UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE
CIENCIAS DE LA SALUD

HISTORIA CLÍNICA DEL SISTEMA DIGESTIVO

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA II
 HISTORIA CLINICA

Datos Generales
Nombre: K.J.C
Edad:22 años
Sexo:fem
Raza: mestiza
Religión: católica
Lugar y fecha de nacimiento: Aldea El Carmen
Nacionalidad: hondureña
Escolaridad: 9no grado
Edo. Civil: soltera
Ocupación: estilista
Residencia actual: Aldea El Carmen
Teléfono:33175202
Informante: paciente
Credibilidad: alta
Fecha de Ingreso: 16 de noviembre del 2022
Sala: cirugía de mujeres
Historia Fecha y Hora: viernes 18 de noviembre 2022

Motivo de Consulta: dolor en el ombligo

Signo / Síntoma Principal: dolor abdominal

HEA
Paciente femenino de 22 años de edad, presenta cuadro clínico de dolor abdominal de
aparición brusca, después de almorzar “Pollo Chuco y Pepsi” en el salón de belleza
donde labora, que en un inicio, por la tarde, fue de modo difuso localizado en el
epigastrio (alrededor del ombligo exactamente), moderado (5/10) en la escala análoga
del dolor, con cólicos más duraderos durante ese momento, paciente refiere no haber
terminado de comer “solo lo probé y ahí quedó todo” por tener disminución del apetito
en su hora de almuerzo. Posteriormente (en la noche) el dolor se instaló en la fosa
ilíaca derecha intensificado hasta 8/10, se agravaba con el movimiento,
acompañándose de náuseas y 3 episodios de vómitos, el primero de contenido
alimenticio y el segundo con poquitos restos alimenticios, el tercero fue en la noche,
líquido claro tipo agua, refiere haber tomado 1 taza (300ml) de té de manzanilla con
miel, y ya no volver a comer o tomar otra cosa más y no querer comer, intentó además
paños de agua tibia en el vientre sin presentar alivio del dolor, afirma primera vez tener
este tipo de dolor, afirma también sensación de mejoría al decúbito lateral, afirma estar
sexualmente activa protegiéndose con condón. Niega distensión abdominal,
meteorismo, pirosis, reflujo esofágico, diarrea, cefalea, mareos, hematuria, dolor en la
espalda. En la madrugada refiere no haber dormido, presentar fiebre no cuantificada,
sugestivamente alta, con diaforesis y su dolor no cedió con Panadol Ultra 2 tabletas vía
oral de 500 mg cada 4 horas, por lo que decide acudir acompañada de su hermana al
Triaje del Hospital Dr. Mario Catarino Rivas de la ciudad de San Pedro Sula, donde se
realizó Gravindex con resultado negativo, fue trasladada a la emergencia de cirugía del
mismo centro donde le realizan hemograma, examen general de orina y rayos x,
posterior a sus resultados, médicos deciden su ingreso para manejo quirúrgico.

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

FOG Antes Actualmente Relación
Apetito 3-4 veces al día 0 veces al día disminuída
Sed 6 vasos al día 1 vaso al día disminuída
Defecación 1 vez al día 0 vez al día disminuído
Micción 4 veces al día 2 veces al día disminuído
Sueño 7 horas al día 5 horas al día disminuído

INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

Sensitivo Sensorial:
● Ojos: niega eppifora, lagrimeo, infección, secreciones, fotofobia, dolor, uso de
lentes, diplopía, fosfenos, trauma.

● Oídos: niega otalgia, otorragia, otorrea, acufenos, trauma.

Afirma tinnitus.

● Nariz: niega epistaxis, rinitis, rinorrea, prurito, cacosmia, trauma.

Ganglionar Hematológico: niega adenopatías, dolor, adenomegalias, palidez,

cianosis, hemorragias, hematomas, equimosis, petequias, fragilidad capilar,
transfusiones.

Cardiovascular: niega HTA, hipotensión, palpitaciones, dolor precordial, disnea disnea

paroxística nocturna, ingurgitación yugular, edema cardiogénico, arritmias, soplos,
cianosis, fiebre reumática.

Respiratorio: niega tos, amigdalitis, faringitis, disfonía, expectoración, disnea, dolor,

hemoptisis, vómica, asma, enfisema, bronquitis, sibilancias, roncus, estertores,
neumonía, TB.

Digestivo: niega disfagia, odinofagia, gingivorragia, queilitis, queilosis, reflujo, pirosis,

hiperexia, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, distensión,
intolerancia, meteorismo, ascitis, ictericia, acolia, hematemesis, melena, hematoquezia,
rectorragia, tenesmo, prolapso. Afirma hiporexia, gingivitis.

Genito-Urinario: niega disuria, hematuria, piuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, oliguria,

anuria, incontinencia, litiasis, secreciones, prurito, hernia inguinal, amenorrea,
dismenorrea, trauma, priapismo, afirma: dispareunia.

Locomotor: niega artralgias, artritis, cambios inflamatorios, mialgias, tortícolis,

lumbalgias, calambres, alteraciones en el tono/ fuerza muscular, fracturas, rigidez,
deformaciones articulares.

Tegumentario: niega alopecia, ectoparásitos, ictericia, cambio de pigmentación, acné,

impétigo, prurito, dermatitis atópica, ulceras, nevos, onicomicosis, coiloniquia,
cicatrices.
Endocrinológico: niega fatiga, temblor, sudoración, nerviosismo, intolerancia al calor/
frio, bocio, exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, obesidad, ginecomastia.

Sistema Nervioso: niega traumas, cefalea, mareos, infecciones, convulsiones,

paresias, parestesias, alucinaciones, labilidad emocional. Afirma a veces sentirse
triste, estresada, ansiosa o con cambios de humor sin saber por qué.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la niñez: afirma varicela, amigdalitis aguda

Enfermedades del adulto: niega HTA, DM, TB, ETS, neumonía, EPOC, hepatitis,
tiroiditis, paludismo, epilepsia, leucemia, anemia, lupus, artritis, fiebre tifoidea,
nefropatías, cardiopatías.

ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y

QUIRÚRGICOS:
● Hospitalario: niega
● Traumático: niega
● Quirúrgico: niega

ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS Y ALÉRGICOS: Esquema de vacunación:

Completo para su edad. (no porta carnet), Covid-19 vacuna AstraZeneca 3 dósis.

Alergias: niega Antibióticos (penicilinas, TMP-SMX), niega salicilatos, afirma picaduras

de hormigas y zancudos, niega a alimentos (nueces, leche, harinas, frutas).
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:
Ginecológicos: Menarquía a los 13 años, ciclos menstruales con cólicos dolorosos
inicio de vida sexual: 17 años
planificación familiar: condón, # parejas sexuales: 1 (actual novio),
Niega ETS

Obstétricos: G: 0 P: 0 C: 0 A:0 O:0 HV: 0

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: mamá con HTA, desconoce su

tratamiento. Papá: insomnio (toma Xanax 2mg desde la Pandemia), en ambos negó
DM, TB, EPOC, hepatitis, tiroiditis, paludismo, epilepsia, leucemia, anemia, lupus,
artritis, fiebre tifoidea, cardiopatías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Historia Materna: Edad: 40 años, Escolaridad incompleta, distribuidora de tortillas
G: 3 P:3 C:0 A: 0 O:0 HV: 3 HM:1

Historia Paterna: Edad: 47 Escolaridad incompleta, hace y distribuye tortillas.

Hitos del desarrollo en los 2 primeros años de vida

Su primera palabra: mamá a los 8 meses, pronuncia primer palabra real a los 12
meses, luego agua mama, agarrar el biberon, sentarse, mantener la cabeza, normal
para su desarrollo pero no recuerdo a qué mes, caminar a 1 año de edad, correr al 1
año y medio.

Historia nutricional: Sí se alimento de lactancia materna, y luego leche Nido en pepe..

Su alimentación actual es inadecuada (es hipercalórica, lta en grasas, con poca fibra y
proteína)

Desarrollo de la edad adulta: con pocos ingresos económicos, con buena actitud,
trabaja en salón de belleza, en una relación de noviazgo, refiere única pareja.

Ambiente Físico: Casa propia (de sus papás), paredes de tabla yeso por dentro, piso
de cemento, techo de laminas, cuenta con luz, agua, desechos líquidos/ sólidos,
cocina, sin fogón sin hornilla, disposición de excretas, 2 habitaciones, 4 personas
habitan en ella, mascotas. No refiere cantidad aproximada de ingresos familiares.
Hábitos: no practica deportes, niega tabaquismo, niega alcoholismo, niega uso de
drogas, no le gustan los tatuajes. Es heterosexual, 1 pareja sexual, refiere dispareunia
en sus relaciones sexuales, nunca ha consultado en Ginecología.

EXAMEN FISICO
Apariencia general: paciente adulto joven, en su tercera década de la vida, edad real
concuerda con edad aparente, deambulando con pasos lentos, colaboradora, vistiendo
ropa holgada, camisa sin abotonar pero cerrada, con herida quirúrgica en FID sin
cubrir, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, de biotipo ectomorfo, sin
fascies de dolor, bajo estado anímico que sonríe como respuesta a personas de su
alrededor, amable, luce hidratada, ligeramente pálida, pero en buen estado general.

Signos Vitales:
FC: 70lpm FR: 16 rpm Pulso: 69lpm P/A 110/70 T° 37
Peso 114 lbs Talla 1.65 mts IMC: 19.5

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

« Inspección – Palpación –Percusión – Auscultación – Mensuración »

Cabeza y cara
Cuero cabelludo: sin presencia de cicatrices, traumas, sin descamación, cabello de
buena implantación, sin alopecia, ni ectoparásitos.
Cara: simetrica, sin presencia de lesiones, manchas, ni lunares. No hay tics y
temblores.

Ojos
Exploración Externa:
a. Cejas: Simétricas, de buena implantación.
b. Parpados: Simétricos,no hay ptosis, ni inflamación, ni edema
c. Pestañas: hiperpigmentadas (maquillaje permanente con aguja fina).

Exploración Interna:
conjuntiva: sin lagrimeo, sin epifora, esclerótica de buena coloración, pupilas reactivas

Boca
Exploración Externa de los labios:
labios simétricos, sin edema, sin cambios de coloración a su alrededor movimientos,
mucosa bucal hidratada, sin lengua geográfica, dientes y encías sin cambios de
coloración, no hay presencia de sangre,sin uso de prótesis dentaria, todos los dientes.
Lengua no hay seborrea en lengua, ni fisuras, sin frenillo, paladar sin torus, úvula sin
alteración, amígdalas sin inflamación, sin acumulo de caseos.
Oídos
Exploración Externa:
a. Pabellones Auriculares: simétricos, sin lesiones, sin nódulos.
b. Conducto Auditivo Externo: sin presencia de secreción de líquidos,no luce inflamado.
Exploración Otoscópica: (se realizó con otoscopio digital conectado a celular de luz
intraluminal): color rosado, tímpano blanco aperlado traslúcido.

Exploración de Audición:
d. Test de Rinne: no se realizó
e. Test de Weber: no se realizó

Nariz
sin desviación del tabique, sin aleteo nasal, sin deformidades o cuerpos extraños, no
hay hemorragias ni rastros de epistaxis. Sin dolor en los senos paranasales.

Cuello
Cuello delgado, sin deformidades, sin trauma, movible, indoloro,sin presencia de
masas, o de tumoraciones. Ganglios Linfáticos: sin nódulos visibles, sin presencia de
aumento de volumen, sin cambios de pigmentación, ni zonas eritematosas o con calor.
Glándula Tiroides no se observa a la deglución, ni se palpa y tampoco hay dolor. Pulso
Carotídeo palpable,de buen ritmo e intensidad, pulso venoso visible, no hay
ingurgitación yugular.

Mamas
Inspección de la Mama:
Mamas simetricas, no dolorosas, sin retracción de pezón, sin zonas de inflamación, ni
cambios de coloración, ni cicatrices, ni ulceraciones ni fístulas, no hay eritema, no hay
piel de naranja, ni depresiones, escasos vellos periareolares.

Tórax y Pulmones
Inspección: tórax simétrico, sin deformidad, sin cicatrices ni lesiones. Frecuencia
respiratoria 17 rpm, patrón respiratorio normal, sin esfuerzo al respirar, sin retracciones,
sin participación de músculos accesorios.
Palpación: sin áreas sensibles a la palpación, sin deformidades palpables, ni fracturas.
Sin desviación de la tráquea. Buena expansión y simetría del tórax, con buenas
transmisión de vibraciones vocales.
Percusión: Con matidez en espacio de Traube
Auscultación: ruidos respiratorios normales presentes, (laringotraqueal y murmullo
vesicular). Con sonoridad en la transmisión de la voz. Pectoriloquia áfona al susurrar.
Sin ruidos patológicos agregados.

Cardiovascular
Inspección: no hay nódulos, petequias, equimosis, eritemas, lesiones necróticas ni
otras manifestaciones hemorrágicas. No se observa edema en extremidades ni en
puntos declive. Ambas manos están con temperatura corporal normal, no hay frialdad
distal, buen llenado capilar. Región precordial simétrica, se identifica una suave
pulsación a nivel del V espacio intercostal línea medio clavicular izquierda, sin
ingurgitación yugular, sin Signo de Kussmaul, sin choque de punta visible.

Palpación: No hay presencia de Signo de Dressler, Signo de Harzer, latido epigástrico o

latido hepático. No presenta sensibilidad al dolor en la región esternal, xifoidea,
espacios intercostales de ambos lados y partes adyacentes del lado izquierdo y
derecho del tórax.Latido ubicado a nivel del V espacio intercostal en la línea
medioclavicular izquierda, con frecuencia y ritmo regular, de buena intensidad, forma y
extensión conservadas. Con la maniobra de Pachon, latido se desplaza 4 cm hacia la
línea axilar anterior a nivel del V espacio intercostal izquierdo. No se evidencian
vibraciones valvulares, ritmos de galope diastólicos ni frotes pericárdicos.

Percusión:
-Punta cardíaca: V espacio intercostal línea medio clavicular izquierda.
-Límite derecho: V articulación condroesternal línea paraesternal derecha hasta la III
articulación condroesternal línea medio esternal.
-Límite izquierdo: V espacio intercostal línea medioclavicular izquierda hasta II espacio
intercostal línea paraesternal izquierda. Matidez en área de Traubé.

Auscultación: Corazón rítmico, regular, con presencia de R1 y R2 de buen tono e

intensidad, sin desdoblamiento, sin R3 y R4, no hay presencia de soplos ni pulso
paradójico, ni frotes, ni clics de eyección. Frecuencia cardiaca en Foco Aórtico en 2º
espacio IC. der: 70 lpm.

Abdomen
Inspección: sin retracción del abdomen durante la inspiración profunda, abdomen
simétrico, plano, sin presencia de vello en linea alba, con movimientos según su patrón
respiratorio, sin presencia de manchas, hay cicatriz quirúrgica en FID de 3cm de largo,
con sutura estable y continua, limpia, sin secreción purulenta, son presencia de liquido
claro en el extremo, zona con rojez alrededor, descubierta, sin edema, ni hematoma,
sin ascitis, ni hernias. Posición de cicatriz umbilical central, no hay circulación venosa
colateral. No hay signo de Cullen y signo de Grey Turner.
Auscultación: ruidos intestinales disminuidos, no se escuchan frotes o soplos (aorta,
renal, iliaca y femoral).

Percusión y Palpación (superficial y profunda, realizadas simultáneamente)

Percusión del Hígado: mate en zona hepática
● Palpación superficial: sí hay sensibilidad en cuadrante inferior derecho, resto
de abdomen no doloroso.
● Palpación profunda
Palpación del hígado: hígado palpable bajo el reborde costal hasta 2,0 cm, no hay
zonas dolorosas. Sus bordes lisos, no rugosos, consistencia liso, firme sin sensibilidad,
proyección hepática normal es de 8 – 12 cm.
Percusión del Bazo: en posición de Naegeli hay resonancia pulmonar en la línea
medio axilar izquierda, y matidez esplénica.
Percusión Renal:no hay dolor en puño percusión sobre ambos ángulos
costovertebrales.
Palpación del Bazo: no palpable.
Palpación del Resto del Abdomen: vesícula biliar no palpable, riñones sin dolor,
Aorta Abdominal pulsátil. Dolor en el punto doloroso de Blumberg, signo del Psoas
Iliaco positivo. No está presente el Signo de Courvoisier-Terrier, no hay signo de
Murphy. Signo de la Onda ascítica negativa, no hay Reflujo hepatoyugular. No hay
signos de irritación peritoneal. Abdomen sin hernias directas ni indirectas.

Proctológico
No se realizó tacto rectal, ni inspección.

Ginecológico
No se evaluó (por falta de espacio privado en el hospital para que la paciente esté
cómoda, en confianza y no había presencia de otro familiar).

Piel y Faneras
Piel con ligera palidez, no vitíligo, hidratada, sin sudoraciones, suave con turgencia y
elasticidad, sin petequias, eritema, púrpura, circulación colateral, con presencia de
cicatriz en FID, con escaso líquido transparente, no hay pus, ligero eritema alrededor.
Uñas: no hay acropaquia, coiloniquia ni onicomicosis)¿.

Vascular Periférica
Lechos ungueales sin alteración, sin varices, venas no tortuosas ni dilatadas en ambas
piernas, pulsos poplíteo, dorsal del pie, tibial posterior palpables, ganglios inguinales no
palpables. Sin edemas, sin úlceras (por encamamiento, arteriales o venosas), ni
engrosamientos en la piel.

Sistema Locomotor
No hay hipertrofias, ni atrofias, ni fasciculaciones y espasmos, movimientos sin
alteración, buen tono muscular, sin zonas dolorosas, no hay desviación de columna
cervical y columna dorsal y lumbar. Sin presencia de fracturas, ni trauma.

EXAMEN NEUROLÓGICO
a. Conciencia
Escala de Glasgow: 15/15
Apertura ocular: 4 respuesta motora: 6 respuesta verbal: 5

Examen mental
Mini Mental State Examination (MMSE)
Orientación 10 puntos, memoria inmediata: 2 puntos, atención y cálculo: 3 puntos
recuerdo: 3 puntos, Lenguaje: 9 puntos. Total 27 puntos

b. Nervios craneanos: sin alteraciones

Fondo de Ojo: no se realizó
Campo visual: no se realizó

c. El sistema motor: sin alteraciones

d. El sistema sensorial: sin alteraciones
e. Signos de irritación meníngea: sin alteraciones

Neurológico (Motor y Sensitivo)

Coordinación y marcha: sin alteración
Tono muscular
Neurológico (Reflejos Superficiales, Profundos y Patológicos)

- No hay signos de irritación meningea

Diagnósticos
1. Sindrómico: abdomen agudo (no traumático)
2. Anatómico: cuadrante inferior derecho del abdomen o fosa iliaca derecha
3. Etiológico: obstrucción de la luz del apéndice
4. Presuntivo
a. (preoperatorio): abdomen agudo quirúrgico secundario a apendicitis
aguda
b. (post-operatorio): 3 días post operatorio apendicectomía por apendicitis
(supurativa)
c. Sindrome depresivo
5. Diferencial:
a. Quiste torcido de ovario o de Graaf roto: depende de Localización
anatómica del apéndice inflamado, Etapa del proceso (si es simple o
roto), Edad del paciente y Sexo (se puede comprobar o descartar en
quirofano)
b. Adenitis mesentérica: hay cólicos abdominales hiperperistaltismo, es la
enfermedad que se confunde más con apendicitis aguda con mayor
frecuencia (en niños), resuelve de forma espontánea. El dolor es difuso y
la hipersensibilidad no se localiza con precisión como en la apendicitis.
c. ITU: la pielonefritis aguda, en particular del lado derecho, puede simular
una apendicitis aguda (retroileal).
d. Cálculo ureteral: Un cálculo alojado en el apéndice puede asemejar una
apendicitis retrocecal. El dolor referido a los labios mayores, hematuria;
ausencia de fiebre o leucocitosis sugiere la presencia de un cálculo
ureteral. Los estudios de imagen pueden confirmarlo (TAC o pieloTac)
e. Úlcera péptica perforada: asemeja bastante la apendicitis si hay
contenido gastroduodenal derramado y se pasa por por la escotadura
derecha hacia el área cecal y se sella la perforación.
f. Diverticulitis de Meckel: Se da el mismo cuadro similar que en la
apendicitis aguda. El divertículo de Meckel se sitúa bien cerca del íleon,
casi a 60 cm distales del íleon. Tiene las mismas complicaciones que la
apendicitis y requiere el mismo tratamiento: intervención quirúrgica
inmediata.