Medicación intraconducto

En el tratamiento de la patología pulpo-periapical, uno de los objetivos

fundamentales del tratamiento endodóntico consiste en conseguir la máxima eliminación de
los microorganismos residentes en los conductos radiculares de los dientes a tratar.
El medio que permite cumplir mayormente este objetivo es la combinación de la
instrumentación (limpieza mecánica de las paredes dentinarias internas del canal mediante
instrumental endodóntico estandarizado) y la irrigación de los conductos mediante
soluciones que posean capacidad antiséptica, pero que no sean excesivamente irritantes
para el tejido conectivo periapical.
En el tratamiento de los conductos infectados, con o sin complicación periapical,
diversos investigadores y clínicos recomiendan realizar el tratamiento de los mismos en
más de una cita introduciendo una medicación en el interior del conducto para aumentar la
desinfección del mismo.
Durante décadas se han usado gran variedad de sustancias antibacterianas como
medicación temporal haciendo depender el éxito del tratamiento en dicha medicación
temporal: eugenol, paramonoclorofenol alcanforado, formocresol, glutaraldehído,
corticoides, hidróxido de calcio, etc.
Todas las medicaciones intracanal, cuyo efecto deseable en el tratamiento de canales
radiculares infectados es la inhibición del crecimiento bacteriano, suelen poseer mayor
irritabilidad y poca compatibilidad con los tejidos periapicales. Por esta razón el hidróxido
de calcio, por sus propiedades bactericidas, su capacidad osteogénica para inducir la
formación de tejido duro y su buena tolerancia biológica es el más usado en la actualidad.
La preparación químico-mecánica reduce la carga bacteriana considerablemente,
pero en casos infectados donde se supone que la carga bacteriana es alta, se coloca
generalmente una medicación intraconducto (hidróxido de calcio comúnmente o
clorhexidina en gel) con acción antibacteriana que aumente la desinfección.
A pesar de los irrigantes, y medicaciones intraconducto como desinfectantes, la
eliminación total de las bacterias es difícil de conseguir en todos los casos (3).
Los microorganismos remanentes pueden ser eliminados o inhibidos por la adecuada
obturación endodóntica, con gutapercha y sellador con capacidad antibacteriana o de
limpieza químico-mecánica.
En los casos de dientes con pulpa viva, la contaminación bacteriana, si existe, no será
masiva y quedara restringida a las porciones más superficiales de la pulpa.
Una limpieza bien realizada facilitara por cierto la eliminación de los
microorganismos. En esta situación, la mediación intraconducto servirá para el control de la
inflamación, consecuencia del acto quirúrgico (5).
En los dientes con pulpa mortificada, el contenido microbiano y toxico de la
cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas. La medicación
intraconducto será entonces un auxiliar valioso en la desinfección del sistema de conductos
radiculares, sobretodo en lugares inaccesibles a la instrumentación, como las ramificaciones
del conducto principal y los tubulos dentinarios
 Justificación del uso de la medicación intraconducto.

La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el

interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusión del
tratamiento endodóntico con el objetivo de promover la desinfección o erradicación de
microorganismos en los túbulos dentinarios.
En casos de canales radiculares que requieran más de una cita para finalizar el
tratamiento existe la posibilidad de que las bacterias se desarrollen y reinfecten el espacio
del conducto radicular. Según Cohen S. et al, afirman que Siqueira y col. (1999),
demostraron que con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90% de las bacterias, y
se deja un 10% remanente de microorganismos en los conductos los cuales pueden
proliferar entre citas.
Cabe resaltar que la elección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de
las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del
organismo humano, por lo tanto es necesario consederar:
1. Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentración del fármaco, para ejercer el efecto
deseado sin lesionar los tejidos circundantes. En conductos estrechos las condiciones son
diferentes de las halladas en conductos amplios.
2. Localización: es indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de las sustancias
para determinar la forma apropiada para su colocación. Por ejemplo en los casos de
mortificación pulpar con rarefacción periapical, al utilizar H. de calcio que actua por
contacto, debe llenarse todo el conducto radicular.
3. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa.
Cada una tiene un tiempo de vida útil, después del cual su efecto se reduce o desaparece.
Algunos medicamentos pierden sus propiedades en presencia de material organico como
sangre, exudado y pus.
La selección del fármaco debe tomar en consideración que los antisépticos capaces de
controlar la infección pueden ocasionar también irritación o destrucción de los tejidos vivos
periapicales.
La decisión de cuándo y que usar como medicación intraconducto, depende del diagnóstico
clínico y pronóstico a largo plazo. La medicación intraconducto puede estar indicada en el
tratamiento de dientes por diversas razones:
1. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación, y
posiblemente, a la irrigación.
2. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en donde anidan bacterias
inaccesibles al tratamiento.
3. Casos de sobreinstrumentación.
4. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.
5. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente.

Según el diagnóstico pulpar

a) En casos de pulpitis:
Se procederá a la remoción de la pulpa en condiciones asépticas, el conducto se
encuentra libre de bacterias por lo tanto el tratamiento debería ser en una sola sesión y no
necesita medicación intraconducto; los resultados son favorables para la reparación.
Esta decisión puede modificarse, siempre y cuando se decida la colocación de una
medicación intraconducto en algunas de estas situaciones:
1. Cuando por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión.
2. Casos de sobreinstrumentación.
3. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.
4. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente.
b) En casos de necrosis pulpar sin lesión radiográfica visible:
La necrosis pulpar séptica o aséptica significa la muerte y el cese de los procesos
metabólicos de la pulpa, con la pérdida de su estructura, como también de sus defensas
naturales. El tejido pulpar en descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de
microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su
multiplicación, proliferación ó propagación. En el inicio de la instalación del proceso
infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de una microbiota Gram (+),
compuesta principalmente por microorganismos aerobios.
La microbiota de dientes con necrosis pulpar evidencia la presencia de
microorganismos que se encuentran dentro del conducto radicular, éstos están expuestos a
las defensas orgánicas de los elementos naturales que se encuentran en el periápice y en los
tejidos circundantes. Se observa también un aumento de la presión de los tejidos dando
lugar a una destrucción progresiva hasta que toda la pulpa se necrosa.
En estos casos, el tratamiento puede ser en una sola sesión, siempre y cuando la
preparación y conformación del conducto sea correctamente realizada, con esto se puede
reducir el número de microorganismos presentes en el conducto radicular y de esa manera
concluir con la obturación endodóntica.
Esta decisión terapéutica podrá ser modificada, recomendándose el uso de medicación
intraconducto cuando:
1. Por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión.
2. Presencia de signos ó síntomas.
3. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente.

c) En casos de necrosis pulpar con lesión radiográfica visible:

Los microorganimos gram negativos anaerobios liberan lipopolisacáridos (LPS),
ejerciendo efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y
reabsorción ósea en la región periapical. Las necrosis pulpares con lesión radiográfica
visible presentan bajo porcentaje de éxito del tratamiento porque hay predominio de
bacterias anaerobias gram negativas, con alta concentración de endotoxinas en la región
apical y periapical lo cual determina erosiones cementarias y cráteres donde se alojan
microorganismos protegidos por el biofilm creando un área inaccesible a la
instrumentación, por lo que debemos optar casi obligatoriamente por el uso de medicación
intraconducto.
El biofilm es una masa gelatinosa constituída principalmente por polisacáridos
(Según Robert Love 2004) y proteínas, en la cual los microorganismos, susproductos y
subproductos, están adheridos. Esa masa polisacárida asemeja una armadura, en la cual los
microorganismos están protegidos. El biofilm no es atacado por soluciones irrigadoras,
defensas orgánicas ni antibióticos vía sistémica sino principalmente por la medicación
intracanal que debe llegar a áreas inaccesibles a la preparación biomecánica. En estos casos
podemos optar por el uso de hidróxido de calcio con clorhexidina.
d) En casos de retratamiento:
 Actualmente, las tasas de éxito del tratamiento endodóntico convencional son de
80- 85 %, sin embargo éste no siempre es realizado exitosamente, siendo el retratamiento
una práctica clínica común cuando el primero a fracasado.
Las posibles causas de fracaso son la microfiltración salival, la limpieza y
conformación incompleta, obturación incompleta, terapia endodóntica no exitosa previa, la
anatomía del diente y trauma oclusal.
Los dientes con tratamiento endodóntico fallido, tienen otra diversidad bacteriana y
el número de especies aisladas de un caso de retratamiento depende de la calidad del
tratamiento inicial y el material de obturación usado. La colonización bacteriana
y/o endotoxinas en los conductos radiculares generalmente juegan un rol vital en la
patogénesis de las lesiones periapicales.
El hidróxido de calcio ha sido ampliamente utilizado como un medicamento
intraconducto para casos de retratamiento fallidos, el retratamiento requiere el uso de
medicamentos intracanales apropiados que eliminen simultáneamente las bacterias,
prevengan su proliferación, actúen como una barrera contra su ingreso y corten el
suministro de nutrientes.
Otro medicamento también utilizado en casos de retratamiento, por dos décadas es
la clorhexidina, que ha sido propuesta como un irrigante y un medicamento intraconducto
en endodoncia, el gluconato de CHX es reconocido como un agente antimicrobiano oral
efectivo con un amplio espectro bacteriano y se usa de forma rutinaria en terapia
periodontal y prevención de caries.

Objetivos de la medicación intraconducto

1. Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación.
2. Fijar y neutralizar los residuos tóxicos y antigénicos remanentes en el espacio pulpar
(momificar).
3. Reducción de la inflamación y el exudado en la zona periapical; control del absceso
periapical persistente (contacto directo del medicamento con la lesión periapical).
4. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal.
5. Prevenir o controlar el dolor postoperatorio: reduciendo la respuesta inflamatoria se
reduciría el dolor. Acción farmacológica directa del medicamento sobre los nervios
sensoriales pulpares y periapicales.
6. Mejorar la anestesia: reducen la sensibilidad de la pulpa inflamada y difícil de anestesiar.

Sustancias Utilizadas como medicación Intraconducto

1. Compuestos Fenólicos
 Eugenol
 Paramonoclorofenol alcanforado (PCMA)
 Paraclorofenol (PFC); Paraclorofenol alcanforado (CFA)
 Cresol; creosota; timol
2. Aldehídos
 Formaldehido; paraformaldehido
 Glutaraldehido
3. Convinaciones de Fenoles y Aldehidos
 Formocresol
4. Compuestos halogenados ( haluros)
 Hipoclorito sódico
5. Antibióticos
 Antibióticos: MTAD
 Pasta triantibiotica
6. Otros
 Esteroides: Endomethasone
 Hidróxido de calcio
 Agregado trióxido mineral (MTA)
 Clorhexidina
 Plasma enriquecido

EUGENOL

Compuesto fenólico de color amarillo claro, principal componente de la esencia de

clavo (80%). Tiene propiedad antiséptica escasa, actúa como sedante y puede inhibir los
impulsos nerviosos. Por ser acentuadamente irritante está contraindicado en las
biopulpectomias, pues puede causar la necrosis del muñón pulpar e inflamación periapical,
tampoco es indicado para las necropulpectomias, por no tener acción bactericida suficiente.

PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO

Entre los antisépticos usados como medicación entre sesiones, en conductos

radiculares, el Paramono que Walkhoff introdujo en 1929, ha sido utilizado por más de 70
años, en las más variadas concentraciones como también combinado con otras sustancias.
Presenta una doble función antiséptica, basada en la función fenólica y en la presencia del
ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con el que se asocia, además de
servir como vehículo, disminuye la acción irritante del derivado fenólico.
El paramonoclorofenol (PMNF) es un compuesto fenólico extensamente usado
como medicación intracanal, tiene fuerte efecto antibacteriano in vitro pero in vivo no ha
mostrado ser efectivo. El PMNF es volátil, su acción es a distancia y cuando aplicado en
bolita de algodón en la cámara pulpar es rápidamente perdido especialmente cuando entra
en contacto con los fluidos de los tejidos. Si el PMNF no es efectivo en este período, las
bacterias sobreviven y pueden, multiplicarse dentro de los sistemas de canales radiculares.
En un estudio clínico el PMN fue menos efectivo que el hidróxido de calcio y la
clorhexidina además de mostrar que su actividad es dosis-dependiente.

Formocresol
El formocresol, fue introducido para el tratamiento pulpar en 1904 por Buckley,
quien sostenía que partes iguales de formol y tricresol reaccionaria químicamente con los
productos intermedios y finales de la inflamación pulpar, para formar un nuevo compuesto,
incoloro y de naturaleza inocua.
Es un aldehído que está constituida por formaldehído (19%) un clásico fijador
histológico, el cual es mutagénico y carcinogénico a grandes dosis, cresol (35%), glicerina
(15%) y agua destilada. Es un líquido oleoso que tiene un olor picante, por la presencia de
formalina. Se trata de un antiséptico muy empleado en endodoncia, especialmente en las
pulpotomías de dientes primarios, a pesar de la controversia acerca de su potencial
carcinogénico y mutagénico.
Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías
parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto no
demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir
actuando como irritantes y dificultando la reparación apical.
Las tasas de éxito clínico en pulpotomías de dientes primarios con formocresol han
variado desde 55 hasta 98%.
Straffon y Han (25) así como Loss y Han encontraron que el efecto del formocresol
sobre la síntesis de RNA en tejido conectivo, varía según la concentración; indicando que el
formocresol diluido al 1:5 es mucho menos dañino como agente pulpar que la preparación
concentrada y al mismo tiempo puede proveer una recuperación más rápida que sus efectos
toxicos.
También Marowa y cols (27). Y Fucks y Bimstein (28) evaluaron el formocresol
diluido (cuatro partes de glicerina y agua destilada en una proporción de 3:1 y una parte de
formocresol concentrado) en pulpotomias de dientes primarios de niños, encontrando que
este puede proporcionar un efecto clínico igual, sino mejor, que el que se obtiene con
formocresol concentrado.
Debido a estas ventajas, el formocresol diluido es el más ampliamente recomendado
como medicamento pulpar en dientes primarios; sin embargo, este no se encuentra
disponible para su venta y es por ello que la mayoría de los odontopediatras, asi como en
las escuelas y facultades de odontología del mundo utilizan la formula concentrada.
El formaldehído ha demostrado ser mutagénico y cancerígeno en animales de
laboratorio, y el cresol es un agente cáustico que es localmente destructivo para los tejidos
vitales.
En un comunicado de prensa de junio de 2004, la Agencia Internacional para la
Investigación sobre el Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud declaró que
no había pruebas suficientes de que el formaldehído causa cáncer de la nasofaringe, hay
evidencia limitada pero fuerte de que causa el carcinoma del seno nasal y paranasal, pero
no existen pruebas suficientes de que el formaldehído causa la leucemia en los seres
humanos.
La evidencia según una revisión de la literatura, indica que el formocresol cuando se
utiliza con prudencia es poco probable que sea genotoxico, inmunotoxico o cancerígeno en
niños cuando es usado en procedimientos de pulpotomia.
Hasta que un producto biológico y reparador sea identificado, que sea clara y
reproduciblemente superior al formocresol, no existen razones científicas o toxicológicas
para abandonar el formocresol en odontología pediátrica.

Hipoclorito de sodio

La asociación americana de endodoncistas ha definido el hipoclorito de sodio como

un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor
clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos y
además es un potente agente antibacteriano.
Dentro del amplio espectro de sus propiedades biológicas, el NaOCl ha demostrado
ejercer una acción antimicrobiana eficiente, es antifungal y viricida, posee una potente
acción disolvente tanto de los tejidos vitales como necróticos, y su poder de disolución se
incrementa progresivamente a medida que aumenta su concentración. A pesar de que otras
soluciones irrigantes han sido sugeridas con los mismos propósitos, Zehnder (2006) ha
demostrado que no resultan ser tan efectivas como el NaOCl para la irrigación y
desinfección de los conductos radiculares.
El hipoclorito es un agente antimicrobiano eficaz que sirve también como lubricante
durante la instrumentación biomecánica y disuelve los tejidos vitales o no vitales.
Los investigadores no se ponen de acuerdo respecto a la concentración y el método
de administración adecuada para usar ya que este irrigante al extruírse hacia los tejidos
perirradiculares, por una inyección accidental, causa daño celular.
El hipoclorito presenta las siguientes propiedades:
- Baja tensión superficial: esto facilita su penetración a través de las irregularidades del
conducto.
- Neutraliza los productos tóxicos en un tiempo corto: durante la preparación del conducto
radicular.
- Poder antibacteriano efectivo: ya que libera oxígeno y cloro al entrar en contacto con el
tejido pulpar.
- Favorecen la instrumentación: ya que los instrumentos húmedos pueden penetrar mejor al
conducto.
- Disolvente de tejido orgánico: ya que los halógenos son las sustancias que más facilitan la
disolución del tejido pulpar.
- Acción irritante escasa: cuando son utilizados a concentraciones bajas.
- Acción detergente.
- Acción rápida, desodorizante y blanqueante.
Además tiene un ph alcalino, 11.8, lo que neutraliza el medio ácido presente en los
conductos radiculares, dificultando el desarrollo bacteriano; disolvente porque es la
sustancia que facilita la disolución del tejido pulpar, produce deshidratación y
solubilización de las sustancias proteicas de los restos pulpares como también de las
bacterias presentes. También tiene acción detergente, actuando sobre los ácidos grasos
saponificándolos, con lo que se transforma en jabones solubles, de fácil eliminación
siempre y cuando se utilicen en concentraciones adecuadas.
Cabe resaltar que el aumento de temperatura del NAOCl, aumenta el efecto
bactericida, mejora el debridamiento, sin afectar la estabilidad química de la solución,
aunque solo se mantiene estable por 4 horas. Las concentraciones de hipoclorito de sodio
de baja y mediana concentración (0.5%, 1%, 2.5%), son las más indicadas en tratamientos
de dientes vitales, si se usa en otras concentraciones puede ser muy citotóxico, puede causar
síntomas graves como dolor, sensación de quemadura, edema, sangrado profuso,
hematomas, entre otros

MTA

El agregado trióxido mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) es un material

de relativa reciente aparición en Odontología, desarrollado en la Universidad de Loma
Linda en California (Estados Unidos). Su primera referencia como material de obturación
odontológico es de 1993, así como su primera referencia como material específico de
obturación a retro. Fue patentado en 1995 por Torabinejad y White y, desde entonces, se
ha estudiado en numerosos trabajos por lo que, a día de hoy, existe ya una gran cantidad de
información sobre algunos aspectos del MTA, aunque no de otros. Está compuesto por
Silicato tricálcico, Aluminato tricálcico, Oxido tricálcico, Oxido de silicato y pequeñas
cantidades de Oxido de bismuto que al mezclarse con agua estéril forman un gel coloidal
con un pH que varía entre 10,2 y 12,5, el cual se endurece en 3 horas en presencia de
humedad y alcanza una fuerza compresiva de 40MPa en 24 horas y 67 MPa en 21 días.
Características del MTA
• Genera un buen selle periférico.
• Es biocompatible.
• No es reabsorbible.
• Su radiopacidad permite identificarlo fácilmente en las radiografía.
• Es bacteriostático.
● Induce la regeneración de tejidos peri-radiculares.
Desventajas del MTA
Difícil manipulación.
Alto costo.
Aplicación irreversible.
Son materiales utilizados para reparar perforaciones, sellar la retro-preparación en
endodoncia quirúrgica, cierre de ápices abiertos o para proteger la pulpa en el
recubrimiento pulpar directo, son viables en contacto con sangre y otros fluidos de los
tejidos.
Este efecto humectante puede ser un factor importante que tiene efectos importantes
sobre las propiedades físicas y las capacidades de sellado de los materiales de restauración.
MTA sin embargo no se ve afectada por la humedad o contaminación de la sangre: La
presencia o ausencia de sangre parece no afectar a la capacidad de sellado del trióxido
mineral agregado.
La presentación comercial del MTA es un polvo que se mezcla con agua estéril en
una proporción 3:1. Hoy en día tenemos dos presentaciones de MTA: MTA gris
(MTA-g) y MTA blanco (MTA-b). Los nombres comerciales del MTA-b son los
equivalentes de cada casa comercial: ProRoot Tooth-Colored Formula® (Dentsply Tulsa
Dental, Tulsa, Oklahoma, Estados Unidos de América) y White MTA-Angelus® (Angelus
Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil), aunque también existen otras marcas
comerciales con ligeras variaciones de estas presentaciones pioneras.
La biocompatibilidad del MTA-g ha sido profundamente estudiada, in vitro e in
vivo. La mayoría de investigaciones muestran resultados excelentes, tanto en solitario como
comparado con otros materiales de obturación retrógrada. Además, ha mostrado numerosos
casos de creación de puentes dentinarios en recubrimientos directos y pulpotomías y de
aposición de cemento y hueso en regeneración tisular
Respecto a su capacidad de regeneración ósea, para algunos autores el MTA-g no
sólo es biocompatible sino que además es bioactivo, es decir que el aporte de iones de
calcio provenientes del material, al reaccionar con los fosfatos del medio vivo, permite la
formación de moléculas de hidroxiapatita, generando hueso.
Además, la superficie del material permite la adhesión de células precursoras de
cemento. Los estudios que no han encontrado respuesta biológica positiva con elMTA-g
son minoritarios.

Pasta Antibiótica triple

 La pasta 3Mix ha sido desarrollada durante los últimos años como una manera
novedosa de tratar las piezas deciduas necróticas indicadas para tratamientos de
pulpectomías, facilitando su procedimiento y mejorando los resultados clínicos. Los
estudios realizados han demostrado que 3Mix es capaz de eliminar las bacterias de tejidos
dentales infectados de dientes deciduos y permanentes,constituyéndose como una excelente
alternativa para piezas deciduas indicadas para tratamientos de pulpectomía.
Otros estudios han demostrado su eficacia en tratamientos endodónticos en piezas
permanentes como por ejemplo como medicación intraconducto en casos de re-
tratamientos, infecciones recurrentes por Enterococcus faecalis o en casos de lesiones
periapicales crónicas producto de perforaciones radiculares. Sin embargo son estudios
preliminares aunque no por ello menos importantes.
La pasta 3Mix-Mp consta de dos partes: Polvo y Líquido. El polvo está formado por
una combinación de tres antibióticos los cuales son: Metronidazol, Ciprofloxacina y
Minociclina en una proporción de 1:1:1; y la parte liquida esta formado por una
combinación de Macrogol y Propylen Glicol, también en proporción 1:1, estos últimos
actúan como vehículos transportadores de los antibióticos.
La pasta 3 Mix – Mp tiene como principal indicación ser preparada el mismo día del
tratamiento. Para su preparación se adquirirán los medicamentos en su forma comercial,
debiendo ser conservados en sus respectivos empaques. La preparación de la pasta 3 Mix –
Mp debe ser hecha preferentemente por el operador para estar seguro de la consistencia
ideal y de las proporciones correctas. Puede ser usada durante el día, sin embargo, la
cantidad de 3Mix-MP sobrante deberá ser eliminada al final de las horas de trabajo.
En in vitro la eficacia antibacteriana de una mezcla de ciprofloxacina, metronidazol
y minociclina (3Mix), con y sin la adición de rifampicina (100 g de cada uno / ml)
(4Mix), contra las bacterias orales de los niños se evaluó por Sato et al. Se observó que las
combinaciones de antibióticos eran eficaces contra las lesiones cariosas y endodonticas in
vitro.
Un overviw del año 2012 concluye que la combinación de irrigación y desinfección
con el protocolo de triple pasta antibiótica permite el cierre del ápice radicular en el
procedimiento de endodoncia regenerativa y la curación de las lesiones periapicales en la
terapia de endodoncia no quirúrgica. La adición de antibiótico triple pasta con
propilenglicol permite la entrada eficiente y profunda en los túbulos dentinarios y más allá
del cemento, mejorando así la curación de gran lesión periradicular. 3Mix se puede utilizar
como material de relleno del conducto radicular en dientes primarios de endodoncia.

Clorhexidina

El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, compuesta de dos

anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados a un hexametileno, con cargas
positivas a los extremos.
La solución de Gluconato de clorhexidina se utilizó por primera vez en Gran
Bretaña en 1954, como antiséptico para heridas de piel, y en odontología en 1959 como
Gluconato de clorhexidina; inicialmente se usó para la desinfección de la cavidad oral; y a
partir de 1970 gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se popularizó el uso de la
clorhexidina como enjuague bucal capaz de inhibir la neoformación de placa y el desarrollo
de la gingivitis.
El uso de la clorhexidina fue aprobado en septiembre de 1986 en la Food and Drug
Administration (FDA) y el Council on Dental Terapéutica of American Dental
Association.
La clorhexidina se ha propuesto por varios autores como irrigante de conductos
radiculares por su acción bactericida, compatibilidad y por su liberación gradual
prolongada; así como medicamento intracanal.
Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades
antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de este, continua su
liberación por un periodo de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación, tanto así que
puede servir como medicación intraconducto.
Leonardo y col. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2% durante la instrumentación
de 22 conductos radiculares de incisivos y molares, confirmando la actividad
antimicrobiana de esta solución y sus efectos residuales 48 horas después de la
instrumentación.

Propiedades de la clorhexidina
Entre las principales propiedades para su aplicación en Endodoncia se destacan:
 Efecto bactericida, en altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitación o
coagulación del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina
se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y pérdida de los
componentes celulares. (Yesilsoy y col., 1995). Presenta un amplio espectro contra
bacterias gram positivas y gram negativas, esporas bacterianas, virus lipofilicos y
dermatofitos.
 Efecto bacteriostático: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular,
como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriostático.
Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de la clorhexidina. Se ha dicho que el
efecto bacteriostático de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto
bactericida (Fardal y Turnbull, 1986).
 Actividad antimicrobiana de amplio espectro, es activa contra un amplio rango de
organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios facultativos, y aerobios.
Fardal y Turnbull (1986) afirman que los estafilococos, Estreptococos mutans,
salivaris y la Escherichia coli son altamente susceptibles a la clorhexidina; el
Estreptococo sanguis posee susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja
susceptibilidad. También afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de
desnaturalizar los Proteus y las Seudomonas.
 Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo). El gluconato clorhexidina
es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las proteínas salivales y
es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio
bucal (Fardal y Turnbull, 1986).

Mecanismo de acción:
Su acción es el resultado de la absorción de CHX dentro de la pared celular de los
microorganismos produciendo filtración de los componentes intracelulares; también daña
las barreras de permeabilidad en la pared celular, originando trastornos metabólicos de las
bacterias. La cantidad de absorción de la CHX depende de la concentración utilizada, otra
de sus acciones consiste en la precipitación proteica en el citoplasma bacteriano,
inactivando sus procesos reproductivos y vitales.
 Debido a las propiedades catiónicas de la CHX, ésta se una a la hidroxiapatita del
esmalte dental, a la película de la superficie del diente, a proteínas salivales, a bacterias y
polisacáridos extracelulares de origen bacteriano. La CHX absorbida gradualmente es
liberada durante más de 24 horas, por eso se cree que reduce la colonización bacteriana en
la superficie de los dientes.

Hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio [Ca(OH)2], ha sido y es intensamente utilizado en la práctica
de la endodoncia. Hermann BW , publicó en abril de 1950 un trabajo sobre la acción del
arsénico en el tratamiento de conductos y en noviembre del mismo año, tal vez buscando un
sustituto de esta droga, presenta al calxyl como una sustancia no corrosiva, compuesto por
hidróxido de calcio con el agregado de otras sustancias (CO3HNa, ClNa, Cl2Ca y ClK),
destinadas a aumentar su compatibilidad con los tejidos pulpares. Este autor describe la
reacción de la pulpa dental al hidróxido de calcio, luego de su amputación vital, observando
necrosis superficial, y la formación de una escara firme y protectora que impide la
penetración del cáustico, limitando así la profundidad de la lesión. Debajo de la zona
necrótica, la pulpa cicatriza formando una nueva capa de dentina.
Desde esa fecha, el hidróxido de calcio, ha sido utilizado en tratamientos de
protecciones pulpares, biopulpectomías parciales, reabsorciones cementodentinarias,
reparación de perforaciones al periodonto, como desensibilizante, en soluciones irrigantes y
como medicación intraconducto entre sesiones.

ACCIÓN ANTIBACTERIANA
El hidróxido de calcio sólo ejercería su acción bactericida cuando está en contacto
directo con las bacterias. Se ha sugerido que actúa en forma indirecta al obliterar el espacio
de los conductillos dentinarios, minimizando la utilización de los nutrientes por los
microorganismos alojados en la dentina, al mismo tiempo que absorbe el dióxido de
carbono. Para Siqueira, el hidróxido de calcio actúa mediante tres mecanismos sobre las
células bacterianas y del organismo. Los iones hidroxilos (OH-) producen:
1. Oxidación de los ácidos grasos insaturados de la membrana celular (pérdida de un átomo
de hidrógeno) generando radicales libres (HO-) con un número impar de electrones y de
una elevada reactividad química que reaccionan con cualquier otra molécula de la que
sustraen electrones y forman nuevos radicales libres.
2. El pH elevado induce el rompimiento de los enlaces iónicos de la estructura terciaria de
las proteínas, con la pérdida del ordenamiento global y la interrelación de las diversas
regiones o dominios, con la consiguiente pérdida de la actividad biológica de muchas
enzimas, alterando así el metabolismo celular.
3. Daño en las cadenas de ADN por desnaturalización de las mismas, inhibiendo la
multiplicación celular.
De la mayoría de los estudios realizados hasta el presente, surge que la principal
acción del hidróxido de calcio depende básicamente de su disociación iónica, poniendo
énfasis en los iones hidroxilos generadores de pH alcalino responsables de la
desnaturalización de las proteínas, con el consiguiente daño del ADN bacteriano y de la
modificación del gelsol de los tejidos.
Es utilizado es forma de mezcla semilíquida de CaOH en una base acuosa o también
en pasta. Algunas veces se recomienda usar Cresantina o paraclorofenol alcanforado como
vehículos. Es un antiséptico de acción lenta puesto que se ha comprobado su efectiva
acción antimicrobiana con una semana de medicación intrarradicular. Para obtener la
máxima eficacia, se debe rellenar homogéneamente con un léntulo el canal hasta la longitud
de trabajo.
Aplicaciones del CaOH en la práctica endodóntica:
Es uno de los mejores fármacos empleados durante las curas oclusivas o temporales en
forma de pasta. Para obturar herméticamente el conducto el único material indicado es la
suspensión de CaOH, por su biocompatibilidad, estimulación de la actividad de los
osteoblastos y desinfección. En experimentos comparativos se ha encontrado que es más
eficaz que el monoclorofenol alcanforado y los resultados han demostrado signos precisos
de curación de periodontitis apical en más del 90 % de los casos.
-Acción antinflamatoria: debido a su acción higroscópica, a la formación de puentes de
calcio- proteínas, la cual previene la salida de exudado desde los vasos sanguíneos hacia los
ápices, y por la inhibición de la fosfolipasa con lo cual disminuye la lisis celular y
consecuentemente la liberación de prostaglandinas.
-Control de la hemorragia: mediante el taponamiento con el CaOH en la superficie
hemorrágica, lo cual detiene con efectividad la hemorragia en unos minutos.
-Capacidad de desnaturalizar e hidrolizar proteínas: destruyendo dentro del conducto el
tejido blando remanente, haciéndolo más limpio.
-Como solución irrigadora (agua de cal): indicada en biopulpectomías ya que no irrita el
muñón pulpar y facilita su reparación. Es altamente hemostático y no provoca el efecto
rebote en los vasos sanguíneos como sucede con la adrenalina y la noradrenalina.
-Control de abscesos y de conductos húmedos con drenaje persistente de exudado: debido a
sus propiedades antibacterianas, a que favorece la reparación y la calcificación, pudiendo
influir la contracción de capilares, formación de una barrera fibrosa o de un tapón apical, lo
que ayuda a la curación de la inflamación periapical. El CaOH puesto en contacto con el
tejido conjuntivo vital en la zona apical produce el mismo efecto que cuando se coloca
sobre la pulpa coronal, se forma un tejido parecido al cemento, en vez de dentina, debido a
que están involucradas células diferentes.
-Disminuye la filtración apical: lo cual mejora el pronóstico del tratamiento. Un tapón
apical de CaOH consigue un mejor sellado formando una matriz con la gutapercha y el
cemento sellador. Se ha demostrado que conductos obturados con conos de
CaOH o donde es usado el mismo como cura intraconducto presentaron menos filtración
apical que los obturados en forma convencional. En un estudio sobre este tema se encontró
que para que las pastas de CaOH puedan desempeñar bien sus propiedades es necesario que
sean bien colocadas de forma que selle herméticamente (77).
-Tratamiento de dientes con desarrollo radicular incompleto: la inducción a la formación
del ápice radicular representa el empleo más importante del CaOH, para lo que se deben
tener en cuenta las indicaciones precisas.El CaOH junto a la preparación mecánica, creará
el ambiente adecuado para que las células diferenciadas del periápice produzcan el cierre
apical mediante la elaboración de un tejido que posteriormente se remineraliza.
(osteocemento).
Los restos celulares epiteliales de Malassez han sido implicados en la apicoformación. Las
células de la región periapical de un diente incompletamente formado pueden ser
consideradas pluripotenciales y de ese modo, presentan diferenciación en células capaces
de formar tejido dentario normal después de ser resuelta la reacción inflamatoria. El CaOH
favorece el proceso de diferenciación cuando es usado en el interior del conducto.
Técnica de Uso (5)
Para que el H. de calcio pueda ejercer su acción antiséptica es necesario que el
conducto este conformado (vacío, seco y con su permeabilidad dentinaria
reestablecida). Para alcanzar esto último es necesario irrigar el conducto con
EDTA.
Esta irrigación tiene por objetivo eliminar el smear layer- barro dentinario que
obstruye la entrada de los tubulos dentinarios y reduce la permeabilidad de la
dentina hasta en un 49%.
Despues de la eliminación de esta capa residual, la permeabilidad de los tubulos
dentinarios estará aumentada, y facilitara la acción del hidróxido de calcio sobre la
dentina. En la secuencia es necesario: 1º) llenar el conducto con la pasta de h. de
calcio; 2º) tomar rx del diente, 3º) limpiar la cámara pulpar.
Llenar el conducto con una pasta de Hidroxido de calcio:
Es posible utilizar una pasta industrializada, como la Calen (SS White) o Pulpdent
TempCanal (Pupdent) u optar por hacer una pasta en el momento del uso. El
llenado del conducto puede hacerse con una jeriga o con un lentulo. Para usar la
jeriga es necesario que la pasta posea una consistencia optima, solo asi fluirá con
facilidad a través de la aguja. Las pastas industrializadas vienen listas y
acompañadas de jeringas apropiadas; es preciso observar las instrucciones del
fabricante sobre la forma de uso.
Al utilizar una jeringa para llevar el h. de calcio al conducto, la aguja deberá estar
calibrada con topes de goma o silicona calibrados a 3-4 mm del stop apical. La
aguja se introduce hasta profundidad deseada y al presionar con suavidad el
embolo la aguja se retira con lentitud, hasta percibir el reflujo de la pasta en la
cámara pulpar. De esta forma evitaremos la presencia de burbujas y propiciaremos
condiciones para que el conducto quede lleno.
Para llenar conductos con un lentulo, la pasta debe ser un poco más consistente.
Se carga el lentulo, se llava al interior del conducto y se acciona el motor; al
retirarlo la pasta permanecerá al interiro del conducto.
Es posible que en el intento por llenar el conducto por completo, en especial en
dientes con lesiones periapicales, se produzca la extrusión de la pasta. Aunque los
autores no recomiendan la colocación de h. de calcio más allá del foramen apical,
esto no debe ser motivo de gran preocupación.
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Tiempo de permanencia (5)
Aunque algunos trabajos mencionen la posibilidad de que la alcalinizacion de la
dentina se produzca en periodos de 1 a 7 dias, otros registraron que en periodos
mayores (7 a 30 dias), este producto proporciona una desinfección mas efectiva del
conducto radicular.
A partir de ello no queda claro cuál es el periodo mínimo necesario para que la
medicación temporaria con h. de calcio ejerza un efecto antibacteriono apreciable.
El concepto de que la alcanilizacion de la dentina necesaria para la desinfección
requiere de periodos de 7 a 30 días, tiene como contrapartida el riesgo de
mantener el diente con una restauración provisional por plazos mayores. La
experiencia clínica aconseja concluir el tratamiento endodontico lo más rápido
posible.
Con el objeto de conciliar el tiempo de permanencia, se recomienda el uso de la
medicación temporaria entre sesiones con hidróxido de calcio por un periodo de 7
dias. Como opción en casos con grandes lesiones periapicales o reabsorciones
nítidas o ambas afecciones, este fármaco podrá dejarse por 30 días.
29
Uso de hierbas en endodoncia.
Productos a base de hierbas o naturales se han utilizado en la práctica médica y
dental durante miles de años y se han vuelto aún más popular hoy en día debido a
su alta actividad antimicrobiana, biocompatibilidad, anti-inflamatorias y antioxidantes.
Según la OMS, la medicina herbal se define como un material derivado de plantas
o preparado que contiene los ingredientes crudos o procesados de una o más
plantas con valores terapéuticos. Botánicamente hablando de una hierba es
cualquier planta que carece de las características de los tejidos leñosos de
arbustos o árboles. Son plantas utilizadas con fines medicinales por su sabor u
olor. Las hierbas, remedios homeopáticos y holísticos o medicina alternativa cada
vez son más populares entre el público, como odontólogos enfrentamos la
responsabilidad de explorar y entender estos productos y extrapolar sus
implicancias en nuestras estrategias actuales de tratamiento del paciente.
Propóleo
La composición química del propóleo es compleja. Los constituyentes
farmacológicamente activos más importantes de propóleos son flavonoides,
compuestos fenólicos y compuestos aromáticos. Se cree que los flavonoides
representan la mayor parte de la actividad biológica en el propóleos.
Propóleos exhibe una amplia gama de actividades biológicas, incluyendo
antimicrobiana, antiinflamatoria, antioxidante, anestésico y propiedades citotóxicas.
La propiedad anti-inflamatoria de los propóleos es debido a la presencia de ácido
cafeico y el éster de fenetilo (CAPE) en el propóleos.
El extracto de etanol de propóleos presenta buenas propiedades de uso
endodóntico, como promover la regeneración ósea y la inducción de la formación
de puentes de tejido duro en pulpotomías o recubrimiento pulpar. El propóleos se
dispensa en diversas formas. Puede ser un buen agente antimicrobiano y antiinflamatorio,
puede servir como un buen irrigante intracanal y también como
medicamento intraconducto (80, 81).
Morinda Citrifolia (NONI)
Morinda citrifolia conocido comercialmente como Noni, es originaria de los países
tropicales y es considerado como una medicina folclórica importante. También se
30
conoce como Indian Mulberry, Ba ti tian, Nono o Nonu, fruta Queso y Nhan en
diversas culturas de todo el mundo.
El jugo de TS tiene una amplia gama de efectos terapéuticos, incluyendo
antibacteriano, antiinflamatorio, antiviral, antitumoral, analgésico, hipotensor y
efectos que aumentan el sistema inmunológico.
La actividad antimicrobiana de 2% CHX, gel de propóleos, Morinda citrifolia jugo y
el Ca (OH) 2 se ha comparado en dentina radicular infectada con E.faecalis a dos
profundidades diferentes y tres intervalos. Se concluyó que el propóleo y la Morinda
citrifolia son eficaces contra E. faecalis en la dentina de los dientes extraídos (80).
Triphala y los polifenoles del té verde (GTP)
El triphala es una formulación herbaica de la India, que consiste en la combinación
de una base de frutos secos y tras plantas medicinales que son Terminalia
Bellerica, Terminalia Chebula y Emblica Officinalis.
Los polifenoles del té verde son más comúnmente conocidos como flavanoles o
catequinas. Los polifenoles del té verde tienen acción antioxidante significativa,
propiedades contra las caries, anti-inflamatorias, termogénicas, probióticas y
antimicrobianas en numerosos estudios humanos, animales e in vitro. Se puede
utilizar como un eficaz agente antiplaca debido a sus propiedades antioxidantes y
puede inhibir eficazmente la formación de biofilm.
En un estudio in vitro realizado para evaluar la eficacia antimicrobiana de Triphala,
GTP, MTA e hipoclorito de sodio al 5% contra E-faecalis en la formación de
biofilms sobre sustrato de diente, se observó máxima actividad antibacteriana con
NaOCl y actividad antibacteriana estadísticamente significativa con Triphala, GTP y
MTA (79).