1,5 mm
Línea de contorno máxima
Línea de preparación exterior ≥ 1,0 mm
(tercio apical del diente)

Línea de contorno máxima

(tercio apical del diente)

figura 14 MDPT: configuración diferente de los márgenes bucal (plano inclinado) y lingual (junta a tope) de la
molar mandibular, según la línea de contorno máximo del diente.

216
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017

MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS
. "/%*#6-"3-NPMBST-BOE-QSFNPMBST
# B[PT-1 -.BHOF-1 -#JPFNVMBUJPO -CJPNJNFUJDBMMZ-FNVMBUJOH-OBUVSF-VUJMJ[JOH-B-IJTUP BOBUPNJD-BQQSPBDI - análisis estructural. Eur
J Esthet Dent 2011;6:8–19.
figura 15 Consideraciones geométricas y estructurales (para molares y premolares mandibulares) que subyacen
el MDPT. [Imágenes originales de: Marseillier E. Les Dents Humaines Morphologie. Gauthier-Villars, 1967.]
curva). La concavidad de la superficie de la dentina es
particularmente evidente y se localiza topográficamente
en el tercio medio y coronal al ecuador. En consecuencia,
es obvio que, centrándose en las superficies bucales y
orales, el estándar de oro para el diseño de cavidades
constituye un diseño de margen con un plano inclinado
cóncavo biselado que corta la convexidad del esmalte,
siguiendo la concavidad de la dentina sin exponerla.
Molares y premolares mandibulares (Fig. 14)
Deben aplicarse consideraciones similares a los dientes
posteriores mandibulares.
Consideraciones geométricas(Fig 15): Las superficies
bucales están inclinadas con convergencia oclusal, con
una línea de contorno máxima ubicada en el tercio
cervical. Las superficies linguales, sin embargo, son más
verticales, con las líneas del ecuador localizadas en el
tercio oclusal. Por esta razón, el margen bucal se
representa con frecuencia por un chaflán cóncavo, con la
excepción
VENEZIANI
CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES
ción de casos en los que una pérdida importante de
tejido ha socavado la pared hasta el tercio cervical. Los
márgenes en el lado lingual se representan con mayor
frecuencia por un hombro, porque una pérdida de tejido
que induce una cobertura de la cúspide a menudo
involucra el tercio oclusal y medio de la cúspide, con
márgenes colocados debajo de la línea ecuatorial.
Consideraciones estructurales(Fig 15): Incluso desde
el punto de vista estructural, se destaca una convexidad
del esmalte con una fuerte concavidad de la dentina en
los tercios medio y oclusal de las paredes bucales. En el
lado lingual, una morfología ligeramente convexa del
esmalte (en promedio) se corresponde con una
superficie de dentina más rectilínea. En consecuencia, en
base a estas consideraciones, la elección de márgenes
de hombro definidos se justifica en el lado lingual. Un
margen cóncavo sólo puede prepararse y terminarse en
los casos en que los déficits estructurales constituyan
una indicación de un corte agudo en el tercio coronal de
la cúspide lingual a nivel ecuatorial.
217
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
figura 16 Amalgama y composite inadecuados.
toraciones con evidencia de caries recurrente.
figura 17 Cavidades MO/OD de clase media II restauradas
con incrustaciones de composite sin cobertura de cúspides.
figura 18 Seguimiento clínico de 11 años, que muestra
buen mantenimiento morfológico funcional y estético.
218
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017
Restauraciones adhesivas (convencionales y
de nuevo desarrollo)
Los nuevos principios de preparación enumerados
anteriormente se pueden aplicar con eficacia a todos los
tipos de restauraciones adhesivas tradicionales (inlay,
onlay, overlay) y ayudan a definir un conjunto de
restauraciones recientemente desarrolladas (overlay
adicional, oclusal-veneer, overlay-veneer, long-wrap).
superposición, corona adhesiva).
Restauraciones indirectas convencionales En inlay, onlay
y overlay, las restauraciones cementadas adhesivamente
se clasifican tradicionalmente según su tipo.
incrustaciones(Las Figs. 16 a 18) son restauraciones
sin cobertura de cúspides, y estarían indicadas en
dientes con vitalidad conservada en cavidades medianas
a grandes de clase II (MO/ OD, MOD), con paredes
bucales y bucales bien conservadas. El composite es el
material ideal. Actualmente, este tipo de restauración se
suele realizar con una técnica directa, obteniendo así
igual previsibilidad con un abordaje más conservador.
superposiciones(Las Figs. 19 a 21) son restauraciones
que cubren parcialmente las cúspides, pero no toda la
superficie oclusal. Están indicados en cavidades de clase II
de grandes dimensiones con paredes laterales
parcialmente apoyadas sin grietas de dentina. En el caso
de dientes tratados endodónticamente, se re-RVJSFE
-#PUI-DPNQPTJUF-PS-DFSBNJD-DBObe-RVJSFE -#PUI-
DPNQPTJUF-PS-DFSBNJD-DBO se utiliza la presencia de al
menos un reborde marginal, y dos paredes axiales bien
apoyadas en continuidad con el propio reborde marginal.
44,45
superposicionesson restauraciones con cobertura
total de cúspides, indicadas en cavidades clase II de
grandes dimensiones con paredes axiales sin apoyo y
ausencia de ambos rebordes marginales. La presencia
de grietas en
 VENEZIANI

figura 19 Restauración preexistente inadecuada con higo 20 Preparación de cavidad onlay con cus- parcial
fractura del material y notable infiltración marginal. Cobertura pid después de una limpieza a fondo de la caries y la
acumulación de adhesivo.

figura 21 Seguimiento de 8 años con excelente conservación. figura 22 Amplia restauración de amalgama inadecuada
ción de la morfología, función, estética e integridad marginal. con caries residual y recurrente. El diente estaba asintomático.

figura 23 Limpieza profunda de caries con vitalidad higo 24 Preparación de refuerzos y superposiciones de adhesivos.
mantenimiento del diente sin exposición pulpar. ación con junta a tope circunferencial (los márgenes de la cavidad están
todos por debajo de la línea de contorno máxima).

219
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

figura 25 Restauración final después del acabado y pulido-

ing, con una adecuada integración morfológica y estética. La elección del
composite como material de restauración facilita una posible
reintervención futura (p. ej., por motivos de endodoncia).

a b

figura 26 (a)Primer molar maxilar con síndrome de crack dental, previamente restaurado con amalgama de plata. El
El grosor de la pared es bueno pero hay grietas en el esmalte y la dentina. (b)Corte general de las cúspides bucal y palatina. Se notan grietas en la base
de las cúspides.

figura 27 Definición del diseño de la cavidad (después del adhesivo
build-up) por sobrecapa, con planos inclinados de las paredes axiales y
conexión en rampa con cajón (MDPT). Restauración directa de composite
sobre el diente 15.
higo 28 Litio monolítico, termoprensado y pintado
overlay de disilicato (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) tras cementación
adhesiva en campo aislado con dique de goma. La cobertura total de la
cúspide con porcelana endurece significativamente la corona y aumenta la
estabilización de la cúspide.

220
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017

esmalte y dentina (en dientes vitales), y la ausencia de
reborde marginal en dientes tratados
endodónticamente, requiere una cobertura total, incluso
en presencia de paredes residuales de espesor
adecuado. Se puede utilizar composite (Figs. 22 a 25) o
cerámica. La cerámica (vitrocerámica de disilicato de
litio) es el material de primera elección en el caso de
restauraciones múltiples con amplia cobertura. Además,
debido a su mayor resistencia y capacidad para
estabilizar la cúspide, la cerámica es la primera opción
para los dientes afectados por el síndrome del diente
fisurado, utilizándola con un recubrimiento total de las
cúspides.21,46-48(Figuras 26 a 29).
Restauraciones indirectas recientemente desarrolladas
Este nuevo grupo de restauraciones es capaz de cumplir
con los criterios de máxima preservación del tejido sano
y la estética, y ayuda a establecer nuevos límites entre
las prácticas conservadoras y protésicas, con cambios
sustanciales en el plan de tratamiento de la región
posterior. Estas restauraciones se pueden clasificar de la
siguiente manera:
higo 30 Mordida profunda esquelética y dental. Implante-
Reemplazo protésico del molar superior derecho después de elevación de
seno. Los molares opuestos están extruidos y requieren remodelación del
plano oclusal.
VENEZIANI
higo 29 Restauración en cavidad oral con excelente
integración morfológica funcional y estética, y remisión completa de los
síntomas asociados a las fisuras dentinarias.
superposición adicional(Figs. 30 a 35): Se trata de una
restauración de cobertura parcial o, más
frecuentemente, completa, realizada sin ninguna
preparación dental. Está indicado en casos de
restauración anatómica de dientes con pérdida de tejido
por erosión/abrasión o en casos de aumento de la
dimensión vertical oclusal. El material gold standard es la
cerámica (disilicato de litio), aunque también es posible
utilizar composite.
figura 31 Para realizar la rehabilitación de los sectores 1 y
4 más fácil, y para compensar parcialmente la mordida profunda, se
aumentó la dimensión vertical con la ejecución de recubrimientos
adicionales en los dientes posteriores y carillas palatinas adicionales en los
dientes anteriores.
221
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

figura 32 Los dientes sin ninguna preparación previa figura 33 Cementación adhesiva del todo indirecto
la cementación adhesiva. restauraciones adicionales.

Carilla oclusal (o "superficie de mesa"): Esta es una

preparación de cobertura parcial oclusal posterior
adherida delgada (1 a 1,2 mm) con un diseño no
retentivo. Está indicado, sobre todo, en erosiones
avanzadas de la superficie oclusal o en casos de
restauración clínica donde se requiera aumentar la
dimensión vertical.6,7(Figs. 36 a 43). Unin vitroestudio de
fatiga37,38concluyó que las carillas oclusales de resina
compuesta superfinas (0,6 mm) CAD/CAM tenían una
resistencia a la fatiga significativamente mayor en
comparación con las carillas oclusales de cerámica.
figura 34 Un detalle de los dientes 26 y 27 con un sobresaliente
integración estética funcional prestada morfológica.

Superposición de chapa (o "veneerlay") (Figs. 44 a 49):

Se utiliza en el caso de una restauración que involucra la
superficie oclusal que se extiende a toda la superficie
bucal debido a consideraciones estéticas o funcionales.
Está indicado en dientes posicionados en áreas estéticas
(típicamente premolares maxilares) con pérdida
significativa de tejido duro, fuertemente decolorados y
resistentes a la decoloración. El material estándar de oro
es la cerámica (disilicato de litio).

figura 35 El arco maxilar después de la rehabilitación.

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 VENEZIANI

Figuras 36 y 37 Arcos maxilares y mandibulares antes del tratamiento. Existe una clara necesidad de
rehabilitar los arcos debido a restauraciones inadecuadas, abrasiones, desgaste y decoloración de los dientes.

higo 38 Encerado diagnóstico del maxilar y higo 39 Primera fase de rehabilitación de la mandíbula.
arcos mandibulares. Posteriormente se realizará un mock-up adhesivo Arco ular en el lado lateral-posterior con revestimiento oclusal de los
directo en la arcada mandibular aumentando la dimensión vertical. dientes 34, 35, 44, 45 y 46. El diente 36 es una corona sin metal sobre un
implante.

higo 40 Detalle de preparaciones mínimamente invasivas. higo 41 El disilicato de litio ultrafino prensado
Carilla clusal (IPS e.max Press) del cuadrante 4 después de la cementación
adhesiva.

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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

higo 42 El arco mandibular después de la completa higo 43 El arco maxilar después de la corrección completa
rehabilitación adhesiva, con carillas oclusales de cerámica en todos los rehabilitación integral, con restauraciones parciales y completas de
dientes posteriores y anteriores. Dos coronas de disilicato de litio en los cerámica inyectada en los dientes posteriores y anteriores.
dientes 36 y 37.

higo 44 Bicúspide maxilar con composición previa higo 45 Lado vestibular con estética inadecuada
restauración de ite y signos de desgaste oclusal. integración.

higo 46 preparación parcial

ración con cobertura del aspecto higo 47 Disili-
oclusal y bucal en campo aislado. Carilla superpuesta prensada (IPS
e.max Press).

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higo 48 Restauración después de la cementación adhesiva
con restauración estética del aspecto bucal.
Superposición de envoltura larga: Esta restauración
involucra la superficie oclusal completa. Se extiende a las
paredes axiales bucales y/o palatino-linguales,
dependiendo de la pérdida de tejido duro e
independientemente del perfil del tejido blando. Está
indicado en dientes que requieren cobertura cuspídea
completa extendida a
higo 50 Preparación de superposición de envoltura larga según
UP-UIF-.%15-QSJODJQMFT -#VDDBM-BTQFDU -UIF-BOBUPNJLa reducción
cal del diente después del tratamiento del conducto radicular y la
acumulación es evidente.
VENEZIANI
higo 49 Restauración con características morfológicas y funcionales.
reacondicionamiento oclusal tradicional.
paredes axiales por la presencia de extensas lesiones
cariosas, abrasiones, biocorrosiones o fracturas que
involucren las superficies externas. El material de
elección es la cerámica (disilicato de litio), aunque el
compuesto solo puede indicarse como un compromiso
menos costoso (Figs. 50 a 52).
higo 51 Preparación anatómica de la oclusal.
superficie.
225
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

higo 52 La restauración indirecta de composite después de la cementación adhesiva con buena estética, morfológica,
e integración funcional.

Adhesivo-corona49,50(Figs. 53 a 59): Esta restauración
cubre completamente el diente, con márgenes
supragingivales que siguen el contorno del tejido blando
marginal, y que se cementa adhesivamente después del
aislamiento con dique de goma. Está indicado en dientes
con gran pérdida de tejido que requieran una
preparación total. El enfoque adhesivo permite que el
clínico sea más conservador con los dientes residuales
deficientes.
tejido y tejido periodontal que con una corona completa
convencional. Con esta restauración, el alargamiento
quirúrgico de la corona suele ser evitable porque no es
necesario ganar resistencia y mantener la forma, lo cual
es fundamental cuando se realizan restauraciones
protésicas convencionales. El material de elección es el
disilicato de litio.

226
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 VENEZIANI

higo 53 Premolar maxilar tratado endodónticamente higo 54 Reconstrucción adhesiva preprotésica

con una pérdida significativa de tejido dental. hecho de composite con un poste de fibra.

higo 55 El aspecto bucal muestra mínima inter-

espesor oclusal que requeriría un colgajo posicional apical en el caso de
una corona tradicional.

a b

higo 56 Preparación para la corona adhesiva. (a)Vista oclusal. (b)-#VDDBM-WJFX -4MJHIUMZ-TVQSBHJOHJWBM-

margen permite el aislamiento del campo con dique de goma.

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LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Conclusiones
La odontología restauradora moderna es
sustancialmente adhesiva. El espíritu conservador debe
impregnar todos los procedimientos. Preservar el tejido
sano (no solo dental, sino también pulpar y periodontal)
se ha convertido en la prioridad. Con este enfoque, las
restauraciones adhesivas indirectas están indicadas en
cavidades grandes asociadas con cobertura de cúspides
con cantidades reducidas o ausentes de esmalte cervical.

higo 57 Corona adhesiva prensada de disilicato de litio

(IPS e.max Press) sobre modelo de piedra galvanizada.
El fundamento de este estudio fue revisar los
conceptos de diseño de cavidad tomados de patrones
antiguos para restauraciones no adhesivas, que están
desactualizados, no son conservadores y no son
adecuados para los procedimientos adhesivos. Este
nuevo diseño de cavidad permite las siguientes ventajas
clínicas:

„-Definición de un diseño de margen que

actúa para mejorar la calidad de la adhesión a través
de la optimización del corte del esmalte y la creación
de una mayor superficie de esmalte proporcionada.

„-Mínima exposición de la dentina, evitando

higo 58 Cementación adhesiva con precalentado
hombros anchos, ranuras oclusales y pozos.
material compuesto.

„-Máxima conservación de la salud

tejido residual, adaptando el diseño de la cavidad a
los procedimientos de cementación adhesiva con
resinas compuestas y mejorando el flujo del material
sobrante. „-Optimización del rendimiento estético

mance, que permite una mejor mezcla en las zonas

de transición.

Los nuevos principios de preparación discutidos en este

artículo se pueden aplicar de manera efectiva a todos los
tipos de restauraciones adhesivas tradicionales (inlay,
onlay, overlay) y ayudan a definir un conjunto de
higo 59 - # VDDBM- BTQFDU- PG- UIF- SFTUPSBUJPO- BGUFS-
cementación con buena integración estética y funcional.
restauraciones recientemente desarrolladas (overlay
adicional,

228
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA 70-6.&- - t-/6.#&3- -t-VERANO 2017

oclusal-veneer, overlay-veneer, longwrap overlay y
corona adhesiva). Los diferentes tipos de restauraciones
constituyen una proporción significativa de las opciones
de tratamiento disponibles para la rehabilitación de los
dientes posteriores, y nos permiten definir una nueva
línea entre los tratamientos conservadores y protésicos,
a favor de un enfoque más conservador.
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